ניקוב כיב קיבה וכיב 12-צפקי

על פי II Neimark (1988), ניקוב כיב נצפה ב-3% מהחולים עם כיב קיבה וכיב תריסריון. על פי נתונים אחרים - ב-6-20% מהחולים. על פי מחקרים, אין שכיחות של תדירות ניקוב תלויה במיקום הכיב בקיבה או בתריסריון. FI Komarov (1995) מצביע על שכיחות גבוהה יותר של ניקוב כיב תריסריון. כיבים בדופן הקדמית של החלק הפרה-פילורי של הקיבה ובבולה התריסריון מחוררים בתדירות גבוהה יותר. ניקוב (פריצת דרך) של הכיב מתרחש לרוב אצל אנשים בגילאי 19 עד 45. בגיל מבוגר, ניקוב כיב הוא נדיר, אך אם הוא מתרחש, הוא חמור ועם סיבוכים. ניקוב כיב נצפה בתדירות גבוהה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים.

ניקוב הכיב מתרחש לרוב, בדרך כלל, לתוך חלל הבטן החופשי. לעתים רחוקות יותר, נצפה ניקוב כיב מכוסה, ניקוב לתוך הרקמה הרטרוצפקית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ניקוב כיב טיפוסי (לתוך חלל הבטן החופשי)

בתמונה הקלינית של ניקוב כיב טיפוסי (לתוך חלל הצפק החופשי), נבדלות שלוש תקופות: הלם כאב, רווחה לכאורה (שקרית) ודלקת הצפק.

לתקופת הלם הכאב יש את התסמינים הקליניים הבאים:

• כאב חזק במיוחד, חמור, "דמוי פגיון" מופיע לפתע בבטן. כאב זה מתרחש כאשר הכיב נקרע ותוכן הקיבה או התריסריון נכנס לחלל הבטן. בשעות הראשונות, הכאב ממוקם בבטן העליונה, אך לאחר מכן מתפשט לצד ימין (לעתים קרובות יותר) או שמאל של הבטן. בהמשך, הכאב מתפזר בכל רחבי הבטן. בעת נקישה על הבטן, התהפכות במיטה, שיעול, הכאב גובר בחדות;
• ברגע הופעת הכאב וככל שהתמונה הקלינית של ניקוב מתפתחת עוד יותר, המטופל נוקט בתנוחה מאולצת - על הגב או על הצד כאשר הרגליים משוכות כלפי מעלה אל הבטן;
• מופיע הסימפטום החשוב ביותר - מתח "דמוי קרש" (באופן חד) של דופן הבטן הקדמית, בתחילה במחצית העליונה של הבטן, בהמשך המתח מתפשט. הבטן מעט מתוחה פנימה, אינה משתתפת בנשימה. על פי הביטוי המטאפורי של ג'. מונדור, "מתח שרירי דופן הבטן הקדמית הוא סימן-על לכל אסונות הבטן. מתח שרירי הבטן הוא רפלקס וקשור לגירוי של הצפק";
• תסמין אופייני של שצ'קין-בלומברג, אשר נבדק כדלקמן. בעזרת אצבעות יד ימין, יש ללחוץ בזהירות ורדוד על דופן הבטן הקדמית, להמתין 3-5 שניות, ולאחר מכן להסיר את היד במהירות. טכניקה זו גורמת לזעזוע מוח קל של הצפק, ובנוכחות דלקת הצפק, כאשר היד מוסרת במהירות, הכאב גובר בחדות. התסמין של שצ'קין-בלומברג אופייני ביותר לדלקת חריפה של הצפק. יש לציין כי עם מתח בולט של דופן הבטן הקדמית, אין צורך לבדוק תסמין זה. עם זאת, לתסמין זה יש משמעות אבחנתית רבה במקרה בו הסימן המרכזי של כיב מחורר - מתח שרירי הבטן - נעדר או מתבטא חלש מאוד. זה קורה אצל קשישים ואנשים עם השמנת יתר בולטת והצטברות שומן מוגזמת בבטן;
• כלי הקשה של הבטן העליונה מגלים את הסימפטום של ג'וברט - דלקת התוף מעל אזור הכבד. זאת בשל הצטברות גז (היוצא מהקיבה) מתחת לכיפה הימנית של הסרעפת, אשר מאושרת על ידי פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה של חלל הבטן;
• ניתן לקבוע תסמין חיובי של פרניקוס - כאב חמור בעת לחיצה בין רגלי ה-m. sternocleidomastoideus (בדרך כלל מימין) עקב גירוי של עצב הסרעפת;
• פניו של המטופל חיוורות עם גוון אפרפר-ציאנוטי, זיעה על המצח; ידיים ורגליים קרות;
• כ-20% מהמטופלים חווים אפיזודה בודדת של הקאות. יש להדגיש כי הקאות הן תסמין נדיר של כיב מחורר;
• הדופק נדיר, ברדיקרדיה היא רפלקס;
• הנשימה שטחית, לסירוגין, מהירה.

תקופת הרווחה לכאורה (המדומה) מתפתחת מספר שעות לאחר רגע הניקוב. היא מאופיינת בתסמינים הבאים:

• כאבי בטן פוחתים (עקב שיתוק של קצות העצבים) ואף עשויים להיעלם, דבר שנתפס על ידי המטופל כשיפור משמעותי במצב;
• מופיע מצב של אופוריה בדרגות חומרה שונות;
• סימנים אובייקטיביים של בעיה בחלל הבטן נמשכים - מתח של דופן הבטן הקדמית (אצל חלק מהחולים, סימן זה עשוי לרדת); תסמין חיובי של שצ'טקין-בלומברג; ירידה או היעלמות של עמימות כבד; מתפתחת שיתוק מעיים, המתבטא בגזים והיעלמותם של רעשי פריסטלטיקה במעיים בבטן);
• לשון ושפתיים יבשות;
• ברדיקרדיה מוחלפת בטכיקרדיה, כאשר מישוש הדופק נקבע מילוי לקוי שלו, לעתים קרובות הפרעות קצב;
• לחץ הדם יורד, צלילי הלב מושתקים.

תקופת הרווחה הנראית לעין נמשכת כ-8-12 שעות ומוחלפת בדלקת הצפק.

דלקת הצפק היא השלב השלישי של ניקוב טיפוסי של כיב קיבה או כיב תריסריון לתוך חלל הבטן החופשי. דלקת הצפק היא חמורה ומאופיינת בתסמינים הבאים:

• צמא; הקאות אפשריות;
• המטופל מעוכב, בשלב הסופי של דלקת הצפק אובדן הכרה אפשרי;
• העור לח, דביק, בצבע אדמתי; טמפרטורת הגוף גבוהה;
• תווי הפנים מתחדדים, העיניים שקועות ("פנים היפוקרטיות");
• הלשון יבשה מאוד, מחוספסת (כמו "מברשת"), השפתיים יבשות וסדוקות;
• הבטן נשארת מתוחה בחדות בעת מישוש; עמימות של צלילי הקשה נקבעת באזורים משופעים של הבטן; מתפתחת שיתוק מעיים, המתבטא בהתנפחות בטן וחולשה חדה, ולאחר מכן היעלמות רעשי הפריסטלטיקה בעת האזנה של הבטן; כאב בדלקת הצפק מתקדמת יכול להיחלש משמעותית;
• הדופק תכוף, חלש, עשוי להיות דמוי חוט, לא קצבי, לחץ הדם מופחת משמעותית, בשלב הסופי של דלקת הצפק, עלולה להתפתח קריסה;
• נשימה שטחית ותכופה;
• השתן יורד משמעותית, אפילו עד כדי אנוריה.

ניקוב הדופן האחורית של התריסריון התחתון

סוג זה של ניקוב הוא נדיר מאוד. תוכן התריסריון חודר לרקמה הרטרוצפקית ולא לחלל הבטן החופשי. מבחינה קלינית, גרסה זו מתבטאת בכאבים פתאומיים וחדים מאוד באזור האפיגסטרי, המקרינים לגב. בהמשך, עוצמת הכאב נחלשת. במהלך היומיים הראשונים נוצר פלגמון רטרוצפקיאלי, שסימניו העיקריים הם חום עם צמרמורות מדהימות, נפיחות כואבת בצד ימין של עמוד השדרה בגובה חוליות בית החזה X-XII. במישוש, נקבעת קריפיטציה באזור הנפיחות, וגז (הסימן האבחנתי החשוב ביותר) נקבע על ידי בדיקת רנטגן.

ניקוב כיב מכוסה

מכוסה הוא ניקוב שבו פתח הניקוב לאחר דליפה של כמות מסוימת של תוכן קיבה לחלל הבטן מכוסה לרוב על ידי האומנטום או דופן של איבר אחר (כבד, מעי). ניקוב מכוסה של כיב קיבה מתרחש ב-2-15% מכלל הניקובים. כיסוי פתח הניקוב אפשרי רק בתנאים הבאים:

• קוטר קטן של חור הניקוב;
• מילוי קל של הקיבה בזמן הניקוב;
• קרבת פתח הניקוב לכבד, לאומנטום, למעיים, לכיס המרה.

בתמונה הקלינית של ניקוב מכוסה, נבדלים שלושה שלבים: ניקוב כיב, דעיכה של תסמינים קליניים ושלב הסיבוכים.

השלב הראשון - ניקוב כיב - מתחיל בפתאומיות, עם כאב עז ("פגיון") באזור האפיגסטריום, אשר עשוי להיות מלווה גם בקריסה. מתפתח מתח של שרירי דופן הבטן הקדמית, אך הוא בדרך כלל מקומי באופיו (באפיגסטריום או במחצית העליונה של הבטן).

לאחר מכן מתפתח השלב השני - התסמינים הקליניים שוככים. הנקב מכוסה, התסמינים החריפים של השלב הראשון שוככים, הכאב והמתח של שרירי דופן הבטן הקדמית פוחתים. עם זאת, חולים רבים עדיין עשויים לחוות כאב בשלב זה, אם כי עוצמתו נחלשת משמעותית. היעדר גז חופשי בחלל הבטן אופייני.

בשלב השלישי, מתפתחים סיבוכים - מורסות מוגבלות של חלל הבטן, ולפעמים - דלקת הצפק מפושטת.

במקרים מסוימים, ניקוב מכוסה אינו מאובחן, אך נלקח כהחמרה רגילה של מחלת כיב פפטי.

כאשר הכיב בין שכבות האומנטום הקטן מחורר, התסמינים הקליניים מתפתחים באיטיות, הכאב די עז, ומופיעים סימנים קליניים של מורסה מתפתחת של האומנטום הקטן - הכאב המקומי גובר שוב, מוחשים חדירה דלקתית מוגבלת (בהקרנה של הניקוב המכוסה). החדירה מזוהה על ידי בדיקת אולטרסאונד של חלל הבטן.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

נתוני מעבדה ואינסטרומנטציה

1. ספירת דם מלאה: לויקוציטוזיס אופיינית, תזוזה שמאלה בנוסחת הלויקוציטים, מספר מוגבר של נויטרופילים מסוג פס, גרגיריות רעילה של נויטרופילים (במיוחד עם התפתחות דלקת הצפק), עלייה ב-ESR.
2. בדיקת שתן כללית: כמויות קטנות של חלבון עשויות להופיע.
3. בדיקת דם ביוכימית: רמות מוגברות של בילירובין ואלנין אמינוטרנספראז בדם (במיוחד אם הנקב מכוסה על ידי הכבד), ייתכן רמות מוגברות של גמא גלובולינים ובטא גלובולינים.
4. עם התפתחות דלקת הצפק ואוליגוריה, רמת האוריאה בדם עשויה לעלות.
5. א.ק.ג. - מגלה שינויים מפושטים (דיסטרופיים) בשריר הלב בצורה של ירידה במשרעת גל ה-T בחזה ובמוליכים הסטנדרטיים, שינוי אפשרי של מרווח ה-ST כלפי מטה מהקו, הפרעות קצב חוץ-סיסטוליות.
6. פלואורוסקופיה רגילה או רנטגן של הבטן מגלה את נוכחותם של גזים בצורת סהר בצד ימין מתחת לסרעפת.
7. אולטרסאונד של איברי הבטן מגלה חדירת דלקת באזור הבטן עם ניקוב מכוסה או באזור הרטרופריטונאלי עם ניקוב באזור זה.