דימום מן כיב קיבה ו duodenal

כיב פפטי הוא מסובך על ידי דימום של אחד מכל עשרה חולים. על פי המחקר, דימום ברור מתרחש בין 10 ל -15% מהחולים עם כיב פפטי, ודימומים מוסתרים, שזוהו רק בעזרת תגובתו של גרגרסן ולא בא לידי ביטוי קליני, מלווים את החמרה של המחלה. אולקוס של כיב התריסריון מדמם פי 4-5 פעמים יותר מאשר כיבים בקיבה. לעתים קרובות, דימום הוא הסימן הראשון של המחלה.

המנגנון של התפתחות הדימום טמון בכך שבתחום הכיסא יש נזק לכלי הדם, והוא מתחיל לדמם. אם כלי שיט קטן ניזוק, הדימום הוא מאוד חסר משמעות, ללא ביטוי קליני והוא מזוהה רק בעזרת תגובתו של גרגרסן.

דימום מפורש מתוך אולקוס מאופיין בשלושה תסמונות מרכזיות:

• הקאות מדממות;
• זבובים צואה;
• סימפטומים של דימום חריף.

הקאה מדממת היא האופיינית ביותר לדימום מהכיב בקיבה, והיא נפוצה הרבה פחות באולקוס של התריסריון. במקרה האחרון, הקאות מדם הוא ציין כי התוכן של התריסריון עם דם נזרקים לתוך הבטן. תוכן קיבה עם הקאה דמית בדרך כלל יש צורה של קפה טחון (צבע חום כהה), אשר נגרמת על ידי המרה של המוגלובין בדם extravasated תחת השפעת חומצה הידרוכלורית hematin חומצה הידרוכלורית בעל צבע כהה. הקאות מדממות מתרחשות מיד לאחר הדימום, ולפעמים לאחר זמן מה. אם הדימום מתפתח מהר מאוד, וכמות הדם נשפכת היא גדולה, אפשר להקיא עם דם ארגמני

צואה טרילי, מלנה (מלנה) - הסימן החשוב ביותר של דימום מן כיב התריסריון, הוא ציין בדרך כלל לאחר אובדן של יותר מ 80-200 מ"ל של דם.

מלנה מאופיינת בעקביות נוזלית או רגישה של שרפרף וצבע שחור. בהשפעת הצומח במעיים, ההמיוגלובין נוצר בדם משוחרר של גופרית ברזלית, בעלת צבע שחור. כיסא טיפוסי עם מלנה - שחור, כמו זפת, לא מנוסח (נוזלי, רגיש), מבריק, דביק. יש להבחין בין מלנה לבין פסאודומלניה, כלומר. כסא מעוטר שחור, הקשורים הקבלה של אוכמניות, ביסמוט, דובדבן ציפור, אוכמן, ברזל ההכנות. שלא כמו מלנה אמיתית, כאשר פסאודו עדין, את השרפרף יש עקביות וצורה.

מלנה ניתן גם לראות עם דימום מסיבי כיב הבטן. במקרה זה, הדם לא רק פורץ מהבטן בצורה של "שטח קפה", אבל יכול גם להיכנס 12 נקודתיים.

יש לציין כי עם דימום אינטנסיבי, השרפרף לא יכול להיות זנב לרכוש צבע ארגמן.

יש להדגיש כי במקרה של דימום מהכיב של התריסריון, הצואה השחורה דמויית זפת אינה מופיעה בזמן הדימום, אלא לאחר מספר שעות או אפילו יום לאחר מכן. מלנה הוא ציין לאחר אובדן דם בודד בדרך כלל 3-5 ימים נוספים.

סימן אופייני של דימום כיב הוא היעלמות פתאומית של תסמונת הכאב - סימפטום של ברגמן. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

תסמינים נפוצים של דימום חריף

חומרת הסימפטומים הכלליים של איבוד דם חריפה תלויה בגודלו ובמהירותו. ככל שהדימום מתרחש מהר יותר, וככל שהפסולת הדם מסיבית יותר, כך ההפרות שכיחות יותר.

נפח הדם המחזורי הוא 2.4 l / m ^{2 של} משטח הגוף בנשים ו -2.8 l / m ² משטח הגוף בגברים או 70 מ"ל / ק"ג ממשקל הגוף בגברים ו -65 מ"ל / ק"ג בנשים. ממוצע BCC של מבוגר עם משקל גוף של 70 ק"ג הוא 5 ליטר, מתוכם 2 ליטר הם אלמנטים תא (אריתרוציטים, לויקוציטים, טסיות), 3 ליטר - עבור פלזמה.

אובדן דם של כ 10% של BCC (400-500 מיליליטר) או אינו גורם לתסמינים נפוצים (למשל, תופעות של הלם, ירידה בלחץ דם, פרעות תודעה ותסמינים אחרים) או הפרעות נפוצות הם קלות (בחילה קלה, קרירות, יבשה ומלוח טעם בפה, חולשה כללית, נטייה קלה להורדת לחץ הדם).

איבוד דם של כ 10-15% BCC הוא גם במהירות פיצוי על ידי הגוף דרך שחרור לתוך הדם של הדם שהופקדו.

איבוד דם של כ 15-25% BCC (700-1300 מ"ל) גורם להתפתחות הלם בשלב I hemorrhagic (פיצוי, הפיך הפיך). שלב זה של הלם הוא פיצוי טוב על ידי הפעלת מערכת sympathoadrenal, שחרור גבוה של catecholamines, vasoconstriction הפריפריה. בשלב זה מופיעים הסימפטומים הבאים:

• החולה בתודעה הוא רגוע או לפעמים מתעורר (נסער);
• העור חיוור, הידיים והרגליים קרות.
• ורידים תת-עוריים על הידיים במצב של התמוטטות;
• הדופק הוא גדל ל 90-100 דקות 1, מילוי חלש;
• BP נשאר תקין או נוטה לרדת;
• oliguria הוא ציין, כמות השתן שוחרר פוחתת בחצי (בקצב של 1-1.2 מ"ל / דקה או 60-70 מ"ל / שעה).

אובדן דם הוא כ 25-45% BCC (1300-1800 מ"ל). עם כמות זו של דימום, הלם הפירוק הפיך הפירוק לא הפיך מתפתח. יחד עם זאת, הפעלת מערכת הסימפטודה והפריפריה הגבוהה אינה יכולה לפצות על תפוקת הלב אשר ירדה באופן דרמטי עקב איבוד דם, מה שמוביל לירידה ב- BP המערכתית והתפתחות הסימפטומטולוגיה הבאה:

• pallor של העור באה לידי ביטוי באופן משמעותי;
• ציאנוזה של ממברנות ריריות גלויים (שפתיים, אף);
• קוצר נשימה;
• טכיקרדיה, גוון לב עמום;
• הדופק של מילוי חלש מאוד, קצב הדופק עד 120-140 לדקה;
• BP סיסטולי מתחת 100 מ"מ כספית. לחץ דם נמוך;
• oliguria (diuresis פחות מ 20 מ"ל / שעה);
• התודעה נשמרת, אבל החולים הם חסרי מנוחה, נרגשים.

קוצר נשימה נגרמת על ידי ההידרדרות של זרימת הדם במוח, כמו גם פיתוח של השונות מעלות של "ריאות בהלם" בשל הפרות של חדירות כלי הדם ואת מעגל קטן של הצפת אור עם דם בשל הסטת הדם. הסימפטומטולוגיה הלם ריאות מפתחת בהדרגה על פני 24-48 שעות זה מזה, שיעול קוצר נשימה המתבטא rales יבש מפוזרים בתוך הריאות, ובמקרים חמורים (בשלב סופני) תמונה של בצקת ריאות. 

איבוד דם של 50% bcc ועוד (2000-2500 מ"ל) גורם להתפתחות הלם hemorrhagic חמור (כמה מחברים קוראים לזה disompensated, בלתי הפיך). המונח השני הוא במידה מסוימת מותנה, שכן טיפול נכון בזמן ובנכון אפילו בשלב זה יכול להוביל לשיפור במצבו של המטופל.

תסמינים קליניים עיקריים:

• החולה הוא מחוסר הכרה;
• העור חיוור מאוד, מכוסה זיעה דביקה קרה;
• קוצר נשימה;
• הדופק הוא כמו חוט, התדירות שלו היא יותר מ 140 לדקה;
• לחץ דם סיסטולי הוא לפעמים לא נקבע;
• אופייני לאוליגואנוריה.

נתונים מעבדה ואינסטרומנטליים לדימום חריף מכיב קיבה או כיב תריסריון

1. בדיקת דם כללית. אנמיה פוסט-מוראגיגית מתפתחת. עם זאת, מידת האנמיה אינה אינדיקציה לכמות הדם שאבדה, שכן נפח המיטה הווסקולארית יורד עם איבוד דם חריף. בשעות הראשונות עם ירידה גדולה של דם, ירידה מתונה בהמוגלובין ומספר תאי הדם האדומים ניתן לראות. לאחר 1-2 ימים לאחר הפסקת הדימום, האנמיה הנורמוכרומית או ההיפוכרומית מתפתחת (בשל דלקת המודיאליאציה) - המעבר של נוזל מהחללים הבינעירוניים למיטת כלי הדם על מנת להגביר את נפח ה- BCC. ניתן גם להפחית את מספר leukocytes ו טסיות.
2. א.ק.ג. יש טכיקרדיה סינוס, לפעמים סוגים שונים של extrasystoles. שינויים אופייניים מפוזרים בשריר הלב כמו ירידה במרווח ST למטה האיזולין ירידה משמעותית משרעת של גל T ב מוביל החזה ו רגיל. אצל קשישים, גל שלילי סימטרי T עשוי להופיע, כביטוי של שינויים איסכמיים בשריר הלב.
3. רדיוגרפיה של הריאות בהלם המורגי חמור, בצקת ריאות מזהה את התמונה (הקטנת השקיפות של רקמת הריאה, הופעת המוקדים של הסתננות, עמעום בסיסי של "פרפר").
4. Fibrogastroduodenoscopy. אם יש חשד לדימום כיבי, וביתר שאת עם דימום כיב, יש לבצע ניתוח חירום עם מטרה אבחונית וטיפולית. אם כלי דם מדמם נמצא EHF, זה צריך, אם אפשר, להיות קרישה על ידי diathermo ו לייזר קרישה להפסיק דימום. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

קביעת דרגת איבוד הדם

כדי לקבוע את מידת אובדן הדם, שיטות שונות הוצעו. רובם מעריכים את מידת איבוד הדם ביחס BCC.

חישוב מדד ההלם של אלגברה

מדד ההלם Algovera הוא היחס בין קצב הדופק לרמה של לחץ דם סיסטולי.

קביעת מידת הדימום במדד ההלם של אלגברה

אינדיקטורים למדד ההלם	נפח איבוד הדם
0.8 ופחות	10% OCK
0.9-1.2	20% OCK
1.3-1.4	30% OCK
1.5 ועוד	40% של OCK
על 0.6-0.5	רגיל BCC

קביעת דרגת איבוד הדם על ידי בריוסוב PG (1986)

השיטה מבוססת על האינדיקטורים הבאים:

• מצבו הכללי של החולה;
• את הערך של לחץ הדם;
• קצב הלב;
• כמות ההמוגלובין וההמטוקריט.

ישנן ארבע דרגות של דימום של דימום.

דימום קל:

• הגירעון של BCC אינו עולה על 20%;
• מצבו של המטופל משביע רצון;
• יכול להיות חולשה, סחרחורת;
• קצב הדופק עד 90 דקות 1;
• לחץ דם הוא נורמלי או יש נטייה לירידה קלה;
• תכולת המוגלובין גבוהה מ -100 גרם לליטר;
• hematocrit יותר מ 0.30.

חומרת הדימום הממוצעת:

• מחסור של BCC בטווח של 20-30%;
• חולה בעל חומרה בינונית;
• חולשה כללית בולטת, סחרחורת, מחשיך לעיניים;
• קצב הדופק עד 100 לדקה אחת;
• לחץ דם עורקי מתון;
• התוכן המוגלובין הוא 100-70 גרם / l;
• המטוקריט 0.30-0.35.

דרגה חמורה של דימום:

• OCK הגירעון 30-40%;
• מצבו של החולה קשה;
• חולשה קשה, סחרחורות קשות, קוצר נשימה, כאב באזור הלב (בעיקר אצל קשישים וחולים במחלת לב איסכמית);
• קצב הדופק של 100-150 לדקה;
• ירידה סיסטולית BP ל 60 מ"מ כספית;
• התוכן המוגלובין הוא 70-50 גרם / l;
• hematocrit פחות מ 0.25.

דרגה חמורה ביותר של דימום:

• גירעון BCC של מעל 40%;
• מצבו של המטופל קשה ביותר;
• החולה מחוסר הכרה, מכוסה זיעה קרה, עור חיוור, ציאנוזה של ממברנות ריריות, קוצר נשימה;
• הדופק ולחץ הדם אינם נקבעים;
• המוגלובין מתחת ל -50 גרם לליטר;
• hematocrit פחות מ 0.25-0.20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

קביעת דרגת הדימום של GA Barashkov (1956)

השיטה של GA Barashkov מבוססת על קביעת הצפיפות היחסית של הדם באמצעות סדרה של פתרונות של סולפט נחושת עם צפיפות יחסית של 1.034 ק"ג / l ל 1.075 ק"ג / l.

ירידה של דם heparinized ורידי הוא ירד לתוך בקבוקונים עם פתרונות של סולפט נחושת. אם צפיפות הדם נמוכה מהצפיפות של הפתרון הנתון, הטיפה מיד צף, אם גבוה יותר - זה שוקע. אם ירידה של דם נשאר תלוי במשך 3-4 שניות, זה מצביע על צפיפות עקבית.

דימום מן כיב קיבה ו duodenal יש להבחין בין דימום מן הוושט, הבטן ומעיים של אטיולוגיה אחרת.