נוירופיברומטוזיס ופגיעות בעיניים

נוירופיברומטוזיס מחולקת לשתי צורות אוטוזומליות דומיננטיות, המאופיינות במסלולים קליניים שונים:

1. נוירופיברומטוזיס מסוג I (NF1) - תסמונת רקלינגהאוזן;
2. נוירופיברומטוזיס סוג II - נוירופיברומטוזיס אקוסטית דו-צדדית.

צורות נוספות של נוירופיברומטוזיס תוארו, כולל נוירופיברומטוזיס סגמנטלית, נוירופיברומטוזיס מעורבת עורית מסוג III, וריאנט של נוירופיברומטוזיס מסוג IV, ונוירופיברומטוזיס מאוחרת מסוג VII. לא ברור אם כל הצורות הללו הן מחלות נפרדות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

שכיחות של נוירופיברומטוזיס מסוג I

נקבע כי שכיחות הנוירופיברומטוזיס היא בין 1:3000 ל-1:5000, ולכן מחלה זו היא אחת ההפרעות האוטוזומליות הדומיננטיות הנפוצות ביותר. החדירה כמעט מלאה, וכתוצאה מרמה גבוהה של מוטציות ספונטניות ב-50% מהחולים עם נוירופיברומטוזיס, נקבעו מוטציות חדשות. הגן הפגוע ממוקם בזרוע הארוכה הפרוקסימלית של כרומוזום 17 (17qll.2).

תסמינים של נוירופיברומטוזיס סוג I

• כתמים פיגמנטיים על הגוף בצבע קפה עם חלב. עם זאת, שינויים אלה אינם סימן פתוגנומי של נוירופיברומטוזיס ויכולים להתרחש אצל אנשים בריאים.
• כתמים קטנים ממוקמים בעיקר בקפלי העור - בבתי השחי, באזור המפשעה ומתחת לשדיים אצל נשים.

נוירופיברומות היקפיות

כמעט כל החולים עם נוירופיברומטוזיס מסוג I מפתחים נוירופיברומות היקפיות של העור עד גיל 16, ובמקרים נדירים יותר, נוירופיברומות של הרקמה התת עורית, הניתנות למישוש לאורך מהלך העצבים ההיקפיים.

נוירופיברומות פלקסיפורמיות

גידולים מוזרים בעלי מרקם רך. תסמין פתוגנומוני לנוירופיברומטוזיס מסוג I. סימנים אופייניים הם היפרטרופיה של הרקמות הסובבות, ריבוי רקמות מקומי והיפרטרכיזיס באזור הפגוע. כאשר התהליך ממוקם בארובת העין, אובדן ראייה משמעותי אפשרי עקב דחיסה ישירה של עצב הראייה או אמבליופיה המתפתחת עקב פטוזיס ו/או פזילה הנגרמים על ידי הגידול.

יכולת למידה מופחתת

למרות ש מוגבלות שכלית היא נדירה בנוירופיברומטוזיס מסוג I, פגיעה קלה בראייה עלולה להתרחש.

ביטויים אופתלמולוגיים

בדיקת רופא עיניים של מטופל עם חשד לנוירופיברומטוזיס חשובה לא רק לאישור האבחנה, אלא גם לזיהוי סיבוכים באיבר הראייה, ואם אפשר, לרשום טיפול מוקדם. שינויים פתולוגיים באיבר הראייה יכולים להיות ממוקמים בארובת העין וכוללים:

1. גליומה של עצב הראייה;
2. מנינגיומה של עצב הראייה;
3. נוירופיברומה מסלולית;
4. פגמים בעצם האורביטלית.

אקסופתלמוס עשוי להיות קשור לשינוי במיקום גלגל העין, מלווה לאחר מכן בפזילה ואמבליופיה. גידולים בארובת העין גורמים לעיתים קרובות לשינויים בעצב הראייה, המתבטאים בגודש בפפילה, ניוון, ולעתים רחוקות יותר, היפופלזיה של עצב הראייה. שינויים נוספים כוללים:

1. שאנטים אופטיים (במיוחד במקרה של מנינגיומה של עצב הראייה);
2. קיפול קרום כורואידי;
3. אמאורוזיס נקבעת על ידי כיוון המבט.

מחקרים נוירולוגיים מצביעים על מנת להבחין בין גורמים שונים לאקסופתלמוס בנוירופיברומטוזיס מסוג I.

עפעפיים

1. הנגעים הנפוצים ביותר בעפעפיים הם נוירופיברומה פלקסיפורמית, בעלת עיוות אופייני בצורת S בשולי העפעף העליון. פזילה ו/או פטוזיס כתוצאה משינויים אלה עלולים להוביל לאמבליופיה.
2. פטוזיס מולד מתרחש גם בהיעדר גידול ארובתי.

קַשׁתִית

גושים מסוג ליש (המרטומות מלנוציטיות של הקשתית) הם פתוגנומוניים לנוירופיברומטוזיס מסוג I. הם נדירים בנוירופיברומטוזיס מסוג II. שכיחותם בנוירופיברומטוזיס מסוג I עולה עם הגיל. גושים מסוג ליש אינם שכיחים בילדות המוקדמת, אך עד גיל 20 הם נמצאים כמעט ב-100% מהחולים.

עצב הראייה

מעורבות עצב הראייה בתהליך הפתולוגי מתבטאת בגליומות של עצב הראייה (אסטרוגליומות). 70% מכלל הגליומות של עצב הראייה מתרחשות בחולים עם נוירופיברומטוזיס מסוג I. קשה לקבוע את השכיחות האמיתית של שכיחותן בנוירופיברומטוזיס מסוג I עקב היעדר תסמינים, ולכן, מהלך תת-קליני. כ-15% מהחולים עם נוירופיברומטוזיס מסוג I וחדות ראייה תקינה זוהו גליומות של עצב הראייה באמצעות רנטגן. גידולים אלה מחולקים לשתי קטגוריות.

גליומות ארובות (Anterior)

גליומות אלו מתבטאות באקסופתלמוס, אובדן ראייה ולעיתים, שינוי במיקום גלגל העין. מעורבות עצב הראייה בתהליך מתבטאת באטרופיה שלו, דיספלזיה, נזק ישיר לגידול ופפילה גודשת. לעיתים, נוצרים שאנטים וסקולריים אופטיים בצד הגידול. כתוצאה משינויים אלה, מתרחשת לעיתים קרובות פזילה.

גליומות כיאזמליות אחוריות

תסמינים של גליומות אלו כוללים הידרוצפלוס, פתולוגיה אנדוקרינית וירידה בראייה בשילוב עם ניסטגמוס. ניסטגמוס יכול להיות אנכי, סיבובי או אסימטרי (לעיתים רחוקות מחקה עוויתות של הצוואר). ניסטגמוס אנכי דיסוציאטיבי מתרחש לעיתים קרובות.

לַחמִית

נוירופיברומות של הלחמית הן נדירות וממוקמות בדרך כלל באזור הלימבי.

קַרנִית

בנוירופיברומטוזיס מסוג I, נצפית עיבוי של עצבי הקרנית, אך סימפטום זה אינו פתוגנומי. לעתים קרובות הרבה יותר, הפרעה זו מתרחשת בתסמונת ניאופלזיה אנדוקרינית מרובה.

מערכת הענביה

האמרטומות כורואידליות פיגמנטיות מופיעות ב-35% מהחולים. נוירופיברומות מפושטות גורמות לעיבוי של כל מערכת הענביה, מה שמוביל לגלאוקומה.

רִשׁתִית

בנוירופיברומטוזיס מסוג I, הרשתית מעורבת לעיתים רחוקות בתהליך הפתולוגי. ישנם דיווחים בודדים על מקרים של המרתומות אסטרוציטיות של הרשתית ואפיתל הפיגמנט שלה.

מֶחקָר

1. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או דימות תהודה מגנטית (MRI) של המוח וארובת העין יכולים לזהות פתולוגיות של העצם, מנינגיומות וגליומות של עצב הראייה.
2. פוטנציאלים מעוררים חזותיים (VEP) מסייעים בהערכת מצב הכיאזמה, כמו גם בניטור הדינמיקה של גליומות כיאזמיות.

תסמינים של נוירופיברומטוזיס סוג II

• כתמים בצבע קפה עם חלב על הגוף מופיעים בכ-60% מהחולים.
• נוירופיברומות של העור נצפות בכ-30% מהמקרים. פיברומות פלקסיפורמיות הן נדירות.

ביטויים ממערכת העצבים המרכזית

הסימן המובהק של נוירופיברומטוזיס הוא נוירומות אקוסטיות דו-צדדיות. עצבים גולגולתיים אחרים עשויים גם הם להיות מעורבים ככל שהגידול גדל, במיוחד זוגות V, VI ו-VII. גליומות, מנינגיומות ושוואנומות שכיחות.

ביטויים מאיבר הראייה

• גושים של ליש, אם הם מתרחשים, הם נדירים.
• קטרקט תת-קפסולרי אחורי מתרחש לעיתים קרובות אך יש לו השפעה מועטה על חדות הראייה.
• המרתומות משולבות של אפיתל הפיגמנט והרשתית.
• ממברנות אפירטינליות עם ליקוי ראייה קל.

ברוב המקרים של ביטויים עיניים של נוירופיברומטוזיס מסוג II, טיפול אינו נדרש. הצורך בטיפול מתעורר כאשר מופיעה מנינגיומה דו-צדדית של זוג עצבי הגולגולת VIII, במיוחד אם הגידול קטן.

נוירופיברומטוזיס סוג I

נוירופיברומטוזיס מסוג II (אקוסטי דו-צדדי)

צורה זו של המחלה פחות שכיחה מנוירופיברומטוזיס מסוג I. הגן האחראי להפרעה ממוקם ליד מרכז הזרוע הארוכה של כרומוזום 22 (22qll.l-ql3.1).

קריטריונים לאבחון נוירופיברומטוזיס מסוג I

המאפיינים הבאים הוגדרו כקריטריונים לקביעת אבחנה של נוירופיברומטוזיס מסוג I. לפחות שניים מהמאפיינים הללו חייבים להתקיים כדי לקבוע את האבחנה.

1. חמש או יותר מקולות פיגמנטיות בצורת קפה-או-לה, בקוטר גדול מ-5 מ"מ, אצל ילד לפני גיל ההתבגרות ושש או יותר מקולות פיגמנטיות בצורת קפה-או-לה, בקוטר גדול מ-15 מ"מ, אצל מטופל לאחר גיל ההתבגרות.
2. שתיים או יותר נוירופיברומות מכל סוג או נוירופיברומה פלקסיפורמית אחת.
3. כתמים בבית השחי או במפשעה.
4. גליומה של עצב הראייה.
5. שני גושים או יותר של ליש.
6. פגמים אופייניים בעצם (פסאודוארתרוזיס של עצם השוקה או דיספלזיה של כנף עצם הספנואיד).
7. קרובי משפחה קרובים עם נוירופיברומטוזיס מסוג I.

[ 4 ]

טיפול בנוירופיברומטוזיס מסוג I

הטקטיקות של טיפול בחולים עם נוירופיברומטוזיס מסוג I נותרות שנויות במחלוקת עד היום. הטיפול הוא בדרך כלל מורכב. מרכיב בלתי נפרד ממערכת הפגישות הכוללת הוא ייעוץ גנטי לכל בני משפחתו של המטופל. הטיפול בסיבוכי נוירופיברומטוזיס מאיבר הראייה הוא מורכב וכולל:

נוירומה פלקסיפורמית

כימותרפיה והקרנות אינם יעילים. הסרה כירורגית קשה מבחינה טכנית ויש לה שיעור סיבוכים גבוה. אם יש חשד לאמבליופיה, מומלץ לבצע חסימה.

גליומות של עצב הראייה והכיאזמה

סוגיות הטיפול נותרות רלוונטיות עד היום. טיפול שמרני מומלץ לגידולים קטנים ולתפקודי ראייה משומרים. בחולים מבוגרים יותר, מומלץ לעיתים טיפול בקרינה (אצל ילדים צעירים יותר, טיפול בקרינה עלול להסתבך עקב פיגור שכלי). ניתוח מומלץ בעין עיוורת עם אקסופתלמוס חמור. הסרה כירורגית של גליומות כיאזמליות אינה אפשרית מבחינה טכנית. במקרים מסוימים, מוסרות רק ציסטות נלוות. כימותרפיה הופכת פופולרית יותר ויותר בטיפול בגליומות כיאזמליות כאשר הן משולבות עם תפקוד לקוי של ההיפותלמוס. חלק מהחולים עם גליומות כיאזמליות עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר מסומנים לניתוח מעקפים. בדיקה אנדוקרינולוגית של כל החולים עם גליומות כיאזמליות מומלצת.

בַּרקִית

בדרך כלל דורש התערבות כירורגית ויש לה פרוגנוזה שלילית.