אנטומיה ופיזיולוגיה של ורידי הגפיים התחתונות

האנטומיה הקלאסית משלבת את מסלולי זרימת הדם מהגפיים התחתונות לשתי מערכות: שטחיות ועמוקות. מנקודת מבט של כירורגיית כלי דם, ראוי להבחין במערכת שלישית - ורידים מחוררים.

מערכת הוורידים השטחית של הגפיים התחתונות מורכבת מווריד הספניוס הגדול (v. saphena magna) ווריד הספניוס הקטן (v. saphena parva). קלינאים מתמודדים לעיתים קרובות עם וריד ספניוס נוסף - הווריד הצידי, שסימן ההיכר שלו הוא נוכחותם של קשרים רבים עם ורידים עמוקים. הווריד השטחי הצידי יכול לזרום לווריד הספניוס הגדול, אך יכול להתנקז באופן עצמאי לווריד הירך או לווריד העכוז התחתון. תדירות התצפיות בו אינה עולה על 1%. הוא יכול להיות מושפע בו זמנית עם הוורידים הספניוס הגדולים והקטנים, אך נצפה גם תהליך פתולוגי מבודד באגן שלו.

הווריד הספניוס הגדול הוא המשך של הווריד השולי הפנימי של כף הרגל. לפני המליאולוס המדיאלי, גזע הווריד הספניוס הגדול ממוקם מיד מתחת לעור וניתן לראותו ולמשש אותו בבירור ברוב המוחלט של אנשים בריאים וחולים במצב אנכי. באופן פרוקסימלי, הווריד הספניוס הגדול עובר מתחת לפאשיה השטחית ואינו נראה אצל אנשים בריאים. אצל חולים, עקב התרחבות כלי הדם ונוכחות יתר לחץ דם דינמי, טונוס דפנותיו יורד, הווריד הספניוס הגדול נראה בבירור יותר ומורגש טוב יותר במישוש. עם זאת, אם הפאשיה השטחית צפופה, אפילו הווריד הגדול מוסתר מתחתיה. אז טעויות אבחון אפשריות: גזע הווריד הספניוס הגדול נחשב ליובלו, הקרוב יותר לעור ומוגדר טוב יותר.

לאורכו, וריד הספניוס הגדול מקבל מספר משמעותי של יובלים, שאינם שווים ביניהם מבחינה כירורגית. ביניהם, ראוי לציין את הווריד הנפוץ שמתחיל בגומה שמאחורי המלאולוס הפנימי, עובר במקביל לגזע הראשי של וריד הספניוס הגדול על עצם השוק ומתמזג איתו ברמות שונות. ייחודו של כלי דם זה טמון בקשריו הרבים עם הוורידים העמוקים דרך הוורידים המחוררים.

ישנם וריאציות רבות של יובלים הנכנסים לחלק המזרחי של הווריד הספניוס הגדול. מספרם נע בין 1 ל-8. היובל הקבוע ביותר של הווריד הספניוס הגדול באזור זה הוא הווריד האפיגסטרי השטחי (v. epigastrica superficialis). הוא נכנס לווריד הספניוס הגדול מלמעלה וקרוב ביותר לפתח שלו. השארת וריד זה פתוח במהלך ניתוח היא הסיבה השכיחה ביותר לשיקום הפרשות פתולוגיות מווריד הירך לוורידים הספניוסים של הירך ולהישנות המחלה. מבין היובלים האחרים, יש להזכיר גם את הווריד הפודנדי החיצוני (v. pudenda) ואת הווריד השטחי המעגלי של הכסל הספניוס. ורידי הספניוס השטחיים האביזריים והקדמיים של הירך (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) מתמזגים עם גזע הווריד הספניוס הגדול 5-10 ס"מ דיסטלי לאנסטומוזה הספניופמורלית ולעיתים קרובות קשה להגיע אליהם לצורך קשירה בפצע הניתוח. ורידים אלה מתחברים עם ורידים ספניים אחרים ותומכים בהם שינויים דליות.

הווריד הספני הקטן הוא המשך של הווריד השולי הצידי של כף הרגל. המאפיינים האנטומיים של כלי דם זה כוללים את מיקום השליש האמצעי שלו תוך-פאציאלי, והשליש העליון - תת-פאציאלי, מה שהופך את הבדיקה והמישוש של הגזע דרך העור לבלתי נגישים ומסבך את אבחון הנגעים בו. האנטומיה של החלק הפרוקסימלי של הווריד הספני הקטן היא בעלת עניין כירורגי. הוא לא תמיד מסתיים בגומה הפופליטלית. בעבודות נצפו וריאנטים כאשר פתח הווריד הספני הקטן הוסט כלפי מעלה והוא זרם לווריד הירך, או כלפי מטה, ואז הוא נקלט על ידי אחד הוורידים העמוקים של הרגל. במקרים אחרים, הווריד הספני הקטן מתקשר עם אחד הוורידים הסוראליים. אם האחרון נכשל, ניתן לראות הפרשה לא מווריד הפופליטלי, אלא מווריד השרירי, אותו יש לדעת לפני הניתוח על מנת לחתוך את האנסטומוזה הזו. אחד מכלי הדם באזור האנסטומוזה הספנופופליטאלית ראוי לתשומת לב מיוחדת - וריד זה הוא המשך ישיר של גזע הווריד הספנו הקטן אל הירך, שומר על אותו כיוון זרימת דם ומהווה ערובה טבעית לזרימת הדם מהשוק. בשל כך, הווריד הספנו הקטן יכול להסתיים בכל נקודה בירך. בורות בנושא זה לפני הניתוח היא הסיבה לחוסר היעילות של הניתוח. בהתבסס על סימנים קליניים, ניתן לבצע אבחנה נכונה במקרים חריגים. פלבוגרפיה יכולה לעזור במידה מסוימת. אך את התפקיד האבחוני העיקרי ממלאת אנגיוסקנינג אולטרסאונד. בעזרתה התגלו האנסטומוזות הספנו-סורליות, והענף המתואר נקרא ג'אקומיני.

עורקי הוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות מיוצגים על ידי זוגות ורידים אחוריים וקדמיים של השוקה והפרונאוס, ורידים לא מזווגים של הפופליטאלים, הירך, החוץ והכסל המשותף והווריד הנבוב התחתון. עם זאת, ניתן גם להבחין בהכפלה של ורידי הפופליטאלים, הירך ואפילו הווריד הנבוב התחתון. יש לזכור את האפשרות של וריאנטים כאלה על מנת לפרש נכון את התוצאות שהתקבלו.

המערכת השלישית היא ורידים מחוררים או מחוררים. מספר הוורידים המחוררים יכול לנוע בין 53 ל-112. ל-5 עד 10 כלי דם כאלה, הממוקמים בעיקר על השוק, יש משמעות קלינית. ורידים מחוררים של השוק בדרך כלל מכילים מסתמים המאפשרים לדם לזרום רק לכיוון הוורידים העמוקים. לאחר פקקת, המסתמים נהרסים. ורידים מחוררים לא כשירים זוכים לתפקיד העיקרי בפתוגנזה של הפרעות עור טרופיות.

הוורידים המחוררים של הרגל נחקרים היטב ובדרך כלל יש להם מסתמים המאפשרים לדם לזרום רק לכיוון הוורידים העמוקים. לפי מיקומם, הם מחולקים לקבוצות מדיאליות, צידיות ואחוריות. הקבוצות המדיאליות והצידיות הן ישירות, כלומר הן מקשרות את הוורידים השטחיים עם הוורידים האחוריים הטיביאליים והפיבולריים, בהתאמה. שלא כמו קבוצות אלו, הוורידים המחוררים של הקבוצה האחורית אינם זורמים לגזעים הוורידיים העמוקים, אלא נסגרים על הוורידים השריריים. הם נקראים עקיפים.

IV צ'רביאקוב תיאר בפירוט את מיקום הוורידים המחוררים של הרגל: לאורך המשטח המדיאלי - 4.9-11 ס"מ ו-13-15 ס"מ מעל המלאולוס המדיאלי ו-10 ס"מ מתחת למפרק הברך; לאורך המשטח הצידי - 8-9, 13 ו-20-27 ס"מ מעל המלאולוס הצידי; לאורך המשטח האחורי - על גבול השליש האמצעי והעליון (בתוך קו האמצע).

מיקומם של ורידים מנקבים בירך פחות קבוע, ונראה שהם מעורבים לעיתים רחוקות בפתולוגיה. הקבוע ביותר הוא הווריד בשליש התחתון של החלק הפנימי של הירך, הקרוי על שם דוד, שתיאר אותו.

מאפיין אופייני של ורידים הם מסתמים. חלקים מהמסתם יוצרים כיס על דופן הווריד (סינוס מסתם). הוא מורכב מעלעל המסתם, רכסי המסתם וחלק מדופן הווריד. לעלעל שני קצוות - חופשיים ומחוברים לדופן, מקום חיבורו הוא בליטה ליניארית של דופן הווריד בלומן כלי הדם והוא נקרא רכס המסתם. לדברי VN Vankov, מסתם בווריד יכול להכיל בין כיס אחד לארבעה.

מספר המסתמים משתנה בוורידים שונים ויורד עם הגיל. בוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות, יש את מספר המסתמים הגדול ביותר ליחידת אורך כלי דם. יתר על כן, ככל שהם דיסטליים יותר, כך יותר. המטרה התפקודית של המסתמים היא לספק את הכיוון האפשרי היחיד לזרימת הדם דרך כלי הדם. הן בוורידים השטחיים והן בוורידים העמוקים, הדם אצל אנשים בריאים זורם רק ללב, דרך ורידים מחוררים - רק מכלי הדם התת-עוריים אל כלי הדם התת-פאציאליים.

בהקשר ליציבה זקופה של האדם, קביעת גורמי החזרה הוורידית היא שאלה קשה וחשובה ביותר בפיזיולוגיה של זרימת הדם בגפיים התחתונות. קיימת דעה שאם מערכת הדם נחשבת לצינור קשיח בצורת U, שעל שתי ברכיו (על העורקים והורידים) פועל כוח הכבידה באופן שווה, אז עלייה קטנה בלחץ אמורה להספיק כדי להחזיר את הדם ללב. עם זאת, כוח הדחיפה של הלב לבדו אינו מספיק. הגורמים הבאים באים לעזרה: לחץ של השרירים הסובבים; דופק של העורקים הסמוכים; דחיסת ורידים על ידי הפאשיה; אנסטומוזות עורקיות-ורידיות; "דיאסטולה פעילה" של הלב; נשימה.

ניתן לחלק את האינדיקטורים המפורטים למרכזיים והיקפיים. הראשונים כוללים את השפעת שלבי הנשימה על זרימת הדם בחלק הבטן של הווריד הנבוב התחתון, גורם מרכזי חשוב של החזרה ורידית הוא עבודת הלב.

שאר הגורמים המפורטים לעיל ממוקמים בגפה והם היקפיים. תנאי הכרחי להחזרת הדם ללב הוא טונוס ורידי. הוא קובע את שימור וויסות קיבולת הוורידים. טונוס ורידי נקבע על ידי המנגנון העצבי-שרירי של כלי דם אלה.

הגורם הבא הוא אנסטומוזות עורקיות-ורידיות, אשר, על פי ו.וו. קופריאנוב, אינן פגמים התפתחותיים של מערכת כלי הדם או תוצאה של טרנספורמציות פתולוגיות שלה. מטרתן היא לפרוק את רשת הנימים ולשמור על נפח הדם הנדרש החוזר ללב. זרימת דם עורקית דרך אנסטומוזות עורקיות-ורידיות נקראת זרימת דם יוקסטאפילרית. אם זרימת דם טרנס-נימית היא הדרך היחידה לענות על צרכי חילוף החומרים של רקמות ואיברים, אז זרימת דם יוקסטאפילרית היא אמצעי להגנה על נימים מפני קיפאון. בתנאים רגילים, אנסטומוזות עורקיות-ורידיות נפתחות כבר כאשר אדם עובר למצב אנכי.

כל הגורמים ההיקפיים המתוארים יחד יוצרים תנאים לשיווי משקל בין זרימה עורקית להחזרה ורידית במצב אופקי או במנוחה. שיווי משקל זה משתנה עם תחילת עבודתם של שרירי הגפיים התחתונות. זרימת הדם לשרירים הפועלים עולה משמעותית. אך גם זרימת הדם היוצאת עולה, מכיוון שנכלל בו הגורם הפעיל של החזרה הוורידית - המשאבה "שרירית-ורידית". לדברי ג'יי לודברוק, המשאבה "שרירית-ורידית" היא מערכת של יחידות פונקציונליות המורכבות מתצורות מיופאשיאליות, קטע של ורידים עמוקים הקשורים לקטע המתאים של ורידים שטחיים. המשאבה "שרירית-ורידית" של הגפיים התחתונות היא משאבה טכנית: יש קיבולת פנימית - ורידים עמוקים עם נימים המכוונים אך ורק לכיוון זרימת דם יחיד - ללב; השרירים משמשים כמנוע, שכן, בהתכווצות ובהרפיה, הם משנים את הלחץ על הוורידים העמוקים, שבגללם קיבולתם לפעמים עולה, לפעמים יורדת.

ג'. פיגן מחלק באופן מותנה את המשאבה ה"שרירית-ורידית" של הגפיים התחתונות לארבעה חלקים: משאבת כף רגל; משאבת שוק; משאבת ירך; משאבת בטן.

למשאבת הפלנטרית יש חשיבות רבה. למרות ששרירי כף הרגל קטנים יחסית במסה, ככל הנראה זרימת הדם לכאן מתאפשרת גם על ידי השפעת מסת הגוף כולו. עבודתה של משאבת הפלנטרית מגבירה את יעילות משאבת השוק, שכן היא פועלת באופן סינכרוני איתה.

משאבת השוק נחקרה ביותר. קיבולתה מורכבת מוורידי השוקה האחוריים והקדמיים והפרונאוס. דם מהעורקים נכנס למיטת הנימים של השרירים, הרקמה התת עורית והעור, משם הוא נאסף על ידי ורידים. במהלך התכווצות השרירים, עקב פעולת היניקה של הוורידים התוך שריריים, הם מתמלאים בדם מהנימים והוורידים של השרירים, כמו גם מהורידים העוריים דרך ורידים מחוררים עקיפים. יחד עם זאת, עקב עליית הלחץ המועבר על ידי תצורות שכנות לוורידים העמוקים, האחרונים משתחררים מדם, אשר, עם שסתומים פונקציונליים, יוצא מוורידי השוקה לווריד הפופליטלי. השסתומים הדיסטליים אינם מאפשרים לדם לנוע בכיוון הרטרוגרדי. במהלך הרפיית שרירים, הוורידים התוך שריריים נדחסים על ידי סיבי שריר. דם מהם, עקב כיוון השסתומים, נדחק החוצה לוורידי השוקה. ורידים מחוררים עקיפים סגורים על ידי שסתומים. מהחלקים הדיסטליים של הוורידים העמוקים, דם נשאב גם לתוך הפרוקסימליים יותר. שסתומי הוורידים המנקבים הישירים נפתחים, ודם זורם מהורידים התת-עוריים אל הוורידים העמוקים. כיום, בפעילות המשאבה "שריר-ורידי", מובחנות שתי פונקציות - ניקוז ופינוי.

פתולוגיה של המערכת הוורידית של הגפיים מלווה בהפרעה ביכולת הפינוי של המשאבה ה"שרירית-ורידית" של שוק התחתונה, המלווה בירידה במדד הפינוי (היחס בין זמן ההובלה הממוצע במנוחה לזמן הממוצע תחת עומס - שיטה רדיומטרית לחקר יכולת הפינוי של המשאבה ה"שרירית-ורידית"): עבודת השרירים אינה מאיצה את זרימת הדם כלל, או אפילו מאטה אותה. התוצאה של כך היא חזרה ורידית לא מספקת, הפרעות לא רק בהמודינמיקה ההיקפית, אלא גם במרכז. מידת תפקוד לקוי של "הלב ההיקפי" קובעת את אופי אי ספיקה ורידית כרונית, המלווה הן דליות והן מחלה פוסט-תרומבוטית של הגפיים התחתונות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]