אנצפלופתיה דיס-סירקולטורית - אבחון

אבחון של אי ספיקה מוחית-וסקולרית

כדי לאבחן אי ספיקת דם מוחית כרונית, יש צורך ליצור קשר בין הביטויים הקליניים לפתולוגיה של כלי הדם המוחיים. לפירוש נכון של השינויים שזוהו, איסוף אנמנזה קפדני עם הערכת מהלך המחלה הקודם ומעקב דינמי אחר החולים הם חשובים מאוד. יש לזכור את הקשר ההפוך בין חומרת התלונות והתסמינים הנוירולוגיים ואת ההקבלה של סימנים קליניים ופרה-קליניים במהלך התקדמות אי ספיקת כלי דם מוחית.

מומלץ להשתמש במבחנים קליניים ובסולמות תוך התחשבות בביטויים הקליניים הנפוצים ביותר של פתולוגיה זו (הערכת שיווי משקל והליכה, זיהוי הפרעות רגשיות ואישיותיות, בדיקות נוירופסיכולוגיות).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אנמנזה

בעת איסוף אנמנזה מחולים הסובלים ממחלות כלי דם מסוימות, יש לשים לב להתקדמות של הפרעות קוגניטיביות, שינויים רגשיים ואישיים, תסמינים נוירולוגיים מוקדיים עם היווצרות הדרגתית של תסמונות מורחבות. זיהוי נתונים אלה בחולים הנמצאים בסיכון לפתח שבץ מוחי או שכבר סבלו משבץ מוחי והתקפים איסכמיים חולפים, ברמת סבירות גבוהה, מאפשר לנו לחשוד באי ספיקה מוחית כרונית, במיוחד אצל קשישים.

מהאנמנזה חשוב לציין נוכחות של מחלת לב איסכמית, אוטם שריר הלב, תעוקת חזה, טרשת עורקים של העורקים ההיקפיים של הגפיים, יתר לחץ דם עורקי עם נזק לאיברי המטרה (לב, כליות, מוח, רשתית), שינויים במנגנון השסתומים של חדרי הלב, הפרעות קצב לב, סוכרת ומחלות אחרות.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

בְּדִיקָה גוּפָנִית

ביצוע בדיקה גופנית מאפשר לנו לזהות פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם. יש צורך לקבוע את שלמות וסימטריה של פעימות בכלי הדם הראשיים וההיקפיים של הגפיים והראש, כמו גם את תדירות וקצב תנודות הדופק. יש למדוד לחץ דם בכל 4 הגפיים. יש צורך להאזין ללב ולאבי העורקים הבטני כדי לזהות אוושות והפרעות קצב לב, כמו גם לעורקים הראשיים של הראש (כלי הדם של הצוואר), מה שמאפשר לנו לקבוע את הרעש מעל כלי דם אלה, דבר המצביע על נוכחות של תהליך היצרות.

היצרויות טרשתיות מתפתחות בדרך כלל בחלקים הראשונים של עורק התרדמה הפנימי ובאזור ההתפצלות של עורק התרדמה המשותף. מיקום כזה של היצרויות מאפשר שמיעת רעש סיסטולי במהלך האזנה לכלי הדם בצוואר. אם יש רעש מעל כלי הדם, יש להפנות את המטופל לסריקה דופלקסית של העורקים הראשיים של הראש.

מחקר מעבדתי

הכיוון העיקרי של מחקר המעבדה הוא להבהיר את הגורמים לאי ספיקת דם מוחית כרונית ואת המנגנונים הפתוגניים שלה. נבדקת בדיקת דם קלינית, המשקפת את תכולת הטסיות, הדם האדום, המוגלובין, ההמטוקריט, לויקוציטים עם נוסחת לויקוציטים מורחבת. נחקרות התכונות הריאולוגיות של הדם, ספקטרום השומנים, מערכת קרישת הדם ותכולת הגלוקוז בדם. במידת הצורך, מבוצעות בדיקות נוספות כדי לשלול דלקת כלי דם ספציפית וכו'.

מחקר אינסטרומנטלי

משימתן של שיטות אינסטרומנטליות היא להבהיר את רמת ומידת הנזק לכלי הדם ולחומר המוח, וכן לזהות מחלות רקע. משימות אלו נפתרות באמצעות רישומי א.ק.ג. חוזרים, אופטלמוסקופיה, אקו לב (בהתאם למצוין), ספונדילוגרפיה צווארית (במקרה של חשד לפתולוגיה במערכת הוורטברובזילארית), שיטות בדיקת אולטרסאונד (דופלרוגרפיה אולטרסאונד של העורקים הראשיים של הראש, סריקה דופלקסית ומשולשת של כלי דם חוץ-גולגולתיים ותוך-גולגולתיים).

הערכה מבנית של חומר המוח ודרכי הנוזל השדרתי מתבצעת באמצעות שיטות הדמיה (MRI). כדי לזהות גורמים אטיולוגיים נדירים, מבוצעת אנגיוגרפיה לא פולשנית, המאפשרת זיהוי אנומליות בכלי הדם וקביעת מצב מחזור הדם הקולטיארטי.

מקום חשוב ניתן לשיטות בדיקת אולטרסאונד, המאפשרות לזהות הן הפרעות בזרימת הדם המוחית והן שינויים מבניים בדופן כלי הדם, אשר עלולים לגרום להיצרות. היצרויות מחולקות בדרך כלל להיצרות בעלת משמעות המודינמית וחסרת משמעות. אם מתרחשת ירידה בלחץ הפרפוזיה דיסטלי לתהליך ההיצרות, הדבר מצביע על היצרות קריטית או משמעותית המודינמית של כלי הדם, המתפתחת עם ירידה בלומן העורק ב-70-75%. בנוכחות פלאקים לא יציבים, אשר מתגלים לעתים קרובות בסוכרת במקביל, חסימה של לומן כלי הדם בפחות מ-70% תהיה משמעותית המודינמית. זאת בשל העובדה שעם פלאק לא יציב, אפשריים תסחיף עורקי-עורקי ודימומים לתוך הפלאק עם עלייה בנפחו ועלייה במידת ההיצרות.

חולים עם פלאקים כאלה, כמו גם עם היצרויות משמעותיות מבחינה המודינמית, צריכים להיות מופנים להתייעצות עם מנתח כלי דם כדי להחליט על סוגיית שיקום כירורגי של זרימת הדם בעורקים הראשיים של הראש.

אסור לשכוח מקרי איסכמיה מוחית-וסקולרית אסימפטומטיים, אשר מתגלים רק בעת שימוש בשיטות בדיקה נוספות בחולים ללא תלונות וביטויים קליניים. צורה זו של אי ספיקה מוחית-וסקולרית כרונית מאופיינת בנגעים טרשתיים של העורקים הראשיים של הראש (עם פלאקים, היצרות), אוטמים מוחיים "שקטים", שינויים מפושטים או לקונריים בחומר הלבן של המוח ואטרופיה של רקמת המוח אצל אנשים עם נגעים בכלי הדם.

ההערכה היא כי אי ספיקת דם מוחית כרונית קיימת ב-80% מהחולים עם נגעים היצרים בעורקים הראשיים של הראש. ברור שמדד זה יכול להגיע לערך מוחלט אם מתבצעת בדיקה קלינית ואינסטרומנטלית נאותה כדי לזהות סימנים של איסכמיה מוחית כרונית.

בהתחשב בכך שאי ספיקה מוחית כרונית משפיעה בעיקר על החומר הלבן של המוח, עדיפות ניתנת ל-MRI על פני CT. MRI בחולים עם אי ספיקה מוחית כרונית מגלה שינויים מפושטים בחומר הלבן, ניוון מוחי ושינויים מוקדיים במוח.

בדיקות MRI מראות לויקואריוזיס פריונטריקולרית (דילול, ירידה בצפיפות הרקמה), המשקפת איסכמיה של החומר הלבן במוח; הידרוצפלוס פנימי וחיצוני (התרחבות החדרים והחלל התת-עכבישי), הנגרם על ידי ניוון של רקמת המוח. ניתן לזהות ציסטות קטנות (לאקונות), ציסטות גדולות, כמו גם גליוזיס, המצביעות על אוטמים מוחיים קודמים, כולל אוטמים "שקטים" קלינית.

יש לציין כי כל הסימנים המפורטים אינם נחשבים ספציפיים; לא נכון לאבחן אי ספיקה מוחית על סמך שיטות בדיקה הדמיה בלבד.

אבחון מבדל של אי ספיקה מוחית-וסקולרית

התלונות שהוזכרו לעיל, האופייניות לשלבים הראשוניים של אי ספיקה כרונית של מחזור הדם המוחית, יכולות להתעורר גם בתהליכים אונקולוגיים, במחלות סומטיות שונות, להיות השתקפות של התקופה הקדמית או "הזנב" האסתני של מחלות זיהומיות, להיות חלק ממכלול התסמינים של הפרעות נפשיות גבוליות (נוירוזות, פסיכופתיה) או תהליכים נפשיים אנדוגניים (סכיזופרניה, דיכאון).

סימנים של אנצפלופתיה בצורה של נזק מוחי רב-מוקדי מפושט נחשבים גם כלא ספציפיים. אנצפלופתיה מוגדרת בדרך כלל על ידי הסימן האטיופתוגנטי העיקרי (פוסט-היפוקסי, פוסט-טראומטי, רעיל, זיהומי-אלרגי, פארא-נאופלסטי, דיסמטבולי וכו'). אנצפלופתיה דיס-סירקולטורית לרוב צריכה להיות מובחנת מדיסמטבולית, כולל תהליכים ניווניים.

אנצפלופתיה דיסמטבולית הנגרמת על ידי הפרעות בחילוף החומרים במוח יכולה להיות ראשונית, הנובעת מפגם מטבולי מולד או נרכש בנוירונים (לויקודיסטרופיה, תהליכים ניווניים וכו'), או משנית, כאשר הפרעות בחילוף החומרים במוח מתפתחות על רקע תהליך חוץ-מוחי. נבדלות הגרסאות הבאות של אנצפלופתיה מטבולית משנית (או דיסמטבולית): כבדית, כלייתית, נשימה, סוכרתית, אנצפלופתיה עם אי ספיקת איברים מרובה חמורה.

אבחון מבדל של אי ספיקה מוחית עם מגוון מחלות ניווניות של מערכת העצבים, הכוללות בדרך כלל פגיעה קוגניטיבית וביטויים נוירולוגיים מוקדיים, מציב קשיים רבים. מחלות אלו כוללות ניוון מערכתי מרובה, שיתוק סופר-גרעיני מתקדם, ניוון קורטיקובאזלי, מחלת פרקינסון, מחלת לוי מפושטת, דמנציה פרונטוטמפורלית ומחלת אלצהיימר. ההבחנה בין מחלת אלצהיימר לאי ספיקה מוחית היא לעתים קרובות רחוקה מלהיות משימה פשוטה: אי ספיקה מוחית יוזמת לעתים קרובות מחלת אלצהיימר תת-קלינית. ביותר מ-20% מהמקרים, דמנציה אצל קשישים היא מסוג מעורב (ניוון כלי דם).

יש להבדיל בין אנצפלופתיה דיס-סירקולטורית לבין צורות נוזולוגיות כגון גידול במוח (ראשוני או גרורתי), הידרוצפלוס נורמוטנסיבי המתבטא באטקסיה, הפרעות קוגניטיביות, שליטה לקויה בתפקודי האגן, דיסבאזיה אידיופטית עם פגיעה בתוכנה וביציבות בהליכה.

יש לזכור את נוכחותה של פסאודו-דמנציה (תסמונת הדמנציה נעלמת על רקע הטיפול במחלה הבסיסית). ככלל, מונח זה מיושם על חולים עם דיכאון אנדוגני חמור, כאשר לא רק מצב הרוח מחמיר, אלא גם הפעילות המוטורית והאינטלקטואלית נחלשת. עובדה זו היא שנתנה עילה לכלול גורם זמן באבחון דמנציה (התמשכות התסמינים במשך יותר מ-6 חודשים), מכיוון שתסמיני הדיכאון מוחלים עד אז. סביר להניח שניתן ליישם מונח זה גם על מחלות אחרות עם הפרעות קוגניטיביות הפיכות, בפרט, באנצפלופתיה דיסמטבולית משנית.

[ 9 ], [ 10 ]