אנצפלופתיה בכבד - גורמים

מחלות כבד חריפות ונגעים.

1. דלקת כבד נגיפית חריפה A, B, C, D, E, G.
2. דלקת כבד נגיפית חריפה הנגרמת על ידי נגיפי הרפס, מונונוקלאוזיס זיהומית, קוקסאקי, חצבת, ציטומגלווירוס.
3. לפטוספירוזיס איקטרית (מחלת וסילייב-וייל).
4. נזק לכבד עקב ריקטזיוזיס, מיקופלזמה, זיהומים פטרייתיים (במקרים חמורים עם נזק כללי לכל האיברים).
5. אלח דם עם מורסות בכבד ודלקת כולנגיטיס מוגלתית.
6. תסמונת ריי היא הפרעה בכבד המתפתחת באי ספיקת כבד אצל ילדים בגילאי 6 שבועות עד 16 שנים, 3-7 ימים לאחר זיהום ויראלי בדרכי הנשימה העליונות.
7. הרעלת אלכוהול.
8. דלקת כבד הנגרמת על ידי תרופות.
9. נזק לכבד הנגרם מרעלים תעשייתיים וייצוריים, רעלים מעורבים, אפלטוקסינים.
10. הפרעה חריפה במחזור הדם בכבד (פקקת ורידים בכבד חריפה).
11. כבד שומני חריף של הריון (תסמונת שיהאן).
12. אִי סְפִיקַת הַלֵב.
13. הרעלה על ידי פטריות רעילות.

מחלות כבד כרוניות.

1. דלקת כבד כרונית (עם דרגת פעילות גבוהה).
2. שחמת הכבד (שלבים מאוחרים של המחלה).
3. הפרעות תורשתיות של מטבוליזם חומצות מרה (כולסטזיס תוך-כבדי מתקדם - מחלת בילר; לימפדמה תורשתית עם כולסטזיס חוזר; תסמונת צרברוהפטורנלית; תסמונת זלווגר).
4. המוכרומטוזיס.
5. ניוון הפטולנטיקולרי (מחלת וילסון-קונובלוב).

גידולי כבד ממאירים.

גורמים המעוררים התפתחות של אנצפלופתיה בכבד כוללים:

• צריכת אלכוהול וסמים בעלי השפעה הפטוטוקסית וצריבוטוקסית (תרופות היפנוטיות, תרופות הרגעה, תרופות שחפת, תרופות ציטוסטטיות, תרופות משככות כאבים וכו');
• הַרדָמָה;
• פעולות כירורגיות;
• היווצרות אנסטומוזיס פורטו-קבאלית - במקרה זה, אמוניה וחומרים מוחיים אחרים נכנסים מהמעיים ישירות לזרם הדם, תוך עקיפת הכבד;
• זיהום אקסוגני ואנדוגני - במקרה זה, יש עלייה בתגובות קטבוליות, מה שמוביל להצטברות חנקן אנדוגני, סינתזה מוגברת של אמוניה; בנוסף, היפרתרמיה והיפוקסיה, שהן ביטויים של זיהום, תורמות לשיכרון;
• דימום במערכת העיכול - הדם שנשפך הוא מצע להיווצרות אמוניה ורעלים אחרים; בנוסף, היפווולמיה, הלם והיפוקסיה פוגעים בתפקוד הפרשת החנקן של הכליות ובכך תורמים לעלייה בתכולת האמוניה בדם;
• צריכת עודף חלבון עם מזון, שהוא מצע לסינתזה של אמוניה וצרברוטוקסינים אחרים;
• פרצנטזה עם פינוי כמות גדולה של נוזל מיימת - אובדן אלקטרוליטים וחלבונים מעורר ומחמיר אנצפלופתיה בכבד;
• שימוש מופרז במשתנים, דיאורזה מוגזמת מלווים בירידה במחזור הדם באיברים חיוניים, היפווולמיה, היפוקלמיה, אלקלוזיס, אזוטמיה פרה-כלייתית; אזוטמיה ספונטנית מתרחשת עקב זרימת דם מוגברת של אוריאה אנטרוהפטית;
• אי ספיקת כליות;
• אלקלוזיס מטבולית, שבה הדיפוזיה הפעילה של אמוניה לא מאוונת על פני מחסום הדם-מוח גוברת;
• עצירות - הסינתזה והספיגה של אמוניה וצרברוטוקסינים אחרים במעי גוברים עקב התפתחות דיסבקטריוזיס והפרעות עיכול;
• התפתחות של טרומבוז בווריד הפורטלי בחולים עם שחמת הכבד, תוספת של דלקת הצפק, הפעלה משמעותית של התהליך הפתולוגי בכבד.

גורמים נוספים התורמים להתפתחות אנצפלופתיה

חולים עם אנצפלופתיה כבדית רגישים ביותר לתרופות הרגעה, ולכן יש להימנע משימוש בהן במידת האפשר. אם יש חשד כי החולה נטל מנת יתר של תרופות כאלה, יש לתת אנטגוניסט מתאים. אם לא ניתן להשאיר את החולה במיטה ויש להרגיע אותו, ניתן לרשום מינונים קטנים של טמזפאם או אוקסזפאם. מורפין ופראלדהיד הם התווית נגד מוחלטת. כלורדיאזפוקסיד והמינוורין מומלצים לחולים הסובלים מאלכוהוליזם עם תרדמת כבד מתקרבת. חולים עם אנצפלופתיה הם התווית נגד בתרופות הידועות כגורמות לתרדמת כבדית (למשל חומצות אמינו ותרופות משתנות לשימוש דרך הפה).

ניתן לפצות על מחסור באשלגן באמצעות מיצי פירות ואשלגן כלורי תוסס או מתמוסס באיטיות. בטיפול חירום, ניתן להוסיף אשלגן כלורי לתמיסות תוך ורידיות.

לבודופה וברומוקריפטין

אם אנצפלופתיה פורטוסיסטמית קשורה להפרעה במבנים דופמינרגיים, אזי מילוי מחדש של מאגרי הדופמין במוח אמור לשפר את מצבם של החולים. דופמין אינו עובר את מחסום הדם-מוח, אך קודמו, לבודופה, יכול לעשות זאת. באנצפלופתיה חריפה של הכבד, לתרופה זו יכולה להיות השפעה מפעילה זמנית, אך היא יעילה רק במספר קטן של חולים.

ברומוקריפטין הוא אגוניסט ספציפי לקולטן דופמין בעל פעולה ממושכת. כאשר הוא ניתן בנוסף לתזונה דלת חלבון ולקטולוז, הוא משפר את המצב הקליני ואת הנתונים הפסיכומטריים והאלקטרואנצפלוגרפיים בחולים עם אנצפלופתיה פורטוסיסטמית כרונית. ברומוקריפטין עשוי להיות תרופה בעלת ערך עבור חולים נבחרים עם אנצפלופתיה פורטלית כרונית הניתנת לטיפול קשה ועמידה להגבלת חלבון תזונתית ולקטולוז, אשר התפתחה על רקע פיצוי יציב של תפקודי כבד.

פלומזניל

תרופה זו היא אנטגוניסטית לקולטן בנזודיאזפינים ומייצרת שיפור זמני, משתנה אך ברור בכ-70% מהחולים עם אנצפלופתיה כבדית הקשורה לאי ספיקת כבד או שחמת. ניסויים אקראיים אישרו השפעה זו והראו כי פלומאזניל יכול להפריע לפעולתם של ליגנדים אגוניסטים לקולטן בנזודיאזפינים הנוצרים באתר במוח באי ספיקת כבד. תפקידה של קבוצת תרופות זו בפרקטיקה הקלינית נמצא כעת במחקר.

חומצות אמינו מסועפות

התפתחות אנצפלופתיה בכבד מלווה בשינוי ביחס בין חומצות אמינו מסועפות וחומצות אמינו ארומטיות. עירויי תמיסות המכילות ריכוז גבוה של חומצות אמינו מסועפות משמשים לטיפול באנצפלופתיה בכבד חריפה וכרונית. התוצאות המתקבלות סותרות ביותר. זה כנראה נובע משימוש בסוגים שונים של תמיסות חומצות אמינו במחקרים כאלה, דרכי מתן שונות והבדלים בקבוצות החולים. ניתוח של מחקרים מבוקרים אינו מאפשר לנו לדבר באופן חד משמעי על יעילות מתן תוך ורידי של חומצות אמינו מסועפות באנצפלופתיה בכבד.

בהתחשב בעלות הגבוהה של תמיסות חומצות אמינו תוך ורידיות, קשה להצדיק את השימוש בהן באנצפלופתיה כבדית כאשר רמות חומצות האמינו המסועפות בדם גבוהות.

למרות מספר מחקרים המראים כי חומצות אמינו מסועפות שרשרת הניתנות דרך הפה מצליחות בטיפול באנצפלופתיה בכבד, יעילותו של טיפול יקר זה נותרה שנויה במחלוקת.

חסימת שאנט

הסרה כירורגית של השאנט הפורטו-קבאלי עלולה לגרום לנסיגה של אנצפלופתיה פורטו-סיסטמית חמורה שהתפתחה לאחר החדרתו. על מנת למנוע דימום חוזר, ניתן לחתוך את רירית הוושט לפני ביצוע ניתוח זה. לחלופין, ניתן לסגור את השאנט באמצעות טכניקות ניתוחיות של רנטגן עם החדרת בלון או סליל פלדה. טכניקות אלו עשויות לשמש גם לסגירת שאנטים ספונטניים של הטחול.

יישום של כבד מלאכותי

בחולים עם שחמת הכבד הנמצאים בתרדמת, טיפולים מורכבים באמצעות כבד מלאכותי אינם משמשים. חולים אלה נמצאים במצב סופני או יוצאים מתרדמת ללא שיטות אלו. טיפול באמצעות כבד מלאכותי נדון בפרק העוסק באי ספיקת כבד חריפה.

השתלת כבד

שיטה זו עשויה להפוך לפתרון סופי לבעיית האנצפלופתיה הכבדית. מטופל אחד שסבל מאנצפלופתיה במשך 3 שנים הראה שיפור ניכר תוך 9 חודשים לאחר ההשתלה. מטופל אחר עם ניוון כבד-מוחי כרוני ופרפלגיה ספסטית הראה שיפור משמעותי לאחר השתלת כבד אורתוטופית.

גורמים התורמים להתפתחות אנצפלופתיה כבדית חריפה בחולים עם שחמת כבד

חוסר איזון אלקטרוליטים

• תרופות משתנות
• לְהַקִיא
• שִׁלשׁוּל

מְדַמֵם

• דליות של הוושט והקיבה
• כיבים במערכת העיכול
• קרעים בתסמונת מלורי-וייס

הכנות

• הפסקת שתיית אלכוהול

זיהומים

• דלקת הצפק חיידקית ספונטנית
• זיהומים בדרכי השתן
• זיהום ברונכופולמונרי

עֲצִירוּת

מזונות עשירים בחלבון

דימום במערכת העיכול, בעיקר מוורידים מורחבים בוושט, הוא גורם שכיח נוסף. מזונות עשירים בחלבון (או דם בדימום במערכת העיכול) ודיכוי תפקוד תאי הכבד הנגרם על ידי אנמיה וירידה בזרימת הדם בכבד תורמים להתפתחות תרדמת.

חולים עם אנצפלופתיה חריפה אינם סובלים היטב ניתוחים. תפקוד לקוי של הכבד מחמיר עקב אובדן דם, הרדמה והלם.

עודף אלכוהול חריף תורם להתפתחות תרדמת עקב דיכוי תפקוד המוח ותוספת של דלקת כבד אלכוהולית חריפה. אופיאטים, בנזודיאזפינים וברביטורטים מדכאים את פעילות המוח, ומשך פעולתם מתארך עקב האטת תהליכי ניקוי רעלים בכבד.

התפתחות של אנצפלופתיה בכבד יכולה להיות מסייעת על ידי מחלות זיהומיות, במיוחד במקרים בהם הן מסובכות על ידי בקטרמיה ודלקת הצפק חיידקית ספונטנית.

תרדמת יכולה להתרחש עקב אכילת מזונות עתירי חלבון או עצירות ממושכת.

שאנטינג פורטו-סיסטמי תוך-כבדי טרנסג'וגולרי עם סטנטים (TIPS) מקדם או מחמיר אנצפלופתיה כבדית ב-20-30% מהחולים. נתונים אלה משתנים בהתאם לקבוצות החולים ולעקרונות הבחירה. באשר להשפעת השאנטים עצמם, ההסתברות להתפתחות אנצפלופתיה גבוהה יותר ככל שקוטרם גדול יותר.

[ 1 ], [ 2 ]