אנצפלופתיה בכבד: פתוגנזה

הפתוגנזה של אנצפלופתיה בכבד אינה מובנת לחלוטין. המחקר מראה את תפקוד לקוי של מספר מערכות נוירוטרנסמיטר. עם אנצפלופתיה הכבד, קבוצה מורכבת של הפרעות הוא ציין, שאף אחד מהם מספק הסבר ממצה. כתוצאה מכך, הפרעות או אישור כבד של מטבוליזם היקפי בחולים עם שחמת עולות רמות אמוניה, נוירוטרנסמיטורים קודמיהם שפועלים על המוח.

אנספלופתיה בכבד יכולה להתרחש במספר תסמונות. לכן, עם אי ספיקה hepatic (FPN), אנצפלופתיה משולבת עם סימנים של hepatectomy בפועל. אנצפלופתיה שחמת הכבד היא בחלקו עקב shunting פורטוסמטית, תפקיד חשוב הוא שיחק על ידי תא הכבד (parenchymal) אי ספיקה גורמים מעוררים שונים. הפרעות נוירו-פסיכיאטריות כרוניות נצפות בחולים עם נוכחות של שיט פורוסמסטמי, ושינויים בלתי הפיכים במוח יכולים להתפתח. במקרים כאלה, אי ספיקת כבד הוא קטן יחסית.

הסימפטומים השונים של אנצפלופתיה בכבד משקפים כנראה את המספר והסוג של מטבוליטים ומשדרים "רעילים". תרדמת בכשל כבד חריף מלווה לעיתים קרובות בתסיסה פסיכו-מוטורית ובבצקת של המוח; עיכוב ונמנום המאפיין של אנצפלופתיה כרונית יכול להיות מלווה נזק האסטרוציטים.

במהלך הפיתוח של אנצפלופתיה כבדית ותרדמת הכבד בחולים עם מחלות חמורות נגעים של הכבד ממלא תפקיד מרכזי parenchymal (hepatocellular) ספיקה (אנצפלופתיה כבדית אנדוגני בתרדמת הכבד). בחולים עם שחמת הכבד, גורם הציד של הפורטוקוואל עשוי למלא תפקיד מכריע; shunts יכול להיות ספונטני, כלומר מתפתחת במהלך המחלה או נוצרת כתוצאה של טיפול כירורגי ( אנצפלופתיה פורוססטמטית ותרדמת). במספר מקרים, השילוב של נמק של parenchyma הכבד ואת anastomoses portocaval (אנספלופתיה הכבד תרדמת ו) הוא חשוב.

הגורמים הפתוגנטיים העיקריים של אנצפלופתיה בכבד ותרדמת:

• אובדן של דטוקסיפיקציה של הכבד והשפעות על המוח של חומרים רעילים

הפגיעה בתפקוד הרעלים של הכבד היא בעלת חשיבות עליונה בהתפתחות של אנצפלופתיה בכבד ותרדמת הכבד. הרעלים העיקריים הם אמוניה mercaptans.

בדרך כלל ליום במעי מייצר כ 4 גרם של אמוניה נספג ומזין את הדם אל הכבד בכבד של 3.5 על 80% של האמוניה מנוטרלת ומומרות אוריאה, את חלק הארי של אשר מופרש בשתן, וכמות קטנה מופרשת לתוך המעי. האמוניה שנותרה, לא מומרת לאוריה, הופכת את הכבד לחומצה גלוטמית, ואז לגלוטמין. זה האחרון נשמר על ידי הדם על הכבד והכליות, שם הוא hydrolyzed לאמוניה, אשר הופך אוריאה או מופרש בשתן.

כאשר כשל hepatocellular (אקוטיים subacute מסיבי נמק בכבד) מוטרד המטבוליזם של אמוניה, הסכום בדם עולה בחדות tserebrotoksicheskoe והשפעתה באה לידי ביטוי. אמוניה שחמת הכבד נכנס למחזור הדם הכללי ידי anastomoses portacaval ובכך נשלל מן מטבוליזם כבדי וניטרל, portosystemic לפתח אנצפלופתיה כבדית.

המנגנון של פעולת cerebro-toxic של אמוניה הוא כדלקמן:

• מפחית את היווצרות ושימוש בתאי המוח על ידי ATP;
• מקטין את התוכן של חומצה y-aminobutyric - הנוירוטרנסמיטר הראשי של המוח;
• מגביר את הריכוז במוח של y-aminobutyrate, אשר בעל תכונות של נוירובייטור;
• מראה השפעה רעילה ישירה של אמוניה על תאי המוח.

הערך הגדול ביותר של שכרות עם אמוניה היא עם אנצפלופתיה heptatic hepatic ותרדמת.

במהלך הפיתוח של אנצפלופתיה כבדיה ותרדמת כבדה היא גם הצטברות חשובה בדם של חומרי tserebrotoksicheskih אחרים: חומצות אמינו המכיל גופרית (טאורין חומצה, מתיונין, ציסטאין); מוצרים של חמצון מתונין (methionine sulfone ו- methionine sulfoxide); מוצרים מטבוליים של טריפטופן (אינדולה, אינדוליל), שנוצרו במעי הגס; חומצות שומן קצרות שרשרת (שמנוני, valeric, kapron), נגזרות של חומצה pyruvic.

קיימת דעה כי cerebro רעילים חומרים יכולים גם להיווצר במהלך autolysis של hepatocytes (עם תרדמת hepatic אנדוגני). אופיו של cerebrotoxins hepatic hepatic עדיין לא הוקמה.

• המראה בדם של נוירוטרנסמיטורים מזויפים

כאשר כישלון בכבד הוא ציין, הגדילה את חילוף החומרים של חלבון ושימוש מוגבר כמקור אנרגיה של חומצות אמינו עם מסועף שרשרת שרשרת, לאוצין, isoleucine. תהליכים אלה מלווה בכניסה לדם של כמויות משמעותיות של חומצות אמינו ארומטיות - פנילאלנין, טירוזין, טריפטופן, חילוף החומרים שבדרך כלל מתרחש בכבד.

יחס ולין + ואיזולויסין + לאוצין / פנילאלנין + טירוזין + טריפטופן, אשר בדרך כלל הוא 3-3.5, ואילו עבור אנצפלופתיה כבדית זה מקטין בדם ואת הנוזל השדרתי כדי 1.5 או פחות.

חומצות אמינו ארומטיות הן מבשרי נוירוטרנסמיטורים מזויפים (נוירוטרנסמיטרים) - octoplasmine, beta-phenylethylamine, tyramine. נוירוטרנסמיטורים כוזבים מתחרים עם מתווכי מוח נורמליים - נוראפינפרין, דופאמין, אדרנלין ומובילים לדיכאון של מערכת העצבים ולפיתוח אנצפלופתיה. אפקט דומה יש גם תוצר של טריפטופן מטבוליזם - סרוטונין.

• הפרות של איזון בסיס חומצי

כאשר התרדמת הכבד האנדוגנית מפתחת חומצה מטבולית, עקב הצטברות של חומצות פירופיות וחומצות בדם. בתנאים של חומצה, החדירה של חומרים רעילים לתוך תאי המוח עולה. חומצה מטבולית מובילה hyperventilation, ו אלקלוזיס הנשימה יכול להתפתח בעתיד, אשר תורמת לחדירה של אמוניה למוח.

• הפרעות אלקטרוליטיות

הפרעות אלקטרוליטים באנספלופתיה בכבד ובתרדמת הכבד מתבטאות לרוב בהיפוקלמיה. מחסור של אשלגן תאיים מוביל לשחרור של אשלגן מהתא ופיתוח של אלקלוזיס תאיים, נתרן ומיונים יונים להיכנס לתא - חומצה תאית מתפתח. במצבים של אלקלוזיס תאית מטבולית, אמוניה חודרת בקלות לתאי המוח ויש לה השפעה רעילה. הצטברות של אמוניה מובילה hyperventilation בשל ההשפעה המרגשת שלה על מרכז הנשימה.

• היפוקמיה והיפוקסיה של איברים ורקמות

הפרת כל סוגי חילוף החומרים והיווצרות אנרגיה מובילה להתפתחות של היפוקמיה והיפוקסיה של איברים ורקמות, בעיקר של מערכת העצבים המרכזית ומקדמת התפתחות של אנצפלופתיה בכבד ותרדמת.

• גליוגליקמיה

עם נמק כבד מסיבי, היווצרות של גלוקוז בו מופרעת, כמות גדולה של אינסולין הוא במחזור הדם (השפלה שלה בכבד מופרעת). בהקשר זה, hypoglycemia מתפתח, אשר תורמת להתפתחות ולאחר מכן החמרה של אנצפלופתיה בכבד תרדמת. עם שחמת הכבד מלווה בחוסר בכבד, היפרגליקמיה היא נצפתה לרוב עקב hyperproduction של גלוקגון והתנגדות אינסולין הפריפריה. יש גם הצטברות של דם ו CSF של פירובי, לקטית, ציטרית, a-ketoglutaric חומצות, אשר יש אפקט רעיל מובהק.

• תסמונת של קרישה intravascular מופץ

גורמים מתחילים להתפתחות תסמונת DIC במחלות כבד הם: שחרור של thromboplastin מן הכבד הפגוע, endotoxemia מעיים, הגירעון של Antithrombin III בשל ירידה בהיווצרותו בכבד; נזקי כלי דם היפררגיים והפרעות מיקרו-סירקולטוריות.

DIC- תסמונת מקדם הפרעה נוספת של יכולת תפקודית של הכבד מערכת העצבים המרכזית.

• תפקוד כלייתי פגום

בהתקדמות אנצפלופתיה כבדית ותרדמת הכבד, תפקיד שמילא תפקוד כליות הנגרמת על ידי שכרות, DIC, מופחת זלוף בקליפת הכליה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]