נקעים במרפק אצל מבוגרים וילדים

מהי פריקת מרפק וכיצד מטפלים בה? מדובר בהפרה של המפרק האנטומי של עצמות מפרק המרפק, כגון עצם הזרוע, עצם האולנה והרדיוס. הפגיעה מלווה בקרע בקפסולה, נזק למנגנון הרצועות ובהמטומה.

מפרק המרפק הוא מנגנון שלד-שריר מורכב יחסית, ספציפי ונפגע בקלות, הנוטה לנזק ובפרט לפריקות. פגיעה כזו נובעת לרוב מנפילה של אדם עם דגש על הגפה העליונה. בילדות, פגיעה אפשרית עקב מנגנון רצועות חלש והתפתחות גופנית לא מספקת של הילד. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פריקת מרפק במרפאה של טראומטולוג היא פגיעה שכיחה למדי שעבורה מטופלים פונים לעזרה רפואית. על פי הסטטיסטיקה, היא שכיחה הרבה יותר מפריקת כתף. ב-90% מהמקרים מאובחנת פריקה אחורית של האמות או תזוזה של רדיוס אחד. שיעור הפריקה השנתי של פריקות מרפק מורכבות בילדים ובמבוגרים הוא 1.6 לכל 100,000, או 26% מכלל פריקות המרפק. [ 2 ], [ 3 ] רוב פריקות המרפק ללא שברים מתרחשות במטופלים מתחת לגיל 30 [ 4 ] וטיפול לא ניתוחי עם תוצאות קליניות טובות.

פריקת מרפק מהסוג האחורי מתרחשת כאשר אדם נופל על גפה עליונה ישרה, והסוג הקדמי הוא תוצאה של מכה במרפק בזמן שהזרוע כפופה.

הפציעה מתרחשת לרוב בילדות ובגיל ההתבגרות, במיוחד במהלך פעילויות ספורט. תת פריקה של המרפק או הראש הרדיאלי שכיחה אצל ילדים צעירים מתחת לגיל ארבע. סוג זה של פציעה מתרחש כאשר הילד נמשך בחוזקה בזרוע.

פריקות מרפק יכולות להתרחש הן בבית והן בעבודה. מקרים נדירים יותר קשורים לפריקה כביכול "הרגלית", המצביעה על היחלשות מולדת או נרכשת של רצועות המפרק.

גורם ל פריקת מרפק

טראומטולוגים הביעו את הסיבות הבאות התורמות להיווצרות פריקת מרפק:

• מכה ישירה לאזור המפרק;
• השפעה עקיפה של כוח על היד;
• הארכת זרוע (אופייני לילדים בגילאי 3-4);
• הרמה פתאומית של חפץ כבד מדי או דחיפתו הצידה;
• ביצוע תנועה ממצב שאינו נוח ליד;
• סיבוב הזרוע (עומס יתר סיבובי-צירי).

לרוב, פציעה כזו מתרחשת אצל אנשים עם התפתחות גופנית לא מספקת - למשל, אם הם מחליטים להרים בפתאומיות חפץ כבד באופן בלתי נסבל. לעתים קרובות, הפציעה מתרחשת במהלך היאבקות ידיים או היאבקות (אצל אנשים ללא הכשרה מתאימה). [ 5 ], [ 6 ]

גורמי סיכון

הסיבה הנפוצה ביותר לפריקת מרפק היא נחיתה על גפה מתוחה. הסיבה לעצמות במפרק היא נפילה הקשורה לישור חזק של הזרוע, או עומס מוגזם על מפרק המרפק, הנמצא במצב כפוף. אצל אנשים מסוימים, הפגיעה קשורה למכה ישירה במרפק. [ 7 ]

לעיתים קרובות נקעים מתרחשים בתאונות או בהתנהגות רשלנית בתחבורה, בבית וכו'. לעתים רחוקות יותר, מנגנון שרירי-רצועות מוחלש הופך לגורם סיכון.

אם מדברים על מה שנקרא פריקת מרפק רגילה, התרחשותה קשורה גם להיחלשות מנגנון הרצועות. חולשת הרצועות, בתורה, מתרחשת כתוצאה מתגובות דלקתיות ארוכות טווח, פציעות קודמות שהשפיעו לרעה על איכות ומצב קפסולת המפרק.

קבוצת הסיכון כוללת:

• ספורטאים;
• ילדים קטנים;
• אנשים המנהלים אורח חיים פעיל;
• חולים עם עודף משקל;
• אנשים קשישים.

פתוגנזה

המרפק הוא מפרק ספציפי הכולל שלוש עצמות, כגון עצם הזרוע, עצם הרדיוס והעצם האולנה. המפרק הוא מבנה מורכב, שכן הוא מורכב משלושה חלקים: עצם הזרוע האולנרית, עצם הזרוע האולנרית והעצם הרדיו-אולנרית הפרוקסימלית. המפרק מאוחד על ידי קפסולה ובורסה משותפת, שבתוכן מיוצר חומר סיכה נוזלי מיוחד להחלקה חלקה של משטחי המפרק ולשמירה על גדילת שרירים. משטחי המפרק מכוסים ברקמת סחוס. המרפק מחוזק על ידי מנגנון הרצועות ומסגרת השרירית. [ 8 ]

פריקת מרפק היא פגיעה הנגרמת על ידי המאפיינים האנטומיים והביומכניים של מפרק המרפק, המקושר למספר קבוצות שרירים בו זמנית: הכתף וכופף-אמה. פריקת מרפק מתרחשת כאשר יש תזוזה של שתי עצמות בסיס של האמה מצומת המפרק עם עצם הזרוע. בנוסף, העצמות האחרות שהוזכרו לעיל עשויות גם הן לזוז מהצומת יחסית זו לזו.

במהלך העקירה מתרחשת פגיעה בכלי הדם ובעצבים. חומרת הפגיעות הללו משפיעה גם על היקף הטיפול הנוסף.

למפרק המרפק מבנה מורכב והוא מורכב ממספר משטחים מפרקיים. יש לו עצבוב וגטטיבי עשיר, כך שהמרפק בדרך כלל מגיב בכאב לכל פגיעה, ועם פגיעה משמעותית, ישנה הגבלה חדה של הפעילות המוטורית. כתוצאה מחוסר תנועה ממושך, עלולה להתפתח בקלות נוקשות. כדי למנוע זאת, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לשיקום ותחזוקה של הפונקציונליות של הגפה העליונה הפגועה במהלך הטיפול. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתקופה קצרה של קיבוע ושיקום מוקדם, החל בשלב של התכווצות לא יציבה. [ 9 ]

תסמינים פריקת מרפק

פגיעות במרפק הן מגוונות ונבדלות בביטוייהן. כיצד ניתן לזהות שיש לך פריקה? כמובן, עדיף לפנות לרופא. עם זאת, חשוב באותה מידה להכיר את מכלול התסמינים האופייניים לפריקת מרפק.

תסמינים אלה כוללים:

• כאב חד או גובר באזור המרפק;
• נפיחות גוברת באזור הפציעה;
• אובדן תחושה בזרוע הפגועה;
• חוסר יכולת לחוש את הדופק מתחת לאזור הפציעה;
• חוסר יכולת להזיז את המפרק הפגוע;
• שינוי בתצורת המרפק;
• כאשר מוחשים, הראש הרדיאלי נקבע מהצד הקדמי או האחורי;
• חוסר יכולת לכופף או ליישר את הזרוע (או מגבלה חמורה של כיפוף-פשיטה);
• שינוי בטמפרטורת הגוף;
• פעילות מוטורית לקויה של האצבעות ומפרק שורש כף היד.

המיקום הלא טיפוסי של הזרוע הפגועה מושך לעתים קרובות תשומת לב. כאשר מנסים להחזיר את הגפה למקומה הפיזיולוגי, מורגשת התנגדות קפיצית מסוימת.

לרוב, תזוזות טראומטיות מתרחשות עקב עומס יתר על המפרק. זה קורה, למשל, עם נפילה חדה של המפרק, משיכה או מכה. התסמינים עשויים להיות משלימים על ידי סימנים אחרים אם הפריקה מסתבכת על ידי שבר - במקרים כאלה מדובר בשבר-פריקה. [ 10 ]

איך נראה מרפק פרוק?

בדרך כלל, לא קשה למומחה מנוסה לקבוע מרפק פרוק: טראומטולוג יבצע אבחנה כמעט מיד, בהתבסס על הסימנים המתאימים. הקורבן, ככלל, מחזיק את הזרוע הפגועה בתנוחה לא טבעית, ולעתים קרובות מנסה לתמוך בה בעזרת הזרוע הבריאה.

מרפק פצוע נראה כמו מפרק מעוות ונפוח. כל ניסיון להזיז את הזרוע גורם לכאב - וכאב חמור למדי.

במקרה של פריקה אחורית, בדרך כלל מתגלה נסיגת העור מעל האולקרנון, ובמקרה של תזוזה קדמית, קצה האולקרנון "אובד".

כדי להבהיר את סוג התזוזה ואת מיקום העצמות, הרופא ימשש בזהירות את המפרק וינסה להעריך את מצב מנגנון השריר-גיד. כדי לשלול נזק אפשרי לעצם, ייקבעו בדיקות אבחון נוספות - בפרט, צילומי רנטגן.

התסמינים העיקריים של פריקת מרפק הם ספציפיים למדי ומאפשרים לחשוד בעקירה במפרק כמעט מיד לאחר הפציעה.

המאפיינים העיקריים הם:

• כאב חמור באזור המרפק;
• אובדן יכולת להזיז את המרפק;
• תנוחה מאולצת של היד (התנוחה שבה כואב הכי פחות);
• עקמומיות חיצונית, צורה לא תקינה של המפרק.

אם הקורבן מבחין בניידות לא טבעית של היד, חשים כאבים בעת לחיצה, מופיע כאב תחת עומס צירי, אז במקרים כאלה ניתן לחשוד בשבר. פריקה מאופיינת בחסימה מוטורית כמעט מוחלטת.

פריקת מרפק אצל ילד

מרפק פרוק אינו מסוכן למבוגר כמו שהוא מסוכן לילד גדל. מערכת השרירים והשלד של הילד עדיין מתפתחת, ולכן כל הפרעה במפרקים עלולה לגרום לשינויים שליליים במבנה העצמות והמפרקים הכללי.

אסור להתעלם מכל פגיעה אצל ילדים: יש לפנות לעזרה רפואית בהקדם האפשרי. הרופא יבצע את האבחון הנדרש, ותקופת הטיפול והשיקום תיקבע באותו אופן כמו האמצעים המורכבים המבוצעים אצל מבוגרים.

מדוע אבחון יסודי נחוץ? בילדות, לרוב לא מדובר בפריקה, אלא בתת-פריקה של המרפק. פגיעה כזו אופיינית במיוחד לילדים בגילאי 3-4. ילד יכול לחוות פגיעה כזו, למשל, אם הוא נמשך בחוזקה בזרוע. ברגע המתיחה, ראש הרדיוס מוסר מהגומה, הילד חש כאב חמור, והתפקוד המוטורי של המפרק מוגבל בחדות. במצב זה, חשוב שההורים יתמצאו במהירות ויבצעו את הפעולות הבאות:

• הניחו את ידו של התינוק על מתלה כדי להקל על מתח השרירים ולהבטיח חוסר תנועה;
• לקחת את הילד בדחיפות למוסד רפואי (חדר מיון).

אם הכל נעשה במהירות ובעקביות, ניתן להימנע מתוצאות שליליות נוספות. [ 11 ]

טפסים

פריקת מרפק מובחנת בהתאם לסימנים הבאים:

• שלמות הפריקה (נזק לא שלם נגרם אם יש תזוזה של משטח המפרק מבלי שהוא יעבור מעבר לקפסולה, ואילו עם תזוזה מוחלטת המפרק יוצא מהצומת הקפסולרי-ליגמנטי הפגוע);
• מספר העצמות המעורבות בפריקה (עצם אחת או שתיים באמה);
• נוכחות של פריקה בלבד, או שילובה עם שבר בעצם.

בנוסף, פריקה מסווגת בהתאם לפרק הזמן שחלף מאז הפציעה. לפיכך, פריקה במרפק יכולה להיות:

• טרי (לא יותר משלושה ימים לאחר הפציעה);
• מעופש (עד 14 ימים);
• בן (יותר מ-14 יום).

חולים שחוו פריקות מרפק מקבילות שלוש פעמים או יותר מאובחנים עם פריקה "הרגלית". פגיעה מסוג זה קשורה בדרך כלל למאפיינים אינדיבידואליים של האנטומיה של המפרק - מולדים או נרכשים (לדוגמה, כתוצאה מטראומה ראשונית בגפה העליונה). [ 12 ]

סיבוכים ותוצאות

כאב ונפיחות של המרפק לאחר פריקה הם רק ההשפעה הפחות שלילית של פגיעה כזו. הבעיה העיקרית היא שטיפול לא נכון או חוסר הפחתה של הפריקה מובילים לעיתים קרובות לבעיות מוטוריות - בפרט, המטופל מאבד את היכולת ליישר את הגפה הפגועה, אפילו על רקע ריפוי נראה לעין של התהליך הכואב.

בנוסף, הכאב במהלך פריקה יכול להיות חזק מאוד, אפילו עד כדי איבוד הכרה של הקורבן. תסמונת הכאב במהלך פריקה היא ספציפית למדי: מיד לאחר קבלת פגיעה, אדם עלול כמעט ולא להרגיש דבר, מכיוון שהכאב מופיע באיחור מסוים. עוצמת הכאב תלויה בגורמים רבים - למשל, גיל הקורבן, מצב מערכת העצבים שלו, פגיעות נלוות וכו'. [ 13 ]

עם פריקה מורכבת של המרפק, עלול להיגרם נזק לכלי הדם העוברים לאורך הגפה העליונה או פגיעה בסיבים העצבים.

טיפול נכון וקיזוז של פריקה הם המפתח להחלמה מהירה ושיקום של הזרוע הפגועה. במקרים מורכבים, מתפתחים לעיתים קרובות תהליכים דיסטרופיים ותפקוד לקוי של שרירים. [ 14 ]

אם קיבוע הזרוע הפגועה לאחר פריקה לא הספיק, אזי נוצרים קשיים בשיקום מלא של מנגנון הרצועה. כתוצאה מכך, נוצר פגם בקפסולה, שבגללו עלולה להתרחש תזוזה חוזרת ונשנית של העצם. לאחר מכן, נוצרת פריקה הרגלית, שקשה יותר לטפל בה ודורשת פתרון כירורגי לבעיה.

לאחר פריקת מרפק, היד מתנפחת מאוד

נפיחות ביד לאחר פריקת מרפק נגרמת מבעיות במחזור הדם בגפה. עוצמת הנפיחות משתנה בהתאם לחומרת הפגיעה:

1. נפיחות קלה עם כאב בעת ניסיון תנועה ובמשש האזור הפגוע.
2. נפיחות של כל הזרוע מהאמה ועד היד, בשילוב עם כאבים עזים ובעיות בעת ניסיון להזיז את הגפה.
3. דימום פנימי ברקמה, כולל באזור כף היד, מפרק מעוות ונפוח. פעילות מוטורית של הגפה הפגועה בלתי אפשרית.

על מנת שהנפיחות תיעלם מהר יותר, יש צורך להבטיח מנוחה לזרוע הפגועה (כאשר היא ממוקמת מורמת), להשתמש בתחבושת אלסטית, ומיד לאחר הפציעה למרוח קרח או קומפרס קר.

ככלל, הנפיחות פוחתת תוך כ-1-1.5 שבועות לאחר פריקת המרפק. אם זה לא קורה, או שהמצב מחמיר, יש להתייעץ עם רופא כדי למנוע סיבוכים של הפציעה.

המרפק לא מתיישר לאחר פריקה

משרעת מוטורית מופחתת, ניידות מפרקים לקויה לאחר פריקה מתרחשת כתוצאה מהתכווצות של מבנים רכים המשתתפים ביצירת המפרק. מדובר ברצועות, גידים, אשר מתהדקים עקב פגיעה במרפק, מתרחשים שינויים צלקתיים. הבעיה מתרחשת לעתים קרובות במיוחד אם האזור הפגוע היה מקובע למשך זמן רב, מקובע בגבס, מה שעלול להוביל לפגיעה בטווח התנועה, ניוון שרירים.

כדי למנוע פגיעה ביכולת המוטורית של המרפק לאחר פריקה, מומלץ להתחיל בהליכי שיקום בזמן, לבצע תרגילים לפיתוח הגפה ולמניעת תהליכים ניווניים, לעורר חילוף חומרים ולהאיץ את ריפוי הרקמות.

אבחון פריקת מרפק

אבחון פריקת מרפק מתחיל בבדיקה מקומית. הרופא שם לב לנקודות הבאות:

• תנוחה כפויה של הגפה הפגועה;
• נוכחות של אזורים מעוותים, נפיחות, דימומים, נזק חיצוני לרקמות;
• נוכחות של אזורים כואבים בעת מישוש.

במהלך הבדיקה, הרופא יקבע את טווח התנועה (אקטיבי ופסיבי), את מידת הרגישות, וגם יעריך את מצב מחזור הדם ההיקפי (צבע הידיים, טמפרטורת העור, פעימות). [ 15 ]

בדיקות מעבדה אינן אינדיקטיביות בכל המקרים. שינויים בתמונת הדם ייצפו רק בתהליכים דלקתיים או בפתולוגיות מפרקים אחרות שאינן קשורות לטראומה. לכן, במהלך מחקר ביוכימי, הרופא ישים לב לחלבון C-reactive בסרום, לתכולת החלבון הכולל. נוכחות דלקת תסומן על ידי עלייה ב-ESR. נוכחות דלקת פרקים "תתגלה" על ידי עלייה חדה ברמת חומצת השתן, ומחלות דלקתיות ראומטולוגיות יתבטאו כנוגדנים אנטי-גרעיניים בבדיקת דם אימונולוגית.

בדיקת שתן לאיתור פריקת מרפק בדרך כלל אינה מראה שינויים.

אבחון אינסטרומנטלי ממלא את התפקיד העיקרי באבחון פריקת מרפק. הנפוצים ביותר הם בדיקת רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת, MRI וארתרוגרפיה. ברוב המכריע של המקרים, די בצילום רנטגן כדי לקבוע פריקת מרפק. הליך זה אורך דקות ספורות בלבד, וניתן לראות את התוצאות תוך חמש עשרה דקות (בהתאם למכשיר).

כדי להבהיר נקודות מסוימות, כמו גם במקרים מורכבים, ניתן להיעזר בארתרוגרפיה או טומוגרפיה (CT או MRI). אלו הן שיטות מדויקות יותר המאפשרות לבחון פתולוגיה או פגיעה במפרק בפירוט.

בתדירות נמוכה יותר, אולטרסאונד של המפרק נקבע עבור פריקת מרפק. הליך אבחון זה עשוי להיות אינדיקציה לנשים במהלך ההריון, בעוד שבדיקת רנטגן אינה מומלצת בתקופה זו. [ 16 ]

אבחון דיפרנציאלי

שיטת האבחון המתאימה ביותר לכל מטופל ספציפי נקבעת על ידי הרופא המטפל. הוא לוקח בחשבון את תלונות הקורבן, את מצבו הכללי וכו'. עם זאת, לעיתים קשה לבצע אבחנה מיידית, שכן הפתולוגיה יכולה להיות משולבת או מלווה בתסמינים נוספים אחרים. במקרים כאלה, מתבצעת אבחנה מבדלת של פריקת מרפק עם מחלות או פציעות דומות קלינית אחרות:

• חבלות של האולקרנון, האזור הפריארטיקולרי, קונדילי הזרוע ועצב האולנרי;
• נֶקַע;
• שברים תוך-מפרקיים, פרי-מפרקיים וסגורים בעצמות;
• אפיקונדיליטיס (פתולוגיה דלקתית ניוונית המשפיעה על מנגנון הגידים באזור המרפק);
• סטילואידיטיס (תהליך דלקתי-דיסטרופי באזור החיבור של הגיד לאולקרנון);
• בורסיטיס (תגובה דלקתית בקפסולת המפרק באזור החלק האחורי של המרפק);
• דלקת עצב של עצב האולנרי (נוירופתיה);
• דלקת בגיד המרפק (תגובה דלקתית בגיד של קצה המרפק של שריר התלת-ראשי);
• דלקת פרקים (דלקת המשפיעה על הסחוס המפרקי והקפסולה);
• דלקת מפרקים ניוונית (הפרעה ניוונית-דיסטרופית בסחוס ובעצם של המפרק).

יַחַס פריקת מרפק

במקרה של פריקת מרפק, יש לבצע עזרה ראשונה דחופה על הקורבן:

• לשתק את הזרוע הפגועה באמצעות אמצעים מאולתרים מתאימים (הדרך הקלה ביותר לשתק היא רצועה עם קיבוע נוקשה נוסף);
• מרחו קרח (קרח) על אזור המרפק;
• ליטול משכך כאבים (לדוגמה, אנלגין, אורטופן וכו').

לאחר מכן, יש להעביר את הקורבן למתקן הרפואי הקרוב ביותר, ובאופן אידיאלי לחדר מיון.

אם המרפק שלך נפקע, אסור לך:

• עיסוי, שפשוף האזור הפגוע;
• לבצע הליכי חימום;
• לטפל במשחות וקרמים מחממים.

למידע נוסף על אופן איפוס מפרק המרפק, קראו מאמר זה.

מְנִיעָה

אמצעי מניעה בסיסיים הם קשב וזהירות. כדי למנוע פציעה - ובפרט, מרפק נקע - יש לנקוט משנה זהירות בעת ביצוע כל תנועה.

• נעליים צריכות להיות נוחות ככל האפשר, ללא עקבים גבוהים ולא יציבים ואצבעות צרות, אשר מגבירות משמעותית את הסיכון לנפילות וחבלות. האפשרויות הטובות ביותר הן סוליה שטוחה או עקב רחב עד גובה 4 ס"מ. חומר הסוליה לא אמור להחליק.
• בעת הליכה, יש להימנע מאזורים חלקלקים, כמו גם ממקומות שלא נוקו משלג או מכוסים באבנים. עדיף ללכת על מדרכות נקיות, ובחורף - על שבילים מפונים ומפוזרים. מומלץ לקשישים להשתמש במקל הליכה בעת הליכה. נשים בהריון צריכות ללכת רק בליווי.
• בעת ביצוע תנועות כלשהן, או פשוט בזמן הליכה, אסור למהר או להתאמץ. אסור שיסיחו את דעתכם כשאתם עולים או יורדים במדרגות.
• בעת נשיאת תיקים ופריטים אחרים, יש צורך לחלק את העומס באופן שווה בין הצד הימני והשמאלי.
• ההרגל של שמירה על הידיים בכיסים מגביר את הסיכון לאובדן שיווי משקל ולנפילה.
• חשוב להימנע משתיית אלכוהול, שכן קל יותר להיגרם לא רק ממרפק פריק, אלא גם לפציעות חמורות יותר כשאתה שיכור. בנוסף, אלכוהול מפחית את הרגישות לכאב, מה שגורם לביקור מאוחר יותר אצל הרופא וכתוצאה מכך, סבירות מוגברת לסיבוכים.
• אם איבדתם שיווי משקל, עליכם להתארגן ולהירגע. אסור לכם להניח את היד לכיוון הנפילה, או לנחות על המרפק. אם נפילה היא בלתי נמנעת, עליכם לנסות להתגלגל הצידה, כאילו אתם מחלקים את המכה.

שיטה נוספת למניעת כל נזק למערכת השרירים והשלד היא חיזוק העצמות. התזונה צריכה לכלול מזונות בעלי תכולה גבוהה של סידן, יוד, ויטמין D: פירות ים, חלב, גבינת קוטג', גבינה, ביצים.

תַחֲזִית

באופן כללי, הפרוגנוזה לפריקת מרפק יכולה להיחשב חיובית. עם זאת, קיים סיכון לסיבוכים: הוא טמון בעובדה שסיבי עצב וכלי דם עוברים ליד המפרק. אם ההפחתה לא מתבצעת כראוי או אם אין טיפול כלל, הקורבן עלול לפתח סיבוכים:

• הגבלות תנועה הנגרמות עקב נזק לעצבים ולגידים;
• הפרעות מישוש;
• תזוזה וחוסר יציבות של המפרק, היחלשות הרצועות.

במקרה של התפתחות לא טובה של האירועים, תקופת ההחלמה מתארכת משמעותית, וייתכנו השלכות שליליות שונות של הפציעה. [ 17 ]

רוב המטופלים חווים החלמה מספקת. הגורם העיקרי להחלמה הוא טיפול רפואי בזמן בתוך היומיים הראשונים לאחר פריקת מרפק. ניסיון לתקן את הפגיעה באופן עצמאי או היעדר טיפול הכרחי מחמיר משמעותית את הפרוגנוזה. במקרים אלה, לעתים קרובות יש צורך לפנות לפתרון כירורגי לבעיה.