אנמיה של פגות

פגים במשקל לידה של פחות מ-1.0 ק"ג (המכונים בדרך כלל תינוקות במשקל לידה נמוך במיוחד) השלימו הריון של פחות מ-29 שבועות, וכמעט כולם יזדקקו לעירויי כדוריות דם אדומות במהלך השבועות הראשונים לחייהם. בכל שבוע בארצות הברית נולדים כ-10,000 תינוקות פגים (כלומר, פחות מ-37 שבועות הריון), כאשר 600 (6%) מהפגים הללו בעלי משקל לידה נמוך במיוחד. כ-90% מהתינוקות במשקל לידה נמוך במיוחד יקבלו לפחות עירוי אחד של כדוריות דם אדומות.[ 1 ],[ 2 ]

גורם ל אנמיה של פגות

הגורמים העיקריים התורמים להתפתחות אנמיה בשנה הראשונה לחיים אצל פגים או אצל ילדים שנולדו במשקל לידה נמוך הם הפסקת תהליך האדמומיות האריתרופויאזה, חוסר ברזל, חוסר בחומצה פולית וחוסר בוויטמין E. התפתחות אנמיה מוקדמת של פגים נובעת בעיקר מדיכוי תהליך האדמומיות האריתרופויאזה.

הגורם לאנמיה מוקדמת של פגים אצל חלק מהילדים עשוי להיות מחסור בחומצה פולית, אשר עתודותיה אצל יילוד פג הן קטנות מאוד. הצורך בחומצה פולית אצל פג הגדל במהירות הוא גדול. מחסן חומצה פולית בדרך כלל מתכלה תוך 2-4 שבועות, מה שמוביל למחסור בוויטמין זה, המחמיר על ידי מתן אנטיביוטיקה (מדכאת המיקרופלורה במעי וכתוצאה מכך, סינתזה של חומצה פולית), ותוספת של זיהום מעיים. מחסור בחומצה פולית מתפתח במהירות במיוחד אצל פג עם מחסור אצל האם במהלך ההריון וההנקה. עם מחסור בחומצה פולית, המטופויאזה מנורמובלסטית יכולה להפוך למגלובלסטית עם אריתרופויאזה לא יעילה: מגלובלסטוזיס במח העצם, הרס תוך-מוחי מוגבר של אריתרוציטים אדומים, מאקרוציטוזיס של אריתרוציטים אדומים בדם.

אצל פגים, ויטמין E ממלא תפקיד חשוב בשמירה על יציבות תאי הדם האדומים, בהגנה על הממברנות מפני חמצון ובמעורבות בסינתזה של ויטמין E. הסיבה להמוליזה מוגברת של תאי דם אדומים מוסברת על ידי מחסור בוויטמין E. עתודותיו אצל פג בלידה נמוכות: 3 מ"ג במשקל 1000 גרם (אצל תינוק שנולד במועד 20 מ"ג במשקל 3500 גרם), וספיגתו במעי אינה מספקת. לפיכך, פגות עצמה יכולה להיות הגורם להיפווויטמינוזיס E. ספיגת ויטמין E מושפעת לרעה מחנק, טראומה בלידה של מערכת העצבים המרכזית, זיהומים, הנמצאים לעיתים קרובות אצל פגים. הזנה מלאכותית בחלב פרה מגבירה את הצורך בוויטמין E, ומתן תכשירי ברזל מגדילים בחדות את צריכתו. כל זה מוביל למחסור בוויטמין E בגוף של פג בחודשים הראשונים לחייו, מה שמביא להמוליזה מוגברת של תאי דם אדומים.

מחסור ביסודות קורט, במיוחד נחושת, מגנזיום וסלניום, עלול להחמיר אנמיה מוקדמת של פגים.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פתוגנזה

נקבע כי עם תחילת הנשימה הספונטנית, רוויון הדם העורקי בחמצן עולה מ-45% ל-95%, וכתוצאה מכך רמת האריתרופויאזה מעוכבת בצורה חדה. במקביל, רמת האריתרופויאטין (גבוהה בעובר) יורדת לרמה בלתי ניתנת לגילוי. תוחלת החיים המקוצרת של אריתרוציטים עובריים תורמת גם היא לאנמיה. עלייה משמעותית בנפח הדם הכולל, המלווה עלייה מהירה במשקל הגוף בשלושת החודשים הראשונים לחיים, יוצרת מצב שכונה באופן פיגורטיבי "דימום למערכת הדם". במהלך אנמיה מוקדמת זו של פגים, מח העצם ומערכת הרטיקולואנדותל מכילים כמות מספקת של ברזל, והעתודות שלו אף גדלות, מכיוון שנפח אריתרוציטים במחזור הדם פוחת. עם זאת, לפגים בחודשים הראשונים לחייהם יש יכולת מופחתת לנצל מחדש ברזל אנדוגני, מאזן הברזל שלהם שלילי (הפרשת הברזל עם הצואה מוגברת). עד גיל 3-6 שבועות, רמת ההמוגלובין הנמוכה ביותר היא 70-90 גרם/ליטר, ובתינוקות במשקל לידה נמוך מאוד היא אף נמוכה יותר.

סוג האנמיה	מַנגָנוֹן	זמן גילוי מקסימלי, שבועות
מוּקדָם	אריתרופויזה מאוחרת + הגדלת נפח הדם (מסה)	4-8
בינוני	אריתרופואזה נמוכה מהנדרש להגדלת נפח הדם	8-16
מְאוּחָר	דלדול מאגרי הברזל הדרושים לאספקת המסה הגדלה של תאי דם אדומים	16 ומעלה
מגלובלסטי	מחסור בחומצה פולית עקב חוסר איזון + זיהום	6-8
המוליטית	מחסור בוויטמין E בתקופות של רגישות מוגברת של תאי דם אדומים לחמצון	6-10

השלב המוקדם מסתיים כאשר חילוף החומרים האדום מתחדש עקב הפרשת אריתרופויאטין המגורה על ידי האנמיה שפותחה. עדות לכך היא הופעת רטיקולוציטים בדם ההיקפי, בהם לא היו קיימים קודם לכן. שלב זה נקרא שלב הביניים. הירידה ברמת ההמוגלובין נעצרת בעיקר עקב שיקום חילוף החומרים האדום (בגיל 3 חודשים, המוגלובין הוא בדרך כלל 100-110 גרם/ליטר), אך המוליזה ועלייה בנפח הדם נמשכות, מה שיכול לעכב את העלייה בריכוז ההמוגלובין. עם זאת, כעת עתודות הברזל כבר נוצלו והן יהיו בהכרח נמוכות מהרגיל ביחס למשקל הגוף בלידה. בשבוע ה-16-20, עתודות הברזל מדולדלות, ואז מתגלים לראשונה אריתרוציטים היפוכרומיים, דבר המצביע על אנמיה של חוסר ברזל, המובילה לירידה נוספת ברמת ההמוגלובין - אנמיה מאוחרת של פגים, אלא אם כן מתחילים טיפול בברזל. מתיאור זה של המנגנונים הפתוגניים ברור כי מתן ברזל יכול רק לבטל או למנוע אנמיה מאוחרת.

אצל תינוקות שנולדו במועד, רמת ההמוגלובין יורדת גם במהלך 8-10 השבועות הראשונים לחייהם. תופעה זו נקראת אנמיה פיזיולוגית של היילוד. היא נגרמת על ידי אותם מנגנונים כמו אנמיה מוקדמת של פגים, אך אצל תינוקות שנולדו במועד, תוחלת החיים של כדוריות הדם האדומות מתקצרת פחות ונפח הדם אינו עולה באותה מהירות, לכן, האנמיה פחות חמורה. אצל פגים בעלי משקל גוף נמוך, רמת ההמוגלובין יכולה להגיע ל-80 גרם/ליטר כבר בגיל 5 שבועות, בעוד שאצל תינוקות שנולדו במועד, ההמוגלובין יורד לעיתים רחוקות מתחת ל-100 גרם/ליטר ורמתו המינימלית מזוהה בשבוע ה-8-10 לחייהם.

תסמינים אנמיה של פגות

תסמינים של אנמיה מוקדמת של פגים מאופיינים בחיוורון מסוים של העור והריריות; כאשר ההמוגלובין יורד מתחת ל-90 גרם/ליטר, החיוורון עולה, הפעילות המוטורית ופעילות היניקה יורדות מעט, ועשויה להופיע אוושה סיסטולית בקודקוד הלב. מהלך האנמיה המוקדמת אצל רוב הילדים הוא חיובי.

אנמיה מאוחרת של פגים, הנגרמת מצורך גבוה בברזל עקב קצב התפתחות אינטנסיבי יותר מאשר אצל תינוקות שנולדו במועד, מתבטאת קלינית בחיוורון גובר ומתמיד של העור והריריות, עייפות, חולשה ואובדן תיאבון. מתגלים קולות לב עמומים, אוושה סיסטולית וטכיקרדיה. בדיקת דם קלינית מגלה אנמיה היפוכרומית, שחומרתה מתואמת עם מידת הפג (קלה - המוגלובין 83-110 גרם/ליטר, בינונית - המוגלובין 66-82 גרם/ליטר, וחמורה - המוגלובין פחות מ-66 גרם/ליטר - אנמיה). משטח דם מגלה מיקרוציטוזיס, אניזוציטוזיס ופוליכרומזיה. תכולת הברזל בסרום מופחתת, מקדם הרוויה של הטרנספרין מופחת.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

יַחַס אנמיה של פגות

מאפייני תכשירי ברזל לשימוש אנטרלי, המיוצרים בצורה נוזלית

תכשירי ברזל	טופס שחרור	כמות הברזל האלמנטרי	מידע נוסף
אקטפרין, טיפות	בקבוקים של 30 מ"ל	1 מ"ל מכיל 9.8 מ"ג Fe2 +	1 מ"ל של התכשיר שווה ערך ל-18 טיפות
טיפות המופר	בקבוקים של 10 מ"ל עם פיפטה	טיפה אחת מכילה 2.2 מ"ג Fe2 +	1 מ"ל של התכשיר שווה ערך ל-20 טיפות
מלטופר, טיפות	בקבוקים של 30 מ"ל	1 מ"ל מכיל 50 מ"ג ברזל בצורת קומפלקס פולימלטוזה של Fe3 + הידרוקסיד	1 מ"ל של התכשיר שווה ערך ל-20 טיפות
טוטם	אמפולות של 10 מ"ל	50 מ"ג באמפולה אחת	מכיל 1.3 מ"ג של מנגן אלמנטרי ו-0.7 מ"ג של נחושת אלמנטרית באמפולה אחת

מאחר ואנמיה מוקדמת היא מצב המשקף את תהליך ההתפתחות, טיפול לרוב אינו נדרש, למעט הבטחת תזונה נאותה להמטופואזה תקינה, ובמיוחד צריכת חומצה פולית וויטמין E, ויטמיני B וחומצה אסקורבית.

עירויי דם בדרך כלל לא מבוצעים, אולם אם רמת ההמוגלובין נמוכה מ-70 גרם/ליטר וההמטוקריט נמוך מ-0.3 ליטר/ליטר או שישנן מחלות נלוות, ייתכן שיידרש עירוי של נפחים קטנים של כדוריות דם אדומות (נפח עירוי הדם אמור להבטיח עלייה בהמוגלובין ל-90 גרם/ליטר). עירויי דם מסיביים יותר יכולים לעכב את תהליך ההחלמה הספונטנית עקב דיכוי של אריתרופואזה.

לטיפול באנמיה מאוחרת של פגים, חשוב לארגן כראוי את הטיפול הסיעודי - תזונה רציונלית, טיולים ושינה באוויר הצח, עיסוי, התעמלות, מניעת מחלות בין-זמניות וכן הלאה.

טיפול בברזל דרך הפה נקבע בקצב של 4-6 מ"ג ברזל אלמנטרי לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום.

משך הטיפול בתכשירי ברזל תלוי בחומרת האנמיה. בממוצע, ספירת כדוריות הדם האדומות מתאוששת לאחר 6-8 שבועות, אך יש להמשיך את הטיפול בתכשירי ברזל בפגים במשך 6-8 שבועות עד לחידוש מאגרי הברזל במאגר. יש להמשיך את הטיפול במינוני תחזוקה של תכשירי ברזל (2-3 מ"ג/ק"ג/יום) למטרות פרופילקטיות עד סוף שנת החיים הראשונה.

יחד עם תכשירי ברזל, מומלץ לרשום חומצה אסקורבית, ויטמינים B6 _ו- B12 _. במקרה של אי סבילות מתמשכת לתכשירי ברזל הניתנים דרך הפה, במקרה של אנמיה חמורה של חוסר ברזל, מצוין מתן תוך שרירי של תכשירי ברזל (ferrum-lek).

• אריתרופויאטין רקומביננטי לטיפול באנמיה של פגים

ההכרה ברמות נמוכות של אריתרופויאטין (EPO) בפלזמה וברמות נמוכות של תאי אריתרואידים מגיבים באופן תקין אצל פגים מספקת בסיס רציונלי לשקילת אריתרופויאטין אנושי רקומביננטי (r-HuEPO) כטיפול לאנמיה של פגים. מאחר ואריתרופויאטין לא מספק בפלזמה הוא הגורם העיקרי לאנמיה ולא תגובה לא תקינה של תאי אריתרואידים מח עצם לאריתרופויאטין, הגיוני להניח ש-r-HuEPO יתקן את החסר ב-EPO ויטפל ביעילות באנמיה של פגים. ללא קשר להיגיון המשוער, r-HuEPO לא היה בשימוש נרחב בפרקטיקה קלינית של יילודים משום שהיעילות שלו אינה שלמה. מצד אחד, תאי אריתרואידים קלונוגניים בילודים מגיבים היטב ל-r-HuEPO במבחנה ול-r-HuEPO, וברזל מגרה ביעילות אריתרופויאזה בגוף חי, כפי שמעידה העלייה בספירת הרטיקולוציטים ותאי הדם האדומים אצל יילודים שנולדו (כלומר, יעילות ברמת מח עצם). מצד שני, כאשר המטרה העיקרית של טיפול ב-r-HuEPO היא למנוע עירויי תאי דם אדומים, r-HuEPO לעיתים קרובות נכשל בכך (כלומר, יעילות ברמה הקלינית לא תמיד הייתה מוצלחת) [ 11 ], [ 12 ]

מְנִיעָה

אמצעי מניעה כוללים חיטוי בזמן של מוקדי זיהום וטיפול ברעילות אצל נשים בהריון, הקפדה על משטר ותזונה נכונה של האישה ההרה.

הנקה ומניעת סידרופניה אצל האם (במקרה של סידרופניה אצל האם, חלב האם מכיל פי 3 פחות ברזל מהרגיל, פי 2 פחות נחושת, ומיקרו-אלמנטים אחרים מופחתים או חסרים) חשובים, כמו גם תנאים אופטימליים להנקת פג ולמניעת מחלות אצל התינוק. על מנת למנוע היפווויטמינוזיס E, מומלץ שכל הילדים במשקל של פחות מ-2000 גרם יקבלו ויטמין E דרך הפה במינון של 5-10 מ"ג ליום במהלך 3 החודשים הראשונים לחייהם. כדי למנוע מחסור בחומצה פולית בשליש האחרון של ההריון ובפגים, מומלץ לרשום חומצה פולית במינון של 1 מ"ג ליום בקורסים של 14 ימים. מניעת מחסור בברזל בפגים מתבצעת החל מגיל חודשיים לאורך שנת החיים הראשונה. תכשירי ברזל ניתנים דרך הפה בקצב של 2-3 מ"ג ברזל אלמנטרי לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום.