אנמיה של פגים

פגים שמשקלם פחות מ -1.0 ק"ג בלידה (המכונה בדרך כלל משקל לידה נמוך במיוחד (ELBW)) השלימו הריון של ≤29 שבועות, וכמעט כולם ידרשו עירויי תאי דם אדומים במהלך השבועות הראשונים לחיים. בכל שבוע בארצות הברית, כ -10,000 תינוקות נולדים בטרם עת (כלומר <37 שבועות להריון), כאשר 600 (6%) מהפגים הללו הם משקל לידה נמוך במיוחד. כ -90% מהתינוקות ELBW יקבלו עירוי תאי דם אדומים אחד לפחות. [1], [2]

גורם ל אנמיה של פגים

הגורמים העיקריים התורמים להופעת האנמיה בשנה הראשונה לחיים אצל פגים או בילדים שנולדים עם משקל לידה נמוך הם הפסקת אריתרופויזה, מחסור בברזל, מחסור בחומצה פולית ומחסור בוויטמין E.

הסיבה להתפתחות אנמיה מוקדמת של פגים אצל חלק מהתינוקות עשויה להיות מחסור בחומצה פולית, שהמאגר שלה בפג קטן מאוד. הצורך בחומצה פולית אצל תינוק מוקדם שצומח במהירות הוא גדול. מחסן חומצה פולית נצרך בדרך כלל תוך 2-4 שבועות, מה שמוביל למחסור בוויטמין זה, החמיר על ידי מינוי אנטיביוטיקה (דיכוי מיקרופלורת המעי וכתוצאה מכך סינתזה של חומצה פולית), ותוספת של זיהום מעיים.. מחסור בחומצה פולית מתפתח במהירות במיוחד אצל תינוק מוקדם עם מחסור באם במהלך ההריון וההנקה. עם מחסור בחומצה פולית, hematopoiesis מ normoblastic יכול לעבור megaloblastic עם אריתרופויזיס לא יעיל: megaloblastosis במח העצם,

אצל פגים, ויטמין E ממלא תפקיד חשוב בשמירה על יציבות כדוריות הדם האדומות, המגינות על הקרומים מפני חמצון ומעורבות בסינתזה. הסיבה להמוליזה מוגברת של אריתרוציטים מוסברת על ידי מחסור בויטמין E. הרזרבות שלו בתינוק מוקדם בלידה נמוכות: 3 מ"ג במשקל של 1000 גרם (במינון מלא של 20 מ"ג במשקל של 3500 גרם ), וספיגתו במעי אינה מספקת. לפיכך, פגים עצמה יכולה להיות הגורם להיפוביטאמינוזה E. ספיגת ויטמין E מושפעת לרעה מחנק, טראומת לידה של מערכת העצבים המרכזית, זיהומים הנמצאים לעיתים קרובות אצל פגים. האכלה מלאכותית עם חלב פרה מגבירה את הצורך בוויטמין E, ומינוי תוספי ברזל מגביר באופן משמעותי את צריכתו. כל זה מוביל למחסור בוויטמין E בגוף של פג בחודשי החיים הראשונים,

חוסר יסודות קורט, במיוחד נחושת, מגנזיום, סלניום יכול להחמיר אנמיה מוקדמת של פגים.

[3],   [4], [5], [6], [7]

פתוגנזה

נמצא כי עם תחילת הנשימה הספונטנית, הרוויה של דם עורקי עם חמצן עולה מ -45 ל -95%, וכתוצאה מכך נגרמת עיכוב חדה של אריתרופויזה. יחד עם זאת, רמת האריתרופויטין (גבוהה בעובר) יורדת עד בלתי ניתן לגילוי. אורך החיים המקוצר של כדוריות הדם האדומות של העובר תורם גם לאנמיה. עלייה משמעותית בנפח הדם הכולל, המלווה בעלייה מהירה במשקל הגוף ב -3 חודשי החיים הראשונים, יוצרת מצב שנקרא באופן פיגורטיבי "דימום למערכת הדם". במהלך אנמיה מוקדמת זו של פגים, מוח העצם ומערכת הרטיקולואנדותל מכילים כמות מספקת של ברזל והרזרבות שלו אף גדלות, שכן נפח כדוריות הדם האדומות במחזור פוחת. עם זאת, אצל פגים בחודשי החיים הראשונים, היכולת לשימוש חוזר בברזל אנדוגני מופחתת, מאזן הברזל שלהם שלילי (הפרשת הברזל בצואה מוגברת). בגיל 3-6 שבועות, רמת ההמוגלובין הנמוכה ביותר היא 70-90 גרם / ליטר, ובילדים עם משקל גוף נמוך מאוד, היא אף נמוכה יותר.

סוג של אנמיה	מַנגָנוֹן	זמן זיהוי מקסימלי, שבועות
מוקדם	אריתרופויזה מושהית + הגדלת נפח הדם (מסה)	4-8
ביניים	אריתרופוזות מתחת למה שנדרש להגדלת נפח הדם	8-16
מאוחר	דלדול מאגרי הברזל הדרושים להרוות את המסה הגוברת של כדוריות הדם האדומות	16 ועוד
מגאלובלסטי	מחסור בחומצה פולית עקב איזון לא יציב + זיהום	6-8
המוליטי	מחסור בוויטמין E במהלך הרגישות המיוחדת של כדוריות הדם האדומות לחמצון	6-10

השלב המוקדם מסתיים כאשר האריתרופויזה משוחזרת עקב הפרשת אריתרופויטין, המעוררת על ידי האנמיה המפותחת. עדות לכך היא הופעתם של רטיקולוציטים בדם ההיקפי, בהם הם לא היו בעבר. שלב זה נקרא ביניים. הירידה ברמת ההמוגלובין נעצרת בעיקר עקב שיקום האריתרופויזיס (בגיל 3 חודשים, ההמוגלובין, ככלל, הוא 100-110 גרם / ליטר), אך המוליזה ועלייה בנפח הדם נמשכים, מה שעלול לעכב העלייה בריכוז ההמוגלובין. עם זאת, עתודות הברזל נצרכות כעת ובהכרח יהיו פחות מהרגיל ביחס למשקל הלידה. בשבוע ה-16-20, עתודות הברזל מתרוקנות, ואז לראשונה מתגלים אריתרוציטים היפוכרוםיים, המעידים על אנמיה של מחסור בברזל, מה שמוביל לירידה נוספת ברמת ההמוגלובין - אנמיה מאוחרת של פגים, אם לא מתחילים טיפול בברזל. מתיאור זה של המנגנונים הפתוגנטיים, ברור כי מתן ברזל יכול לחסל או למנוע אנמיה מאוחרת בלבד.

אצל תינוקות קבועים, רמות המוגלובין יורדות גם במהלך 8-10 השבועות הראשונים לחיים. תופעה זו נקראת אנמיה פיזיולוגית של תינוקות. זה נגרם על ידי אותם מנגנונים כמו אנמיה מוקדמת של פגים, אך אצל תינוקות המונעים, אורך החיים של אריתרוציטים פחות מתקצר ונפח הדם אינו עולה כל כך מהר, ולכן האנמיה פחות עמוקה. בפגים עם משקל גוף נמוך רמת המוגלובין יכולה להגיע ל 80 גרם / ליטר כבר בגיל 5 שבועות, בעוד שבתינוקות המוגלובין יורד לעיתים רחוקות מתחת ל 100 גרם / ליטר ורמתו המינימלית מזוהה לאחר 8-10 שבועות של חַיִים.

תסמינים אנמיה של פגים

סימפטומים של אנמיה מוקדמת של פגים מאופיינים בחיוורון כלשהו של העור והריריות; עם ירידה בהמוגלובין מתחת ל -90 גרם / ליטר, עליות החיוורון, הפעילות המוטורית והפעילות בזמן היניקה יורדות מעט, רחש סיסטולי עשוי להופיע בקודקוד הלב. מהלך האנמיה המוקדמת אצל רוב הילדים הוא חיובי.

אנמיה מאוחרת של פגים, בשל צורך גבוה בברזל בקשר עם אינטנסיבי יותר מאשר בטווח המלא, קצב ההתפתחות, מתבטא קלינית כחיוורון הולך וגדל של העור והריריות, עייפות, חולשה, אובדן של תיאבון. לחשוף עמום של קולות לב, מלמול סיסטולי, טכיקרדיה. בניתוח הקליני של דם - אנמיה היפוכרום, בחומרה המתואמת עם מידת הפגים (קל - המוגלובין 83-110 גרם / ליטר, בינוני - המוגלובין 66-82 גרם / ליטר וחמור - המוגלובין נמוך מ- 66 גרם / ליטר - אנמיה ). בכתם דם נקבעים מיקרוציטוזיס, אניסוציטוזה, פוליכרומזיס. תכולת הברזל בסרום מצטמצמת, מקדם הרוויה של טרנספרין עם ברזל מצטמצם.

[8], [9], [10]

 

יַחַס אנמיה של פגים

מאפיינים של תכשירי ברזל לשימוש אנטרלי, המיוצרים בצורה נוזלית

תכשירי ברזל	טופס שחרור	ברזל אלמנטרי	מידע נוסף
טיפות אקטיפרין	בקבוקונים 30 מ"ל	ב 1 מ"ל - 9.8 מ"ג Fe 2+	1 מ"ל של התרופה תואם 18 טיפות
המופר, טיפות	בקבוקוני פיפטה של 10 מ"ל	טיפה אחת - 2.2 מ"ג Fe 2+	1 מ"ל של התרופה תואם 20 טיפות
טיפות מלטופר	בקבוקונים 30 מ"ל	ב 1 מ"ל - 50 מ"ג ברזל בצורה של קומפלקס פולימלטוז של Fe 3+ הידרוקסיד	1 מ"ל של התרופה תואם 20 טיפות
טוטם	אמפולות 10 מ"ל	50 מ"ג באמפולה אחת	מכיל 1.3 מ"ג אלמנט מנגן ו -0.7 מ"ג נחושת יסודית באמפולה אחת

מאחר ואנמיה מוקדמת מתייחסת למצבים המשקפים את תהליך ההתפתחות, בדרך כלל אין צורך בטיפול בה, למעט מתן תזונה מתאימה להמטופואזיס תקין, במיוחד צריכת חומצה פולית וויטמין E, ויטמיני B, חומצה אסקורבית.

עירויי דם לרוב אינם מבוצעים, אולם אם רמת המוגלובין נמוכה מ- 70 גרם / ליטר והמטוקריט נמוך מ -0.3 ליטר ליטר או מחלות נלוות, ייתכן שיהיה צורך להעביר כמויות קטנות של כדוריות דם אדומות (נפח הדם עירוי צריך להבטיח עלייה בהמוגלובין ל 90 גרם / ליטר). עירויי דם מסיביים יותר יכולים לעכב את תהליך ההחלמה הספונטנית עקב עיכוב אריתרופויזה.

לטיפול באנמיה מאוחרת של פגים חשוב הארגון הנכון של הסיעוד - תזונה רציונלית, הליכה ושינה באוויר הצח, עיסוי, התעמלות, מניעת מחלות ביניים וכו '.

טיפול בתכשירי ברזל בפנים נקבע בשיעור של 4-6 מ"ג ברזל יסודי לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום.

משך הטיפול בתכשירי ברזל תלוי בחומרת האנמיה. בממוצע, התאוששות ספירת הדם האדומה מתרחשת לאחר 6-8 שבועות, אולם יש להמשיך את הטיפול בתכשירי ברזל אצל תינוקות מוקדמים במשך 6-8 שבועות עד לשחזור מאגרי הברזל במחסן. יש להמשיך את הטיפול במינוני תחזוקה של תכשירי ברזל (2-3 מ"ג / ק"ג / יום) באופן מניעתי עד סוף השנה הראשונה לחיים.

במקביל לתכשירי ברזל, רצוי לרשום חומצה אסקורבית, ויטמינים B ₆  ו- B ₁₂. עם חוסר סובלנות מתמשכת לתכשירי ברזל הניתנים דרך הפה, עם מידה חמורה של אנמיה של חוסר ברזל, מצוין מתן תוך שרירי של תכשירי ברזל (ferrum-lek).

• אריתרופויאטין רקומביננטי לטיפול באנמיה של פגים

הכרה ברמות אריתרופויטין נמוכות (EPO) בפלזמה ותאי אבות אריתרוציטים המגיבים בדרך כלל אצל פגים מספקת בסיס רציונלי לשקול erythropoietin אנושי רקומביננטי (r-HuEPO) כטיפול באנמיה של פגים. מכיוון שכמות לא מספקת של אריתרופויטין בפלזמה היא הגורם העיקרי לאנמיה, ולא תגובה תת-נורמלית של מבשרי אריתרואיד של מח העצם לאריתרופואטין, הגיוני להניח ש- r-HuEPO יתקן מחסור ב- EPO ויטפל ביעילות באנמיה של פגים. ללא קשר להיגיון המוצע, r-HuEPO אינו בשימוש נרחב בתרגול קליני בילודים, שכן יעילותו אינה מלאה. מצד אחד, מבשרי אריתרואיד קלונוגניים בילוד מגיבים היטב ל- r-HuEPO במבחנה ול- r-HuEPO, וברזל מגרה ביעילות את אריתרופויזה in vivo, כפי שמעידה עלייה במספר הרטיקולוציטים והאריתרוציטים בדם של ילודים מקבלים (כלומר, יעילות ברמת מח העצם). מצד שני, כאשר המטרה העיקרית של טיפול ב- r-HuEPO היא לחסל עירויי תאי דם אדומים, r-HuEPO נכשל לעתים קרובות (כלומר, היעילות הקלינית לא תמיד הצליחה)[11], [12]

מְנִיעָה

אמצעי מניעה כוללים תברואה בזמן של מוקדי זיהום וטיפול בטוקסיקוזיס אצל נשים בהריון, הקפדה על המשטר ותזונה נכונה של האישה ההרה.

האכלה טבעית ומניעת סידרופניה אצל האם חשובים (במקרה של סידרופניה אצל האם, החלב שלה מכיל ברזל פי 3 מהנורמה, נחושת - 2 פעמים, יסודות קורט אחרים מופחתים או נעדרים), תנאים אופטימליים להנקה תינוק מוקדם ומניעת מחלות בו. על מנת למנוע היפוביטמינוזה E, מומלץ לכל הילדים השוקלים פחות מ -2000 גרם בשלושת חודשי החיים הראשונים לקבל ויטמין E דרך הפה במינון של 5-10 מ"ג ליום. למניעת מחסור בחומצה פולית בשליש האחרון להריון ולפגים, מומלץ לרשום חומצה פולית במינון של 1 מ"ג ליום בקורסים של 14 יום. מניעת מחסור בברזל אצל פגים מתבצעת מגיל חודשיים במהלך השנה הראשונה לחיים. תכשירי ברזל נקבעים דרך הפה בשיעור של 2-3 מ"ג ברזל יסודי לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום.