אנמיות המוליטיות אוטואימוניות עם אגלוטינינים תרמיים לא מלאים

אנמיה המוליטית אוטואימונית עם אגלוטינינים חמים לא שלמים היא הצורה הנפוצה ביותר במבוגרים ובילדים, אם כי אצל האחרונים, על פי נתונים מסוימים, המוגלובינוריה קרה התקפית אינה פחות שכיחה, אך מאובחנת בתדירות נמוכה יותר. אצל ילדים, אנמיה המוליטית אוטואימונית עם אגלוטינינים חמים לא שלמים היא לרוב אידיופטית, תסמונות חוסר חיסוני ו-SLE הן הגורמים השכיחים ביותר לאנמיה המוליטית אוטואימונית משנית. אצל מבוגרים, צורה זו של אנמיה המוליטית אוטואימונית מלווה לעיתים קרובות תסמונות אוטואימוניות אחרות, CLL ולימפומות.

נוגדנים באנמיה המוליטית אוטואימונית עם אגלוטינינים חמים לא שלמים שייכים לקבוצת IgG ואינם מסוגלים לקבע משלים. בהתאם לכך, תאי דם אדומים מוסרים מזרם הדם על ידי קשירתם ואריתרופגוציטוזיס, בעיקר בטחול. על פי ספציפיות, נוגדנים מכוונים לעתים קרובות כנגד גורמים הקשורים לקומפלקס האנטיגן Rh.

התמונה הקלינית של אנמיה המוליטית אוטואימונית עם אגלוטינינים חמים לא שלמים מורכבת מתסמונת אנמית (חיוורון, חולשה, דפיקות לב) והיפרבילירובינמיה (צהבת, התכהות שתן, לעיתים - תסמונת עיבוי מרה: כאב בהיפוכונדריה הימני, הגדלה חדה של הכבד וכיס המרה, מתיחה יתר על המידה עם שכבת מרה עבה). פחות שכיחים הם כאבי בטן וגב תחתון, האופייניים יותר להמוליזה תוך-וסקולרית.

מאפייני מעבדה של אנמיה המוליטית אוטואימונית כוללים:

• ירידה ברמות ההמוגלובין וההמטוקריט;
• היפרבילירובינמיה;
• ספירת רטיקולוציטים מוגברת.

בתחילת ההמוליזה ובמהלך אפיזודות של התעצמותה, היפרלוקוציטוזה אופיינית, לעתים קרובות עד 20-25x10 ⁹ /l עם הסטה שמאלה. בתחילת אנמיה המוליטית אוטואימונית, נרשמת לעיתים רטיקולוציטופניה עקב פינוי מהיר של רטיקולוציטים על ידי נוגדנים והיפרפלזיה מאוחרת והיפר-פרוליפרציה של שושלת האדמה האריתרואידית של מח העצם בתגובה להמוליזה. ספירת הטסיות בדרך כלל תקינה או מעט מוגברת. ירידה בריכוז הטסיות מתחת ל-100x10 ⁹ /l מובילה לצורך לשלול תסמונת פישר-אוונס, שבה אנמיה המוליטית אוטואימונית משולבת עם ITP. תסמונת פישר-אוונס עמידה משמעותית יותר לטיפול מאשר אנמיה המוליטית אוטואימונית "פשוטה". בתחילת אנמיה המוליטית אוטואימונית, תכולת הבילירובין עולה עקב חלקה הישיר והעקיף; מאוחר יותר, עקב ביטוי מוגבר של חלבון MDR, בילירובין עקיף שולט. עלייה ממושכת בריכוז הבילירובין הישיר אופיינית להמוליזה מסיבית ולהתפתחות תסמונת עיבוי מרה. אצל ילדים צעירים, עקב הדומיננטיות היחסית החדה של מסת פרנכימת הכבד התפקודית על מסת האדום הציטים במחזור הדם, ריכוז הבילירובין עשוי שלא לעלות גם עם המוליזה חמורה.

יַחַס

האגרסיביות של הגישה לטיפול באנמיה המוליטית אוטואימונית עם אגלוטינינים חמים לא שלמים תלויה בסבילות הקלינית לאנמיה ובקצב הירידה בריכוז ההמוגלובין. הסבילות לאנמיה תלויה במידה רבה יותר בחומרת הרטיקולוציטוזיס מאשר ברמות ההמוגלובין וה-Ht, מכיוון שרטיוציטים מספקים חמצן לרקמות פריפריאליות בצורה יעילה מאוד עקב הרמה הגבוהה של 2,3-דיפוספוגליצרט. ברטיקולוציטוזיס חמורה (> 10%), ילדים סובלים היטב אפילו רמות המוגלובין נמוכות מאוד - 35-45 גרם/ליטר. אם אנמיה המוליטית אוטואימונית התפתחה לאחר מחלה זיהומית, רמת ההמוגלובין אינה נמוכה מ-55-60 גרם/ליטר, הרטיקולוציטוזיס גבוהה, הסבילות הקלינית לאנמיה טובה וקצב הירידה בהמוגלובין אינו עולה על 10 גרם/ליטר לשבוע, אזי גישת "המתן-וראה" עשויה להיות מוצדקת. במקרים כאלה, רגרסיה ספונטנית של המוליזה תוך 2-6 חודשים אינה נדירה. במקרים אחרים, טיפול תרופתי הוא הכרחי.

טיפול תרופתי

מתן תוך-ורידי של אימונוגלובולינים במינונים של 3-5 גרם/ק"ג (כלומר, פי שניים עד שלושה מאלה של ITP!) יעיל למדי וישים בילדים קטנים עם אנמיה המוליטית אוטואימונית קלה לאחר זיהום, או "לאחר חיסון", עם אגלוטינינים לא מלאים. במקרים אחרים, גלוקוקורטיקוסטרואידים הם הבסיס לטיפול. המינון ההתחלתי של פרדניזולון הוא 2 מ"ג/ק"ג. מינון זה משמש עד לרמת נורמליות של המוגלובין, הרטקולוציטוזה והבילירובין, אך לא פחות מחודש. ההשפעה של הטיפול הראשוני בפרדניזולון לעולם אינה מיידית: ריכוז המוגלובין מתחיל לעלות לאחר 7-10 ימים. יחד עם זאת, במקרה של הישנות של המוליזה, כאשר היפרפלזיה של נבט האדמה האריתרואידית של מח העצם בולטת ביותר, העלייה ברמת המוגלובין יכולה להתחיל מהר מאוד. נורמליזציה של הרטקולוציטוזה תמיד מתעכבת ביחס לנורמליזציה של ריכוז המוגלובין. אם תכולת ההמוגלובין מגיעה לערכים נורמליים, אך הרטקולוציטוזה נשארת בולטת ומבחן קומבס חיובי, אז זה נקרא המוליזה מפוצה. תגובה מלאה נחשבת לנורמליזציה של רמות ההמוגלובין והרטקולוציטים. רמיסיה המטולוגית מלאה נחשבת לנורמליזציה של רמות ההמוגלובין והרטקולוציטים עם מבחן קומבס שלילי. לאחר נורמליזציה של תכולת ההמוגלובין והרטקולוציטים, שנמשכת לפחות שבועיים, ניתן להתחיל להפחית את מינון הפרדניזולון. אנמיה המוליטית אוטואימונית עם אגלוטינינים לא מלאים מסווגת כתסמונת תלוית סטרואידים הנוטה להישנות החל ממינון מסוים של התרופה. עבור פרדניזולון, מינון הסף המינימלי הוא בדרך כלל 10-20 מ"ג ליום. בהתאם, ניתן להפחית את המינון ל-25-30 מ"ג ליום די מהר: 5-10 מ"ג לשבוע תחת שליטה של מידת הרטקולוציטוזה וריכוז האדום הציטים. לאחר מכן, המינון מופחת ב-1.25-2.50 מ"ג לשבוע בהתאם למשקל הגוף של הילד. מבחן קומבס נשאר לעיתים קרובות חיובי למרות תגובה המטולוגית מלאה ומתמשכת, שאינה נחשבת למכשול להפחתת המינון ולהפסקה מוחלטת של פרדניזולון, אך חולים עם מבחן קומבס חיובי מתמשך נוטים להישנות של המוליזה.

אם לא מושגת נורמליזציה מלאה של רמות ההמוגלובין והרטיקולוציטים תוך 2-2.5 חודשים של טיפול בפרדניזולון במינון של 2 מ"ג/ק"ג, או אם הפוגה של המחלה תלויה במינונים גבוהים באופן בלתי מתקבל על הדעת של פרדניזולון, יש צורך לשקול את סוגיית הטיפול החלופי. גישה תרופתית יעילה מאוד לטיפול בחולים עמידים או תלויים בסטרואידים היא טיפול בציקלופוספמיד. מתן תוך ורידי של 400 מ"ג/מ"ר ^של ציקלופוספמיד במינון מתאים לחודש כל 2-3 שבועות מוביל לעיתים קרובות לעצירת המוליזה במהירות מפתיעה ולנורמליזציה של רמות ההמוגלובין. מהלך הטיפול הרגיל מורכב מ-3, מקסימום 4 מתן ואינו גורם לסיבוכים מוקדמים בצורת נויטרופניה ודלקת שלפוחית השתן דימומית. יחד עם זאת, הסיכון לפעילות מסרטנת מאוחרת של ציקלופוספמיד מקשה על ההחלטה להשתמש בו, במיוחד עבור ילדים. בין שאר מדכאי החיסון, אזתיופרין משמש בהצלחה רבה באנמיה המוליטית אוטואימונית.

פלסמפרזיס ואימונואדסורפציה על עמודות עם חלבון סטפילוקוקלי A יכולות להיות בעלות השפעה זמנית בולטת, אך הן חייבות להיות מלוות בטיפול מדכא חיסון אגרסיבי, מכיוון ששיטות אלו כרוכות בתסמונת ריבאונד.

כריתת טחול, אשר בעבר הייתה טיפול קו שני מוצק לאנמיה המוליטית אוטואימונית בילדים, נמצאת כיום בשימוש בתדירות נמוכה יותר מהסיבות שהוזכרו לעיל. עם זאת, לעתים קרובות, כריתת טחול היא השיטה היחידה המסוגלת "לבלף" המוליזה חמורה. שאלת כריתת הטחול נקבעת עבור כל מטופל באופן פרטני. בבחירת פתרון נלקחים בחשבון הדברים הבאים:

• גיל המטופל;
• חומרת המוליזה;
• זמינות, עלות ותופעות לוואי של טיפול תרופתי הנדרשות כדי לשמור על תגובה חלקית או מלאה.

המוגלובינוריה התקפית קרה (PCH) נגרמת על ידי נוגדנים מסוג IgG הנקשרים לתאי דם אדומים בטמפרטורות נמוכות ומפעילים את המשלים בטמפרטורת הגוף. בעבר, PCH נקשרה לרוב לשלבים מאוחרים של עגבת מולדת, צורה שכיום כמעט ולא נתקלת בה. כיום, הצורה הנפוצה ביותר היא PCH ספורדי וחולף. אצל ילדים, PCH מתווך לרוב על ידי נוגדנים אנטי-בטא. נוגדנים ב-PCH מגיבים עם תאי דם אדומים במהלך קירור וגורמים להמוליזה תוך-וסקולרית חריפה עם המוגלובינוריה חריפה ונזק לכליות עד לאי ספיקת כליות חריפה (ARF). התמונה הקלינית נשלטת על ידי כאבי בטן, חום, חיוורון עם שתן בצבע "סירופ דובדבנים" (לדברי אמהות) ו"פורט ורוד" (לדברי אבות). פתיתי שחורים נוצרים בשתן שעמד באוויר. טרומבוציטופניה צריכה מתפתחת לעיתים קרובות, ולכן בהתחלה קשה לפעמים להבדיל בין PCH לתסמונת אורמית המוליטית. PCH היא תסמונת שמוגבלת מעצמה, שחולפת באופן ספונטני תוך מספר שבועות/חודשים. מכיוון שנוגדנים עצמיים מסוג IgM מופרשים על ידי לימפוציטים מסוג B, ואינם נשלטים על ידי לימפוציטים מסוג T, תאי הגלוקוז (GCs) אינם יעילים בטיפול ב-PCH. בדרך כלל, לטיפול ב-PCH, מספיק למנוע מהילד להצטנן ולבצע טיפול עירוי מתאים במהלך המשבר ההמוליטי. יש לחמם את מסת תאי הדם האדומים שעברו עירויים ל-37 מעלות צלזיוס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]