עמילואידוזיס ופגיעה בכליות: תסמינים

במקצועות הקליניים, החשובים ביותר הם AA ו- AL- סוגים של עמילואידוזיס מערכתי, אשר ממשיכים עם מעורבותם של איברים רבים בתהליך הפתולוגי, אך לעתים קרובות יותר להתבטא סימפטומים של נזק מונו איבר. AA ו- AL של amyloidosis אצל גברים הם פי 1.8 יותר שכיח מאשר אצל נשים. העמילואידוזיס המשני מאופיין בהתקפה מוקדמת יותר מאשר עם הראשוני (הגיל הממוצע של החולים הוא כ -40 ו -65 שנים, בהתאמה). הסימפטומים של AL עמילואידוזיס כליות יותר מגוונת: בנוסף ביטויים קליניים רבים המשותפים AA-סוג, יש מאפיין רק עבור תכונות AL-סוג (ארגמנת periorbital, macroglossia ו psevdogipertrofii שרירים אחרים). מצד שני, כמה ביטויים קליניים של עמילואידוזיס ראשוני אפשריים עם ATTR (polyneuropathy, תסמונת התעלה הקרפלית) ו- Abeta ₂ M- עמילואידוזיס (תסמונת התעלה הקרפלית).

פגיעה בכליות היא הסימן הקליני העיקרי ל- AA ו- AL-amyloidosis. ב-סוג AA, הכליות מעורבים בתהליך הפתולוגי כמעט בכל החולים, עם סוג AL, שכיחות של נפרופתיה הוא גם גבוה מתקרב 80%. נזק כלייתי הוא ציין מתי עמילואידוזיס מסוג ATTR, לעומת זאת, חולים רבים עם נוירופתיה עמילואיד משפחתית בנוכחות תכונות מורפולוגיות של סימפטומים נזק לכליות עמילואיד של הנעדר עמילואידוזיס כליות.

באופן מאקרוסקופי, הכליות בעמילואידוזיס מוגדלות בגודלם, לבנבן, בעלות משטח חלק, והגבול בין הקליפת המוח למחצה אינו מובחן. כ 10% ממקרים להראות כליות מצומקות עם משטח אחיד בשל ניוון מוקד של קליפת המוח, ככל הנראה קשור לשינויים איסכמי כתוצאת arteriolosclerosis ו / או עמילואיד הפקדות כלי דם.

כאשר AA עמילואיד לבין עמילואידוזיס AL-סוגים של הכליות מקומיות בעיקר ב glomeruli, אך 10% מחולים עם עמילואידוזיס ראשונית, וכן חלק ניכר מחולים עם סימן נוירופתיה תורשתי הוא פיקדון בלבד של glomeruli. בשלבים המוקדמים של נפרופתיה עמילואיד, פיקדונות עמילואיד מוקד נמצאים מזנגיום של glomerulus ב הקוטב, אך ככל שהמחלה מתקדמת, הם יכולים להתפשט אל הפריפריה של צרור הנימים. במקרה זה, התפשטות של תאים mesangial לא מתרחשת, הממברנה הבסיסית של glomeruli נשאר שלם. בתצהיר עמילואיד מתקדם מוביל חדיר אחידה של קיר נימים, לאורך המשטח הראשון של הקרום במרתף אנדותל של glomeruli, ובשלבים מאוחרים יותר - במרחב subepithelial בהדרגה המכסה את צרור הנימים כולו. כמו עמילואיד מצטבר glomeruli, שינויים בקרום הבסיסית הם ציינו, אשר נראה דליל או נעדר לחלוטין פיקדונות עמילואיד גדול. במקרים מרחיקי לכת, המבנה הרגיל של גלומרולוס מופרע על ידי היעלמות הגבול בין ההמונים עמילואיד לבין הממברנה הבסיסית של glomeruli. בשלב הסופי, החלפה מלאה של glomeruli עם עמילואיד אפשרי.

זה כבר נמצא כי כאשר במגע עם אמילויד subepithelial podocytes להתרחש מתפשט nozhkovyh תהליכי podocyte, וכן באזורים מסוימים - ריחוק מן הקרום במרתף עם המחשוף שלה. שינויים אלה מתואמים עם חומרת proteuria. Podocytes לשחק תפקיד מפתח בתיקון glomeruli ב עמילואידוזיס של הכליות. בשלב המתקן שנמשך podocytes מספר שנים מופחת בהדרגה והם מתחילים לסנתז קרום במרתף חומר, אשר יוצר שכבת קרום חדש, אשר מלווה בירידה של חלבון בשתן ותפקוד כלייתי השתפר.

עמילואיד מופקד גם במבנים כליים אחרים: בקרום הבסיסי של tubules (בעיקר דיסטלי הלולאה Henle), interstitium, קירות כלי.

הסימפטומים של עמילואידוזיס כליות בדרך כלל לידי ביטוי מבודדים מאופיין פרוטאינוריה בהתמדה כמובן מתקדמת אצל רוב החולים (80%) AA-סוג עם שורה ארוכה של צעדים: נפרוטית proteinuric, אי ספיקת כליות כרונית. עם סוג של עמילואידוזיס, את הזרימה של הזרימה של נפרופתיה עמילואידית הוא פחות בולט.

התכונות המיוחדות של עמילואידוזיס הכליות כוללות leukocyturia נדיר המטוריה ( "דל" שתן משקעים), ויתר לחץ דם, אשר גם נקודת כשל כלייתי כרונית רק 20% מחולים עם עמילואידוזיס AA-הסוג, ועוד יותר נדיר עם עמילואידוזיס AL-הסוג. תסמונת נפרוטית וממדים גדולים כלייתי מאוחסנות ההתפתחות וההתקדמות של אי ספיקת כליות כרונית.

גודל החלבון אינו מתואם עם חומרת הפיקדונות העמילואידים בכליות (עם נגע וסקולרי בעיקר של פרוטאינוריה עשוי להיות מינימלי) ותלוי במידת ההרס של תת-ציטופלסמה. אובדן החלבון המקסימלי נמצא דרך אזורים של הממברנה הבסיסית כי הם ספוג עמילואיד והם נטולי ציפוי אפיתל.

תפקוד הכליה בעמילואידוזיס מתואם עם חומרת הנזק בין המעי הגס המוביל לאיבר בין-תאי. נתונים אלה מצביעים על הכלליות של כמה מנגנונים של התקדמות נפרופתיה עמילואידית ואי ספיקת כליות כרונית באמצעות פיתוח של fibulis tubulointerstitial. תרומה מובהקת להתקדמות אי ספיקת כליות בחולים עם עמילואידוזיס יכולה להתבצע גם על ידי יתר לחץ דם עורקי, עקב איסכמיה המחמירה את הנזק הגלומרולרי.

העמילואידוזיס של הכליות ברוב החולים אובחן רק בשלב של תסמונת נפרוטית, ב -33% - אפילו מאוחר יותר, בשלב של אי ספיקת כליות כרונית. במקרים נדירים, נפרופתיה עמילואידית יכולה לבוא לידי ביטוי בתסמונת נפריטית חריפה ובמקרוגמטוריה, מה שהופך את האבחנה לקשה עוד יותר. תסמונת Fanconi ו פקקת של ורידים כליות מתוארים גם.

אי ספיקת לב נרשמה ברובם המכריע של חולים עם עמילואידוזיס מסוג AL ובחלק מהחולים עם עמילואידוזיס מסוג ATTR; עבור עמילואידוזיס מסוג AA, נזק ללב אינו אופייני. כתוצאה מהחלפה של שריר הלב עם המוני עמילואיד, מתפתח מיוקרדיופתיה מגבילה.

מבחינה קלינית נקבע cardiomegaly, צלילים בלב האלם, לפתח מחלת לב מוקדמת (22% מהחולים כבר בתחילת המחלה), אשר מתקדמת במהירות וכמעט 50% מהחולים, יחד עם הפרעות קצב הוא סיבת המוות. הייחודיות של אי ספיקת לב ב AL- עמילואידוזיס העיקרי הוא refractiness שלה לטיפול.

הפרעות קצב הולכה עם עמילואידוזיס AL-סוג מגוונות: פרפור פרוזדורים, טכיקרדיה על-חדרית, תסמונת preexcitation, מצור שונה חדרית ו תסמונת סינוס חולה. בשל תצהיר של עמילואיד בעורקים הכליליים, ניתן לפתח אוטם שריר הלב שנמצא על נתיחה ב -6% מהחולים. פיקדונות עמילואיד במבנים שסתום לדמות תמונה של פגם valvular.

הסימפטום העיקרי של עמילואידוזיס לבבי ב- ECG הוא ירידה במתח של קומפלקס QRS. סוג דמוי אוטם של ECG מתואר.

השיטה המתאימה ביותר לאבחון אקוקרדיוגרפיה TII-נחשב קרדיומיופתיה עמילואיד, אשר ניתן להשתמש בהם כדי לאבחן עיבוי סימטרי של קיר החדר, התרחבות פרוזדורים, regurgitation שסתום עיבוי, דם, תפליט קרום הלב, סימפטומים בתפקוד הדיאסטולי שריר הלב. לאבחון של עמילואידוזיס לב ניתן גם לבצע scintigraphy שריר הלב עם pyrophosphate שכותרתו איזוטופ טכנציום, אבל אין לו יתרונות על פני אקו.

סימפטום משמעותי משמעותי של פרוגנוסטית ב-עמילואידוזיס מסוג AL הוא לחץ דם אורתרי אורתרי, אשר נצפה 11% מהחולים כבר בזמן האבחון. בדרך כלל זה סימפטום קשור התבוסה של מערכת העצבים האוטונומית במקרים חמורים מלווה תנאים סינקופליים. לחץ דם עורקי מתרחש גם בחולים עם עמילואידוזיס מסוג AA, אבל במקרה זה הוא קשור לעיתים קרובות יותר עם אי ספיקה של הכליה עקב תצהיר של עמילואיד בבלוטת יותרת הכליה.

התבוסה של מערכת הנשימה מתרחשת עמילואידוזיס העיקרי כ 50% מהחולים, ואת המשנית - ב 10-14%. ברוב המקרים, זה לא סימפטומטי או עם תסמינים קליניים לקויים. כשאל-סוג עמילואידוזיס אחד הסימנים הראשונים של המחלה יכול להיות צרידות או שינוי בנימת הקול בשל בתצהיר עמילואיד מיתרי הקול, לקידום הופעתו דרכי הנשימה דיסטלי. הריאות, עמילואיד מופקד בעיקר ספטה שן (מה שמוביל את הופעת קוצר נשימה ושיעול) ואת הקירות של כלי. אנליטיקסיס וחדירת הריאות מתוארים גם. התמונה הרדיולוגית היא לא ספציפית, מוות מכישלון נשימתי פרוגרסיבי מתרחש לעיתים רחוקות.

התבוסה של איברים העיכול הוא ציין עמילואידוזיס ב 70% מהמקרים. ב -25% מהחולים עם AL-amyloidosis ראשוני, נגעים amophoid esophageal הם ציינו , המתבטא בעיקר על ידי dysphagia, אשר עשוי להיות אחד הסימפטומים המוקדמים של המחלה.

תבוסה של הקיבה והמעיים הוא כיב ניקוב של הקירות עם דימום אפשרי, וחסימה מכנית prepiloricheskoy החסימה קיבה או מעיים עקב הפקדת ההמונים עמילואיד. חולים עם נגע נפוץ של המעי הגס עשויים לחוות סימפטומים קליניים המחקים קוליטיס כיבית.

תופעה שכיחה של גסטרואינטסטינאל של AL- עמילואידוזיס, שצוינה בכמעט 25% מהחולים, היא שלשול מוטורי חמור עם פגיעה משנית בקליטה. הגורם לשלשולים חריפים במקרה זה, יחד עם חדירה של לדופן המעי, כולל תנומות, עמילואיד בחולים עם עמילואידוזיס מסוג AL היא הפרעה אוטונומית (צמח), תסמונת ספיגה נכונה מתרחשת כ 4-5% מחולים. עם amyloidosis AA- סוג, שלשול חמור הוא גם אפשרי; לפעמים זה יכול להיות הביטוי הקליני היחיד של עמילואידוזיס.

ניזק כבד בבית AA- ו עמילואידוזיס-סוגי AL נצפה כמעט 100% של מקרים, זה יקוים גידול בכבד 3 ולהגדיל 4 של פי transpeptidase y-glutamyl ו phosphatase אלקליין. נזק כבד כבד עם hepatomegaly חמורה וסימנים מופשטים של cholestasis חמורה הוא ציין הרבה פחות לעתים קרובות (ב 15-25% מהחולים); זה יותר אופייני עבור עמילואידוזיס. במקרה זה, למרות hepatomegaly מובהק, תפקוד הכבד בדרך כלל נשאר שלם. סימן נדיר של עמילואידוזיס הוא יתר לחץ דם פורטל כבד intrahepatic, אשר בשילוב עם צהבת חמורה, cholestasis, אי ספיקת כבד, ומציין רחוקים באים נגעים עם הסיכון של דימום ושט, תרדמת כבדיה. בכמה גרסאות של עמילואידוזיס משפחתי-משפחתי, דימום intrahepatic ספונטני חמור מתואר.

העלייה בטחול הנגרם על ידי פגיעה עמילואידית מתרחשת ברוב החולים ובדרך כלל מלווה בהגדלת הכבד. Splenomegaly יכול להיות מלווה hyperplplenism תפקודית, אשר מוביל thrombocytosis. ביטוי נדיר של עמילואידוזיס של הטחול הוא קרע ספונטני שלה.

פגיעה במערכת העצבים מיוצגת על ידי הסימפטומים של נוירופתיה היקפית וחוסר תפקוד אוטונומי נצפתה 17% מחולים עם עמילואידוזיס AL-הסוג בחולים עם נוירופתיה עמילואיד משפחתית מסוגים שונים (ATTR, AApoAl et al.). התמונה הקלינית של נוירופתי לכל סוגי עמילואידוזיס, כמעט זהה, משום עקב תהליכים דומים ניוון בעיקר של מעטפת המיאלין של דחיסת העצב ופיקדונות עמילואיד מובילים עצביים ו איסכמיה הנובעות פיקדונות עמילואיד בדפנות כלי.

ברוב המקרים, יש נוירופתיה דיסטלית סימטרי עם התקדמות מתמדת. עם הופעת נזק מערכת העצבים, בעיקר הפרעות חושיות הם נצפו, בעיקר כאב וטמפרטורה, מאוחר יותר של רטט ורגישות מיקומית, ואז שיבושים מוטוריים מחוברים. הסימפטומים המוקדמים ביותר של נוירופתיה הם paresthesia או דיססתזיה כואבת (קהות). הגפיים התחתונות מעורבים בתהליך הפתולוגי בתדירות גבוהה יותר מאשר בגפיים העליונות.

הפרעות אוטונומיות מתבטאות לעיתים קרובות עם לחץ דם אורתרוסטי אורתרוסטי (ראה לעיל), לפעמים עם סינקופה, שלשולים, תפקוד שלפוחית השתן לקוי, אימפוטנציה.

בשנת 20% מהחולים עם עמילואידוזיס AL-סוג, רוב המטופלים עם עמילואידוזיס דיאליזה, בחולים מסוימים עם ATTR לזהות תסמונת התעלה הקרפלית עקב דחיסה של עמילואיד העצב המדיאני שהופקדו הרצועות של פרק כף היד. מבחינה קלינית, תסמונת זו מתבטאת בכאב עז ובפרשתיה באצבעות ה- I-III של היד, עם ניוון הדרגתי של שרירי הטנאר. המאפיינים המיוחדים של תסמונת התעלה הקרפלית כוללים פיתוח מועדף שלה במהלך עמילואידוזיס דיאליזה מצד שני, שבו פיסטולה נוצרת, כמו גם כאבי הגדילה במהלך המודיאליזה, ואולי כתוצאה פיסטולה המושרה תופעה לגנוב, מה שמוביל איסכמיה של העצב המדיאני.

נגעים בעור נצפים בכמעט 40% מהחולים עם עמילואידוזיס ראשוני, ולעתים רחוקות יותר בחולים עם סוג AA. אופייני מגוון של ביטויים, הנפוצים ביותר שבהם הם דימומים paraorbital (pathognomonic עבור עמילואידוזיס), הנובעים במתח הקלה. כמו כן מתוארים הם papules, plaques, nodules, ואת פריחה בועה. לעתים קרובות נצפו העור induration, בדומה scleroderma. גרסה נדירה של נגעים בעור עם עמילואידוזיס מסוג AL היא הפרה של הפיגמנטציה (משיפור בולט לסבולת מוחלטת של הלבניות), התקרחות, הפרעות טפיליות.

התבוסה של מערכת השלד והשרירים אופיינית לחולים עם עמילואידוזיס דיאליזד ולעתים נדירות (ב 5-10% מהמקרים) מתרחשת בחולים עם סוג AL (למעט שינויים בעצמות במיאלומה). במקרה זה, אופי התצהיר רקמות של עמילואיד דומה: עמילואיד מופקד בעצמות, סחוס המפרק, synovia, מיתרים ושרירים.

כאשר עמילואידוזיס דיאליזה הוא בשלישיה הנפוץ ביותר של סימפטומים: כתף קפואה, תסמונת התעלה הקרפלית לבין התבוסה של נדן הגיד של פרק כף היד מכופף, שמוביל את הפיתוח של ומתכווצות אצבע-ing לקפל. בנוסף, הם מאופיינים על ידי התפתחות של נזק עצם ציסטית עקב תצהיר של עמילואיד. טיפוסי הם ציסטות עמילואיד בעצמות פרק כף היד וראשי עצמות צינורי. עם הזמן, פיקדונות אלה גדלים בגודל, גורם שברים פתולוגיים.

סימן שכיח של עמילואידוזיס דיאליזה הוא גם ספונדילוארתרופתיה הרסנית כתוצאה ממעורבות עמילואידית של דיסקים בין-חולייתיים, בעיקר בעמוד השדרה הצווארי.

הפיקדונות העמילואידים בשרירים נצפים לעיתים קרובות יותר בעמילואידוזיס ראשוני. הם באים לידי ביטוי על ידי pseudohypertrophy או ניוון של השרירים, אשר לעכב תנועה, כאבי שרירים.

Macroglossia - עמילואידוזיס AL-הסוג pathognomonic מתרחש על 20% מחולים, לעתים קרובות בשילוב עם קבוצות אחרות psevdogipertrofiey שרירי תילומית וגרמו חדירה חמורה של שרירי עמילואיד. במקרים חמורים, macroglossia מסבך לא רק צריכת מזון ודיבור, אלא גם מוביל חסימת דרכי הנשימה. עם עמילואידוזיס AA הוא אינו מתפתח.

בין כישלון איבר אחר מעורבות התריס ידוע עמילואידוזיס עם הפיתוח של היפותירואידיזם קליני (עמילואידוזיס AL-type), עם הופעת הסימפטומים של אי ספיקת יותרת הכליה שלהם (לעתים קרובות עם עמילואידוזיס AA-type), בלוטות אקסוקרינית, אשר מוביל את הופעתה של תסמונת, לימפאדנופתיה יבש. לעיתים נדירות (המתואר אל- וסוגי-עמילואידוזיס ATTR) מתרחשת מחלת עיניים.

[1], [2], [3], [4], [5]