עמילואידוזיס ונזק לכליות - אבחון

בדיקה גופנית וממצאים

נתוני הבדיקה משתנים באופן משמעותי בחולים עם סוגים שונים של עמילואידוזיס.

בעמילואידוזיס AA משני, 80% מהחולים פונים לטיפול רפואי במהלך הופעת תסמונת נפרוטית בדרגות חומרה שונות. התלונה העיקרית של חולים כאלה היא בצקת בדרגות חומרה שונות ותסמינים של מחלה הגורמת לעמילואידוזיס - דלקת מפרקים שגרונית, אוסטאומיאליטיס, מחלה מחזורית וכו'.

התמונה הקלינית החמורה והמגוונת ביותר אופיינית לעמילואידוזיס של AL. התסמינים העיקריים של עמילואידוזיס כלייתי הם קוצר נשימה בדרגות שונות, תופעות אורתוסטטיות, מצבים סינקופהיים הנגרמים משילוב של עמילואידוזיס לבבי והיפוטנסיה אורתוסטטית; לחולים יש בדרך כלל בצקת הנגרמת מתסמונת נפרוטית, ובמידה פחותה, מאי ספיקת דם. ירידה משמעותית במשקל (9-18 ק"ג) אופיינית עקב פגיעה בטרופיזם השרירי בחולים עם פולינוירופתיה עמילואידית פריפרית. סיבה נוספת לירידה במשקל היא שלשול מוטורי, שנצפה ב-25% מהחולים עקב נזק עמילואידי למקלעת העצבים של המעי, בתדירות נמוכה יותר (4-5%) עקב תסמונת ספיגה לא נכונה. בבדיקת חולים, בדרך כלל מתגלה כבד ו/או טחול מוגדלים. הכבד צפוף, ללא כאבים, עם קצה חלק, לעתים קרובות ענק.

מאפיין ספציפי המבדיל עמילואידוזיס של AL מסוגים אחרים הוא מקרוגלוסיה ופסאודוהיפרטרופיה של השרירים ההיקפיים. חדירת עמילואיד ללשון ולאזור התת-לשוני גורמת לעלייה חדה שלה. ייתכן שהיא לא תתאים לחלל הפה; תפקודי הלעיסה והדיבור נפגעים, חולים נחנקים לעיתים קרובות; הדיבור הופך לבלתי ברור. שלא כמו מקרוגלוסיה עמילואידית, הגדלת הלשון בהיפותירואידיזם ובאנמיה נגרמת על ידי בצקת של הרקמה הבין-רגלית ולכן אינה מלווה בדחיסה משמעותית של רקמת הלשון ואינה פוגעת בתפקודה. חדירת עמילואיד לשרירים מלווה בפסאודוהיפרטרופיה שלהם - הקלה מוגברת בשרירים עם ירידה משמעותית בכוח השרירים.

תסמין נוסף הספציפי לעמילואידוזיס מסוג AL הוא דימום סביב עיניים, הנגרם בדרך כלל על ידי שיעול ומאמץ, בהשוואה ל"עיניים דביבון" או "משקפיים" דימומים. דימומים מתקדמים עוד יותר, מתרחשים בחיכוך העור, גילוח, מישוש הבטן, מכסים אזורים משמעותיים בגוף ומעוררים היווצרות של הפרעות טרופיות על העור, עד כדי פצעי לחץ.

הביטויים הקליניים של סוגים אחרים של עמילואידוזיס תלויים בלוקליזציה הראשונית של משקעי עמילואיד ובשכיחותם, לעיתים משמעותית, בעוד שהתמונה הקלינית עשויה לדמות את הביטויים של עמילואידוזיס של AL.

אבחון מעבדתי של עמילואידוזיס כלייתי

בדיקות דם קליניות מגלות עלייה מתמשכת ומשמעותית ב-ESR, לרוב בשלבים המוקדמים של המחלה. אנמיה היא תסמין נדיר של עמילואידוזיס, המתפתח בעיקר בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. כמעט מחצית מהחולים עם עמילואידוזיס מסוג AA ו-AL סובלים מטרומבוציטוזיס, אשר, יחד עם הופעת תאי דם אדומים עם גופי ג'ולי במחזור הדם, נחשבת לביטוי של היפוספלניזם תפקודי כתוצאה מנזק עמילואידי לטחול.

כמעט 90% מהחולים עם עמילואידוזיס מסוג AL זוהו אימונוגלובולינים חד שבטיים (M-gradient) בדם באמצעות אלקטרופורזה קונבנציונלית; אימונואלקטרופורזה עם אימונופיקסציה אינפורמטיבית יותר. ריכוז ה-M-gradient בחולים עם עמילואידוזיס AL ראשוני אינו מגיע לערכים אופייניים למחלת מיאלומה (>30 גרם/ליטר בדם ו-2.5 גרם/יום בשתן). עמילואידוזיס מסוג AL מאופיין בנוכחות חלבון Bene-Jones בשתן, השיטה המדויקת ביותר לקביעתה היא אימונואלקטרופורזה באמצעות אימונופיקסציה. פותחה גם שיטה לקביעת שרשראות אור חופשיות של אימונוגלובולינים בדם, המתאימה ביותר לא רק לאבחון רגיש ביותר של M-gradient, אלא גם לניטור מהלך המחלה ויעילות הטיפול.

בנוסף לגילוי אימונופורטי של גמופתיה חד שבטית, כל החולים עם עמילואידוזיס מסוג AL עוברים בדיקת מיאלוגרפיה על מנת לזהות דיסקרסיה של תאי פלזמה, הגורם לסוג זה של עמילואידוזיס: בעמילואידוזיס ראשוני, מספר תאי הפלזמה הוא בממוצע 5%, אך ב-20% מהחולים הוא עולה על 10%; בעמילואידוזיס הקשורה למחלת מיאלומה, מספר תאי הפלזמה הממוצע עולה על 15%.

אבחון אינסטרומנטלי של עמילואידוזיס כלייתי

יש לאשר עמילואידוזיס, החשוד על סמך נתונים קליניים ומעבדתיים, מבחינה מורפולוגית על ידי גילוי עמילואיד בביופסיות רקמות.

אם יש חשד לעמילואידוזיס של AL, מבוצעת ביופסיה של ניקור ו/או ביופסיה של טרפין במוח העצם. ספירת תאי פלזמה וצביעת עמילואיד מסייעים להבחין בין וריאנטים ראשוניים וריאנטים הקשורים למיאלומה של עמילואידוזיס של AL, ובנוסף לאבחון עמילואידוזיס עצמו. תוצאה חיובית בבדיקת עמילואיד במח העצם נצפית ב-60% מהחולים עם עמילואידוזיס של AL.

הליך אבחון פשוט ובטוח נחשב לביופסיה של שומן תת עורי, אשר מגלה עמילואיד ב-80% מהמקרים של עמילואידוזיס מסוג AL. יתרונותיו של הליך זה, בנוסף לאינפורמטיביות שלו, כוללים גם את נדירות הדימום, המאפשרת שימוש בשיטה זו בחולים עם הפרעות קרישת דם (חולים עם עמילואידוזיס ראשוני סובלים לעיתים קרובות ממחסור בגורם קרישה X, אשר יכול להוביל לדימומים).

אבחון של עמילואידוזיס בכליות דורש ביופסיה של רירית פי הטבעת, הכליה והכבד. ביופסיה של רירית פי הטבעת והשכבה התת-רירית מאפשרת גילוי עמילואיד ב-70% מהחולים, וביופסיה של הכליה - כמעט ב-100% מהמקרים. בחולים עם תסמונת התעלה הקרפלית, רקמה שהוסרה במהלך השחרור שלה נבדקת לאיתור עמילואיד.

חומר ביופסיה לגילוי עמילואיד צריך להיות צבוע באדום קונגו. במיקרוסקופ אור, העמילואיד מופיע כמסה אאוזינופילית אמורפית בצבע ורוד או כתום, ובמיקרוסקופ אור מקוטב, מתגלה זוהר ירוק-תפוח של אזורים אלה, הנגרם מתופעת השבירה הכפולה. צביעה עם תיופלבין T, הקובע פלואורסצנציה ירוקה בהירה, רגישה יותר, אך פחות ספציפית, ולכן, לאבחון מדויק יותר של עמילואידוזיס, מומלץ להשתמש בשתי שיטות הצביעה.

אבחון מורפולוגי מודרני של עמילואידוזיס כולל לא רק גילוי אלא גם טיפוס של עמילואיד, שכן סוגו קובע את הטקטיקות הטיפוליות. לצורך טיפוס, משתמשים לרוב בבדיקה עם אשלגן פרמנגנט. כאשר מטפלים בתכשירים הצבועים באדום קונגו בתמיסה של 5% של אשלגן פרמנגנט, עמילואיד מסוג AA מאבד את צבעו ומאבד את תכונת השבירה הכפולה שלו, בעוד שעמילואיד מסוג AL שומר עליהם. השימוש בגואנידין אלקליין מאפשר להבדיל בין סוגי AA ו-AL של עמילואידוזיס לפי זמן היעלמות הצבע של תכשירים חיוביים לאדום קונגו לאחר טיפולם בגואנידין אלקליין - תוך 30 דקות (סוג AA) או 1-2 שעות (לא מסוג AA). עם זאת, שיטות צביעה אינן אמינות מספיק בקביעת סוג העמילואיד.

השיטה היעילה ביותר לאפיון עמילואיד נחשבת למחקר אימונוהיסטוכימי באמצעות אנטיסרה לסוגים העיקריים של חלבון עמילואיד (AT ספציפי כנגד חלבון AA, שרשראות קלות של אימונוגלובולינים, טרנסטירטין ובטא _2- מיקרוגלובולין).

שיטה חשובה להערכת משקעי עמילואיד in vivo היא סינטיגרפיה רדיואיזוטופית עם רכיב בטא מסומן ¹³¹¹ בסרום. השיטה מאפשרת ניטור פיזור ונפח העמילואיד באיברים וברקמות בכל שלבי התפתחות המחלה, כולל במהלך הטיפול. עקרון השיטה מבוסס על העובדה שרכיב הסרום המסומן P נקשר באופן ספציפי והפיך לכל סוגי סיבי העמילואיד ונכלל בהרכב משקעי העמילואיד בכמות פרופורציונלית לנפחם, אשר מוצגת בסדרת סינטיגרמות. בחולים עם עמילואידוזיס בדיאליזה, שיטת סינטיגרפיה חלופית נחשבת לשימוש בבטא _2- מיקרוגלובולין מסומן רדיואיזוטופית.