עמילואידוזיס ופגיעה בכליות: טיפול

על פי הרעיונות המודרניים, הטיפול בעמילואידוזיס הוא ירידה במספר החלבונים (או, אם אפשר, הסרתם) כדי להאט או לעצור את התקדמות העמילואידוזיס. הפרוגנוזה במהלך הטבעי של עמילואידוזיס מצדיקה את השימוש בחלק משטר טיפול אגרסיווי או צעדים דרסטיים אחרים (כימותרפיה במינון גבוה ואחריה השתלת תאי גזע עצמית בחולים עם עמילואידוזיס-AL). השיפור הקליני שניתן להשיג עם סוגי טיפול אלה הוא לייצב או לשחזר את תפקודם של איברים חיוניים, כמו גם למנוע הכללה נוספת של התהליך, אשר מגדילה את תוחלת החיים של החולים. הקריטריון המורפולוגי ליעילות הטיפול הוא הירידה בפיקדונות העמילואידים ברקמות, אשר ניתן כיום להעריך באמצעות scintigraphy radiisotope עם רכיב בטא בסרום. בנוסף למשטרי הטיפול העיקריים, הטיפול בעמילואידוזיס צריך לכלול שיטות סימפטומטיות שמטרתן להפחית את חומרת אי ספיקת הדם, הפרעות קצב, תסמונת אדמומית, תיקון לחץ דם או לחץ יתר של העורקים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

טיפול של עמילואידוזיס מסוג AA

מטרת הטיפול של עמילואידוזיס משנית - דיכוי הייצור של SAA חלבון מבשר, אשר מגיעים לטיפול בדלקת כרונית, כולל בניתוח (אוסטאומיאליטיס sequestrectomy, הסרה קלה של מניה עם bronchiectasis), גידולים, שחפת. חשיבות מיוחדת ניתנת כיום לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, בהתחשב בעמדה המובילה שלה בין הגורמים לעמילואידוזיס משני. כאשר הטיפול הבסיסי של דלקת מפרקים שגרונית עם תרופות ציטוטוקסיות: מטוטרקסט, cyclophosphamide, כלוראמבוציל, - מינה לטווח ארוך (מעל 12 חודשים), עמילואידוזיס מתרחשת בתדירות נמוכה יותר. בחולים עם עמילואידוזיס כבר פיתח, טיפול עם cytostatics מאפשר ברוב המקרים להפחית את הביטויים הקליניים של נפרופתיה עמילואידית. כתוצאה מטיפול עם עמילואידוזיס, ירידה בחלבון, ירידה בתסמונת נפרוטית, וייצוב של תפקוד כליות. חלק מהחולים מצליחים למנוע התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית או להאט את התקדמות המחלה, מה שמשפר באופן משמעותי את הפרוגנוזה. שליטה על היעילות של טיפול עם עמילואידוזיס עם ציטוסטאטיקה היא הנורמליזציה של ריכוז של חלבון C- תגובתי בדם. שיטה מבטיחה של טיפול שיכולים להחליף תרופות ציטוטוקסיות מסורתיות היא השימוש במעכבי TNF-a.

אמצעי בחירה עבור טיפול עמילואידוזיס AA עם מחלת מחזורי הוא קולכיצין. עם הקבלה המתמדת שלו, אתה יכול להפסיק לחלוטין את הישנות ההתקפות של רוב החולים ולהבטיח את מניעת התפתחות עמילואידוזיס. כאשר razvivshemsya עמילואידוזיס ארוך (ואולי לכל חיים) קבלת קולכיצין במינון 1.8-2 מ"ג / יום תוצאות פוגה, המתבטא חיסול תסמונת נפרוטית, הפחתה או היעלמות של פרוטאינוריה בחולים עם תפקוד כלייתי תקין. בנוכחות ירידת קולכיצין במינון ההתחלתי אי ספיקת כלייתית כרונית תלוי GFR, אם כי במקרה של הפחתת ריכוז קריאטינין בדם עלול לעלות במינון סטנדרטי. קולצ'יצין גם מונע הישנות של עמילואידוזיס בכליה המושתלת. חולים לסבול את התרופה הזאת היטב. עם דיספפסיה (תופעת הלוואי השכיחה ביותר של קולכיצין), אין צורך לבטל את התרופה: היא בדרך כלל נעלמת מעצמה או עם מינויו של אנזים. קליצ'יצין לכל החיים הוא בטוח. אפקט קולכיצין Antiamiloidny מבוסס על יכולתה לעכב SAA מבשר סינתזה חריפה שלב חלבון בניסוי, מונעים היווצרות amiloiduskoryayuschego גורם מעכב היווצרות סיבי עמילואיד. אם היעילות של קולצ'יצין בעמילואידוזיס אינה מוטלת בספק במסגרת המחלה התקופתית, הרי שיש רק מספר מחקרים המצביעים על שימוש מוצלח בחולים עם עמילואידוזיס משני. ההנחה כי התרופה יכולה לשמש ביעילות לטיפול של amyloidosis AA סוג בכלל לא הוכח עדיין. בנוסף colchicine, עם עמילואידוזיס AA, דימתיל sulfoxide משמש, אשר גורם resorption של עמילואיד הפקדות. עם זאת, השימוש בו במינונים גבוהים (לפחות 10 גרם ליום), הכרחי לטיפול מוצלח, מוגבל בשל הריח הלא נעים ביותר שמגיע מהחולים כאשר הוא נלקח. תרופה מודרנית שמטרתה resorption של עמילואיד הוא fibrillex; השימוש בו מוצדק כתוספת לטיפול העיקרי של נטייה למחלה או טיפול עם קולכיצין.

טיפול בעמילואידוזיס מסוג AL

כאשר עמילואידוזיס AL-סוג, כמו גם מיאלומה נפוצה, המטרה של הטיפול - עיכוב של התפשטות או מיגור מוחלט של שיבוט של תאי הפלזמה על מנת לצמצם את הייצור של שרשראות אור אימונוגלובולינים. זו מושגת על ידי מינוי למלפלן בשילוב עם פרדניזון. להמטיך כמובן 4-7 חודשים 12-24 יום עם מרווח 4-6 שבועות. מנה למלפלן של 0.15-0.25 מ"ג / ק"ג משקל גוף ליום, פרדניזולון - 0.8 מ"ג / ק"ג משקל גוף ליום. בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית (GFR של פחות מ 40 מ"ל / דקה) במינון למלפלן מופחת על ידי 50%. בנוכחות ההתקדמות של עמילואידוזיס לאחר 3 חודשים של טיפול טיפול חייב לעצור סימנים. האינדיקציה לכאורה של יעילות טיפול לאחר 12 עד 24 חודשים נחשבת לירידה של חלבון בשתן על ידי 50% ללא תפקוד כלייתי, נרמול גבוה לפני טיפול ריכוז קריאטינין בדם, ההיעלמות של סימפטומים של אי ספיקת דם, כמו גם ירידה של 50% של אימונוגלובולינים חד השבטיים בדם ובשתן. עם זאת, בטווח ארוך טיפול (לפחות 12 חודשים) יכול להתבצע לא בכל החולים, מאז התקדמות המחלה יכולה לעבור את ההשפעה החיובית של למלפלן: myelotoxic הוא בעל תכונות שיכולים להוביל לוקמיה או סרטן. טיפול עמילואידוזיס במלפלן פרדניזון עבור תוכנית זו נמנעת תרופת myelotoxicity: השפעה חיובית מושגת ב 18% מהחולים, עם התוצאות הטובות ביותר לציין זאת האסיפה הלאומית ללא הפרעות בתפקוד הכליתי, וכישלון הדם. תוחלת החיים של חולים שפיתחו תגובה חיובית לטיפול, ממוצע של 89 חודשים.

לאחרונה, על-עמילואידוזיס AL (לא רק במסגרת של מיאלומה נפוצה, אלא גם עמילואידוזיס ראשוני) מאמצות יותר ויותר ערכת כימותרפיה אגרסיבית יותר עם הכללת vincristine, דוקסורוביצין, ציקלופוספאמיד, למלפלן, dexamethasone בשילובים שונים. מחקרים אחרונים מצביעים על יעילות רבה יותר של מינונים גבוהים כימותרפיה. לפיכך, RL Comenzo et al. ב 1996, פרסם את תוצאות הטיפול ראשוני של 5 חולים עם מ"ג / מ 'למלפלן 200 חליטות תוך ורידי-עמילואידוזיס AL ² משטח הגוף, ואחריו הממשל של תאי גזע עצמיים (CD34 ⁺ דם). תאי גזע עצמיים מתקבלים על ידי leukapheresis של דם חולה לאחר הגיוס המקדים שלהם ממח העצם תחת שפעת הגורם מגרה מושבת גרנולוציט מחוץ נכנס. עם זאת, אגרנולוציטוזיס כבד וסיבוכים אחרים של טיפול זה להגביל באופן משמעותי את השימוש בטיפול למלפלן גבוה במיוחד מנה, במיוחד בחולים עם אי ספיקת דם. שיעורי הישרדות נמוכים של חולים עם עמילואידוזיס AL אינם מאפשרים בודאות להעריך את האפקטיביות של תוכניות אלה. השימוש קולכיצין לטיפול עמילואידוזיס AL-סוג לא היה יעיל.

טיפול בדיאליזה עמילואידית

מטרת הטיפול - להפחית את כמות החלבון מקדים על ידי הגדלת המרווח של בטא ₂ microglobulin במהלך השיטות המודרניות של טיהור דם: המודיאליזה גבוהה שטף על ממברנות סינטטיות, המאפשר ספיג טובים יותר של p \, - microglobulin, hemofiltration, immunoadsorption. בשיטות אלה יכולים להפחית את ריכוז החלבון המקדים בכ 33%, אשר מאפשר לעכב או למנוע את התפתחות עמילואידוזיס דיאליזה. עם זאת, השיטה היחידה יעיל באמת נשאר השתלת כליה. אחרי זה, התוכן של בטא ₂ -microglobulin מצטמצם לערכים נורמליים, אשר מלווה היעלמותה המהירה של סימנים קליניים של עמילואידוזיס, למרות בתצהיר עמילואיד בעצמות מאוחסנים במשך שנים רבות. הפחתה של סימפטומים, כנראה קשור אפקט אנטי-דלקתי של טיפול אימונוסופרסיבי להשתלה הבאה ובמידה פחותה, עם סיום ההליך המודיאליזה.

טיפול בנוירופתיה עמילואידית תורשתית

הבחירה בטיפול בעמילואידוזיס מסוג ATTR היא השתלת כבד, שבה ניתן להסיר את מקור הסינתזה של מבשר עמילואידוגני. לאחר הניתוח, אם אין סימנים של נוירופתיה מרחיקת לכת, המטופל יכול להיחשב כמעט נרפא.

טיפול להחלפת הכליות

כמו אי ספיקת כליות כרונית - אחד הגורמים העיקריים לתמותה בחולים עם עמילואידוזיס מערכתי, לטיפולי המודיאליזה ודיאליזת פריטוניאלית אמבולטורי רציפים יכול לשפר את הפרוגנוזה של חולים אלה. הישרדות של חולים עם עמילואידוזיס במהלך המודיאליזה, ללא קשר לסוג שלה, ניתן להשוות עם ההישרדות של חולים עם מחלות סיסטמיות אחרות וסוכרת. במקרה זה, שיקום טוב משביע רצון ציין 60% מחולים עם AA ו AL-סוגים של המחלה. התבוסה של לב וכלי דם הוא גורם עיקרי לתמותה בחולים עם עמילואידוזיס במהלך המודיאליזה. יש PD אמבולטורי רציף כמה יתרונות על פני המודיאליזה, שכן אין צורך גישה וסקולרית קבע, אין תת לחץ דם במהלך דיאליזה בחולים עם עמילואידוזיס AL-סוג במהלך ההליך ניתן להסיר את אימונוגלובולינים שרשרת אור. השתלת כליות היא יעילה באותה מידה בשני סוגי עמילואידוזיס מערכתית. חמש שנים שיעור ההישרדות של חולים להשתלה, והם 65 ו 62%, בהתאמה, והם דומים לאלו של קבוצות אחרות של חולים עם אי-ספיקת כליות כרונית.

השתלת כליה הוצגה לחולים עם התקדמות איטית של עמילואידוזיס ללא נגעים לבביים ומעיים גסטרואינטסטינליים. העמילואידוזיס בכליה המושתלת מתרחש, על פי נתונים שונים, בכ -30% מהחולים, אך הוא גורם לאובדן השתל רק 2-3% מהחולים.