עמילואידוזיס של העור

עמילואידוזיס עורית היא הפרעה מטבולית שבה עמילואיד מצטבר בעור.

מחקרים קבעו כי עמילואיד הוא גליקופרוטאין בעל אופי חלבוני. שקיעת חלבון זה מובילה לשיבוש תפקוד הרקמות והאיברים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים ופתוגנזה של עמילואידוזיס עורית

הגורמים והפתוגנזה של עמילואידוזיס אינם מובנים במלואם. לדברי חלק מהמחברים, המחלה מבוססת על מוטציה המובילה להיווצרות של שיבוט של תאים ממקור מזנכימלי - עמילואידובלסטים, המסנתזים את החלבון הפיברילי עמילואיד.

עמילואידוזיס היא דיספרוטאינוזיס מזנכימלית המלווה בהופעת חלבון פיברילי לא תקין ברקמות עם היווצרות חומר מורכב, עמילואיד, ברקמה הבין-סטיציאלית.

VV Serov ו-GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) הראו כי חומר העמילואידי הוא גלוקופרוטאין, שהמרכיב העיקרי שלו הוא חלבון פיברילי (רכיב F). מיקרוסקופ אלקטרונים הראה כי לסיבים העמילואידיים קוטר של 7.5 ננומטר ואורך של 800 ננומטר, והם נטולי פסים רוחביים. החלבון הפיברילי מסונתז על ידי תאים מזנכימליים - עמילואידובלסטים (פיברובלסטים, תאים רשתיים). ברקמה, הוא מתחבר עם חלבונים ופוליסכרידים של פלזמת הדם, שהם המרכיב השני המחייב שלו (רכיב P); במיקרוסקופ אלקטרונים, הוא נראה כמבנים בצורת מוט בקוטר של 10 ננומטר ואורך של 400 ננומטר, המורכבים מתצורות מחומשות. סיבים עמילואידיים ורכיב הפלזמה מתאחדים עם גליקוזאמינוגליקנים של רקמות, ופיברין וקומפלקסים חיסוניים מצטרפים לקומפלקס שנוצר. לרכיבים הפיבריליים והפלזמה יש תכונות אנטיגניות. ג'.ג'. גלנר (1972) סבור שעמילואיד יכול לנבוע משרשראות קלות חד שבטיות ואימונוגלובולינים, שהם חלק מסיבורי עמילואיד ללא קשר לסיווג הקליני של עמילואיד הן בעמילואידוזיס ראשוני והן בעמילואידוזיס משני. ג'. הוסבי ואחרים (1974) מתארים גם את היווצרותן של מסות עמילואידיות מחלבון שאינו אימונוגלובולין (עמילואיד A). שני סוגי העמילואיד נמצאים בדרך כלל יחד.

המורפוגנזה של עמילואידוזיס, על פי VV Serov ו-GN Tikhonova (1976), VV Serov ו-IA Shamov (1977), מורכבת מהקישורים הבאים:

1. טרנספורמציה של אלמנטים של מערכת מקרופאגים-היסטיוציטים עם הופעת שיבוט של תאים המסוגלים לסנתז את הרכיב הפיברילי של עמילואיד;
2. סינתזה של חלבון פיברילי על ידי תאים אלה;
3. הצטברות של סיבים עם היווצרות "מסגרת" של חומר עמילואידי ו
4. קשרים של הרכיב הפיברילי עם חלבונים וגלוקופרוטאינים של פלזמה, כמו גם גליקוזאמינוגליקנים של רקמות.

היווצרות עמילואיד מתרחשת מחוץ לתאים בקשר הדוק עם סיבי רקמת חיבור (רטיולין וקולגן), דבר המעניק עילה להבחנה בין שני סוגים של עמילואיד - פרירטיקולרי ופריקולגן. עמילואידוזיס פרירטיקולרי מתרחשת בעיקר בנגעים של הטחול, הכבד והכליות, בלוטות יותרת הכליה, המעיים, האינטימה של כלי הדם, ופריקולגן מאפיין את העמילואידוזיס של אדווענטיטיה של כלי הדם, שריר הלב, רקמת שריר חלקה ומשורטטת, עצבים ועור.

מסות עמילואידיות נצבעות בוורוד חיוור עם המטוקסילין ואאוזין, וצהוב בשיטת ואן גיסון. הצבע הספציפי אדום קונגו צובע אותן באדום. שיטה מיוחדת לגילוי עמילואיד היא גם תגובות עם תיופלבין T ולאחר מכן מיקרוסקופיית אימונופלואורסצנציה.

בהתאם לגורם הסיבתי, על פי הסיווג של VV Serov ו-IA Shamov (1977), עמילואידוזיס מחולק לצורות הבאות: אידיופתי (ראשוני), תורשתי, נרכש (משני), סנילי, מקומי (גידולי).

העור מושפע לרוב בעמילואידוזיס מקומי ראשוני, ולאחר מכן בעמילואידוזיס סיסטמית ראשונית. בצורות משפחתיות של עמילואידוזיס, שינויים בעור פחות שכיחים מאשר בעמילואידוזיס סיסטמית. שינויים בעור בעמילואידוזיס סיסטמית הם פולימורפיים. פריחות דימומיות שכיחות יותר, אך אלמנטים גושים-גושים צהבהבים אסימפטומטיים הממוקמים בעיקר על הפנים, הצוואר, החזה וחלל הפה, לעיתים קרובות מלווים במקרוגלוסיה, אופייניים יותר. ייתכנו מוקדי פלאק כתמיים, דמויי סקלרודרמה, שינויים הדומים לנגעים צנטומטוטיים ומיקסדמטיים, ובמקרים נדירים - תגובות בולוסיות, התקרחות. עמילואידוזיס סיסטמית משנית מתרחשת בדרך כלל ללא שינויים בעור. עמילואידוזיס מקומי משני של העור מתפתח על רקע מחלות עור שונות, בעיקר במוקדי ליכן פלנוס ונוירודרמטיטיס.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פתומורפולוגיה של עמילואידוזיס עורית

בעמילואידוזיס פפולרית מקומית, נמצאים מסות עמילואידיות בנגעים, בדרך כלל בשכבה הפפילרית של הדרמיס. בנגעים טריים, נצפים אגרגטים קטנים בפפילות מצומצמות של העור או ישירות מתחת לאפידרמיס. משקעים אלה הם לרוב מקומיים פריקפילריים, וסביבם סיבי רטיקולין רבים, מספר בינוני של פיברובלסטים, ובמקרים מסוימים, חדירות דלקתיות כרוניות.

במסות גדולות של עמילואיד ניתן לראות מקרופאגים, פיברובלסטים, היסטיוציטים ולעיתים לימפוציטים המכילים מלנין. לעיתים ניתן לראות משקעי עמילואיד קטנים באפידרמיס המעובה. חלקי העור ברובם שלמים.

ההיסטוגנזה של חזזית עמילואידית לא הובהרה במלואה. ישנן עדויות למקור האפידרמלי של עמילואיד עקב נזק מוקדי לתאי אפיתל עם הפיכתם לגושים סיביים ולאחר מכן לעמילואיד. השתתפותו של קרטין ביצירת עמילואיד מתבטאת בתגובה של סיבי עמילואיד עם נוגדנים כנגד קרטין אנושי, נוכחות של קשרי דיסולפיד בעמילואיד, וגם בהשפעה החיובית העקיפה של שימוש בנגזרות חומצה רטינואית.

עמילואידוזיס עורית מקולרית ראשונית

עמילואידוזיס עורית ראשונית מנוקדת מאופיינת בהופעת נקודות מגרדות משמעותיות בקוטר 2-3 ס"מ, בצבע חום או חום, הממוקמות על הגו, אך לרוב - בחלק העליון של הגב, באזור הבין-שכמות. מתואר מקרה של הופעת עמילואידוזיס פיגמנטית סביב העיניים. הכתמים נוטים להתמזג וליצור אזורים היפרפיגמנטיים. היפרפיגמנטציה מרושתת היא מאפיין אופייני לעמילואידוזיס מנוקדת. במקביל להיפרפיגמנטציה, עלולים להופיע מוקדים היפופיגמנטיים, הדומה לפויקילודרמה. חולים מתלוננים על גירוד בעוצמה משתנה. ב-18% מהמקרים, הגירוד עלול להיעדר. גושים קטנים (עמילואידוזיס נודולרית) מופיעים במקביל לפריחות מנוקדות.

במהלך בדיקה פתומורפולוגית, מתגלה עמילואיד בשכבה הפפילרית של הדרמיס. מתוארת התפתחות של עמילואידוזיס מקולופפולרית בחולה עם נגיף אפשטיין-בר. לאחר טיפול באציקלוביר ואינטרפרון, הפריחות המקולופפולריות נעלמו באופן משמעותי, דבר המאשר את תפקידם של הנגיפים בהצטברות עמילואיד ברקמות. הצורה המקולופפולרית של עמילואידוזיס מופיעה אצל מבוגרים, גברים ונשים מושפעים באותה מידה. המחלה נפוצה באסיה ובמזרח התיכון, ונדירה באירופה ובצפון אמריקה.

צורה של עמילואידוזיס עורית מסוג פלאק נודולרי

צורת הפלאק הנודולרי היא גרסה נדירה של עמילואידוזיס עורית ראשונית. היא משפיעה בעיקר על נשים. גושים ופלאקים בודדים או מרובים ממוקמים לרוב על השוקיים, לפעמים על הגוף והגפיים. על המשטח הקדמי של שתי השוקיים, גושים רבים, בגודל ראש סיכה עד אפונה, כדוריים ומבריקים, ממוקמים באופן סימטרי לחלוטין, צמודים זה לזה, אך לא מתמזגים, ומופרדים על ידי חריצים צרים של עור בריא. לחלק מהנגעים יש אופי של תצורות דמויות יבלת עם שכבות קרניות וקשקשים על פני השטח. הפריחה מלווה בגירוד כואב, ונראים אזורים של גירוד וליכניפיקציה של העור. ברוב החולים, רמת האלפא והגמא-גלובולינים בסרום הדם גבוהה. מתוארים שילובים של עמילואידוזיס פלאק נודולרי עם סוכרת, תסמונת סיוגרן והמעבר של צורה זו של עמילואידוזיס לעמילואידוזיס מערכתית עם מעורבות של איברים פנימיים בתהליך הפתולוגי.

שקיעה משמעותית של עמילואיד נמצאה בדרמיס, בשכבת השומן התת עורית, בדפנות כלי הדם, בקרום הבסיס של בלוטת הזיעה וסביב תאי שומן. מסות עמילואידיות עשויות להימצא בין תאי חדירת דלקת כרונית, המכילים תאי פלזמה ותאי ענק של גוף זר. ניתוח ביוכימי גילה פפטידים עם משקלים מולקולריים של 29,000; 20,000 ו-17,000 בסיבים עמילואידיים. בדיקת אימונובלוטינג גילתה צביעה של הפפטיד עם משקל מולקולרי של 29,000 על ידי נוגדנים לשרשרת אלפא של אימונוגלובולינים. ישנן עדויות לשילוב של שקיעה של שרשראות χ ו-λ קלות של אימונוגלובולינים. חומרים אלה מצביעים על האופי האימונוגלובוליני של עמילואיד בצורה זו של עמילואידוזיס. ההנחה היא שהמוקדים צוברים תאי פלזמה המפרישים שרשראות L קלות של אימונוגלובולינים, אשר עוברות פגוציטה על ידי מקרופאגים והופכות לסיבים עמילואידיים. כמו במקרה של עמילואידוזיס נודולרית, גם בעמילואידוזיס בולוסית יש צורך לשלול עמילואידוזיס סיסטמית. צורה ייחודית של עמילואידוזיס בולוסית תוארה על ידי ט. רוזייקה ואחרים (1985). מבחינה קלינית, היא דומה לדלקת עור הרפטיפורמית אטיפית עקב פריחה אורטיקריאלית אדמומית מגרדת ופריחה בולוסית, היפר- ודה-פיגמנטציה נקודתית. ישנם גם מוקדים של ליכניפיקציה והיפרקרטוזיס איכטיוספורמית. בדיקה היסטולוגית מגלה שקיעת עמילואיד בשכבות העליונות של הדרמיס. על פי מיקרוסקופ אלקטרונים, השלפוחיות ממוקמות באזור הלוחית הלומינית של קרום הבסיס. מחקרים אימונוהיסטוכימיים תוך שימוש באנטיסרה כנגד חלבוני סיבים עמילואידיים שונים ונוגדנים חד שבטיים כנגד IgA היו שליליים.

עמילואידוזיס מערכתית משנית

עמילואידוזיס סיסטמית משנית בעור יכולה להתפתח בעיקר עם תהליכים מוגלתיים כרוניים שונים בחולים עם מיאלומה ופלזמציטומה. שינויים קליניים בעור הם נדירים, אך מבחינה היסטולוגית, כאשר צובעים אותו באדום קונגו אלקליין, ניתן לזהות בו מסות עמילואיד, שנראות ירוקות תחת מיקרוסקופ מקוטב. במקרים אלה, ניתן לראותן סביב בלוטות זיעה, לפעמים סביב זקיקי שיער ותאי שומן.

עמילואידוזיס מקומי משני

עמילואידוזיס מקומי משני עשוי להתפתח על רקע דרמטוזות כרוניות שונות, כגון ליכן פלנוס, נוירודרמטיטיס, וכמה גידולי עור: יבלת סבוראית, מחלת בואן ובזליומה. בעמילואידוזיס מנוקד, ליכן עמילואיד, בהיקף של קרטומות או אפיתליומות, באקזמה כרונית, נצפים לעיתים קרובות גופי עמילואיד (גושים עמילואידים, קרישי עמילואיד). הם ממוקמים לרוב בשכבה הפפילרית של הדרמיס, הממוקמים בצורת קבוצות גדולות. לפעמים גבשושיות בודדות מלאות לחלוטין במסות הומוגניות, אך ניתן לראותן גם בחלקים עמוקים יותר של הדרמיס, לרוב בצורת גושים. הן אאוזינופיליות, חיוביות ל-PAS, צבועות ספציפית באדום קונגו, צהבהב-ירוק במיקרוסקופ מקוטב, זוהרות עם תיופלבין T ומגיבות בתגובה חיסונית עם אנטיסרה ספציפית. גופי עמילואיד מוקפים לעתים קרובות בתאי רקמת חיבור רבים, שתהליכיהם קשורים אליהם, ובקשר אליהם, חלק מהמחברים מאמינים כי מסות אלה מיוצרות על ידי פיברובלסטים.

עמילואידוזיס משפחתית (תורשתית)

עמילואידוזיס משפחתית (תורשתית) תוארה הן בעמילואידוזיס עורית משפחתית והן בעמילואידוזיס עורית מקומית. תוארה משפחה שבה חברים שנפגעו סבלו מהיפרפיגמנטציה וגירוד חמור. ההערכה היא שהמחלה עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי. עמילואידוזיס עורית ראשונית! דווחה אצל תאומים זהים שסבלו, בנוסף לעמילואידוזיס, ממגוון אנומליות מולדות. הספרות מתארת מקרים של עמילואידוזיס עורית בשילוב עם פכיוניכיה מולדת, דיסקרטוזיס מולדת, קרטודרמה כף היד והאוזן, דיספלזיות אנדוקריניות מרובות ועוד.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

היסטופתולוגיה

בדיקה פתומורפולוגית מגלה שקיעת עמילואיד מפושטת בעור וברקמת שומן תת עורית בדפנות כלי הדם, קרומי בלוטות הזיעה ותאי שומן.

תסמינים של עמילואידוזיס עורית

כיום, עמילואידוזיס מסווג לצורות הבאות:

1. עמילואידוזיס מערכתית
   • עמילואידוזיס מערכתית ראשונית (הקשורה למיאלומה)
   • עמילואידוזיס מערכתית משנית
2. עמילואידוזיס עורית
   • עמילואידוזיס עורית ראשונית
   • עמילואידוזיס נודולרית ראשונית
   • עמילואידוזיס מנוקד
   • עמילואידוזיס נודולרית
   • עמילואידוזיס של פלאק גבשושי
   • עמילואידוזיס עורית משנית (הקשורה לגידול)
3. עמילואידוזיס משפחתית (תורשתית) או שילוב של עמילואידוזיס עם תסמונות משפחתיות.

עמילואידוזיס מערכתית ראשונית

עמילואידוזיס סיסטמית ראשונית מתרחשת ללא מחלה קודמת. במקרה זה, איברים ממקור מזנכימלי מושפעים: לשון, לב, מערכת העיכול והעור. עמילואידוזיס הקשורה למיאלומה נכללת גם בעמילואידוזיס סיסטמית ראשונית. בעמילואידוזיס סיסטמית ראשונית, נצפות פריחות עור ב-40% מהמקרים, שהן פולימורפיות ומתבטאות כפטכיות, פורפורה, גושים, פלאקים, בלוטות, גידולים, פויקילודרמה, שלפוחיות, שינויים דמויי סקלרודרמה. אלמנטים נוטים להתמזג. פורפורה היא הנפוצה ביותר (ב-15-20% מהחולים). פורפורה מופיעה סביב העיניים, בגפיים, בחלל הפה לאחר פציעות, מאמץ יתר, מאמץ פיזי, הקאות, שיעול חמור, מכיוון שיש עלייה בלחץ בכלי הדם המוקפים בעמילואיד.

גלוסיטיס ומקרוגלוסיה מופיעות ב-20% מהמקרים, הן לרוב תסמינים מוקדמים של עמילואידוזיס סיסטמית ראשונית ויכולות להוביל לבליעה. הלשון גדלה בגודלה והופכת מקומטת, וטביעות מהשיניים נראות לעין. לעיתים נמצאות פפולות או בלוטות עם דימומים על הלשון. תוארו פריחות שלפוחיות, שהן נדירות מאוד. שלפוחיות עם תוכן דימומי מופיעות באזורים עם הטראומה הגדולה ביותר (זרועות, רגליים) ודומות קלינית מאוד לשלפוחיות באפידרמוליזה בולוסית מולדת ופורפיריה קוטנאה טרדה.

בעמילואידוזיס סיסטמית ראשונית, תוארו גם התקרחות מפושטת ומוקדית, פריחות דמויות סקלרודרמה וסקלרומיקסדמה.

אלסטוזיס עמילואיד

צורה ייחודית של עמילואידוזיס סיסטמית היא אלסטוזיס עמילואידית, המתבטאת קלינית בפריחות גושים, ובאופן היסטולוגי על ידי שקיעת עמילואיד סביב הסיבים האלסטיים של העור והרקמה התת עורית, שוליים סרוזיים ודפנות כלי הדם השריריים. בעבר הוכח כי רכיב העמילואיד P הקשור למיקרופיברילים של סיבים אלסטיים תקינים יכול להשתתף בשקיעת סיבי עמילואיד.

בעמילואידוזיס מקולרי של העור, נמצאים משקעים קלים של עמילואיד בפפילות העור. ניתן לזהותם, אם כי לא תמיד, רק על ידי צביעה מיוחדת. מסות העמילואיד בסוג זה של עמילואידוזיס עשויות להיות בצורת כדוריות או מסות הומוגניות הממוקמות מיד מתחת לאפידרמיס ובחלקן בתאי הבסיס שלה. כתוצאה מכך, עלולה להיות בריחת שתן של הפיגמנט, אשר נמצאת לעתים קרובות במלנופגים של שכבת הפפילריה של הדרמיס, אשר בדרך כלל מלווה בתגובה דלקתית. מבחינה קלינית, עמילואידוזיס מקולרי מתבטא בכתמים היפרפיגמנטיים בגדלים שונים, הממוקמים בעיקר על עור הגב, או מוקדים רשתיים. יחד עם הכתמים, ניתן למצוא התפרצויות גושים דומות לאלה שנצפו בחזזית עמילואידית. הוכח שבמקרים של עמילואידוזיס מקולרי הנגרמת ממגע עם ניילון, המרכיב העיקרי של העמילואיד הוא קרטין שעבר שינוי.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

עמילואידוזיס מערכתית משנית

עמילואידוזיס סיסטמית משנית מתפתחת אצל אנשים הסובלים ממחלות כרוניות כגון שחפת, צרעת לפרומטית, מחלת הודג'קין, דלקת מפרקים שגרונית, מחלת בכסט, קוליטיס כיבית. במקרה זה, האיברים הפרנכימטיים מושפעים, אך העור אינו מושפע.

עמילואידוזיס עורית מקומית ראשונית

עמילואידוזיס מקומי ראשוני בעור מתבטא לרוב כעמילואידוזיס פפולרית, ופחות כפלאק גושי, נקודתי ובולוסי.

עמילואידוזיס פפולרית מתפתחת לרוב על עור השוקיים, אך יכולה להופיע גם במקומות אחרים. נצפים מקרים משפחתיים. הנגעים מיוצגים על ידי פפולות שטוחות או חרוטיות, חצי כדוריות ומגרדות, צמודות זו לזו. כשהן מתמזגות, הן יוצרות פלאקים גדולים עם משטח יבלתי.

אבחנה מבדלת

יש להבחין בין עמילואידוזיס לבין מיקסדמה של חזזית, חזזית פלנוס וגירוד נודולרי.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

טיפול בעמילואידוזיס עורית

במקרים קלים של עמילואידוזיס עורית מקומית ראשונית, גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים חזקים יעילים. באקוודור, שם ישנם מקרים רבים של עמילואידוזיס עורית ראשונית, נצפו תוצאות טובות עם מריחה מקומית של דימתיל סולפוקסיד 10% (DMSO). בצורה הנודולרית, אוטרטינט יעיל למדי, אך לאחר הפסקת התרופה, המחלה חוזרת לעיתים קרובות. ציקלופוספמיד (50 מ"ג ליום) מפחית משמעותית גירוד ופותר פפולות בצורה הנודולרית של עמילואידוזיס עורית.

חלק מהמחברים ממליצים לטפל בעמילואידוזיס עורית באמצעות רזורכין (דלגיל), טיפול ארוך טווח, 0.5 גרם ליום, טיפול בלייזר, יוניתיול 5% - תוך שרירי.