אפיון השוואתי של פגיעה קוגניטיבית וסקולרית באנצפלופתיה דיס-סירקולטורית

השכיחות המשמעותית של מחלות כלי דם במוח והאחוז הגבוה של נכות ותמותה מהן הופכים בעיה זו לאחת החשובות ביותר, בעלת משמעות לא רק רפואית אלא גם לאומית.

אי ספיקה מוחית כרונית (CVA) נפוצה ביותר. חולים עם הפרעות אלו מהווים חלק משמעותי מאוכלוסיית בתי החולים הנוירולוגיים. בסיווג המקומי, מצבים כאלה מתוארים כאי ספיקה מוחית (CVI). אי ספיקה מוחית היא הפרעה רב-מוקדית מתקדמת של תפקוד המוח הנגרמת על ידי זרימת דם לא מספקת. על פי צו משרד הבריאות של אוקראינה מיום 17.08.2007 מס' 487 ("לאישור פרוטוקולים קליניים למתן סיוע רפואי בתחום ההתמחות "נוירולוגיה""), אבחון אי ספיקה מוחית דורש הפרעות קוגניטיביות ו/או רגשיות-רגשיות שאושרו על ידי מחקרים נוירופסיכולוגיים.

באופן מסורתי, המוקד העיקרי של המחקר היה דמנציה וסקולרית, הנחשבת לדמנציה השנייה בשכיחותה באוכלוסייה לאחר דמנציה ניוונית ראשונית. כיום, פגיעה קוגניטיבית פחות חמורה (CI) זוכה לתשומת לב גוברת.

הפרעות קוגניטיביות הן אחת הבעיות החשובות ביותר של הנוירולוגיה והנוירוגריאטריה המודרנית, בעלות משמעות רפואית וחברתית כאחד. דבר זה משקף את המגמה הכללית בנוירוגריאטריה המודרנית כלפי אופטימיזציה מקסימלית של אבחון וטיפול מוקדמים בהפרעות קוגניטיביות על מנת למנוע התפתחות דמנציה. תוחלת החיים ואיכותה תלויות ישירות בשימור תפקודים קוגניטיביים. הפרעות קוגניטיביות הן ביטוי קליני הכרחי של כל הווריאנטים של מחלות כלי דם מוחיים (CVD) חריפות וכרוניות. המאפיינים הייחודיים של הפרעות קוגניטיביות על רקע מחלות כלי דם מוחיים כוללים את שילובן עם הפרעות נוירולוגיות (מוטוריות, דיבור, קואורדינציה), מה שהופך בעיה זו לרלוונטית במיוחד עבור נוירולוגים.

הרלוונטיות של בעיית אי ספיקה מוחית כרונית נקבעת לא רק על ידי שכיחותה, אלא גם על ידי משמעותה החברתית: הפרעות קוגניטיביות ונוירולוגיות באי ספיקה מוחית עלולות לגרום לנכות חמורה של חולים. על פי תוכנית המדינה "מניעה וטיפול במחלות לב וכלי דם וכלי דם לשנים 2006-2010", יש צורך באמצעי מניעה ראשוניים ומשניים, מתן טיפול רפואי מיוחד בזמן ואמצעי שיקום. לכן, תנאי חשוב לטיפול בחולים אלו הוא אבחון מוקדם של פגיעה קוגניטיבית כדי לזהות שלבים טרום-דמנציוניים בתהליך. יש צורך לארגן מרפאות ייעודיות כדי לספק סיוע לחולים עם פגיעה קוגניטיבית. בנוירולוגיה המודרנית, ישנן הזדמנויות למניעה, טיפול ושיקום יעילים של חולים עם פגיעה קוגניטיבית בשלבים המוקדמים של התפתחות הגירעון הקוגניטיבי.

חשיבות ניתוח מצב התפקודים הקוגניטיביים בפרקטיקה הקלינית אינה מוגבלת לצורך לטפל ולמנוע הפרעות קוגניטיביות עצמן. חקר התפקודים הקוגניטיביים מאפשר לנו להבהיר את מיקום וחומרת הנזק המוחי, להבהיר את הגורם, לאבחן נזק מוחי במחלות נוירולוגיות וסומטיות בשלב מוקדם יותר, להבהיר את הדינמיקה של התפתחות או רגרסיה של התהליך הפתולוגי, להגביר את יעילות המניעה, הטיפול, השיקום ולגבש במדויק פרוגנוזה.

מטרת המחקר היא לייעל את האבחון המוקדם ותיקון הליקוי הקוגניטיבי בחולים עם אי ספיקה מוחית-וסקולרית על ידי לימוד המאפיינים של מחקרים קליניים, נוירופסיכולוגיים ו-MRI.

המחקר כלל 103 חולים שאובחנו עם אי ספיקה מוחית בשלב I ו-II.

קריטריוני ההכללה היו כדלקמן:

• אבחנה קלינית של DE בשלבים I ו-II, שאושרה על ידי שיטות הדמיה נוירו (MRI);
• היעדר תהליך חסימה סטנוטי בולט של כלי דם גדולים בצוואר ובראש (על פי נתוני ZDG);
• סימנים קליניים של טרשת עורקים באמצעות נתוני פרופיל ליפידים;
• היעדר סימנים של אי ספיקת לב חמורה;
• היעדר מחלות אקוטיות וכרוניות במקביל בשלב הפירוק שיכולות להשפיע על מהלך המחלה (סוכרת, פתולוגיה של בלוטת התריס, קולגנוזות, מחלות דלקתיות מוגלתיות, תסמונות שיכרון אנדוגניות וכו');
• היעדר סיבות לבביות חריפות (אוטם שריר הלב, הפרעות קצב, מסתמי לב מלאכותיים, אי ספיקת לב חמורה במחלת לב כלילית).

מבין הגורמים למחלה, 85% היו עומס נוירופסיכי ופיזי ארוך טווח בעבודה ובבית; 46% - הפרת משטר עבודה ומנוחה, 7% - שימוש לרעה באלכוהול, 35% - עישון, 68% - יחס לא רציונלי של צריכת שומנים מן החי, פחמימות ומלח שולחן על רקע פעילות גופנית נמוכה, 62% - נטל תורשתי של מחלות לב וכלי דם (מחלת לב איסכמית, טרשת עורקים, יתר לחץ דם עורקי, אוטם שריר הלב).

בדיקה נוירולוגית בוצעה על פי התוכנית תוך שימוש בשיטות מסורתיות להערכת תפקודי עצבי הגולגולת, הכדורים המוטוריים והחושיים, הערכת תפקודי המוח הקטן ואיברי האגן. כדי לחקור פעילות עצבית גבוהה יותר, נעשה שימוש בסולם דירוג קצר (Mini Mental State Examination - MMSE), וסוללת מבחנים לתפקוד לקוי של החזית (Frontal Assessment Battery - FAB). על פי סולם MMSE, הנורמה הייתה 28-30 נקודות, פגיעה קוגניטיבית קלה - 24-27 נקודות, דמנציה קלה - 20-23 נקודות, דמנציה בינונית - 11-19 נקודות, דמנציה חמורה - 0-10 נקודות; על פי סולם FAB, הנורמה הייתה בטווח של 17-18 נקודות, פגיעה קוגניטיבית בינונית - 15-16 נקודות, פגיעה קוגניטיבית חמורה - 12-15 נקודות, דמנציה - 0-12 נקודות.

באבחון דמנציה עם נזק דומיננטי לאונות המצחיות, חשוב להשוות בין תוצאות FAB ו-MMSE: דמנציה מצחית מסומנת על ידי תוצאה נמוכה במיוחד של FAB (פחות מ-11 נקודות) עם תוצאה גבוהה יחסית של MMSE (24 נקודות ומעלה).

בדמנציה אלצהיימר קלה, לעומת זאת, מדד MMSE יורד תחילה (20-24 נקודות), בעוד שמדד EAB נשאר במקסימום או יורד מעט (מעל 11 נקודות). לבסוף, בדמנציה אלצהיימר בינונית וחמורה, גם מדד MMSE וגם מדד EAB יורדים.

הבחירה בסולמות אלה נובעת מהעובדה שלקויים קוגניטיביים שמקורם בכלי הדם משולבים לעיתים קרובות עם תהליכים ניווניים.

המחקר כלל 21 (20.4%) חולים עם אי ספיקה מוחית בשלב I (קבוצה ראשונה) ו-82 (79.6%) חולים עם אי ספיקה מוחית בשלב II (קבוצה שנייה).

הפרעות קליניות ונוירולוגיות באי ספיקה מוחית בשלב I-II מתבטאות בתסמונות צפלגיות (97.9%), וסטיבולו-אטקסיות (62.6%), יתר לחץ דם של נוזל מוחי-שדרתי (43.9%), אסתניות (32%), פסאודובולבריות (11%), תפקוד לקוי אוטונומי בצורת התקפי פאניקה, התקפי חרדה מעורבים (27%), תפקוד לקוי רגשי (12%), הפרעות חושיות (13.9%), אי ספיקה פירמידלית (41.2%).

במחקר נוירופסיכולוגי באמצעות סולם MMSE, הציון הממוצע בקבוצה הראשונה היה 28.8±1.2 נקודות, בקבוצה השנייה בחולים בגילאי 51-60 שנים - 24.5-27.8 נקודות; בגילאי 61-85 שנים - 23.5-26.8 נקודות.

התוצאות צומצמו בפרמטרים הבאים: התמצאות במקום ובזמן, קיבעון בזיכרון, ריכוז קשב, העתקת תמונה, חזרה על פתגמים פשוטים.

מספר החולים עם ערכים הגובלים בדמנציה בקבוצה הראשונה היה 2.7%, בשנייה - 6%. ההערכה הגובלת בדמנציה (23.5 נקודות) באה לידי ביטוי בירידה באינדיקטורים עבור כל פריטי סולם MMSE.

בקבוצה הראשונה, תוצאת הבדיקה פחתה עקב העתקה שגויה של הציור או ירידה בזיכרון (מילים נרשמו בזיכרון, אך במהלך בדיקה נוספת של 3 מילים ב-15% מהמקרים, המטופלים לא ציינו מילה אחת, או ציינו מילים בסדר הלא נכון, והחליפו מילים שנשכחו).

בקבוצה השנייה, תוצאת הבדיקה ירדה עקב העתקה שגויה ב-75% מהמקרים. החולים התקשו לחזור על ביטוי מורכב, וספירה סדרתית נפגעה ביותר מ-60%. בחולים בגילאי 51-60, תוצאות הבדיקה עבור זיכרון ירדו ב-74%; עבור התמצאות בזמן וכתיבת משפט - ב-24%.

בחולים בגילאי 61-70 שנים - התמצאות במקום - ב-43.1%, תפיסה - ב-58.7%, זיכרון - ב-74% מהמקרים. בגילאי 71-85 שנים נמצאו קשיים במתן שמות לאובייקטים, ביצוע פקודה תלת-שלבית, ב-81% מהחולים נצפתה ירידה חדה במדדי הזיכרון.

בדיקות נוירופסיכולוגיות לפי EAB בקבוצה הראשונה הראו תוצאה של 17.1 ± 0.9 נקודות, בקבוצה השנייה - 15.4 + 0.18 נקודות (51-60 שנים), 12-15 נקודות (61-85 שנים).
חולים בקבוצה השנייה הראו קשיים בשטף דיבור (1.66-1.85, p < 0.05) ובתגובת בחירה (1.75-1.88, p < 0.05). בעת ביצוע תוכנית מוטורית תלת-שלבית, 15% חוו קשיים או אפרקסיה דינמית.

לפיכך, התוצאות בסולמות MMSE ו-FAB לא היו זהות. 34% מהחולים עם מדדי תפקוד קוגניטיבי תקינים של MMSE הראו תסמיני FAB (המשגה, שטף מילולי, פרקסיס, תגובת בחירה). התוצאות שהתקבלו מדגישות את הצורך לקבוע סולמות מבחן רגישים, שהשימוש בהם מאפשר לזהות ליקויים קוגניטיביים קלים הקשורים לתפקודים קוגניטיביים אינדיבידואליים.

בקבוצה הראשונה, איכות המבחנים לפרקסיס, תגובת בחירה, תפקודי דיבור ופעילות אופטית-מרחבית ירדה. בקבוצה השנייה נצפו ליקויים קוגניטיביים בינוניים בצורה של ירידה ופגיעה ברכיבים רגולטוריים (שליטה על הפעילות, תכנותה וויסות רצוני), ורכיבים אופרטיביים (פרקסיס, תפקוד דיבור, פעילות אופטית-מרחבית).

על פי נתוני MRI, הנגעים סימטריים, היפר-אינטנסיביים בתמונות משוקללות T2, ממוקמים בעיקר בחומר הלבן, ופחות בגרעינים הבסיסיים. מתגלה הידרוצפלוס חיצוני ו/או פנימי עם סימנים של ניוון קורטיקלי.

היעדר זהות של האינדיקטורים בהערכת המצב הקוגניטיבי באמצעות סולמות מצביע על הצורך בשימוש משולב בסולמות סקר לאיתור פגיעה קוגניטיבית. בחולים עם אי ספיקה מוחית בשלבים I ו-II, יש להכיר בפגיעה הקוגניטיבית כבליבה של התמונה הקלינית. הטיפול בחולים עם פגיעה קוגניטיבית צריך להתבסס על מספר הוראות כלליות: גילוי מוקדם של פגיעה קוגניטיבית; קביעת חומרתה במהלך מעקב דינמי אחר החולים; בירור אופי ופתופיזיולוגיה של הפגיעה הקוגניטיבית; התחלה מוקדמת של טיפול סימפטומטי, ואם אפשר, טיפול תרופתי ולא תרופתי, עם משך זמן והמשכיות ארוכים; טיפול בהפרעות נוירולוגיות, נוירופסיכיאטריות וסומטיות נלוות; שיקום רפואי, מקצועי ויומיומי; במקרה של פגיעה קוגניטיבית חמורה - סיוע רפואי וחברתי לבני משפחה של החולים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]