מפרצות ורידיות

מפרצת מוגדרת כהגדלה או בליטה של חלק מסוים בכלי דם, ולרוב כלי דם כזה הוא עורק: אבי העורקים, עורקים כליליים ומוחיים, וכן הלאה. בתדירות נמוכה יותר, אך עדיין מתרחשת, מפרצת של ורידים. הפתולוגיה היא לרוב מולדת, אך יכולה להיות תוצאה של טראומה, תהליכים זיהומיים או טרשתיים. הסיבוך השכיח ביותר של מחלה כזו הוא טרומבוז ורידים עמוקים ותרומבואמבוליזם. הטיפול הוא כירורגי - לפי אינדיקציה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מפרצת ורידית היא הפרעה שנחקרה יחסית פחות, שתוארה על ידי מנתחי כלי דם. שכיחותה של מחלה זו נמוכה, ידועים רק מקרים קליניים בודדים, המשפיעים בעיקר על כלי הדם הוורידיים העמוקים של הגפיים התחתונות. לרוב הפתולוגיה מסתבכת על ידי תרומבואמבוליזם.

תוארו מקרים בודדים של מפרצות הפוגעות בוורידים הספניים השטחיים. המנגנונים האטיולוגיים והפתוגניים המדויקים להתפתחות הפרעה כזו לא הובהרו עד כה.

נכון לעכשיו, ישנם רק מאתיים מקרים מדווחים של מפרצת בווריד הספניוס בעולם. המחלה משפיעה על נשים וגברים כאחד, לרוב קשישים (מעל גיל 65).

התיאור הראשון של מפרצת ורידית מתוארך לשנת 1968. רוב הפתולוגיות הללו הן אסימפטומטיות והופכות לממצא מקרי במהלך בדיקה שגרתית של חולים עם טרומבוז ורידי או תרומבואמבוליזם עורקי. ישנם תיאורים של דחיסה של עצב הפרונאוס על ידי מפרצות ורידיות, אשר באה לידי ביטוי בהפרעות מוטוריות וחושיות. גודל התרחבות הורידים הפתולוגית משתנה ולפעמים מגיע ל-80 מ"מ.

גורם ל של מפרצות ורידיות

מפרצת ורידית נחשבת לפתולוגיה מולדת של כלי הדם ומייצגת אזור של בליטה של דופן כלי הדם עם דילול הדרגתי. הסכנה באזור כזה עולה עם הזמן, ככל שהסיכון לקרע עולה. אם הווריד שניזוק מהמפרצת ממוקם במוח, אזי ייתכן התפתחות של שבץ מוחי - דימום מוחי. הבעיה יכולה להתבטא גם בצורה של כאבי ראש והתקפים מתמידים.

מפרצת ורידית מתפתחת כתוצאה מתקלה מקומית תוך רחמית המשפיעה לרעה על היווצרות הרשת הוורידית. הגורמים לכך הם לרוב השפעות שליליות על העובר במהלך ההריון עקב:

• על ידי חשיפה לקרינה;
• זיהום תוך רחמי;
• פתולוגיות הנלוות להריון (אי ספיקת כליות כרונית, ברונכיט אסתמטית, סוכרת וכו');
• שכרות, כולל סמים, ניקוטין, אלכוהול, תרופות.

גם הגורם התורשתי משחק תפקיד.

גורמי סיכון

הגורמים הבאים מגבירים משמעותית את הסבירות להיווצרות מפרצת בווריד:

• תוֹרָשָׁה:
  • כל בן משפחה קרוב סבל מפתולוגיה דומה של כלי דם;
  • הריונות קודמים הולידו ילדים עם מפרצות ורידיות.
• השפעות שליליות על העובר (חשיפה במהלך השליש הראשון של ההריון חשובה במיוחד):
  • אלכוהול, ניקוטין, הרעלת סמים;
  • פתולוגיות זיהומיות, כולל שפעת, COVID-19, זיהומים בדרכי הנשימה חריפים;
  • מגע עם חולי אדמת;
  • חשיפה לא רצויה לתרופות (כולל טיפול אנטיביוטי).
• גורמים נוספים:
  • חשיפה לקרינה (במהלך ההריון ולפניו);
  • השפעות מזיקות תעסוקתיות, שיכרון כימי;
  • פתולוגיות כרוניות של האם (הפרעות הורמונליות ומטבוליות, מחלות רקמת חיבור מערכתיות, יתר לחץ דם, סוכרת, תהליכים זיהומיים ודלקתיים כרוניים).

באשר לפתולוגיות זיהומיות, גורם הסיכון הוא לעתים קרובות נשאות אסימפטומטית של פתוגן מסוים על ידי גוף האישה - לדוגמה, זיהום ציטומגלווירוס, וירוס קוקסאקי, כמו גם כלמידיה, אוראפלזמה, הרפסווירוס. בתהליך הלידה, לגורם הזיהומי יש השפעה שלילית על התפתחות העובר ויכול לגרום להיווצרות חריגה של איברים מסוימים ורשת כלי הדם, כולל מפרצות ורידיות.

פתוגנזה

מפרצת ורידית היא פתולוגיה מוגבלת של הרשת הוורידית, כלומר כלי הדם המובילים דם לכיוון הלב. הנפוצה ביותר היא מפרצת של הווריד הספני, המוביל דם ממפרק הברך דרך אזור הירך. ורידים של בית החזה והבטן, כמו גם הרשת הוורידית של הראש והצוואר, מושפעים בתדירות נמוכה בהרבה.

מפרצת ורידית אינה מאובחנת בתדירות כמו מפרצות עורקיות, וברוב המכריע של המקרים היא מוסתרת, או "מסתתרת" מאחורי מצבים כואבים אחרים.

מפרצת של הווריד הספני הגדול בצוואר היא נדירה ומופיעה כפתולוגיה מולדת. בליטה קטנה נמצאת באזור כלי הדם, ללא תסמינים בולטים. יחד עם זאת, מפרצת של הווריד הגולגולרי נחשבת לשכיחה יותר: פתולוגיה זו היא שפירה יחסית וכמעט ואינה מהווה איום משמעותי על חיי אדם. אם הרופא רושם התערבות כירורגית בווריד הגולגולרי, זה נובע רק מגורם קוסמטי. [ 1 ]

מפרצת בווריד הבטן יכולה להופיע כמעט בכל חלק של כלי דם ורידי בבטן, כאשר הנפוצה ביותר היא מפרצת בווריד הפורטלי, אשר מובילה דם לכבד, ועוברת דרך הקיבה, המעיים, הטחול והלבלב לאורך מהלכו. מפרצת בווריד הפורטלי של הכבד היא המסוכנת ביותר מבין כל סוגי הבליטות הוורידיות, מכיוון שהיא עלולה להסתבך בדימום במערכת העיכול. שמות אחרים לפתולוגיה הם מפרצת בווריד הטחול, או מפרצת בווריד הפורטלי. [ 2 ], [ 3 ]

מפרצת של הווריד הנבוב התחתון היא פתולוגיה של כלי דם גדול שנפתח אל העלייה הימנית ואוסף דם ורידי מהחצי התחתון של פלג הגוף העליון. הווריד הנבוב התחתון נוצר על ידי הצומת של ורידי הכסל השמאלי והימני. [ 4 ], [ 5 ]

מפרצת של הווריד הנבוב העליון משפיעה על כלי דם קצר הזורם אל העלייה הימנית ואוסף דם מהחצי העליון של פלג הגוף העליון, כולל הראש, הצוואר, הזרועות, כמו גם הריאות והסמפונות. הווריד הנבוב העליון נוצר על ידי החיבור של כלי הדם הזרועיים השמאלי והימני, הממוקם באזור המדיאסטינום העליון. [ 6 ]

מפרצת של וריד הצוואר הפנימי היא פגיעה בכלי הדם הגדול ביותר המוביל דם מחלל הגולגולת. וריד זה ממשיך מהסינוס הסיגמואידי של הדורה מאטר, מקורו בפתח הצוואר הגולגולתי, ויורד לצומת הסטרנו-קלוויקולרי, המוגן על ידי שריר הסטרנו-קלוויקולרי-פפילרי. מעבר לצומת הסטרנו-קלוויקולרי, וריד הצוואר מתחבר לווריד התת-בריחי ויוצר את כלי הדם הורידי הזרועי. [ 7 ], [ 8 ]

מפרצת בווריד הספני (קטנה או גדולה) היא פתולוגיה של מערכת הוורידים ברגל. היא נמצאת לרוב באזור הווריד הספני הגדול, שמקורו בווריד השולי הפנימי של כף הרגל, עולה לשוק, עוטף את הקונדיל הפנימי של עצם הירך ועובר לפתח הסגלגל במפשעה, שם הוא זורם לווריד הירך. באותה מידה מתפתחת מפרצת של וריד הירך, שהיא מסוכנת במיוחד בגלל השכיחות הגבוהה של סיבוך כמו תסחיף ריאתי. הסיכונים גוברים אם השבר המורחב פתולוגית ממוקם קרוב לווריד התת-מפרקיולי. [ 9 ], [ 10 ]

מפרצת בווריד הכלילי יכולה להתבטא כפגיעה בווריד הגדול של הלב, בווריד האמצעי של הלב, בוורידים הקדמיים ובורידים הקטנים. פתולוגיה זו, למרבה המזל, נדירה ביותר. [ 11 ], [ 12 ]

מפרצת בווריד גאלן אצל עוברים וילודים היא פתולוגיה מולדת ביותר שבה דם נכנס לוורידי המוח תחת לחץ מוגזם, תוך עקיפת רשת הנימים. הפרעה כזו הופכת לעיתים קרובות לגורם לדימום מוחי, התקפים עוויתיים ובעיות נוירולוגיות חמורות אחרות. הפרוגנוזה של הפתולוגיה אינה טובה: יותר מ-90% מהתינוקות עם אבחנה זו מתים או הופכים לנכים. [ 13 ]

פתולוגיה נדירה נוספת היא מפרצת בווריד הטבור, המופיעה בכמקרה אחד לכל 2000 שליות. הפרעה זו מלווה בהתרחבות מקומית של וריד הטבור, המחייבת קביעת טקטיקה מיוחדת לניהול הריון ושיטת לידה. מומלץ לבצע ניתוח קיסרי. [ 14 ], [ 15 ]

תסמינים של מפרצות ורידיות

מטופלים מתלוננים על אי נוחות באזור מפרצת הווריד. המיקום הנפוץ ביותר של הפתולוגיה הוא אזור שריר הירך האחורי והמשטח האחורי של הירך התחתונה - היא מתגלה בנפיחות בגפיים לאחר עמידה ממושכת, או אחר הצהריים.

במקרים מסוימים, יש מהלך סמוי, מפרצת בווריד מתגלה במקרה - למשל, במהלך בדיקת חולה עם דליות, או לאחר התפתחות סיבוכים בצורה של פקקת ותרומבואמבוליזם.

בדיקה חיצונית מגלה לעיתים בליטה ורידית אופיינית, אך זה לא תמיד אפשרי. מפרצות ורידיות גדולות יכולות להגיע לגדלים של עד 80 מ"מ, דבר המתבטא באופן מוחשי בזיהוי של אלמנט רך דמוי גידול.

ברוב המוחלט של החולים, הבעיה היא אסימפטומטית.

סיבוכים ותוצאות

אמצעי האבחון המוקדמים ביותר וטיפול כירורגי בזמן הם הדרך היחידה למנוע התפתחות של פקקת מפרצת ורידית ותסחיף ריאתי, כמו גם נוירופתולוגיה ותסמונת דחיסה. אין לחשוב שהיעדר תיאור של סיבוך כמו קרע במפרצת ורידית שולל לחלוטין את התפתחותו. לכן, אם יש אינדיקציות לטיפול כירורגי, יש צורך לבצעו מוקדם ככל האפשר.

בכשניים מתוך שלושה מקרים, ניתן לזהות קרישי דם בתוך מפרצת הווריד (במיוחד במהלך אולטרסאונד). הובלת הפקיק עם דם למערכת הוורידים הריאתיים גורמת להתפתחות תסחיף ריאתי, מצב מסכן חיים. במקרים מסוימים, היפרדות הפקיק מובילה להתפתחות פקקת ורידים עמוקה ואי ספיקה ורידית כרונית, וכאשר סיבי עצב נלחצים, מתרחשות הפרעות מוטוריות וחושיות כגון נוירופתיות.

סיבוכים אפשריים נוספים, בהתאם למיקום מפרצת הווריד, כוללים:

• הפרעות מוחיות, כולל מיגרנות, התקפים איסכמיים חולפים ושבץ מוחי;
• מורסות במוח, אנדוקרדיטיס;
• דימומים מוחיים, ריאתיים, חזה דם.

אבחון של מפרצות ורידיות

אבחון אינסטרומנטלי משמש לאבחון מפרצות ורידיות:

• אנגיוסקנית אולטרסאונד של כלי דם;
• סריקת CT עם חומר ניגוד;
• פלבוגרפיה בניגוד;
• MRI.

במהלך הבדיקה הגופנית יש לשים לב לסימטריה של הגפיים, לנוכחות הפרעות טרופיות, ולשמירה על פעימות העורקים הראשיים. יש לבדוק את הסימפטומים של משה (כאב בדחיסה קדמית-אחורית של הרגל התחתונה והיעדר כאב בדחיסה צידית), הומנס (כאב בשרירי השוק בתנוחת המטופל על הגב, עם מפרקי ברך כפופים וכיפוף גב של כפות הרגליים במפרקי הקרסול).

פלבוגרפיה עולה ורטרוגרדית מבוצעות כדי להעריך את אורך מפרצת הווריד.

לבדיקות יש חשיבות משנית, שכן שיטות אינסטרומנטליות נחשבות לאינפורמטיביות ביותר במפרצות ורידים.

עם זאת, הרופא המטפל רשאי לרשום:

• ספירת דם כוללת עם המוגלובין, ספירת לויקוציטים, COE;
• בדיקת שתן כללית (מדד צפיפות, נוכחות משקעים);
• קואגולוגרם (איכות קרישת הדם);
• ניתוח דם ביוכימי (הערכת יכולת התפקוד של הכליות, הכבד, כמו גם גלוקוז בדם וחלבון כולל);
• HIV, עגבת, דלקת כבד נגיפית;
• קביעת D-דימר, זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל, קומפלקסים מסיסים של פיברין-מונומר.

הדגש העיקרי הוא על הערכת איכות קרישת הדם.

אבחון דיפרנציאלי

מפרצת ורידית מובחנת מפתולוגיות ורידיות כרוניות הכוללות כל הפרעה תפקודית או מורפולוגית של הרשת הוורידית, כולל דליות ורידים, מחלה פוסט-תרומבוטית ופלבודיספלזיה (אנגיודיספלזיה).

• דליות ורידים מאופיינות בשינויים דליות ראשוניים בכלי הדם הוורידיים השטחיים.
• דליות ורידים מלוות באובדן גמישות של דפנות כלי הדם, הכרוך במתיחה פתולוגית שלהם, היווצרות של הרחבות ובליטות גושים, תפקוד לקוי של המסתמים ועיכוב במחזור הדם הוורידי.
• תסמונת פוסט-תרומבוטית היא מצב פתולוגי הקשור לנזק אורגני לוורידים עמוקים לאחר טרומבוז.
• אנגיודיספלזיה - היא פגם מולד של כלי הדם.
• אי ספיקה ורידית כרונית קשורה להפרעה בזרימת הדם דרך הוורידים, המתבטאת בנפיחות, הופעת בעיות עור ובפרט כיבים טרופיים.
• פלבופתיות מלוות בהופעת תמונה של אי ספיקה ורידית כרונית, או הופעת סימנים סובייקטיביים (תסמונת כאב, תחושת כבדות ועייפות) בחולים שאין להם פתולוגיות אורגניות של הרשת הוורידית.

יַחַס של מפרצות ורידיות

טקטיקות טיפוליות עבור מפרצות בוורידים יכולות להשתנות. לדוגמה, כשמדובר במפרצות קטנות בכלי הדם, ברוב המקרים הן מוגבלות למעקב דינמי וטיפול סימפטומטי שמרני.

אם קיימת סבירות גבוהה לפקקת ו/או תרומבואמבוליזם, המטופל מופנה לניתוח. ההתערבות מתוכננת ומבוצעת בדרך כלל בבית חולים. האינדיקציות לניתוח הן מפרצות עם תסמינים פתולוגיים בולטים או מפרצות ורידיות אסימפטומטיות עם התרחבות לומן של עד 20 מ"מ או יותר.

ניתן להשתמש בטכניקות כירורגיות כגון כריתה משיקית, כריתה עם אוטואימפלנטציה או אנסטומוזיס, וכריתה עם אנוריסמורפיה. [ 16 ]

טיפול תרופתי

אם מתגלה מפרצת בווריד בכל מיקום שהוא, אין לטפל בעצמך. יש להתייעץ מראש עם רופא, אשר במידת הצורך ירשום תרופות, הן לשימוש חיצוני והן לשימוש פנימי.

• אקטובגין היא תרופה המפעילה תהליכים מטבוליים ברקמות, משפרת את הטווח הרטוב ומגרה תהליכי תיקון. היא נלקחת 1-2 טבליות שלוש פעמים ביום במשך 4-6 שבועות. ייתכנו תגובות רגישות יתר, קשיי עיכול. לא דווחו מקרים של מנת יתר.
• סרקסון הוא תמיסה דרך הפה המבוססת על ציטיקולין. משקם קרומי תאים פגומים, מונע מוות של מבנים תאיים. הוא יעיל בטיפול בהפרעות נוירולוגיות מוטוריות וחושיות ממקור כלי דם. ניתן ליטול 1-4 טבליות ביום, לפי שיקול דעתו של הרופא. התרופה נספגת בדרך כלל היטב על ידי הגוף, תופעות לוואי נצפות רק במקרים בודדים (כאבי ראש, שינויים בלחץ דם, בחילות).
• צרטון היא תרופה נויטרופית, כולינומימטית בעלת פעולה מרכזית, המשפרת את תהליכי חילוף החומרים וזרימת הדם במערכת העצבים המרכזית. היא משמשת לטיפול במפרצת בווריד המוח. יש ליטול 2 כמוסות בבוקר וכמוסה אחת אחר הצהריים, לטווח ארוך, לאחר הארוחות. התרופה אינה ניתנת לשימוש בשבץ מוחי הקשור לדימום, כמו גם לנשים במהלך ההריון.
• מקסידול הוא נוגד חמצון המבוסס על אתיל-מתיל-הידרוקסיפירידין סוקצינט, המאופיין בהשפעות חרדתיות, נוגדות פרכוסים ונוטרופיות בולטות. משפר את הסתגלות הגוף לאיסכמיה, היפוקסיה, וגם מוריד את רמות הכולסטרול בדם. המינון נקבע באופן אינדיבידואלי, בין 250 ל-800 מ"ג ליום (ב-2-3 מנות). במהלך הטיפול, עלולות להופיע תנודות בלחץ הדם, נמנום, כאב ראש ובחילות.
• דטרלקס - תרופה בעלת יכולת ונטונוזציה ואנגיו-פרוטקטיבית, מפחיתה את התרחבות הוורידים ואת ורידיות הווסתאזיס, משפרת את המיקרו-סירקולציה, משפרת את הניקוז הלימפטי. יש ליטול טבליה אחת באופן סטנדרטי בבוקר ובערב, עם האוכל. משך הנטילה ייקבע בהתייעצות עם רופא. תופעות לוואי אפשריות: שלשולים, הפרעות עיכול, כאבי בטן. השימוש בתרופה בילדים לא נחקר.

טיפול כירורגי

על פי מידע מרופאים, כריתה משיקית עם וינוגרפיה לרוחב היא הגישה הנפוצה ביותר למפרצות ורידיות: זוהי השיטה האופטימלית ברוב המקרים. עם זאת, תוארו הישנות של מפרצות ורידיות לאחר ניתוח כזה.

חלק מהמטופלים עוברים כריתה של האזור המוגדל פתולוגית עם יצירת אנסטומוזה קצה, או כריתה של מפרצת הווריד עם השתלה אוטו-ורידית של הווריד הספני עם קטע של הווריד הספני הגדול. אינדיקציה ישירה להתערבות היא נוכחות של מפרצת פעילה סימפטומטית, או מפרצת נסתרת עם ממדי לומן ורידי של יותר מ-20 מ"מ.

פקקת עמוקה הופכת לאשפוז חובה. הפרין נקבע, ולאחר מכן טיפול נוגד קרישה. אם נצפות הפרעות במחזור הדם, פונים לתרומבקטומיה. חולים עם תסחיף ריאתי מבצעים הליכי החייאה, מבצעים פעולות טרומבוליטיות. תרומבאמבוליזם מסיבי הוא אינדיקציה לתרומבואמבולקטומיה או פיצול אמבולי של קטטר.

מְנִיעָה

מניעה ראשונית מכוונת בעיקר למניעת פתולוגיות תוך רחמיות, על מנת להבטיח את התפתחותו התקינה של העובר. יש לשים לב להמלצות הבאות:

• נשים המתכננות הריון ואלו שכבר בהריון צריכות ליטול ויטמין _B9 (חומצה פולית) כדי למנוע היווצרות פתולוגיות כגון אנומליות בצינור העצבי, בקעים במוח, הידרוצפלוס, מפרצות בוורידים ובעורקים. במקביל, לגברים המתכננים להפוך לאבות מומלץ ליטול בנוסף חומצה אסקורבית, אבץ וטוקופרול לאותן מטרות.
• הורים לעתיד צריכים להימנע מאלכוהול, סמים ועישון (כולל עישון פסיבי). הוכח קשר בין אלכוהול וניקוטין לבין הרעלת סמים לבין שכיחות הפרעות בכלי הדם אצל יילודים.
• עוד לפני תכנון הריון, אישה צריכה להתחסן נגד הזיהומים המסוכנים ביותר - בפרט אדמת, זיהום בנגיף הקורונה ושפעת.

עבור זוגות המתכננים להפוך להורים בקרוב, חשוב לבקר מראש אצל רופא - מיילד-גינקולוג, גנטיקאי. בדיקה מקדימה מלאה תהיה המפתח להריון ולידה מוצלחים, והתינוק ייוולד בריא בסופו של דבר.

תַחֲזִית

במקרים רבים, מפרצות בוורידים מתגלות בטעות, בעוד שהמטופל אפילו אינו חושד בקיומה. במצבים מסוימים, כאשר מדובר בשלב הראשוני של המחלה, הבעיה נלקחת תחת פיקוחו של קרדיולוג: מומלץ לאדם להתאים את התזונה והפעילות הגופנית, לרשום תרופות מסוימות. זה מאפשר לשפר את הפרוגנוזה, למנוע התפתחות סיבוכים ולשפר את איכות חייו של המטופל ללא שימוש בניתוח רדיקלי.

הסכנה העיקרית של מפרצות ורידיות היא היווצרות של תוצאות שליליות בצורת טרומבופלביטיס (דלקת בדפנות הוורידים הפנימיות) וטרומבוז, שבה נוצרים קרישי דם בוורידים. ניתוקם מוביל להתפתחות תרומבואמבוליזם ריאתי עם חסימת זרימת הדם בעורק הריאה.