מניעת תרומבואמבוליזם בחולים עם פרפור פרוזדורי: בעיית בחירת נוגדי קרישה דרך הפה

פרפור פרוזדורים (AF) הוא אחד הגורמים העיקריים לשבץ אצל קשישים. השכיחות שלה היא 4.5 מיליון בני אדם באיחוד האירופי ויותר מ -3 מיליון בני אדם בארצות הברית עם גידול צפוי במספר אמריקאי עם פרפור פרוזדורים ל -7.5 מיליון בני אדם עד שנת 2050. השכיחויות של עליות פרפור פרוזדורים עם גיל, ולכן בקשר עם הזדקנות האוכלוסייה יש את הבעיה cardioembolic שבץ הולך וגובר.

[1], [2], [3], [4], [5]

מניעת שבץ בחולים עם פרפור פרוזדורי לא- valvular ומחלת כליות כרונית

מחלת כליות כרונית (CKD) נמצאה לעיתים קרובות בחולים עם פרפור פרוזדורי ויכולה להשפיע על חילוף החומרים של תרופות, על תדירות הדימום והשבץ. לכן, הבחירה של טיפול בטוח ויעיל פרפור פרוזדורים דורש הערכה מדויקת של תפקוד הכליות.

מחקרים אקראיים למניעת שבץ / תמיכה תרומבואמבוליזם מערכתית השימוש נוגדי קרישה פומי בחולים עם קצב סינון גלומרולרי של לפחות 30 מ"ל / דקה / 1.73 m2. בניסויים קליניים של סוכנים טסיות ו נוגדי קרישה פומי בחולים עם חולים נשלל פרפור פרוזדורים עם תפקוד כלייתי חמור (קצב הסינון הגלומרולרי של פחות מ 30 מ"ל / דקה / 1.73 m2), אולם התוצאות של הטיפול בחולים כאלה אינם זמינים.

ניתוח רטרוספקטיבי של 46 מחקרי עוקבה (n = 41 425) בחולים לא בהכרח עם פרפור פרוזדורים העוברים המודיאליזה, נמצא סיכון מוגבר לתמותה כתוצאה של טיפול עם קומדין (סיכון יחסי 1.27), קלופידוגרל (סיכון יחסי 1.24) וחומצה אצטילסליצילית ( סיכון יחסי 1.06).

בחולים עם פרפור פרוזדורים קבלת תרופות נגד קרישת דם אוראלי צריך להיות לפחות אחת לשנה כדי לקבוע את רמת הקראטינין וספירת קצב הסינון הגלומרולרי. בשנת מחלת כליות כרונית וקצב סינון גלומרולרי של יותר מ 30 מ"ל / דקה / 1.73 m2 טיפול נוגד מתנהל על פי הערכה של הסיכון לשבץ CHADS2 כפי מומלץ לחולים עם פרפור פרוזדורים תפקוד כלייתי תקין. כאשר קצב הסינון הגלומרולרי של 15-30 מ"ל / דקה / 1.73 m2 בהעדר טיפול נוגד של דיאליזה מתבצעת על ידי אותם עקרונות, אך התרופה המועדפת היא קומדין בהעדר נתונים עבור תרופות נגד קרישת דם חדש בחולים עם מחלת כליות כרונית. רצוי לשקול את האפשרות של הפחתת המינון של התרופה הנבחרת. כאשר פרפור פרוזדורים בחולים עם קצב סינון גלומרולרי של פחות מ 15 מ"ל / דקה / 1.73 m2 ו המודיאליזה אינם מומלצים נוגדי קרישה פומי וחומצה אצטילסליצילית למניעת שבץ.

חיזוי הסיכון לשבץ

זה ידוע כי הסיכון לשבץ ותסחיף סיסטמי התקפי, מתמשך פרפור פרוזדורים קבוע אינו שונה באופן משמעותי, גורם משפיע ביותר על שיש לו גורמים קליניים אחרים. לדברי שבץ CHADS2 מערכת חישוב הסיכון בחולים עם פרפור פרוזדורים מוקצה ציון של 1 בנוכחות אי ספיקת לב, יתר לחץ דם, גיל 75 לגיל וסוכרת, כמו גם 2 נקודות - ב שבץ או התקף איסכמי חולף בהיסטוריה. כל ציון מידה נוסף CHADS2 מלווה בגידול ההיארעות שנתית של שבץ בכ 2.0% (מ 1.9% ב 0 נקודות ל 18.2% ב 6 נקודות). שינויים קשורים הערכת סיכונים מפורטת בחולים עם מספר נמוך של נקודות נכללות איגוד אירופאי 2010 המלצות לקרדיולוגיה עבור פרפור פרוזדורים כמערכת CHA2DS2-Vasc. עם דמיון כדי CHADS2, המערכת החדשה נאמדת בכ 2 נקודות גיל החולה עם פרפור פרוזדורים מעל 75 שנים, ובנוסף נותנת 1 נקודה לגיל 65-74 שנים, מחלת לב וכלי דם (אוטם שריר לב, מחלת עורקים היקפית, הפלאק גדול באב העורקים) ונקבה קומה. ההמלצות של האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה להניח יישום CHADS2 בעיקר, CHA2DS2-Vasc - כדי לעדכן את ההסתברות של שבץ שלה בסיכון נמוך (ניקוד 0-1 CHADS2).

הסיכון לדימום

היעילות של טיפול אנטי-תרומבוטי למניעת שבץ איסכמי צריכה להיות מאוזנת עם הסיכון לדימום גדול, בעיקר תוך-מוחי, המוביל למוות. הסיכון לדימום תלוי בתכונות של תרופות אנטי-מיקרומבוטיות ספציפיות ומאפיינים שונים של חולים. הסיכון המורוגי יגדל עם הגדלת עוצמת האנטי-תרופתיות של הטיפול, הגדלה ברצף מ:

1. חומצה אצטילסליצילית (75-325 מ"ג ליום) או clopidogrel (75 מ"ג ליום) במונותרפיה
2. שילוב של חומצה אצטילסליצילית וקלופידוגרל
3. dabigatran 110 מ"ג פעמיים ביום
4.  dabigatran 150 מ"ג פעמיים ביום, ריברוקסבאן וויטמין K אנטגוניסטים.

טיפול Apiksabanom קשור לסיכון נמוך יותר של דימום מ אנטגוניסטים של ויטמין K עבור הסיכון האחרון של דימום תלוי היחס המנורמל הבינלאומי (MHO) במהלך הטיפול, ניטור של האיכות, משך הטיפול (סיכון גבוה במהלך השבועות הראשונים), כמו גם יציבות התנהגות אכילה ולקחת סמים שיכולים לשנות את פעילות הטיפול. הסיכון לדימום הוא ככל הנראה גבוה יותר מאשר בפועל בניסויים קליניים מבוקרים.

ההמלצות של האגודה האירופית לקרדיולוגים לפרפור פרוזדורים 2010 כוללות את מערכת חישוב הסיכון לדימום מסוג HAS-BLED. חולים שהוקצו 1 נקודה עבור הנוכחות של יתר לחץ דם, שבץ, או היסטוריה של דימום, רָפִיף MHO, קשישים (65 שנים) של הכבד או כליות, השימוש בתרופות מעודדות דימום, או שימוש לרעה באלכוהול. הסיכון לדימום יכול לנוע בין 1% (0-1 נקודות) ל -12.5% (5 נקודות).

רבים מהגורמים הקובעים את הסיכון לשבץ בחולים עם פרפור פרוזדורים מעריכים את הסיכון לדימום, אך הסיבוך הראשון הוא בדרך כלל גרוע יותר מהשנייה. אודות 70% ממקרי השבץ הקשורים בפרפור פרוזדורים, לגרום למוות או חסר נוירולוגי חמור קבע, ואילו דימום לעתים נדירות לגרום למוות, ויש פחות סיכוי לעזוב השלכות קיימא ב הניצולים. רק בסיכון נמוך לשבץ בשיתוף עם סיכון גבוה דימום (למשל, אצל חולים צעירים עם פרפור פרוזדורים ללא גורמי סיכון אחרים לשבץ, אך עם סיכון גבוה יותר של דימום מג'ורי עקב ממאירות, היסטוריה המדממת, סיכון גבוה לפציעה) סיכון / תועלת היא לא לטובת טיפול אנטי-תרופתי. בנוסף, העדפתו של מטופל עם פרפור פרוזדורי היא בעלת חשיבות רבה בקביעת הבחירה בטיפול למניעת תרומבואמבוליזם.

Warfarinin נוגדי קרישה

התועלת של שימוש בחומצה אצטילסליצילית במניעת תרומבואמבוליזם בחולים עם פרפור פרוזדורי מוטלת בספק. לעומת זאת, Warfarin מוכר כתרופה יעילה ביותר למניעת שבץ בחולים עם פרפור פרוזדורי, מה שמקטין את הסיכון לסיבוך זה ב -68%, ושיעור התמותה הכולל ב -26%. עם זאת, יותר ממחצית החולים אשר הראו קומדין, מעולם לא נלקח, וכמחצית מהחולים שטופלו קרישה, נטש אותו, תוך המשך טיפול רק כמחצית MHO הוא בטווח הטיפולי. כתוצאה מכך, רק מיעוט קטן של חולים עם פרפור פרוזדורים מטופלים כראוי עם warfarin. דרגת הגידול ב- MHO שנבחרה על ידי מינון של Warfarin היא בלתי צפויה בשל גורמים רבים המשפיעים על פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה של התרופה. ההגדרה של MHO, לעיתים קרובות עם תיקון של מנה של warfarin, נדרש לפחות חודשי כדי להיות סביר יותר לשמור על נתון זה בטווח היעד 2.0-3.0. אפילו עם שליטה מדוקדקת של חקירות מגוון טיפולי MHO מאורגן היטב חשף כ 65% מהמקרים, וגם בחולים עם שכיחות פרפור פרוזדורים של דימום הוא כ 3.0% בשנה. מספר נוגדי קרישה חדשים נוצרו על מנת למנוע בעיות הקשורות לשימוש ב- Warfarin. פרדקסה (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), קסרלטו (Xarelto, באייר) ואת אפיקסבן (Eliquis, פייזר / בריסטול-מאיירס סקוויב) הוערכו בניסויים קליניים גדולים כבר מצאו להיות בטוחה ויעילה.

יש להם השפעה נוגדת קרישה, מעכבת באופן הפוך thrombin (dabigatran) או גורם Ha (rivaroxaban ו apixaban). רמות המרבי של ריכוז בדם ואפקט נוגדי קרישה של תרופות אלה נצפים מיד לאחר בליעה. לאחר ביטול נוגדי הקרישה, פעולתם נחלשת במהירות. המינון המומלץ משתנה מעט במטופלים בודדים, ניטור של אפקט נוגדי קרישה אינו נדרש. ירידה במינון מופיעה בחולים עם תפקוד כלייתי מופחת, גיל מבוגר או עם אינדקס מסת גוף נמוך. כל נוגדי קרישה חדשים בעל פה יש שני חסרונות: בקרת המעבדה של אפקט נוגדי קרישה שלהם היא משימה מורכבת, האמצעים לחיסול מהיר של הפעולה שלהם עדיין לא זמין.

היעילות והבטיחות של פרדקסה מוכרת בארצות הברית, קנדה ואירופה למניעת שבץ ותסחיף סיסטמי בחולים עם פרפור פרוזדורי רפרוף פרוזדורים. המחקר RE-LY 18,113 חולים עם פרפור פרוזדורים (ממוצע CHADS2 ציון - 2,1) חולקו באקראי פרדקסה (110 מ"ג או 150 מ"ג פעמיים ביום, כפול סמיות) או קומדין (MHO רמת היעד - 2,0- 3.0), ששימשו את השיטה הפתוחה בממוצע 2.0 שנים. המדד העיקרי (שבץ או תסחיף סיסטמי) נרשם בתדר של 1.69% בשנה במהלך הטיפול בקומדין, 1.53% בשנה - פרדקסה 110 מ"ג (סיכון יחסי קומדין לעומת 0.91; p = 0.34) ו 1, 11% בשנה - dabigatran 150 מ"ג (סיכון יחסי כנגד קומדין 0.66, p <0.001). שיעורי דימום מג'ורי היו 3.36% לשנה על הקבוצה קומדין, 2.71% - פרדקסה 110 מ"ג (סיכון יחסי נגד קומדין 0.8; p = 0.003) ו 3.11% - פרדקסה 150 מ"ג (סיכון יחסי נגד קומדין 0 , 93, p = 0.31). השכיחות הכוללת של שבץ, תסחיף סיסטמי, תסחיף ריאתי, אוטם שריר הלב, מוות או דימום מג'ורי היה 7.64% בשנה במהלך הטיפול בקומדין, 7.09% בשנה - פרדקסה 110 מ"ג (קומדין הסיכון היחסי לעומת 0.92, P = 0.10) ו 6.91% בשנה - פרדקסה 150 מ"ג (קומדין הסיכון היחסי לעומת 0.91; p = 0.04). חולים שטופלו פרדקסה, רשמו הרבה דימום ממערכת העיכול, זה מכפיל את הסיכוי של הפרעות בעיכול.

קסרלטו מאושר בארה"ב, קנדה ואירופה למניעת שבץ ותסחיף סיסטמי בחולים עם פרפור פרוזדורים / רפרוף פרוזדורים. במחקר כפול סמיות ROCKET-AF 14,264 חולים עם פרפור פרוזדורים (ממוצע CHADS2 ציון - 3,5) חולקו באקראי לטיפול מ"ג קסרלטו 20 פעם ביום (15 מ"ג פעם ביום למשך אישור קריאטין של 30-49 מ"ל עבור / min) או Warfarin (MHO - 2.0-3.0), תוך מעקב אחר תוצאות הטיפול ב -1.9 שנים בממוצע. מחוונים לביצועי מפתח (שבץ פלוס תרומבואמבוליזם מערכתית) היה 2.2% בשנה מטופלים-קומדין ו 1.7% בשנה - קסרלטו (קומדין הסיכון היחסי לעומת 0.79; p = 0.015). התדירות של דימום מג'ורי הייתה בשנת 3.4% בקבוצת קומדין לעומת 3.6% בקבוצת קסרלטו (סיכון יחסי 1.04, p = 0.58). היה פחות דימום תוך גולגולתי, אך דימום גסטרואינטסטינלי יותר עם טיפול ב- rivaroxaban. תדירות אוטם שריר הלב היה 1.12% לשנה עבור קומדין לעומת 0.91% בשנה - קסרלטו (סיכון יחסי 0.81, p = 0.121). עליונות רפואיות כדי קומדין על סכום כל תוצאות שליליות כמו פרדקסה במינון של 110 מ"ג ב RE-LY, נוגד קרישה חדש לא יתקבל. דימום באף והמטוריה היו נפוצים יותר באופן משמעותי בחולים שטופלו ב- rivaroxaban.

Apixaban עדיין לא מומלץ למניעת שבץ בפרפור פרוזדורים. In a לאריסטו במחקר כפול סמיות 18,201 חולים עם פרפור פרוזדורים (ממוצע CHADS2 ציון - 2,1) חולקו באקראי לטיפול מ"ג אפיקסבן 5 פעמיים ביום (2.5 מ"ג פעמיים ביום בחולים 80 ומעלה, עם משקל 60 ק"ג או פחות, קריאטינין פלזמה 133 μmol / l או יותר) או warfarin (MHO 2.0-3.0) בממוצע במשך 1.8 שנים. תדירות התוצאות העיקריות (שבץ או תסחיף סיסטמי) היה 1.60% לשנה בקבוצה קומדין לעומת 1.27% בשנה - אפיקסבן (סיכון יחסי 0.79, p = 0.01). שיעור דימום מג'ורי היה 3.09% לשנה עם קומדין לעומת 2.13% - apiksabanom (סיכון יחסי 0.69; p <0.001), עם ירידה משמעותית סטטיסטית לדימום תוך גולגולתי עיכול. ההיארעות הכוללת של שבץ, תסחיף סיסטמי, דימום מג'ורי, ומוות מכל סיבה הייתה 4.11% לשנה עם קומדין לעומת 3.17% בשנה - apiksabanom (0.85 סיכון יחסי; p <0.001), הכוללים תמותת 3, 94% לעומת 3.52% (סיכון יחסי של 0.89, p = 0.047), בהתאמה. אוטם שריר הלב נרשמה בתדירות של 0.61% בשנה בקרב אלו שקיבלו קומדין לעומת 0.53% בשנה - apixaban (0.88 p = 0.87). לא נצפתה תופעת לוואי בתדירות גבוהה יותר בקרב חולים הנוטלים apixaban.

In a אברואס במחקר כפול סמיות 5599 חולים עם פרפור פרוזדורים (ממוצע CHADS2 ציון - 2,0), אשר מסיבות שונות לא ניתן להקצות קומדין חולקו באקראי לטיפול apiksabanom 5 מ"ג פעמיים ביום (פעמיים 2.5 מ"ג יום בחולים בודדים) או עם חומצה אצטילסליצילית (81-325 מ"ג ליום) בממוצע במשך 1.1 שנים. המחקר הופסק בטרם עת בגלל הבדלים ניכרים בתוצאות הטיפול. תדירות התוצאות העיקריות (שבץ או תסחיף סיסטמי) היה בשנה 3.7% בחולים שקיבלו חומצה אצטילסליצילית נגד 1.6% בשנה - אפיקסבן (סיכון יחסי 0.45, p <0.001). שיעור דימום מג'ורי היה 1.2% בשנה בעת קבלת חומצה אצטילסליצילית ו 1.4% - אפיקסבן (סיכון יחסי 1.13, p = 0.57) ללא הבדלים משמעותיים בהיארעות דימום תוך גולגולתי העיכול.

השוואה בין מעכב XA נוסף של אדוקסבאן עם קומדין נמצאת כעת במחקר אקראי של Phase III ENGAGE AF-TIMI 48 שכלל למעלה מ- 20,000 חולים עם פרפור פרוזדורים.

לכן, apiksaban, dabigatran 150 מ"ג ו rivaroxaban יעיל יותר מאשר warfarin למנוע שבץ ו thromboembolism מערכתית בחולים עם פרפור פרוזדורים. Apixaban ו dabigatran במינון של 110 מ"ג לגרום פחות דימום מאשר warfarin, ו dabigatran 150 מ"ג או rivaroxaban הוא לא יותר מאשר warfarin. כל אחד נוגדי קרישה חדשים הוא הרבה פחות סביר לגרום דימום תוך גולגולתי לעומת Warfarin.

מטופלים בגיל סנילי

גיל מעל 75 שנים הוא גורם סיכון לשבץ איסכמי ודימום גדול. במחקר RI-LY, היעילות של dabiga-tran 150 מ"ג בחולים בני 75 ומעלה ומעל 75 שנים לא נבדלה באופן משמעותי, אך נוגדי הקרישה החדשים גרמו לדימום נוסף בקבוצת הגיל המבוגרת. לכן, חולים מעל גיל 75 צריך להיות prescribed dabigatran במינון של 110 מ"ג. ריברוקסבאן ואפיקסבן הראו יכולת דומה למניעת תרומבואמבוליזם ולגרום לדימום גדול בחולים בגיל 75 ומעלה, וגם מתחת לגיל 75. עם זאת, נראה סביר להפחית את מינון של כל נוגדי קרישה חדשים, במיוחד dabigatran, בחולים מעל גיל 75, ובוודאי, מעל 80 שנים.

מחלת לב איסכמית

זה ידוע כי טיפול עם warfarin (MHO 1.5 ועוד) לצורך מניעה ראשונית של סיבוכים כליליים הוא יעיל באותה מידה כמו השימוש בחומצה אצטילסליצילית. במניעה משנית לאחר אוטם שריר הלב, מונוטרפיה עם קומדין (MHO 2.8-4.8) מונע אירועים כליליים, כמו גם חומצה אצטילסליצילית. היתרון של שילוב של חומצה אצטילסליצילית ו קלופידוגרל בשנה הראשונה לאחר תסמונת כלילית חריפה (עם התערבות כלילית מלעורית או בלי) לעומת קומדין לבד או בשילוב שלה עם חומצה אצטילסליצילית.

אין מחקרים מבוקר אקראי מיוחד של טיפול antithrombotic לחולים עם פרפור פרוזדורים שגם סובלים ממחלת לב איסכמית (CHD). חולים אשר מציג בו זמנית תרופות נגד קרישת דם אוראלי למניעת שבץ טיפול אנטי טסיות למניעת אירועים כליליים, מה שנקרא "טיפול משולש" (נוגד קרישה פומי, חומצה אצטילסליצילית ו thienopyridine נגזרת), תרופות נגד קרישת דם אוראלי חדש לא היה לעומת פלצבו או אספירין עם CAD יציב, תסמונת כלילית חריפה או התערבות כלילית עורית. בינתיים, במחקר השוואת קרישה פומי חדש בקומדין בחולים עם פרפור פרוזדורים, תדירות האירועים הכליליים בתת קבוצות של חולים הסובלים ממחלת לב כלילית לא היה הבדל משמעותי.

שימוש פרדקסה במחקר RE-LY לווה נטייה להגביר אוטם שריר לב בהשוואה לטיפול בקומדין (סיכון יחסי 1.27, p = 0.12), אך התמותה הכללית ירד כאשר נוגד קרישה חדשה. בחולים עם מחלת עורקים כלילית / פרדקסה אוטם שריר הלב לא להגביר את השכיחות הכוללת של אוטם שריר הלב, תעוקת חזה בלתי יציבה, אי ספיקת לב ומוות לבבי בהשוואה לקומדין (סיכון יחסי 0.98, p = 0.77) הפחיתה את מספר מקרי שבץ או תסחיף סיסטמי ( סיכון יחסי 0.88, p = 0.03). בשנת ROCKET-AF המחקר הראו מגמה שכיחות מופחתת של אוטם שריר הלב תוך לקיחת קסרלטו, ואת טיוטת אריסטו - אפיקסבן. נתונים אינם מצביעים על אמצעים להפחתה למניעת שבץ בחולים עם פרפור פרוזדורי מטופלים עם מחלת לב כלילית, ואינו לאשר את הפחדים של סיכון גדול יותר של אירועים כליליים במקרה של נוגדי קרישה פומי חדשים, לעומת קומדין.

השלושה השלב אקראי שני המחקרים על מנת למצוא את המינון האופטימלי של נוגדי קרישה בחלק החדש של טיפול משולב משולש נגד אספירין / קלופידוגרל הראו עלייה משמעותית דימום "הטיפול המשולש". לא נמצאו הבדלים משמעותיים בסיכון לאירועים כליליים איסכמיים גדולים. חולים עם מחלת עורקים כלילית במחקרים אלה היו מתחת לגיל המשתתפים במחקר הנוכחי לטיפול בפרפור פרוזדורים, השווה את נוגדי קרישה פומי חדש עם קומדין, ולא קיימת אינדיקציה ברורה לטיפול בנוגדי קרישה. III Phase מחקר ATLAS ACS 2 - TIMI 51 באמצעות קסרלטו של "טיפול משולש" נגד שילוב של חומצה אצטילסליצילית ו- clopidogrel הראו ירידה משמעותית סטטיסטית של נקודת הסיום הראשונית (תמותה קרדיווסקולרית הכולל, התקפי לב ושבץ), אך עלייה משמעותית את תדירות דימום בקבוצת נוגדי הקרישה החדשה.

ניסוי שלב III השלישי של APRAISE-2, שבו נעשה שימוש ב- apixaban, הופסק בטרם עת בשל שכיחות גבוהה של דימום משמעותי. הסיכון לדימום צריך להגדיל באופן טבעי עם תוספת של כל נוגד קרישה חדש על ידי הפה כדי להכפיל את הטיפול נגד טסיות, בדומה למה שנצפה בשימוש ב- Warfarin כחלק מ"טיפול משולש ".

ככל הנראה, בחולים עם פרפור פרוזדורים / רפרוף פרוזדורים בין טיפול נוגד CAD יציב יש לבחור לגבי הסיכון לשבץ (חומצה אצטילסליצילית עבור רוב המטופלים עם 0 נקודות עבור CHADS2 ואת נוגד קרישה פומי עבור רוב המטופלים עם נקודה אחת או יותר על CHADS2). חולים עם פרפור פרוזדורים / רפרוף פרוזדורים, שסבלו תסמונת כלילית חריפה, ו / או נתון להתערבות כלילית מלעורית, צריכים לקבל טיפול נוגד אשר נבחר על סמך משבץ הערכת סיכונים מאוזן, אירועים כליליים חוזרים, כמו גם דימום הקשורים לשימוש של שילוב של טיפול נוגד, כי בחולים עם סיכון לשבץ גבוה עשויים לכלול אספירין, קלופידוגרל נוגד קרישה פומי.

[6]

הגבלת ההשפעה של נוגדי קרישה חדשים

נכון לעכשיו, אין תרופות מיוחדות לחסום את ההשפעה של נוגדי קרישה חדשים אוראלי. במקרה של מנת יתר, מומלץ לקחת במהירות את המרכיב, אשר יחייב את התרופה בבטן. המודיאליזה מומלץ להסיר מדם של dabigatran, אבל לא אחרים נוגדי קרישה, אשר קשורים באופן פעיל יותר חלבונים פלזמה. גורמי קרישה דם כגון תרכיזים של prothrombin מורכבים או מופעלים גורם VII מומלץ במקרה של דימום בלתי מבוקרת כאשר מטופלים עם כל נוגדי קרישה חדשים.

הבחירה של נוגדי קרישה דרך הפה

המאבק התחרותי בין נוגדי קרישה אוראליים מתפתח באופן דינמי תחת תשומת לבם הקרובה של המומחים. מסקנות על בסיס השוואות עקיפות של תרופות חדשות בינן לבין עצמן עשויות להיות שגויות, שכן יש הבדלים משמעותיים בין המחקרים. במקביל, לא מתוכננים השוואות ישירות של נוגדי-קרישה חדשים דרך הפה בניסויים אקראיים גדולים. לכן יש צורך לקחת בחשבון את המסקנה כי כל אחד מהשלושה נוגדי הקרישה החדשות באופן משמעותי היעילים יותר מאשר קומדין בכל סיכון לתרומבואמבוליזם בחולים עם פרפור פרוזדורים, אך העליונות שלהם היא בלט במיוחד לנוכח המספר הגבוה של נקודות CHA2DS2-Vasc. כל נוגדי קרישה חדשים בדם גורמים פחות דימום תוך גולגולתי בהשוואה לקומדין.

המועמדים האפשריים לטיפול פרדקסה, קסרלטו או apiksabanom הם מטופלים שאינם רוצים לקחת קומדין, חולים חדשים לא מקבלים תרופות נגד קרישת דם אוראלי, ואלה עם MHO רָפִיף במהלך הטיפול בקומדין. חולים עם MHO יציבה עם טיפול warfarin יכול להיות מועבר לאחד התרופות החדשות, אבל זה לא יכול להיות המטרה העיקרית כרגע. הגדרה עצמית של MHO בבית על ידי המטופלים עצמם, במהירות צובר פופולריות באירופה ובארה"ב, היא דרך יעילה לשמור על מידת hypocoagulation בטווח הרפואי צריך להוביל לתוצאות טובות יותר של טיפול עם warfarin.

בעת בחירת בקרב הזמינה כרגע פרדקסה ו קסרלטו צריך לשקול כמה מגבלות ראשונות (בעיות של שימוש ב מחלת כליות כרונית חמורה, הצורך להפחית מינון בגיל מבוגר) וכן נוחות מסוימת שנייה (מנוהלת פעם ביום).

פרופסור ג 'קנורסקי. מניעה של תרומבואמבוליזם בחולים עם פרפור פרוזדורי: הבעיה של בחירת נוגדי קרישה אוראליים / / International Medical Journal - №3 - 2012