מחלות עור גרנולומטוטיות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

דלקת גרנולומטוטית מבוססת על הפרעות חיסוניות - בעיקר מסוג רגישות יתר מאוחרת, תגובות אלרגיות וציטוטוקסיות. על פי AA Yarilin (1999), התפתחות גרנולומה, ככלל, משמשת כאינדיקטור לחוסר יעילות של ההגנה החיסונית. הופעת גרנולומות במהלך התהליך הדלקתי קשורה לעיתים קרובות לכשל של פגוציטים חד-גרעיניים, שאינם יכולים לעכל את הפתוגן, כמו גם להימשכותם ברקמות.

בשל הספציפיות של תגובת הגוף לגורם מסוים, דלקת גרנולומטוטית נקראת גם ספציפית. היא מאופיינת בפתוגן ספציפי, שינוי ופולימורפיזם של תגובות רקמות בהתאם למצב מערכת החיסון של הגוף, מהלך כרוני דמוי גל, שכיחות של תגובה גרנולומטוטית פרודוקטיבית והתפתחות נמק קרישה במוקדי הדלקת. מחלות זיהומיות המאופיינות בספציפיות של התגובה כוללות שחפת, עגבת, צרעת, סקלרומה. לתהליך הדלקתי במחלות אלו, כרגיל, יש את כל המרכיבים: שינוי, הפרשה והתפשטות, אך בנוסף, מספר סימנים מורפולוגיים ספציפיים בצורת גרנולומה - הצטברות מוגדרת למדי של היסטיוציטים או תאי אפיתליואידים בדרמיס על רקע חדירת דלקת כרונית, לעתים קרובות עם תערובת של תאים מרובי גרעינים ענקיים.

תאי אפיתלואידים הם סוג של מקרופאג', מכילים רשתית אנדופלסמית גרגירית, מסנתזים RNA, אך בעלי יכולת נמוכה לפגוציטוזה, למרות שהם מפגינים את היכולת לבצע פינוציטוזה של חלקיקים קטנים. לתאים אלה יש משטח לא אחיד עקב מספר רב של מיקרוווילי הנמצאים במגע הדוק עם המיקרוווילי של תאים שכנים, וכתוצאה מכך הם סמוכים זה לזה בגרנולומה. ההנחה היא שתאי ענק נוצרים מכמה תאי אפיתלואידים עקב איחוי הציטופלזמה שלהם.

סיווג דלקת גרנולומטוטית קשה ביותר. ככלל, הוא מבוסס על קריטריונים פתוגניים, אימונולוגיים ומורפולוגיים. WL Epstein (1983) מחלק את כל הגרנולומות העור, בהתאם לגורם האטיופתוגנטי, לסוגים הבאים: גרנולומה של גוף זר, זיהומית, חיסונית, הקשורה לנזק ראשוני לרקמות ולא קשורה לנזק לרקמות. O. Reyes-Flores (1986) מסווג דלקת גרנולומטוטית בהתאם למצב החיסוני של האורגניזם. הוא מבחין בין דלקת גרנולומטוטית חסרת יכולת חיסונית, דלקת גרנולומטוטית עם חסינות לא יציבה וכשל חיסוני.

איי סטרוקוב ואו.יה. קאופמן (1989) חילקו את כל הגרנולומות לשלוש קבוצות: לפי אטיולוגיה (זיהומית, לא זיהומית, נגרמת על ידי תרופות, נגרמת על ידי אבק, גרנולומות סביב גופים זרים, מאטיולוגיה לא ידועה); היסטולוגיה (גרנולומות ממקרופאגים בוגרים, עם/בלי תאים אפיתלואידים או ענקיים, רב-גרעיניים, עם נמק, שינויים סיביים וכו') ופתוגנזה (גרנולומות רגישות יתר חיסונית, גרנולומות לא חיסוניות וכו').

BC Hirsh ו-WC Johnson (1984) הציעו סיווג מורפולוגי שלוקח בחשבון את חומרת תגובת הרקמה ואת שכיחות סוג תא זה או אחר בתהליך זה, נוכחות של מוגלות, שינויים נמקיים וגופים זרים או גורמים זיהומיים. המחברים מבחינים בין חמישה סוגים של גרנולומות: טוברקולואידית (תא אפיתליואידי), סרקואידית (היסטיוציטית), גוף זר, נקרוביוטית (palisade) ומעורבת.

גרנולומות של תאי אפיתלואידים (tuberculoid cells granulomas) נמצאות בעיקר בזיהומים כרוניים (שחפת, עגבת משנית מאוחרת, אקטינומיקוזיס, לישמניאזיס, רינוסקלרומה וכו'). הן נוצרות על ידי תאים אפיתליואידים ותאים ענקיים מרובי גרעינים, בין האחרונים, תאי פירוגוב-לנגנס שולטים, אך ניתן למצוא גם תאי גוף זר. גרנולומה מסוג זה מאופיינת בנוכחות אזור רחב של הסתננות של אלמנטים לימפוציטים סביב צבירים של תאים אפיתליואידים.

גרנולומה סרקואידית (היסטיוציטית) היא תגובה רקמתית המאופיינת בדומיננטיות של היסטיוציטים ותאי ענק רב-גרעיניים בחדירה. במקרים אופייניים, גרנולומות בודדות אינן נוטות להתמזג זו עם זו ומוקפות במסגרת של מספר קטן מאוד של לימפוציטים ופיברובלסטים, שאינם נקבעים בגרנולומות עצמן. גרנולומות מסוג זה מתפתחות בסרקואידוזיס, השתלת זירקוניום וקעקוע.

גרנולומות נקרוביוטיות (palisade) נמצאות בגרנולומות טבעתיות, נקרוביוזה ליפואידית, גושים ראומטיים, מחלת שריטות חתולים ולימפוגנרולומה ונראום. גרנולומות נקרוביוטיות יכולות להיות מגנזיס מגוון, חלקן מלוות בשינויים עמוקים בכלי הדם, לרוב בעלי אופי ראשוני (גרנולומטוזיס של וגנר). גרנולומת גוף זר משקפת את תגובת העור לגוף זר (אקסוגני או אנדוגני), המאופיינת בהצטברויות של מקרופאגים ותאים ענקיים של גופים זרים סביבו. גרנולומות מעורבות, כפי שהשם מרמז, משלבות מאפיינים של סוגים שונים של גרנולומות.

ההיסטוגנזה של דלקת גרנולומטוטית מתוארת בפירוט על ידי ד.ו. אדמס. מחבר זה הדגים בניסוי כי התפתחות הגרנולומה תלויה באופי הגורם הסיבתי ובמצב האורגניזם. בשלבים הראשונים של התהליך, מופיעה חדירת תאים מסיבית של פגוציטים צעירים חד-גרעיניים, הדומה מבחינה היסטולוגית לתמונה של דלקת כרונית לא ספציפית. לאחר מספר ימים, חדירת תאים זו הופכת לגרנולומה בוגרת, וריכוזי המקרופאגים הבוגרים ממוקמים בצפיפות, הם הופכים לתאים אפיתליואידיים, ולאחר מכן לתאים ענקיים. תהליך זה מלווה בשינויים אולטרה-מבניים והיסטוכימיים בפגוציטים חד-גרעיניים. לפיכך, פגוציטים צעירים חד-גרעיניים הם תאים קטנים יחסית, בעלי גרעינים הטרוכרומטיים צפופים וציטופלזמה דלה, המכילה מספר אברונים: מיטוכונדריה, קומפלקס גולג'י, רשתית אנדופלזמית גרגירית וחלקה וליזוזומים. תאי אפיתליואידים גדולים יותר, בעלי גרעין אאוכרומטי הממוקם באופן אקסצנטרי וציטופלזמה שופעת, המכילה בדרך כלל מספר רב של אברונים.

בדיקה היסטוכימית של פגוציטים חד-גרעיניים בתחילת התפתחותם מגלה גרגירים חיוביים לפראוקסידאז הדומים לאלה שבמונוציטים; בתאים האתפלואידים נצפית פירוק הדרגתי של גרגירים חיוביים לפראוקסידאז ראשוניים ועלייה במספר הפרוקסיזומים. ככל שהתהליך מתקדם, מופיעים בהם אנזימים ליזוזומלים כמו בטא-גלקטוזידאז. שינויים בגרעיני תאי הגרנולומה מהטרוכרומטיים קטנים לאאוכרומטיים גדולים מלווים בדרך כלל בסינתזה של RNA ו-DNA.

בנוסף למרכיבי הגרנולומה שתוארו לעיל, היא מכילה כמויות משתנות של גרנולוציטים נויטרופיליים ואאוזינופיליים, תאי פלזמה, לימפוציטים מסוג T ו-B. נמק נצפה לעיתים קרובות בגרנולומות, במיוחד במקרים של רעילות גבוהה של הגורמים שגרמו לדלקת גרנולומטוטית, כגון סטרפטוקוקים, סיליקון, מיקובקטריום שחפת, היסטופלזמה. הפתוגנזה של נמק בגרנולומות אינה ידועה במדויק, אך ישנן אינדיקציות להשפעתם של גורמים כמו הידרולאזות חומציות, פרוטאזות ניטרליות ומגשרים שונים. בנוסף, מיוחסת חשיבות ללימפוקינים, להשפעת אלסטאז וקולגנאז, כמו גם לעוויתות בכלי הדם. נמק יכול להיות פיברינואידי, קייסוזי, לעיתים מלווה בריכוך או התכה מוגלתית (היווצרות מורסה). חומר זר או פתוגן בגרנולומות כפופים לפירוק, אך הם יכולים לגרום לתגובה חיסונית. אם החומרים המזיקים מושבתים לחלוטין, הגרנולומה נסוגה עם היווצרות צלקת שטחית.

אם זה לא קורה, אז החומרים המצוינים עשויים להימצא בתוך מקרופאגים ולהיות מופרדים מהרקמות הסובבות על ידי קפסולה סיבית או מבודדים.

היווצרות דלקת גרנולומטוטית נשלטת על ידי לימפוציטים מסוג T, אשר מזהים את האנטיגן, הופכים לתאי בלאסט המסוגלים להודיע לתאים אחרים ולאיברי הלימפה, ומשתתפים בתהליך ההתרבות עקב ייצור חומרים פעילים ביולוגית (אינטרלוקין-2, לימפוקינים), הנקראים גורמים כימוטקטיים פעילים מקרופאגים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]