מחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר לידה - גורמים ופתוגנזה

גורמים למחלות ספטיות מוגלתיות לאחר לידה

כיום, אין ספק שהגורם למחלות מוגלתיות בלידה הוא קשרים של פלורה אנאירובית-אירובית. לכל חולה יש בין 2 ל-7 פתוגנים. הפתוגנים של דלקת רירית הרחם לאחר ניתוח קיסרי הם לרוב חיידקים גרם-שליליים ממשפחת Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), כאשר E. coli הוא השולט, שתדירות הבידוד שלהם נעה בין 17 ל-37%.

מבין הקוקסי הגרם-חיוביים, אנטרקוקים מבודדים לרוב בקבוצת הקשר (37-52%), דבר המוסבר על ידי יכולתם של מיקרואורגניזמים אלה לייצר בטא-לקטמאז. פתוגנים מסורתיים - סטפילוקוקים וסטרפטוקוקים גרם-חיוביים, למשל, סטפילוקוקוס אאורוס, הם נדירים - 3-7%. תדירות הבידוד של אנאירוביים מחייבים שאינם יוצרי נבגים מחלל הרחם בדלקת רירית הרחם לאחר ניתוח קיסרי, על פי נתונים מסוימים, מגיעה ל-25-40%. לרוב, נמצאים בקטרואידים וקוקים גרם-חיוביים - פפטוקוקים, פפטוסטרטוקוקים, פוזובקטריה.

תפקיד מרכזי בהתפתחות התהליך מיוחס כיום לפלורה אופורטוניסטית. מחלות הנגרמות על ידי מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים גרם-שליליים ואנארוביים שאינם יוצרי נבגים, כמו גם הקשר ביניהן לנציגים אחרים של הפלורה האופורטוניסטית, שכיחות יותר.

תפקידם של זיהומים מועברים שנוי במחלוקת ואינו מובן במלואו. פתוגנים של האחרונים מבודדים לעתים קרובות בפלורה האסוציאטיבית יחד עם פתוגנים אחרים, וכיום קשה לשפוט באופן אובייקטיבי את משמעותם האמיתית.

אחוז הגילוי של מיקופלזמות גניטליות בתוכן חלל הרחם גבוה ביותר ומגיע ל-26% עבור Mycoplasma hominis ו-76% עבור Ureaplasma urealiticum. ברוב המקרים, מיקופלזמות בעלות פוטנציאל פתוגני נמוך מבודדות במהלך דלקת רירית הרחם לאחר ניתוח קיסרי בשילוב עם מיקרואורגניזמים אחרים, אלימים הרבה יותר, ולכן קשה לומר האם מדובר בפתוגנים או סתם טפילים.

שיעור הגילוי של כלמידיה טרהומטיס הוא 2-3%, ותפקידה בדלקת רירית הרחם המוקדמת לאחר לידה מוטל בספק על ידי מחברים רבים. יחד עם זאת, בדלקת רירית הרחם המאוחרת לאחר לידה, חשיבות הזיהום הכלמידיאלי עולה בחדות.

לאחרונה, מספר מחברים זיהו Gardnerella vaginalis בחלל הרחם ב-25-60% מהחולות עם דלקת רירית הרחם לאחר לידה.

על פי נתוני מחקר, 68.5% מהחולים עם סיבוכים מאוחרים (בעיכובים) של ניתוח קיסרי נמצאו כבעלי קשרים בין פלורה אירובית ואנאירובית, המיוצגים על ידי אשריכיה קולי, פרוטאוס, פסאודומונס אירוגינוזה ובקטרואידס.

לפי שכיחות ההופעה, הגורמים לסיבוכים מוגלתיים-ספטיים לאחר הניתוח חולקו כדלקמן: ב-67.4% מהמקרים, הגורמים היו סטפילוקוקים אפידרמליים וספרופיטיים, ב-2.17% - סטפילוקוקוס אאורוס, ב-15.2% - סטרפטוקוקוס לא המוליטי, ב-17.4% - אשריכיה קולי, ב-28.3% - אנטרובקטריה, ב-15.2% - קלבסיאלה, באותה שכיחות - 4.3% - פרוטאוס, טריכומונס, פסאודומונס אירוגינוזה; ב-26.1% מהחולים נמצאו פטריות דמויות שמרים וב-19.6% - כלמידיה.

פתוגנזה של מחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר לידה

ברוב המכריע של המקרים, זיהום חלל הרחם מתרחש בצורה עולה במהלך הלידה או בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. במהלך ניתוח קיסרי, פלישה ישירה של חיידקים לדם הרחם ולמערכת הלימפה אפשרית גם כן. עם זאת, נוכחותו של גורם זיהומי בלבד אינה מספיקה כדי לעורר תהליך דלקתי. נדרשים תנאים נוחים כדי להבטיח את גדילתם ורבייתם של מיקרואורגניזמים.

אפיתליזציה והתחדשות של רירית הרחם מתחילות בדרך כלל ביום ה-5-7 של הלידה ומסתיימות רק 5-6 שבועות לאחר הלידה. לוכיה, קרישי דם, שאריות של רקמת נמק ורירית בהריון הממוקמות בחלל הרחם מיד לאחר הלידה יוצרות סביבה נוחה ביותר לרבייה של מיקרואורגניזמים, במיוחד אנאירוביים. במקרה של ניתוח קיסרי, לגורמי הנטייה שהוזכרו לעיל מצטרפים גורמים הקשורים לטראומה נוספת לרקמות הרחם במהלך הניתוח, בפרט בצקת, איסכמיה והרס רקמות באזור התפר, היווצרות מיקרו-המטומות, סרומות וכמות גדולה של חומר תפרים זר.

לאחר ניתוח קיסרי, מתרחשת זיהום ראשוני של כל עובי התפר ברחם עם התפתחות לא רק של דלקת רירית הרחם, אלא גם של דלקת שריר הרחם. לכן, המחבר מגדיר בבירור את התהליך הדלקתי ברחם לאחר לידה בטנית כאנדומיומטריטיס.

גורמים מעוררים

גורמי סיכון משמעותיים בעת ביצוע ניתוח קיסרי הם:

• דחיפות הפעולה;
• הַשׁמָנָה;
• פעילות לידה לפני הניתוח;
• תקופה ממושכת של נטולת מים; « משך ההיריון;
• אנמיה (רמת המוגלובין נמוכה מ-12.0 גרם/100 מ"ל).

להלן מפורטים גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר להתפתחות סיבוכים מוגלתיים-ספטיים אצל נשים שעברו ניתוח קיסרי.

גורמים גניטליים:

• היסטוריה קודמת של אי פוריות;
• נוכחות של דלקת סלפינגו-אופוריטיס דו-צדדית כרונית;
• נוכחות של מחלות מין עם הפעלתן במהלך ההריון הנוכחי (אוראפלזמוזיס, כלמידיה, זיהום הרפס), וגינוזיס חיידקית;
• ענידת התקן תוך רחמי לפני ההריון הנוכחי.

גורמים חוץ-גניטליים:

• אֲנֶמִיָה;
• סוכרת;
• הפרעה במטבוליזם של שומנים;
• נוכחות של מוקדי זיהום כרוניים חוץ-גניטליים (מערכת הסימפונות-ריאתית, מערכת גניטורינארית), במיוחד אם הם החמירו במהלך ההריון הנוכחי.

גורמים בבית החולים:

• אשפוזים חוזרים ונשנים במהלך ההריון;
• שהייה בבית חולים (יותר משלושה ימים) לפני הלידה.

גורמים מיילדותיים:

• נוכחות של גסטוזה, חמורה במיוחד;
• לידה ממושכת, ממושכת, תקופה נטולת מים של יותר מ-6 שעות;
• 3 בדיקות וגינליות או יותר במהלך הלידה;
• נוכחות של כוריאומניוניטיס ואנדומיומטריטיס במהלך הלידה.

גורמים תוך ניתוחיים:

• מיקום השליה על הדופן הקדמית, במיוחד שליה מוקדמת;
• ביצוע ניתוח במצבים של דילול חד של הקטע התחתון - עם פתיחה מלאה של צוואר הרחם, במיוחד בעמידה ממושכת של הראש במישור הכניסה לאגן הקטן;
• נוכחות של שגיאות טכניות במהלך הניתוח, כגון שימוש בטכניקת גוסקוב ולא בטכניקת דרפלר, בחירה לא מספקת של חתך ברחם (ניתוח קיסרי צווארי או נרתיקי), התורמת לשיבוש חד של תזונת השפה הקדמית של צוואר הרחם; שימוש בטכניקות ידניות גסות להסרת הראש (הסרה בכפייה של הראש עקב קרע ברקמת הרחם, לחץ על קרקעית הרחם, עזרים נרתיקיים), מה שמוביל בהכרח להמשך החתך בקרע עם המעבר לצלע הרחם, צוואר הרחם (עם קטיעה חלקית שלו) או דופן שלפוחית השתן; ככלל, זה מלווה בדימום ובהיווצרות המטומות, הדורש המוסטאזיס נוסף, וריפוי רקמות בתנאים של המטומה או איסכמיה (תפרים תכופים ומסיביים) במקרים כאלה מגדיל בחדות את הסיכויים לכישלון התפרים ברחם;
• פגיעה תוך-ניתוחית שלא זוהתה בשלפוחית השתן או בשופכנים עקב שינויים בטופוגרפיה (פעולות חוזרות) או עקב הפרה של הטכניקה להסרת הראש;
• הפרה של טכניקת תפירת החתך (קרע) ברחם, בפרט תפירה תכופה של הרחם, תפירת רקמות ומסה; כל זה מוביל לאיסכמיה ונמק של הקטע התחתון;
• יישום של המוסטאזיס לא מספק, המוביל להיווצרות המטומות בחלל הפרה-וסקלי ו/או פרמטריום;
• שימוש בתפר רציף לתפירת הרחם, תפירת רירית הרחם (אפקט הפתיל), שימוש בחומר ריאקטוגני, במיוחד משי וחתול עבה, שימוש במחטי חיתוך טראומטיות;
• משך הפעולה עולה על 2.5 שעות;
• נוכחות של אובדן דם פתולוגי.

בנוסף לגורם הזיהום ולגורמי סיכון מעוררים, לירידה ביכולות ההגנה וההסתגלות של האמהות יש חשיבות לא קטנה בהתפתחות סיבוכים לאחר לידה. במהלך ההריון, אפילו ללא סיבוכים, כתוצאה מדיכאון חיסוני פיזיולוגי, מתרחשת מה שנקראת חוסר חיסוני חלקי חולף, שפיצוי עליו מתרחש במהלך הלידה הנרתיקית רק ביום ה-5-6 של התקופה שלאחר הלידה, ולאחר ניתוח קיסרי - ביום העשירי. סיבוכי הריון, מחלות חוץ-גניטליות, לידה מסובכת, לידה בבטן, איבוד דם פתולוגי תורמים לירידה גדולה עוד יותר בתגובתיות החיסונית של גוף האישה, מה שעלול להוביל להתקדמות של מחלות מוגלתיות-ספטיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]