מחלות מוגלתיות-ספטיות לאחר לידה - אבחון

נתוני מעבדה מראים לויקוציטוזיס בולטת, תזוזה שמאלה של הפורמולה, אנמיה ועלייה ב-ESR. נצפים שינויים בתפקוד יצירת החלבונים של הכבד (ירידה בחלבון הכולל, דיספרוטאינמיה עם מחסור באלבומין, ירידה חדה במקדם אלבומין-גלובולין - ל-0.6). רמת מולקולות המדיום גבוהה פי 3-4 מהרגיל.

מהלך ממושך של תהליך מוגלתי משפיע על תפקוד הכליות - כמעט לכל החולים יש חלבון בשתן (עד 1%), לויקוציטוריה (עד 20 בשדה הראייה), המטוריה וגליל.

אחת משיטות האבחון האינפורמטיביות ביותר לסיבוכים לאחר ניתוח קיסרי היא אולטרסאונד. ניתוח אקוגרמות אצל חולות עם סיבוכים מאוחרים של ניתוח קיסרי אפשר לנו לזהות מספר סימנים אופייניים נפוצים בכל החולים, המצביעים על נוכחות של דלקת רירית הרחם והפרעה בתהליכי תיקון באזור התפר או הצלקת ברחם:

• תת-אינובולציה של הרחם;
• הגדלה והתרחבות של חלל הרחם;
• נוכחות של תכלילים בגודל ובאקוגניות משתנים בחלל הרחם (נוזל סרוס תוך-חללי, מוגלה); נוכחות של מבנים אקו-חיוביים ליניאריים על דפנות הרחם (בצורת קו מתאר לסירוגין או רציף), המשקפים את שקיעת הפיברין;
• הטרוגניות של המיאומטריום (באזור הצלקת, הקירות הקדמיים והאחוריים של הרחם);
• שינויים מקומיים במבנה המיאומטריום באזור התפרים בצורת אזורים בעלי אקוגניות מופחתת בצורת פרפר או חרוט (אזור חדירה);
• הפרעה במחזור הדם המקומי באזור הצלקת, המתבטאת בירידה בזרימת הדם הנפחית ובעלייה במדדי ההתנגדות וסקולרית.

האינדיקטור העיקרי של בדיקת האולטרסאונד, האופייני רק למטופלות עם תפר רחם לא תקין, היה עיוות של החלל באזור הצלקת (קווי המתאר החיצוניים והפנימיים כאחד), נקבעה נסיגה מקומית, ו"נישה" נראתה באזור הצלקת שלאחר הניתוח.

בחולים עם סיבוכים מוגלתיים של ניתוח קיסרי, לקומפלקס האבחוני הבא יש פרוגנוזה חיובית:

• הגדלה והתרחבות של חלל הרחם מ-0.5 ל-1.0 ס"מ;
• עיוות של החלל באזור הצלקת (נוכחות של נסיגה מקומית בעומק של לא יותר מ-0.5 ס"מ);
• נוכחות של תכלילים בגודל ובאקוגניות משתנים בחלל הרחם (נוזל סרוס תוך-חללי, מוגלה); נוכחות של מבנים אקו-חיוביים ליניאריים על דפנות הרחם (בצורת קו מתאר לסירוגין או רציף) בעובי של 0.2-0.3 ס"מ, המשקפים את שקיעת הפיברין;
• שינויים מקומיים במבנה המיאומטריום בצורת אזורים בעלי אקוגניות מופחתת באזור התפרים (אזור הסתננות) בגודל של לא יותר מ-1.5) 4.5 ס"מ;
• הפרעה במחזור הדם המקומי באזור הצלקת, המתבטאת בירידה בזרימת הדם הנפחית ועלייה במדדי ההתנגדות כלי הדם ל-S/D 3.5-4.0, IR 0.7-0.85 (סימנים לאיסכמיה מקומית) עם מדדי S/D של 2.2-2.8, IR 0.34-0.44 באזור החצי העליון של הדופן הקדמית והדופן האחורית של הרחם.

שתי קבוצות הנתונים האקווגרפיים הבאות בחולים עם סיבוכים של ניתוח קיסרי אינן פרוגנוסטיות שליליות, ומצביעות על נוכחות של דלקת מפרקים שגרונית מקומית או מלאה ועל הצורך בטיפול כירורגי.

דלקת פנמטריטיס מקומית מאופיינת על ידי:

• תת-אינובולציה של הרחם;
• הגדלה והתרחבות של חלל הרחם מ-1.0 ל-1.5 ס"מ;
• עיוות של החלל באזור הצלקת, נוכחות של "נישה" בעומק של 0.5 עד 1.0 ס"מ (פגם רקמתי חלקי);
• נוכחות של תכלילים מרובים הטרוגניים של הד חיובי (תוכן מוגלתי) בחלל הרחם, נוכחות של מבני הד ליניאריים בעובי 0.4-0.5 ס"מ על דפנות חלל הרחם; שינויים מקומיים במבנה המיאומטריום באזור הצלקת בשטח בגודל 2.5X.5 ס"מ בצורת תכלילים מרובים של צפיפות הד מופחתת עם קווי מתאר מטושטשים;
• הפרעת דם מקומית באזור הצלקת - היעדר המרכיב הדיאסטולי של זרימת הדם, דבר המצביע על הפרעה חדה באספקת הדם לרקמה, מה שמוביל לנמק מוקדי שלה.

קומפלקס האבחון האקווגרפי הבא מצביע על דלקת פנמטריטיס מלאה:

• תת-אינובולציה של הרחם;
• הרחבת חלל הרחם לכל אורכו ביותר מ-1.5 ס"מ;
• עיוות חד של החלל באזור הצלקת: נקבעת "נישה" בצורת חרוט, שקודקודה מגיע לקווי המתאר החיצוניים של הדופן הקדמית של הרחם (סטייה מוחלטת של התפרים);
• מבנים הטרוגניים מרובים בעלי אקו-חיובי נקבעים בחלל הרחם, על דפנות חלל הרחם - מבנים בעלי אקו-חיובי בעובי של יותר מ-0.5 ס"מ;
• יש שינוי מפושט במבנה המיאומטריום של הדופן הקדמית של הרחם בצורה של תכלילים מרובים של אקוגניות מופחתת עם קווי מתאר לא ברורים (אזורים של מיקרו-מורסה);
• באזור הצלקת שבין הדופן הקדמית של הרחם לשלפוחית השתן, ניתן לקבוע תצורה הטרוגנית עם קפסולה צפופה (המטומה או מורסה);
• ישנה ירידה חדה באספקת הדם לדופן הקדמית של הרחם (לא ניתן לדמיין את עקומות מהירות זרימת הדם) עם עלייה בזרימת הדם באזור הדופן האחורית S/D קטנה מ-2.2 ו-IR גדולה מ-0.5;
• ניתן לקבוע סימנים אקווגרפיים של המטומות, מורסות או חדירות בפרמטריום, באגן ובחלל הבטן.

שיטת הניגודיות הנוספת של חלל הרחם במהלך אקווגרפיה מאפשרת להשלים את התמונה האקווגרפית.

לצורך ביצוע הבדיקה, מוחדר לחלל הרחם צנתר עם בלון גומי לטקס בקצהו. כדי ליישר את חלל הרחם, בהתאם לנפחו, מוזרקים 5-50 מ"ל של כל תמיסה סטרילית דרך הצנתר תחת בקרת אולטרסאונד. השיטה משתווה לטובה לשיטה ידועה בעבר (היסטרוסקופיה, היסטרוזליטוגרפיה) בפשטותה, נגישותה ובטיחותה, מכיוון שהנוזל הסטרילי בחלל הרחם נמצא בחלל סגור (בתוך הבלון). אם יש פגם בתפר לאחר הניתוח, נשללת ריפלוקס הנוזל מעבר לחלל הנגוע, כלומר נמנעת האפשרות של הכללת זיהום.

בנוכחות כשל בתפר ברחם, נקבע פגם בדופן הרחם באזור החלק התחתון במידות של 1.5x1.0 ס"מ ועד סטייה מוחלטת של התפרים ברחם עקב בליטת הבלון מעבר לחלל הרחם לכיוון שלפוחית השתן. יש לציין שאיכות האקוגרמות תמיד טובה יותר, מכיוון ש"אזור העניין" - הדופן הקדמית של הרחם - ממוקם בין שני אמצעים מימיים - שלפוחית שתן מלאה ובלון עם נוזל בחלל הרחם, בעוד שאפילו ליגטורות בודדות באזור התפר ברחם נראות באופן מהימן. השיטה מאפשרת לקבוע באופן אמין את האינדיקציות לניתוח.

היסטרוסקופיה

אם מתגלים סימנים קליניים או אקווגרפיים של דלקת רירית הרחם לאחר לידה ספונטנית ובמיוחד לאחר לידה ניתוחית, מומלץ לכל המטופלות לעבור היסטרוסקופיה. רמת האינפורמטיביות של היסטרוסקופיה באבחון דלקת רירית הרחם לאחר לידה ואחרי ניתוח היא 91.4% והיא הגבוהה ביותר מבין כל שיטות המחקר, למעט פתומורפולוגיה (100%).

פותחה טכניקת היסטרוסקופיה שניתן לבצע כבר ביום השני של המחזור לאחר הלידה, ללא קשר לשיטת הלידה. הבדיקה מתבצעת באמצעות מכשיר סדרתי המשתמש במדיום סטרילי נוזלי (תמיסת גלוקוז 5%, תמיסה פיזיולוגית).

מאפייני ביצוע היסטרוסקופיה אצל מטופלות מיילדות:

1. לקבלת תמונה טובה יותר של הדופן הקדמית של הרחם, מומלץ להניח את המטופלת על כיסא גינקולוגי כאשר קצה האגן מורם ב-40 מעלות.
2. על מנת לבחון בצורה מקסימלית את התפר לאחר הניתוח על הרחם, יש צורך להשתמש בהיסטרוסקופ עם אופטיקה משופעת של 70 מעלות.
3. לאחר טיפול באיברי המין החיצוניים תחת הרדמה תוך ורידית, צוואר הרחם מקובע בעזרת מלקחיים, ולאחר מכן תעלת צוואר הרחם (במידת הצורך) מורחבת בעזרת מרחיבי Hegar (עד מס' 9). בדיקה ומניפולציות מתבצעות תחת זרם רציף של נוזל בכמות של 800-1200 מ"ל. רצוי, ואם מתגלים סימני דלקת, חובה להוסיף חומר חיטוי - תמיסת דיאוקסידין 1% בכמות של 10 מ"ל לכל 500 מ"ל של תמיסה.

יתרונות ההיסטרוסקופיה: במהלך היסטרוסקופיה מבהירים את אבחנת דלקת הרחם וצורתה, מעריכים את מצב התפרים ברחם, מבצעים הסרה כירורגית זהירה (רצוי שאיבת ואקום או ביופסיה ממוקדת) של רקמת נמק, חומר תפרים חתוך, קרישי דם, שאריות של רקמת השליה, מחטאים את חלל הרחם בתמיסות חיטוי (כלורהקסידין, דיאוקסידין).

הניסיון של מרפאות ביתיות מובילות, בהן מרוכזים חולים עם סיבוכים מוגלתיים-ספטיים חמורים של ניתוח קיסרי, הראה כי עם גרידה מלאה של דפנות חלל הרחם, מופרת מחסום ההגנה - רכס הגרנולציה בקרום הבסיס - ונפתחת הדרך להכללת הזיהום. השיטה העדינה ביותר כיום צריכה להיות מוכרת כהסרה ממוקדת של רקמה נמקית הרסנית, שרידי הביצית תחת פיקוח היסטרוסקופיה.

הסיכון לריפלוקס נוזלים מחלל הרחם דרך החצוצרות לחלל הבטן כמעט ואינו קיים. זאת בשל העובדה שריפלוקס נוזלים לחלל הבטן מתרחש תחת לחץ בחלל הרחם העולה על 150 מ"מ H2O. לא ניתן ליצור לחץ כזה במהלך בדיקה היסטרוסקופית, מכיוון שזרימת הנוזלים מתעלת צוואר הרחם עולה משמעותית על זרימת הנוזלים פנימה דרך ההיסטרוסקופ.

התמונה ההיסטרוסקופית של דלקת רירית הרחם מאופיינת בסימנים הכלליים הבאים:

• הרחבת חלל הרחם;
• עלייה באורך חלל הרחם שאינה תואמת את התקופה הרגילה של התערבות לאחר הלידה;
• נוכחות של מי שטיפה עכורים;
• נוכחות של משקעים פיבריניים לא רק באזור השליה, אלא גם באזורים אחרים של הרחם, כולל באזור הצלקת;
• יצירת הידבקויות בחלל הרחם.

ישנם סימנים היסטרוסקופיים אופייניים לסוגים שונים של דלקת רירית הרחם לאחר לידה (דלקת רירית הרחם, דלקת רירית הרחם עם נמק של רקמת השליה, דלקת רירית הרחם הנגרמת משאריות של רקמת שליה).

לכן, עם דלקת רירית הרחם הפיברינוזית, התמונה ההיסטרוסקופית מאופיינת בנוכחות ציפוי לבנבן על דפנות הרחם, הבולט ביותר באזור השליה ואזור התפר, כמו גם פתיתי פיברין במי השטיפה (תמונת "סופת השלג").

בדלקת רירית הרחם מוגלתית, חלל הרחם מכיל מוגלה, רירית הרחם רופפת, בצבע חיוור, ודומה לחלת דבש שממנה מוגלה נוטפת; מי השטיפה עכורים ובעלי ריח.

דלקת רירית הרחם עם נמק של רקמת דצידואל מאופיינת בנוכחות כמות קטנה של נוזל "איכורי" דימומי בחלל הרחם; אזורים של רירית הרחם הם בצבע כהה או שחור, בניגוד חד לשאר פני השטח של רירית הרחם.

דלקת רירית הרחם עם שמירה על רקמת שליה שונה מאלה שתוארו לעיל על ידי נוכחות באזור השליה של תצורה נפחית של צבע כחלחל, מראה ספוגי, התלויה בחלל הרחם.

הסימנים הבאים מצביעים על נוכחות של כשל תפרים ברחם על רקע דלקת רירית הרחם:

• נוכחות של סימנים כלליים של דלקת רירית הרחם (התרחבות חלל הרחם, רובד פיברי על דפנותיו, היווצרות הידבקויות, אופי עכור או מוגלתי של מי השטיפה) או סימנים ספציפיים (ראה לעיל) של דלקת רירית הרחם;
• נפיחות של הצלקת, כיפוף הרחם לאורך הצלקת וכתוצאה מכך, לוצ'יו או פיומטרה;
• הצמדת בועת גז באזור פגם הריתוך;
• ליגטורות נפלות, קשרים תלויים בחלל הרחם, נוכחות חופשית של חוטים בחלל הרחם ומי שטיפה;
• גילוי אזורים כהים או שחורים של רירית הרחם באזור התפר, בניגוד חד לשאר פני השטח של רירית הרחם, שהוא סימן פרוגנוסטי גרוע המצביע על שינויים מוגלתיים-נמקיים בלתי הפיכים בחלק התחתון הקשורים הן להפרה של הטכניקה הכירורגית (חתך נמוך מאוד ללא שמירה על תזונת החלק התחתון של צוואר הרחם, המוסטאזיס לא שיטתי - יישום תפרים מסיביים או תכופים, "משיכת" הצמתים בעת התאמת קצוות הפצע, קשירת עורק הרחם), והן תוצאה של דלקת נמקית (פלורה אנאירובית או ריקבונית);
• הדמיה של פגם התפר לאחר הניתוח, שנראה כמו "נישה" או "נישות", כלומר "נסיגה" בצורת משפך בגודל ועומק משתנים; ככלל, אזור הפגם תמיד "מכוסה", כלומר מוגבל מחלל הבטן החופשי על ידי הדופן האחורית של שלפוחית השתן וקפל הווסיקוטרין, לכן, בעת החדרת היסטרוסקופ ל"נישה", ניתן להמחיש את הדופן האחורית של שלפוחית השתן או את קפל הווסיקוטרין;
• לעיתים נקבעת פתח פיסטולה שנוצר (במקרה של פיסטולות רחמיות-שלפוחיות), במקרה זה, כאשר מוחדר מתילן כחול לשלפוחית השתן, האחרון נקבע בחלל הרחם (ולהיפך); ביצוע ציסטוסקופיה מציין את מיקום וגודל פתח הפיסטולה בשלפוחית השתן (ככלל, הדופן האחורית נפגעת) ואת הקשר שלו עם פתחי השופכנים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]