מחלות דלקתיות בעמוד השדרה וכאבי גב

הרלוונטיות של בעיית הנגעים הדלקתיים, בעיקר זיהומיים, בעמוד השדרה נקבעת לא רק בשל העובדה שמחלות אלו משבשות שתי פונקציות עיקריות של עמוד השדרה - הבטחת תנוחה אנכית יציבה של הגוף והגנה על מבני העצבים בעמוד השדרה.

בשלב הנוכחי, תשומת הלב לבעיית ספונדיליטיס מוסברת על ידי מספר סיבות אובייקטיביות. על רקע ה"הזדקנות" הכללית של אוכלוסיית כדור הארץ, מספר החולים במחלות פיוגניות (מוגלתיות) האופייניות לקבוצת הגיל המבוגרת, כולל ספונדיליטיס, הולך וגדל. נגעים זיהומיים של עמוד השדרה נצפים לעיתים קרובות בחולים שרק לפני כמה עשורים היו מקרים נדירים ומבודדים: אצל מכורים לסמים עם מתן תרופות תוך ורידי; אצל חולים מקבוצות סיכון עם פתולוגיה אנדוקרינית כרונית, בעיקר עם סוכרת; אצל חולים במחלות שונות הדורשות טיפול הורמונלי וציטוסטטי ארוך טווח. יש לזכור כי על רקע מספר הולך וגדל של חולים עם תסמונת הכשל החיסוני הנרכש, גם מספר החולים עם זיהומים הקשורים לאיידס גדל בהתמדה. על פי SS Moon ואחרים (1997), בחולים עם ספונדיליטיס שחפתית במספר מדינות, איידס מתרחש ב-30% מהמקרים. אין סטטיסטיקות מקומיות רשמיות בנושא זה, אך הניסיון האישי של אחד ממחברי הספר במרפאה לחולי שחפת בעצמות ובמפרקים משכנע אותנו שחולים כאלה נתקלים בתדירות גבוהה יותר ויותר לאחרונה.

כל אזור אנטומי של עמוד השדרה והרקמות הסמוכות עלול להיות מעורב בתהליך הדלקתי.

כדי לייעד ולתאר מחלות דלקתיות של עמוד השדרה, מחברים שונים משתמשים במונחים שונים, שאופיים נקבע במידה רבה על ידי לוקליזציה (אזור) של הנגע.

המונח "זיהומי" במאמר זה אינו משמש לציון נגעים בעמוד השדרה הנגרמים ממחלות זיהומיות, אלא לציון נגעים חיידקיים או ויראליים מקומיים.

טרמינולוגיה קלינית המשמשת במחלות דלקתיות של עמוד השדרה (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

אזורים מושפעים בעמוד השדרה	מבנים מושפעים	שמות המחלות בהן נעשה שימוש
עמוד השדרה הקדמי	גופי חוליות	אוסטאומיאליטיס של עמוד השדרה ספונדילודיסציטיס ספונדיליטיס ספונדיליטיס שחפתית או מחלת פוט
	דיסקים בין חולייתיים	דיסקיטיס מורסה פארא-ורטברלית
	מרחבים פארא-ורטברליים
		מורסה של פסואס מורסה רטרו-פריינגיאלית דלקת במדיאסטינום, אמפימה
עמוד שדרה אחורי	מוצרים תת-עוריים	זיהום פצע שטחי סרומה נגועה (בנוכחות גופים זרים, כולל שתלים) זיהום פצע עמוק
	ייצור תת-פאסיאלי	מורסה פארא-ספינלית אוסטאומיאליטיס, ספונדילוארתריטיס
	אלמנטים אחוריים של החוליות	זיהום פצע עמוק
תעלת השדרה	ייצור אפידורלי	מורסה אפידורלית, אפידוריטיס
	קרומי חוט השדרה	דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ
	חיבור תת-דורלי	מורסה תת-דורלית
	חוּט הַשִׁדרָה	דלקת שריר הלב, מורסה תוך-מוחית

לגורם האטיולוגי יש חשיבות עליונה בקביעת הפתוגנזה של מחלות דלקתיות בעמוד השדרה וטקטיקות הטיפול בהן. בהתאם לאטיולוגיה, נבדלים הסוגים הבאים של מחלות דלקתיות בעמוד השדרה:

• מחלות זיהומיות של עמוד השדרה או אוסטאומיאליטיס עצמה. ביניהן, יש להדגיש את הדברים הבאים:
  • אוסטאומיאליטיס ראשונית, המתרחשת בהיעדר מוקדי זיהום גלויים אחרים;
  • אוסטאומיאליטיס המטוגנית משנית או ספטי (גרורתי);
  • אוסטאומיאליטיס פוסט-טראומטית משנית - פצע (ירי ולא ירי);
  • אוסטאומיאליטיס מגע בנוכחות מוקד דלקת עיקרי ברקמות הרכות הפרה-ורטברליות ו
  • אוסטאומיאליטיס יאטרוגנית המתפתחת לאחר הליכים אבחנתיים והתערבויות כירורגיות;
• מחלות דלקתיות זיהומיות ואלרגיות של עמוד השדרה - דלקת מפרקים שגרונית, מחלת בכטרו וכו';
• נגעים טפיליים של עמוד השדרה בסכיסטוזומיאזיס, אכינוקוקוזיס וכו'.

אוסטאומיאליטיס של עמוד השדרה, מאופי הפגיעה העיקרית במבני העצם של החוליה או הדיסק הבין-חולייתי עם חלקי המגע של גופי החוליות, מחולקת לדלקת ספונדיליטיס ודלקת ספונדילודיסקיט. בהתאם למאפיינים המורפולוגיים של התהליך הזיהומי, נבדלות שתי קבוצות של אוסטאומיאליטיס של עמוד השדרה:

• אוסטאומיאליטיס פיוגנית או מוגלתית, אשר, בהתאם לאופי המחלה, יכולה להיות חריפה או כרונית. יש לציין כי המושג דלקת כרונית מרמז בעיקר לא על משך המחלה, אלא על המבנה המורפולוגי של המוקד הפתולוגי. בהתאם לסוג המיקרופלורה החיידקית המבודדת, אוסטאומיאליטיס יכולה להיות לא ספציפית (סטפילוקוקלית, סטרפטוקוקלית, הנגרמת על ידי פלורת קולי) או ספציפית (טיפוס, גונוריאה וכו');
• אוסטאומיאליטיס גרנולומטוטית, שביניהן, על פי האטיולוגיה, נבדלות שלוש גרסאות קליניות: ספונדיליטיס מיקובקטריאלית (שחפתית), מיקוטית (פטרייתית) וספירוצ'טלית (עגבתית).

דלקת חוליות שחפתית או מחלת פופ (התמונה הקלינית של המחלה תוארה על ידי פרסיבל פוט בסוף המאה ה-17). מאפיין אופייני של המחלה הוא התקדמותה האיטית והיציבה במהלך הטבעי שלה, המובילה לסיבוכים קוסמטיים ונוירולוגיים חמורים: עיוותים גסים של עמוד השדרה, שיתוק, שיתוק ותפקוד לקוי של האגן. PG Kornev (1964, 1971) זיהה את השלבים והשלבים הבאים במהלך הקליני של דלקת חוליות שחפתית:

1. שלב פרפורדיליטי, המאופיין בהופעת נגע ראשוני בגוף החוליה, אשר מתרחש בדרך כלל ללא תסמינים קליניים מקומיים ומאובחן לעיתים רחוקות ביותר בזמן;
2. שלב ספונדיליטי, המאופיין בהתפתחות הדרגתית של המחלה עם תסמינים קליניים ברורים, אשר בתורם עובר מספר שלבים קליניים:
   • שלב ההתחלה מאופיין בהופעת כאבי גב וניידות מוגבלת של עמוד השדרה;
   • שלב השיא מתאים להופעת סיבוכים של התהליך הפתולוגי בעמוד השדרה: מורסות, עיוות קיפוטי (גיבנת) והפרעות בעמוד השדרה;
   • שלב ההיחלשות מתאים לשיפור במצבו וברווחתו של המטופל, ושינויים רדיוגרפיים בצורת חסימה אפשרית של גופי החוליות מצביעים על ייצוב התהליך. עם זאת, שלב זה מאופיין בשימור חללים שיוריים בחוליות ובמורסות שיוריות, כולל מסוידות.
3. השלב הפוסט-ספונדיליגי מאופיין בשני מאפיינים:
   • נוכחות של הפרעות אנטומיות ותפקודיות משניות הקשורות לסיבוכים אורתופדיים ונוירולוגיים של ספונדיליטיס, ו
   • האפשרות של החמרות והישנות של המחלה עם הפעלת מוקדים מבודדים ומורסות שלא נפתרו.

סיבוכים אופייניים של ספונדיליטיס שחפתית הם מורסות, פיסטולות, עיוות קיפוטי והפרעות נוירולוגיות (מיאלו/רדיקולופתיה).

מיקום והתפשטות המורסות בדלקת חוליות שחפתית נקבעים על ידי רמת הנזק לעמוד השדרה והמאפיינים האנטומיים של הרקמות הסובבות. בשל מיקום הדלקת בגוף החוליה, המורסה עשויה להתפשט מעבר לה לכל כיוון: קדימה (קדם-ורטברלי), לצדדים (פארא-ורטברלי), ואחורה מגוף החוליה לכיוון תעלת השדרה (אפידורל).

בהתחשב בתכונות האנטומיות של רקמות פארא-ורטברליות ומרחבים בין-פאציאליים ברמות שונות, ניתן לזהות מורסות לא רק ליד עמוד השדרה, אלא גם באזורים מרוחקים ממנו.

לוקליזציה של מורסות בדלקת ספונדיליטיס שחפתית

רמת הפגיעה בעמוד השדרה	לוקליזציה של מורסות
1. חוליות צוואר	א) רטרופרינגיאלי, ב) פאראוקסיפיטלי, ג) מורסה של המדיאסטינום האחורי (אופייני לנגעים בחוליות צוואר הרחם התחתונות).
2. חוליות בית החזה	א) פארא-ורטברלי תוך-בית-חזה; ב) תת-סרעפתלי (אופייני לנגעים בחוליות T1-T12).
3. חוליות מותניות	א) מורסות פסואס, עם אפשרות להתפשטות מתחת לרצועה המפשעה לאורך הלאקונה השרירית אל המשטח הקדמי הפנימי של הירך ולתוך אזור הפופליטלי; ב) מורסות פארא-ורטברליות מקומיות (נדירות); ג) מורסות אחוריות, המתפשטות דרך המשולש המותני אל תוך אזור הצוואר המותני.
4. אזור הלומבוסקרל וחוליות סקרליות	א) פרה-סקרלי, ב) רטרו-רקטלי, ג) גלוטאלי, המשתרע לאורך שרירי הפיריפורמיס עד למשטח החיצוני של מפרק הירך.

אחד הסיבוכים האופייניים של ספונדיליטיס שחפתית הוא דפורמציה קיפוטית של עמוד השדרה. בהתאם למראה העיוות, נבדלים מספר סוגים של קיפוזיס:

• קיפוזיס של חוליות כאב אופיינית לנזק מקומי לחוליה אחת או שתיים. עיוותים כאלה מתפתחים לעיתים קרובות אצל חולים שחולים בבגרות;
• קיפוזיס טרפז עדין אופיינית לנגעים נרחבים, בדרך כלל לא מלווה בהרס מוחלט של גופי החוליות;
• קיפוזיס זוויתית אופיינית לנגעים נרחבים המלווים בהרס מוחלט של גופי חוליה אחת או יותר. הרס כזה, ככלל, מתפתח אצל אנשים שחלו בילדות המוקדמת. העיוות מתקדם באופן בלתי נמנע ככל שהילד גדל בהיעדר טיפול כירורגי הולם. ועדת הטרמינולוגיה של אגודת המחקר של עקמת (1973) ממליצה להשתמש במונח גיבוס, או גבנון, לצורך הגדרת קיפוזיס זוויתית.

סיבוכים נוירולוגיים של ספונדיליטיס שחפתית עשויים להיות קשורים הן לדחיסה ישירה של חוט השדרה והן להפרעות איסכמיות משניות שלו. נהוג להבחין בין תפקוד לקוי של חוט השדרה (מיאלופתיה), שורשי עמוד השדרה (רדיקולופתיה) והפרעות מעורבות (מיאלורדיקולופתיה).

סוגיות ההערכה האיכותית של מיאלו/רדיקולופתיה בדלקת חוליות שחפתית נדונות בהרחבה בספרות. הסיווגים הנפוצים ביותר של שיתוק (פאראפרזיס) במחלת פוט הם אלו הדומים מאוד לסולם פרנקל המפורט. עם זאת, יש לציין כי מחבר אחד הסיווגים, ק. קומאר (1991), סבור כי יש צורך לבצע שינויים בסולם פרנקל כפי שהוא מיושם על דלקת חוליות שחפתית על בסיס ש"...מחלה זו מאופיינת בהתפתחות הדרגתית של דחיסה ותפוצה רחבה בהיקף".

סיווג הפרעות נוירולוגיות בדלקת ספונדיליטיס שחפתית (Tub. 1985)

דרגת הפרפרזיס	מאפיינים קליניים
אֲנִי	הליכה תקינה ללא כל חולשה מוטורית. ייתכנו כפות רגליים קלוניות וכפופות בכף הרגל. רפלקסים של גידים תקינים או נמרצים.
ב'	תלונות על חוסר קואורדינציה, ספסטיות או קושי בהליכה. היכולת ללכת באופן עצמאי עם או בלי תמיכה חיצונית נשמרת. קלינית - שיתוק ספסטי.
ג'	חולשת שרירים חמורה, המטופל מרותק למיטה. מתגלה שיתוק ספסטי עם דומיננטיות של טונוס אקסטנסור.
ד'	שיתוק ספסטי או שיתוק עם התכווצויות ספסטיות לא רצוניות של הכופפים; שיתוק עם טונוס יישור שרירים דומיננטי, התכווצויות ספסטיות ספונטניות של הכופפים, אובדן תחושתי של יותר מ-50% והפרעות חמורות בסוגרים; שיתוק רפוי.

סיווג הפרעות נוירולוגיות בדלקת ספונדיליטיס שחפתית לפי פטיסון (1986)

דרגת הפרפרזיס	מאפיינים קליניים
0	היעדר הפרעות נוירולוגיות.
אֲנִי	נוכחות של סימנים פירמידליים ללא פגיעה חושית והפרעות מוטוריות עם יכולת הליכה שמורה.
ב' (א)	אובדן תנועה לא מוחלט, ללא הפרעות חושיות, היכולת ללכת באופן עצמאי או עם סיוע חיצוני (תמיכה) נשמרת.
ב' (ב')	אובדן תנועה לא מוחלט, ללא הפרעות חושיות, הליכה אובדת.
ג'	אובדן תנועה מוחלט. אין הפרעות חושיות, הליכה בלתי אפשרית.
ד'	אובדן תנועה מוחלט, רגישות נפגעת או אובדת, הליכה בלתי אפשרית.
ו	אובדן תנועה מוחלט, פגיעה תחושתית חמורה או מוחלטת, אובדן שליטה על הסוגרים ו/או התכווצויות שרירים לא רצוניות עוויתיות.

לאחר שהצגנו את הסיווגים לעיל, נציין כי בעבודתנו אנו עדיין מעדיפים להשתמש בסולם פרנקל שהותאם לילדים, אותו אנו מציגים בפרק 7, המוקדש לפגיעות בחוט השדרה.

מבין מחלות הדלקת של עמוד השדרה, המוזרה ביותר והפחות נחקרה היא ספונדיליטיס מקשחת או מחלת מארי-שטרומפל-בכטרב. בספרות הרוסית, המחלה תוארה לראשונה על ידי ו.מ. בקטרב (1892) תחת השם "נוקשות עמוד השדרה עם עקמומיות". האפשרות לשלב ספונדיליטיס מקשחת עם נזק למפרקים גדולים ("שורש") של הגפיים - ירך וכתף, צוינה לראשונה על ידי מחברים זרים, שקראו לפתולוגיה "ספונדילוזיס ריזומלית". הפתוגנזה של ספונדיליטיס מקשחת אינה ידועה במדויק; מנגנונים זיהומיים-אלרגיים ואוטואימוניים של התפתחות פתולוגיה נחשבים כיום למקובלים.

צורות קליניות של מחלת בכטרו

צורה קלינית	מאפיינים קליניים
מרכזי (עם נזק מבודד לעמוד השדרה ולמפרקי העצה והכסל)	סוג קיפוזיס - קיפוזיס של עמוד השדרה החזי עם היפר-לורדוזיס של עמוד השדרה הצווארי (מתואר על ידי VM Bekhterev כתנוחת "המתחנן") מראה נוקשה - היעדר לורדוזיס מותני וקיפוזיס בית חזה (גב דמוי קרש)
קני שורש	נזק לעמוד השדרה, למפרקי העצה והכסל ולמפרקי ה"שורש" (כתף וירך).
סקנדינבי	דמוי ראומטואיד, מופיע עם נזק למפרקים קטנים. האבחנה נקבעת על ידי שינויים אופייניים במפרקי העצה והכסל ובעמוד השדרה.
שׁוּלִי	נזק למפרקי העצה והכסל, עמוד השדרה ומפרקים היקפיים: מרפק, ברך, קרסול.
ויסרלי	ללא קשר לשלב הנזק בעמוד השדרה, הוא מתרחש עם נזק לאיברים פנימיים (לב, אבי העורקים, כליות, עיניים)
צָעִיר	תחילת המחלה היא דלקת מפרקים חד-שכבתית או אוליגו-דלקת מפרקים, לעיתים קרובות דלקת מפרקים נמשכת עם שינויים רדיוגרפיים מתפתחים מאוחרים: אוסטאופורוזיס תת-סחוסי, ציסטות עצם, שחיקה שולית.

עד כה, תוארו שש צורות קליניות של מחלת מארי-סטרומפל-בכטרו.

הייחודיות של תסמונת החוליות בדלקת ספונדיליטיס שחפתית מוסברת על ידי קיבוע של עמוד השדרה, והתמונה הרדיולוגית היא שילוב של אוסטאופורוזיס של החוליות עם דחיסה של הלוחות הקורטיקליים ואנקילוזיס של מפרקי הפאסט, מה שמוביל להיווצרות תסמינים רדיולוגיים אופייניים של "מקל במבוק" ו"מסילות חשמלית".

הייחודיות של הצורות הקליניות, העמימות של הביטויים הקליניים המוקדמים וההתקדמות הבלתי נמנעת של מחלת בכטרו הובילו מחברים רבים לניסיונות חוזרים ונשנים לקבוע את הסימנים הללו, שנוכחותם תאפשר קביעת אבחנה בביטויים הראשוניים של המחלה. בספרות, סימנים אלה מתוארים כ"קריטריונים אבחנתיים" עם שמות המקומות שבהם נערכו הכנסים שבהם הם אומצו.

קריטריונים לאבחון מחלת בכטרו

קריטריונים	סימנים קליניים
קריטריוני אבחון "רומא" (1961)	כאב ונוקשות באזור העצה והכסל הנמשכים יותר מ-3 חודשים ואינם מוקלים על ידי מנוחה; כאב ונוקשות בעמוד השדרה החזי; טווח תנועה מוגבל בעמוד השדרה המותני; טווח תנועה מוגבל של בית החזה; היסטוריה של דלקת הקרנית, דלקת הקרנית והשלכותיהן; עדות רנטגן לדלקת סקרואיליאק דו-צדדית.
קריטריוני האבחון של ניו יורק (1966)	ניידות מוגבלת של עמוד השדרה המותני בשלושה כיוונים (כיפוף, יישור, כיפוף צידי); כאב בעמוד השדרה הטורקולומברי והמותני בהיסטוריה או במהלך בדיקה; תזוזה מוגבלת של בית החזה בזמן נשימה, פחות מ-2.5 ס"מ (נמדד באזור החלל הבין-צלעי הרביעי).
קריטריוני אבחון "פראג" (1969)	כאב ונוקשות באזור העצה והכסל; כאב ונוקשות בעמוד השדרה החזי; טווח תנועה מוגבל בעמוד השדרה המותני; תנועה מוגבלת של בית החזה; היסטוריה או דלקת קשתית נוכחית.
סימנים נוספים של ביטויים ראשוניים (Chepoy VM, Astapenko MG)	כאב במישוש אזור הסימפיזה; נזק למפרקי הסטרנו-קלוויקולריים; היסטוריה של דלקת השופכה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]