גידולים בעמוד השדרה וכאבי גב

העשור האחרון מאופיין בעלייה במספר הכולל של מחלות אונקולוגיות, רמה מוגברת של אבחון וטיפול בהן. יכולות הדמיית תהודה מגנטית וסריקת רדיואיזוטופים מאפשרות לנו לקבוע את המיקום והשכיחות של נגעים סרטניים מוקדם למדי, כולל לפני הופעת תסמינים קליניים של המחלה. זה חל באופן מלא על בעיית נגעים סרטניים בעמוד השדרה, ולכן טבעי למדי שבשנים האחרונות הופיעו סיווגים של גידולי עמוד השדרה המבוססים לא רק על ניתוח היסטומורפולוגי מפורט של הפתולוגיה. יכולות טכניות מוגברות של טיפול כירורגי הובילו להופעת סיווגים אנטומיים וכירורגיים, שהם גם הבסיס לתוכניות טקטיות של טיפול כירורגי. ברוב התוכניות המודרניות של טיפול משולב בנגעים סרטניים ממאירים בעמוד השדרה, תפקיד ההתערבות הכירורגית מוביל, והופעת סיבוכים נוירולוגיים אצל המטופל מעלה את השאלה לגבי הצורך בניתוח דחוף.

סיווגים מורפולוגיים של גידולים בעמוד השדרה מבוססים על נתוני בדיקה היסטולוגית של האזור הפגוע.

סיווגים אנטומיים של גידולים בעמוד השדרה מבוססים על קביעת האזור הפגוע, התפשטותו בתוך החוליה והרקמות הנמצאות במגע עם עמוד השדרה. סיווגים אנטומיים, מצד אחד, מבוססים על עקרונות אונקולוגיים כלליים של שלב המחלה (סיווגי מקליין ואנקינג). מצד שני, סיווגים אלה לוקחים בחשבון את מאפייני המיקרו-מחזור הדם התוך-איברי ואת דרכי התפשטות תהליך הגידול. זה מאפשר להתייחס אליהם כטקטיים וכירורגיים, ובהתאם להם לקבוע את היקף ואופי ההתערבות הכירורגית (סיווג WBB וטומיטה ואחרים).

ר.פ. מקליין זיהה מספר אזורים אנטומיים של החוליה ושלבי הנגע הגידולי שלה, כאשר עקרון החלוקה ה"אזורית" נקבע על ידי הקשר בין מיקום הגידול לתעלת השדרה. בתורם, שלבים A, B ו-C של גדילת הגידול הוגדרו כהתפשטות תוך-גרמית, פארא-גרמית וחוץ-גרמית של הגידול, והמחבר ייחס גם גרורות מחוץ לאיברים שלו לשלב C.

סיווגים מורפולוגיים של גידולי עמוד השדרה

סיווג גאלי RL, ספיט DW סימון RR, (1989)
א. גידולים של מערכת השלד
גידולים ממקור כונדרוידי (סחוסי)	א) אוסטאוכונדרומה, ב) כונדרום, ג) כונדרובלסטה, ד) כונדרוסרקומה, ד) פיברומה כונדרומיקסואידית
גידולים אוסטאוגניים	א) אוסטאומה, ב) אוסטאומה אוסטאידית, ג) אוסטאובלסטומה, ד) סרקומה אוסטאוגנית, ד) פיברומה אוסיפיצירית פריאוסטלית
תהליכי ספיגה	א) ציסטה בעצם, ב) דלקת אוסטין פיברוציסטית מפושטת, ג) דיספלזיה פיברוטית, ד) גידול תאי ענק
II. גידולים ממקורות שונים
מקורו במח העצם	א) גידול ע"ש יואינג, ב) מיאלומה נפוצה, ג) כלורומה או כלורולוקמיה, ד) היסטיופיטומה, ד) גרנולומה אאוזינופילית, ה) רטיקולוסרקומה.
גרורות	לטיפול בלימפוסרקומה, נוירובלסטומה, סרקומה, סרטן בלוטת התריס, סרטן השד, סרטן הערמונית וסרטן הכליות
פַּלשָׁנִי	א) כורדומה, ב) אנגיומה ואנגיוסרקומה, ג) פיברומה, פיברוסרקומה מפשיה או מעטפת עצבים, ד) מיוסרקומה, ד) סינוביומה
סיווג בוריאני ש., ויינשטיין ג'.נ., 1997
א. גידולים שפירים ראשוניים של עמוד השדרה	א) אוסטאוכונדרומה (אקסוסטוזות), ב) אוסטאובלסטומה ואוסטאידוסטומה, ג) ציסטה אנוריזמטית של העצם, ד) המנגיומה, ד) גידול של תאי ענק, ה) גרנולומה אאוזינופילית
II. גידולים ממאירים ראשוניים של עמוד השדרה	א) מיאלומה נפוצה ממאירה ופלזמציטומה בודדת, ב) אוסטאוסרקומה ראשונית, ג) אוסטאוסרקומה משנית המתפתחת במהלך ממאירות של גידולים שפירים, או אוסטאוסרקומה המתפתחת כסיבוך של טיפול בקרינה (הגידול המכונה "מושרה"), ד) סרקומה של יואינג, ה) כורדומה, ז) כונדרוסרקומה, ח) לימפומה (שאינה הודג'קין).
III. נגעים בעמוד השדרה בלוקמיה
IV. נגעים גרורתיים של עמוד השדרה

כיום, מחברים רבים רואים בגרנולומות אאוזינופיליות לא נגעים סרטניים אמיתיים, אלא גרסה של הפרעה ספציפית של תגובתיות אימונולוגית תאית, המתרחשת עם נזק מקומי לרקמות - מה שנקרא היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס.

WF Enneking ואחרים (1980, 1983) השתמשו במושג שונה של "שלב", והגדירו אותו כמידת הפולשנות של גידול עצם בחוליות. יש לקחת בחשבון שסיווג זה נוצר לפני הופעתו והכנסתו של ה-MRI לפרקטיקה האבחונית. לדברי Enneking, השלב הסמוי S1 (מהשלב האנגלי) מתאים לתיחום ברור של הגידול מרקמת העצם הסובבת על ידי מה שנקרא "קפסולה" ומהלך אסימפטומטי קליני. בשלב זה, עלולים להתרחש שברים פתולוגיים או שהגידול עלול להתגלות בטעות במהלך רנטגן שגרתי. שלב הצמיחה הפעילה S2 מאופיין בגדילת הגידול, הגורם לכאבי גב הולכים וגוברים בהדרגה. הגידול משתרע מעבר לחוליה, גדילתו מלווה בהיווצרות פסאודו-קפסולה, הנוצרת עקב תגובה דלקתית פריפוקלית וגדילת כלי דם לרקמות רכות. שלב הצמיחה האגרסיבי S3 מאופיין בהידלדלות קפסולת הגידול, קרעים שלה או היעדר תיחום הגידול מהרקמות הסובבות. הפסאודו-קפסולה בולטת, הרקמות הרכות הסמוכות מפושטות מאוד בכלי הדם. שברים פתולוגיים של החוליה ודחיסה של חוט השדרה מזוהים לעיתים קרובות קלינית.

פותח סיווג כירורגי מפורט אף יותר של גידולי עמוד השדרה, הנקרא WBB על שם מחבריו JN Weinstein, S. Boriani, R. Biagini (1997). סיווג זה הוא אזורי-סקטוריאלי, שכן הוא מבוסס על קביעת מיקום הגידול באזור או סקטור שזוהה על חתך רוחב של עמוד השדרה.

האזורים שהוגדרו על ידי המחברים תואמים למיקום (או להתפשטות) הבא של הגידול: אזור A - רקמה רכה פארא-גרמית; אזור B - תוך-גרמית היקפית שטחית; אזור C - לוקליזציה תוך-גרמית עמוקה ("מרכזית") (הגידול צמוד לתעלת השדרה); אזור D - מיקום אפידורלי חוץ-גרמי; אזור E - מיקום תוך-גרמי חוץ-גרמי. בנוכחות נגעים גרורתיים, מוצג הסימון M.

בנוסף, חתך הרוחב של עמוד השדרה מחולק ל-12 מגזרים, התואמים למגזרים של לוח שעון. בהתחשב במיקרו-סירקולציה התוך-איברית, מיקום הגידול הממאיר בתוך מגזר מסוים מאפשר לנו לקבוע את הנפח הנדרש של כריתה אבלסטית של החוליה, וכן לזהות את האזורים הכפופים לכריתה בבלוק (בלוק אחד):

• נזק למגזרים 4-9 (עם נזק לפחות לאחד משורשי הקשת) מהווה אינדיקציה להוצאת החוליה, ובמקרה זה הסרת גוף החוליה מתבצעת באופן גושי, בעוד שניתן להסיר את האלמנטים האחוריים בשברים;
• נזק לסקטורים 3-5 או 8-10 מהווה אינדיקציה לכריתה של 3/4 מהחוליה, ובמקרה כזה מבוצעת כריתה של חצי חתך בצד הפגוע, והחלק הנגדי של הקשת מוסר בשברים. ניתן לשמר את החלק הנגדי של גוף החוליה;
• פגיעה בסקטורים 10-3 מהווה אינדיקציה להסרת חסימה של כל קשת החוליה. יש להדגיש כי במקרה של פגיעה בסקטורים 10-3 ניתן לבצע את הניתוח מגישה אחורית מבודדת, במקרה של כל לוקליזציה אחרת של הגידול, כריתת החוליות מתבצעת תמיד משתי גישות נפרדות לחלקים הקדמיים והאחוריים של עמוד השדרה.

מחברים יפנים (Tomita K. et al., 1997) הציעו חלוקה משלהם של החוליה לאזורים אנטומיים. על פי חלוקה זו, ישנם 5 אזורים בעמוד השדרה: 1 - גוף החוליה, 2 - שורשי הקשתות והזיזים המפרקיים, 3 - הזיזים הקוצניים והרוחביים, 4 - תעלת השדרה, 5 - מיקומים חוץ-גרמיים, כולל רקמות פארא-ורטברליות, הדיסק והמנגנון השרירי-רצועות של עמוד השדרה. בהתחשב בחלוקתם שלהם של החוליה לאזורים אנטומיים, הציעו המחברים סיווג כירורגי של גידולי עמוד השדרה, לפיו מבחינים בין שלושה סוגים של נגעים גידוליים: סוג A - גידולים תוך-גרמיים עם נזק ל: 1 - אחד משלושת האזורים התוך-גרמיים; 2 - שורש הקשת ואזור 1 או 3; 3 - כל שלושת האזורים התוך-גרמיים - 1 + 2 + 3; סוג B - התפשטות גידול חוץ-גרמי: 4 - כל לוקליזציה תוך-גרמית + התפשטות לחלל האפידורלי, 5 - כל לוקליזציה תוך-גרמית + התפשטות פארא-ורטברלית, 6 - מעורבות של החוליה הסמוכה; סוג M: 7 - נגעים מרובים (פולי-מקטעיים) וגרורות דילוג (גרורות תוך-איבריות או "קופצות"). הסיווג הנ"ל שימש כבסיס לכריתות עמוד השדרה הרב-מקטעיות (רב-שכבתיות) שפותחו על ידי ק. טומיטה. המחבר מבצע התערבויות אלו, כולל כריתה חד-שלבית en-block של מספר גופי חוליה, מהגישה האחורית באמצעות מכשירים כירורגיים מקוריים.

יש לציין כי נגעים פוליסגמנטליים של החוליות אופייניים למחלות אונקולוגיות מערכתיות.