מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית (GERD) - תסמינים

כאשר בוחנים את התמונה הקלינית של GERD, יש לזכור את השונות הקיצונית שלה. DO Castell רואה במחלה זו באופן פיגורטיבי מעין "קרחון". לרוב החולים (70-80%) יש תסמינים קלים המופיעים באופן ספורדי בלבד, עבורם הם אינם פונים לעזרה רפואית, נוטלים תרופות ללא מרשם (בדרך כלל נוגדי חומצה), ומשתמשים באופן נרחב בעצת חברים ("רפלוקס טלפוני"). זהו החלק התת-ימי של "קרחון". החלק האמצעי, שמעל המים, מורכב מחולים עם דלקת ושט של רפלוקס עם תסמינים בולטים או קבועים יותר, אך ללא סיבוכים, הזקוקים לטיפול קבוע - "רפלוקס אמבולטורי" (20-25%). ראש "קרחון" נמצא קבוצה קטנה של חולים (2-5%) שפיתחו סיבוכים (כיבים פפטיים, דימום, היצרות) - "רפלוקס בית חולים".

עוצמת הביטויים הקליניים של GERD תלויה בריכוז חומצה הידרוכלורית ברפלוקס, בתדירות ובמשך המגע שלה עם רירית הוושט, ובנוכחות רגישות יתר בוושט.

ניתן לחלק את התסמינים המופיעים עם GERD לשתי קבוצות: תסמינים של הוושט ותסמינים חוץ-וושטיים.

תסמיני הוושט כוללים:

• צַרֶבֶת;
• גיהוקים;
• רגורגיטציה;
• הַפרָעַת הַבְּלִיעָה;
• אודינופגיה (תחושת כאב כאשר מזון עובר דרך הוושט, שבדרך כלל מתרחשת עם נזק חמור לרירית הוושט);
• כאב באפיגסטריום ובוושט;
• גיהוקים;
• לְהַקִיא;
• תחושה של גוש מאחורי עצם החזה.

תסמינים חוץ-וושטיים מתפתחים בדרך כלל כתוצאה מפעולה חוץ-וושטית ישירה או כתוצאה מהתחלה של רפלקסים ושט-ברונכיאליים ואסופתוגלומטריים.

הם כוללים:

• תסמונת ריאתית;
• תסמונת אף אוזן גרון;
• תסמונת שיניים;
• תסמונת אנמית;
• תסמונת הלב.

מגוון התסמינים והתסמונות מוביל בפועל לשגיאות אבחון רבות, כאשר GERD מתבלבלת עם תעוקת חזה, דלקת ריאות ואנמיה. התמונה הקלינית של מחלה כרונית זו היא רב-מורפית, עם "מסכות" רבות. הרינגטון כינה את התמונה הקלינית של בקע בפתח הוושט של הסרעפת "מסכה של הבטן העליונה". הגדרה פיגורטיבית זו יכולה להיות מיושמת גם על הביטויים הקליניים של GERD.

בין התסמינים העיקריים, המקום המרכזי תפוס על ידי צרבת - תחושה של צריבה רטרוסטרנלית, המתפשטת כלפי מעלה מתהליך הקסיפואיד.

לצרבת ב-GERD יש כמה מאפיינים: היא יכולה להיות כמעט קבועה במהלך היום, אך התסמין הפתוגנומוני של GERD הוא תלותה הברורה בתנוחת הגוף, והיא מתרחשת בעת כיפוף או בלילה בשכיבה. צרבת יכולה להיגרם על ידי צריכת מזונות מסוימים (מאפים טריים חמים, מאכלים מתוקים, חמוצים וחריפים), אכילת יתר, או יכולה להתרחש לאחר עישון ושתיית אלכוהול. חשוב באופן מהותי להבחין בין צרבת לבין תחושת חום מאחורי עצם החזה באי ספיקה כלילית. היעלמות הדרגתית של צרבת והופעת דיספאגיה, המצביעה על התפתחות היצרות פפטית כתוצאה מדלקת ריפלוקס בוושט או סרטן הוושט, הן שליליות מבחינה פרוגנוסטית. תחושה של כמות מוגברת של נוזלים בפה מתרחשת במקביל לצרבת ונובעת מרפלקס הוושט-ריברלי.

גיהוקים וגיהוק הם פליטות חדות ולא רצוניות של אוויר או תערובת של אוויר ותכולת קיבה מהוושט או הקיבה אל הפה. גיהוקים יכולים להיות חמוצים כאשר חומצה נזרקת מעלה ומרירים, הנגרמים כתוצאה מגיהוק של תוכן התריסריון. גיהוקים הם גיהוקים של מזון ואוויר. לתסמינים אלה מנגנון התפתחות משותף - אי ספיקה של הסוגר התחתון של הוושט.

דיספאגיה היא הפרעה במעבר מזון דרך הוושט. הגורמים לדיספאגיה בחולים עם GERD הם חוסר תנועתיות בוושט וחסימה מכנית (עם היצרות בוושט). עם דלקת ושט, דיספאגיה מתרחשת לרוב בעת אכילת מזון כלשהו. כאב באפיגסטריום ובוושט נצפה לעיתים קרובות בחולים עם GERD, עשוי להיות קשור או לא קשור לצריכת מזון, לרוב מתרחש במהלך הארוחות, הכאב קשור בדרך כלל לבליעה, ולעיתים הכאב יכול להקרין לקודקוד הלב. שיהוקים הם לעתים קרובות סימפטום בולט של המחלה, הנגרם על ידי עירור עצב הסרעפת, גירוי והתכווצות הסרעפת, ולפעמים יכול להיות כואב למדי; ישנם מקרים של הקאות בלתי נשלטות.

תופעות ריאתיות הן המסכה העיקרית של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי. מספר חולים בכל גיל מפתחים דלקת ריאות שאיפה ואסתמה, בעוד שרפלוקס גסטרו-ושטי פתולוגי הוא טריגר להתקפי אסתמה, בעיקר בלילה, וגורם לסימפונות. אוזייה בשנת 1892 היה הראשון שקשר התקף חנק עם שאיפה של תוכן קיבה לדרכי הנשימה. כיום, הוצג המונח "אסתמה מושרה על ידי ריפלוקס". על פי נתונים ספרותיים, 80% מהחולים עם אסתמה סימפונות סובלים מתופעות של GERD. במקרה זה, נוצר מעגל קסמים: GERD, עקב הפעולה הישירה ותחילת הרפלקס הוושט-סימפונותי, גורם להתפתחות של סימפונות ודלקת, בתורו, תרופות המשמשות באסתמה הסימפונות גורמות להתפתחות GERD.

על פי BD Starostin (1998), כ-75% מהחולים עם ברונכיט כרונית סובלים משיעול יבש ומטריד לטווח ארוך הקשור ל-GERD.

תסמונת מנדלסון ידועה מאוד - דלקות ריאות חוזרות ונשנות הנובעות משאיפת תוכן קיבה, אשר יכולות להסתבך באטלקטזיס, מורסה ריאתית. 80% מהחולים עם פנאומופיברוזיס אידיופתית סובלים מתסמינים של GERD.

עם ריפלוקס גבוה, הרפלוקס יכול לזרום לגרון, ומתפתחת "מסכה אוטולרינגולוגית" של GERD, המתבטאת בשיעול מחוספס ונביח, כאב גרון וצרידות בבוקר (דלקת גרון אחורית). על פי מחברים זרים, לחולים עם GERD יש סיכון גבוה ביותר לפתח ניוון סרטני של הגרון ומיתרי הקול. תוארו היווצרות כיבים, גרנולומות של מיתרי הקול, היצרות של החלקים הממוקמים דיסטלי לגלוטיס. דלקת גרון נצפית לעיתים קרובות, המתבטאת בצרידות כרונית (78% מהחולים עם צרידות כרונית סובלים מתסמינים של GERD), שלעתים קרובות מסובכים על ידי קרופ גרוני. GER פתולוגי יכול גם להיות הגורם לנזלת כרונית, דלקת אוזניים חוזרת ונשנית, אוטלגיה.

קיימת דעה בקרב מומחים משפטיים כי ריפלוקס גסטרו-ושטי עשוי להיות אחד המנגנונים המובילים למוות אנושי, כאשר כתוצאה מתכולת קיבה חומצית הנכנסת לגרון ולגרון, מתפתחים עווית גרון ודום נשימתי רפלקס.

GERD יכול לגרום לכאב מאחורי עצם החזה, לאורך הוושט, וליצור "מסכה כלילית" של GERD, מה שנקרא סימפטום של "כאב חזה שאינו לבבי". הכאב דומה לעיתים קרובות לתעוקת חזה, נגרם על ידי עווית של הוושט, ומוקלה על ידי ניטרטים. שלא כמו תעוקת חזה, הוא אינו קשור ללחץ, הליכה או רגשות. במחצית מהמקרים, חולים קשישים עשויים לסבול משילוב של מחלת לב כלילית, ובחלק מהחולים, אנגיוגרפיה כלילית אף נחוצה כדי להבדיל את הכאב. כתוצאה מתחילת רפלקס הוושט, מתרחשות הפרעות קצב.

תסמונת הדנטלית מתבטאת בנזק לשיניים עקב הרס אמייל השן על ידי תוכן קיבה אגרסיבי. על פי RJ Loffeld, 32.5% מתוך 293 חולים עם GERD מאומתים סבלו מנזק לשיניים החותכות העליונות ו/או התחתונות. חולים עם GERD מאובחנים לעיתים קרובות עם עששת, ולאחר מכן התפתחות של הליטוזיס וארוזיות שיניים. במקרים נדירים, מתפתחת אפטה סטומטיטיס.

תסמונת אנמיה מתרחשת עקב דימום כרוני משחיקה או כיבים בוושט, לעיתים עקב דימום דיאפדי בדלקת ושט קטרלית. לרוב, מדובר באנמיה היפוכרומית של חוסר ברזל.

לצד צורות סימפטומטיות, ישנן צורות בעלות סימפטומטיות נמוכות, אסימפטומטיות (סמויות) וצורות לא טיפוסיות של GERD.

סיבוכים של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית

הסיבוכים הנפוצים ביותר של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי הם:

• היצרויות בוושט - 7-23%;
• נגעים כיביים של הוושט - 5%;
• דימום משחיקה וכיבים של הוושט - 2%;
• היווצרות ושט בארט - 8-20%.

המסוכן ביותר הוא היווצרות תסמונת בארט - החלפה מלאה (מטפלזיה) של האפיתל הקשקשי הרב-שכבתי של הוושט באפיתל קיבה גלילי. באופן כללי, ושט בארט נוצר ב-0.4-2% מהאוכלוסייה. על פי מחברים שונים, תסמונת בארט מופיעה ב-8-20% מהחולים עם דלקת ריפלוקס של הוושט, בעוד שהסיכון לפתח סרטן הוושט עולה פי 30-40.

הקושי באבחון סיבוך זה הוא היעדר ביטויים קליניים פתוגנומוניים. התפקיד העיקרי בזיהוי ושט בארט ניתן לבדיקה אנדוסקופית ("לשונות להבה" - רירית אדומה דמוית קטיפה). כדי לאשר את האבחנה של ושט בארט, מבוצעת בדיקה היסטולוגית של ביופסיות של רירית הוושט. ניתן לאשר את אבחנת ושט בארט אם לפחות אחת הביופסיות מגלה אפיתל גלילי, עם נוכחות של תאי גביע באפיתל המטאפלסטי. בדיקה אימונוהיסטוכימית יכולה לחשוף סמן ספציפי של אפיתל בארט - סוכרסואאיזומלטאז. אנדוסונוגרפיה מסייעת בזיהוי סרטן הוושט בשלב מוקדם.

לסרטן הוושט לרוב יש מבנה של תאי קשקש עם או בלי קרטיניזציה. בהתאם לאופי הגדילה, נבדלות צורות אקסופיטיות, אנדופיטיות ומעורבות של הגידול. גרורות בסרטן מתרחשות בעיקר דרך המסלולים הלימפטיים. גרורות המטוגניות לכבד, הצדר והריאות הן הרבה פחות שכיחה. במקרה של סרטן הוושט, משתמשים בטלגמאתרפיה, טיפול כירורגי וטיפול משולב (קרינה וניתוח). בחירת השיטה תלויה בלוקליזציה של השיטה, ברגישותה לקרינה ובשכיחות התהליך.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]