מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית (GERD) - אבחון

שיטות האבחון העיקריות למחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי הן בדיקת רנטגן של הוושט, ושט-סקופיה, סינטיגרפיה טכנציום רדיואקטיבית, בדיקה מנומטרית של סוגרי הוושט, וניטור יומי של רמת החומציות התוך-וושטית. ניטור ממושך של רמת החומציות התוך-וושטית הוא בעל ערך רב בצורות לא טיפוסיות של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (לאימות כאבים בחזה שאינם לבביים, שיעול כרוני וחשד לשאיפה ריאתית של תוכן קיבה); במקרה של עמידות הטיפול; ובהכנת המטופל לניתוח נוגד ריפלוקס.

שיטות אבחון של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי

שיטות מחקר	אפשרויות השיטה
ניטור pH 24 שעות ביממה בשליש התחתון של הוושט.	קובע את מספר ומשך האירועים של pH <4 ו- >7 בוושט, את הקשר שלהם לתסמינים סובייקטיביים, צריכת מזון, תנוחת גוף, עישון ותרופות. מאפשר בחירה אישית של טיפול וניטור יעילות התרופה.
בדיקת רנטגן של הוושט.	מזהה בקע בוושט, שחיקות, כיבים, היצרות בוושט.
בדיקה אנדוסקופית של הוושט.	חושף שינויים דלקתיים בוושט, שחיקות, כיבים, היצרות בוושט, ושט בארט.
סינטיגרפיה של הוושט עם טכנציום רדיואקטיבי (10 מ"ל של חלבון ביצה עם Tc11, המטופל בולע כל 20 שניות, ותמונה מתבצעת בתא הלוקטור כל שנייה במשך 4 דקות).	מאפשר להעריך את סילוק הוושט (עיכוב איזוטופי של יותר מ-10 דקות מצביע על האטה בסילוק הוושט).
בדיקה מנומטרית של הסוגרים של הוושט.	מאפשר לזהות שינויים בטונוס של הסוגרים של הוושט. נורמה לפי דה-מיסטר: לחץ בסיסי של ה-LES 14.3-34.5 מ"מ כספית. האורך הכולל של ה-LES אינו פחות מ-4 ס"מ. אורך החלק הבטני של הסוגר התחתון של הוושט אינו פחות מ-2 ס"מ.

שיטות נוספות כוללות בילימטריה ובדיקת אומפרזול, מבחן ברנשטיין, מבחן סטפנקו, בדיקת ריפלוקס חומצי סטנדרטית, מחקר פינוי הוושט, מבחן מתילן כחול, מחקר פעילות תוך-וושטית פרוטאוליטית בשיטת VN Gorshkov, וביצוע בדיקות תפקודי ריאות לאחר זילוח תוך-וושטי של חומצה הידרוכלורית.

בעת ביצוע בדיקת רנטגן לאיתור ריפלוקס גסטרו-ושטי, על המטופל לשתות תרחיף ניגוד עם בריום סולפט, ולאחר מכן המטופל נבדק במצב אופקי או בתנוחת טרנדלנבורג. מספר טכניקות מתודולוגיות נוספות משמשות להגברת הלחץ התוך-בטני (Valsalva ו-Müller, Weinstein וכו'). בנוכחות ריפלוקס גסטרו-ושטי, בריום חוזר לוושט. לעתים קרובות, סימנים של דלקת ושט מתגלים במהלך פלואורוסקופיה: התרחבות לומן הוושט, ארגון מחדש של רירית הוושט, חוסר אחידות בקווי המתאר, היחלשות הפריסטלטיקה. שיטת הרנטגן בעלת ערך במיוחד לאיתור בקע של פתח הסרעפת בוושט.

אבחון של בקע בפתח הסרעפת בוושט כולל סימנים ישירים ועקיפים. סימן ישיר הוא גילוי של שק בקע במדיאסטינום, שתסמיניו הרדיולוגיים העיקריים הם: הצטברות של חומר ניגוד בוושט מעל הסרעפת עם רמת בריום אופקית, נוכחות של תקשורת רחבה בין החלק הסופר-סרעפתי של הוושט לקיבה, נוכחות של קפלים אופייניים של רירית הקיבה באזור הצומת בין הוושט לקיבה, תזוזה של חלק או כל קרדית הקיבה האנטומית מעל פתח הסרעפת. סימנים עקיפים כוללים: היעדר או הקטנה של בועת גז בקיבה, גילוי שלה מעל הסרעפת, החלקת זווית His, סידור בצורת מניפה של קפלי רירית הקיבה בפתח הסרעפת בוושט (3-4 קפלים), הארכה או קיצור של בית החזה של הוושט. במקרים ספקניים, מומלץ להשתמש בפארמקורדיוגרפיה - לחץ דם מלאכותי עם אטרופין, המאפשרת גילוי אפילו GERD קטן.

שיטות אבחון נוספות למחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי

ניתן לקבוע נוכחות של ריפלוקס קיבתי-ושטי באמצעות בדיקה עם מתילן כחול. צבע מוחדר לקיבה של המטופל דרך צינור קיבה דק (3 טיפות של תמיסה 2% של מתילן כחול לכל 300 מ"ל מים רותחים), לאחר מכן שוטפים את הצינור בתמיסת מלח, מושכים מעט קרוב לקיבה, ותוכן הוושט נשאב באמצעות מזרק. הבדיקה נחשבת חיובית אם תוכן הוושט צבוע בכחול.

בדיקת ריפלוקס חומצי סטנדרטית משמשת גם היא לגילוי ריפלוקס גסטרו-ושט. 300 מ"ל של חומצה הידרוכלורית 0.1 M מוזרקים לקיבה של המטופל ורמת ה-pH נמדדת באמצעות חיישן pH הממוקם 5 ס"מ מעל הסוגר התחתון של הוושט תוך ביצוע תמרונים שמטרתם להגביר את הלחץ התוך-בטני: נשימה עמוקה, שיעול, תמרוני מולר וואלסלבה בארבע תנוחות (שכיבה על הגב, על צד ימין ושמאל, שכיבה עם הראש כלפי מטה ב-20°). הבדיקה חיובית אם נרשמת ירידה ב-pH של הוושט בשלושה תנוחות לפחות.

במהלך בדיקת פרפוזיה חומצית או מבחן ברנשטיין ובייקר, המטופל נמצא בישיבה. הגשושית מוחדרת דרך האף לחלק האמצעי של הוושט (30 ס"מ מכנפי האף). 15 מ"ל של חומצה הידרוכלורית 0.1 M ניתנים בקצב של 100-200 טיפות לדקה. הבדיקה נחשבת חיובית אם מופיעים צרבת וכאבים בחזה והם שוככים לאחר הכנסת תמיסת מלח. לשם אמינות, הבדיקה חוזרת על עצמה פעמיים. הרגישות והספציפיות של בדיקה זו הן כ-80%.

פיזיולוגי יותר הוא מבחן סטפנקו, שבו במקום חומצה הידרוכלורית מוזרק למטופל מיץ קיבה משלו.

מחקר מעבדתי

אין סימני מעבדה פתוגנומוניים ל-GERD.

בדיקות מעבדה מומלצות: ספירת דם מלאה, סוג דם, גורם Rh.

מחקר אינסטרומנטלי

לימודי נגינה חובה

אֶחָד:

• ושט-וגסטרודואודנוסקופיה - מאפשרת להבחין בין מחלת ריפלוקס לא ארוזיבית לבין ריפלוקס ושט, כדי לזהות את נוכחותם של סיבוכים;
• ביופסיה של רירית הוושט במקרים מסובכים של GERD: כיבים, היצרות, ושט בארט;
• בדיקת רנטגן של בית החזה, הוושט והקיבה.

מחקר שנערך בדינמיקה:

• בדיקת ושט-וגסטרודואודנוסקופיה (לא ניתן לבצע במקרה של מחלת ריפלוקס שאינה ארוזיבית);
• ביופסיה של רירית הוושט במקרים מסובכים של GERD: כיבים, היצרות, ושט בארט;

שיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות נוספות

אֶחָד:

• מדידת pH תוך-וושטית במשך 24 שעות: עלייה בזמן הריפלוקס הכולל (pH פחות מ-4.0, יותר מ-5% במהלך היום) ומשך פרק הריפלוקס (יותר מ-5 דקות). השיטה מאפשרת להעריך את ה-pH בוושט ובקיבה, את יעילות התרופות; ערך השיטה גבוה במיוחד בנוכחות תסמינים חוץ-וושטיים ובהיעדר השפעת טיפול.
• מנומטריה תוך-ושטית מבוצעת כדי להעריך את תפקוד הסוגר התחתון של מערכת העיכול (LES) ואת התפקוד המוטורי של הוושט.
• בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן - עם GERD ללא שינוי, מבוצעת לזיהוי פתולוגיה נלווית של איברי הבטן.
• בדיקה אלקטרוקרדיוגרפית, ארגומטריה לאופניים - משמשת לאבחון מבדל במחלת לב כלילית, לא מתגלים שינויים ב-GERD.
• בדיקת מעכבי משאבת פרוטונים - הקלה בתסמינים קליניים (צרבת) בזמן נטילת מעכבי משאבת פרוטונים.

אבחון דיפרנציאלי

עם תמונה קלינית אופיינית של המחלה, אבחנה מבדלת בדרך כלל אינה קשה. בנוכחות תסמינים חוץ-וושטיים, יש להבדיל אותה ממחלת לב איסכמית, פתולוגיה ברונכופולמונרית (אסתמה ברונכיאלית וכו'). לצורך אבחנה מבדלת של מחלת ריפלוקס קיבתי-וושטי עם דלקת ושט מאטיולוגיה אחרת, מבוצעת בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

יש להפנות את המטופל להתייעצות עם מומחים אם האבחנה אינה ודאית, אם ישנם תסמינים לא טיפוסיים או חוץ-וושטיים, או אם יש חשד לסיבוכים (היצרות בוושט, כיב בוושט, דימום, ושט בארט). ייתכן שיהיה צורך להתייעץ עם קרדיולוג (לדוגמה, אם יש כאבים בחזה שאינם שוככים עם מעכבי משאבת פרוטונים), רופא ריאות או רופא אף אוזן גרון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]