מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי (GERD) - פתוגנזה

אצל אנשים בריאים, ריפלוקס קיבתי-ושטי עשוי להתרחש בעיקר במהלך היום לאחר הארוחות (לאחר ארוחה), בין הארוחות (בין ארוחות) ובתדירות נמוכה הרבה יותר בלילה (במצב אופקי), אך במקרים אלה, רמת החומציות התוך-ושטית יורדת לפחות מ-4.0 למשך לא יותר מ-5% מזמן ניטור ה-pH התוך-ושט הכולל.

תוצאות ניטור ה-pH התוך-ושטי במהלך היום במתנדבים בריאים הראו כי אין יותר מ-50 אירועים של ריפלוקס גסטרו-ושטי, עם משך כולל של לא יותר משעה. בתנאים רגילים, ה-pH בשליש התחתון של הוושט הוא 6.0. במהלך ריפלוקס גסטרו-ושטי, ה-pH יורד ל-4.0 - כאשר תוכן חומצי של הקיבה נכנס לוושט, או עולה ל-7.0 - כאשר תוכן תריסריון מעורבב עם מיץ מרה ומיץ לבלב נכנס לוושט.

בדרך כלל, מנגנוני ההגנה הבאים מופעלים כדי למנוע נזק לקרום הרירי של הוושט:

1. תפקוד מחסום נוגד רפלוקס של צומת הקיבה והוושט התחתון.
2. ניקוי הוושט (פינוי).
3. עמידות רירית הוושט.
4. סילוק בזמן של תוכן הקיבה.
5. שליטה על תפקוד יצירת החומצה של הקיבה.

הפרעות בתיאום של שלושת המנגנונים הראשונים הן בעלות החשיבות הגדולה ביותר בהתפתחות מחלת ריפלוקס.

הסיבות הנפוצות ביותר לירידה בתפקוד מחסום נוגד הריפלוקס הן הבאות:

1. בקעים של פתח הוושט של הסרעפת (יותר מ-94% מהחולים עם דלקת ושט ריפלוקס סובלים מבקע סרעפתי).
2. תדירות מוגברת של הרפיה ספונטנית.
3. ירידה בלחץ בסוגר הוושט התחתון.

פעולת מנגנון נוגד הריפלוקס מובטחת על ידי הגורמים הבאים:

• אורך החלק הבטן של הוושט;
• זווית היס (הזווית החדה שבה הוושט נכנס לקיבה; בדרך כלל, ממדיה נעים בין 20 ל-90 מעלות, בהתאם למבנה הגוף של האדם);
• רגלי הסרעפת;
• קפל גובארב, שנוצר על ידי שושנת הקרדיה הרירית.

לרצועת מורוזוב-סבין (רצועת הסרעפת-ושט) תפקיד חשוב בקיבוע הוושט בפתח הסרעפת. היא מתנגדת למתיחה כלפי מעלה של החלק הלבבי, ומאפשרת תנועות בוושט בזמן בליעה, שיעול והקאות. הצפק תורם גם לקיבוע הוושט: מימין, החלק הבטן של הוושט מוחזק על ידי שתי יריעות פריטונאליות היוצרות את הרצועה ההפטוגסטרית, ומאחור - על ידי קפל הגסטרופנקראטי של הצפק. רקמת השומן הפריגסטרית, בועת הגז של הקיבה והאונה השמאלית של הכבד תורמות גם הן לקיבוע הוושט. ניוון סיבי השריר באזור פתח הסרעפת, ומעל הכל, רצועת מורוזוב-סבין, המתרחשת עם הגיל או מסיבות אחרות, מובילה להתרחבות פתח הסרעפת, להיווצרות "פתח בקע", ניידות מוגברת של הוושט ומעלה את הסיכון להתפתחות בקע בפתח הסרעפת.

בקע של פתח הסרעפת בוושט (HED) הוא מחלה כרונית חוזרת הקשורה לתזוזה של הוושט הבטני, קרדיה, הקיבה העליונה, ולעיתים לולאות המעי דרך פתח הסרעפת בוושט אל חלל בית החזה (מדיאסטינום אחורי). התיאורים הראשונים של HED שייכים למנתח הצרפתי פארה אמברוז (1579) ולאנטומיקאי האיטלקי ג'. מורגני (1769). תדירות הגילוי של HED משתנה בין 3% ל-33%, ובקרב קשישים עד 50%. בקע של פתח הסרעפת בוושט מהווה 98% מכלל הבקעים הסרעפתיים. חשוב לציין שב-50% מהחולים הוא אינו גורם לתופעות קליניות ולכן אינו מאובחן.

ישנם בקעים מולדים, אשר היווצרותם קשורה להתפתחות לא אחידה של השרירים ופתחי הסרעפת, ירידה לא שלמה של הקיבה לחלל הבטן, מחיקת כיסי אוויר-מעיים, חולשה של רקמת החיבור בפתחי הוושט והאבי העורקים של הסרעפת. רוב תופעות הלוואי של GERD במבוגרים הן נרכשות ונוצרות כתוצאה מהשפעה משולבת של גורמים שונים, שתפקידם העיקרי ניתן לחולשה של מבני רקמת החיבור ואטרופיה של סיבי השריר היוצרים את פתח הוושט של הסרעפת, לחץ תוך בטני מוגבר ומתיחה כלפי מעלה של הוושט בדיסקינזיה של מערכת העיכול ובמחלות של הוושט.

על פי ה. בלמן ואחרים (1972), GERD הוא תסמין שכיח של חולשה כללית של רקמת חיבור (קולגנוזיס מינורית). ההנחה היא שהפתוגנזה נובעת מספיגה לא מספקת של חומצה אסקורבית וסינתזת קולגן לקויה. תצפיות המצביעות על שילובים תכופים של GERD עם בקעים במיקומים אחרים: מפשעתי, טבורי, ליניאה אלבה, דליות של הגפיים התחתונות, דיוורטיקולוזיס של מערכת העיכול, מאשרות השערה זו.

לחץ תוך בטני מוגבר נצפה עם גזים בולטים, עצירות מתמשכת, הריון, במיוחד הקאות חוזרות ובלתי נשלטות, שיעול חמור ומתמשך (ידוע כי 50% מהחולים עם ברונכיט חסימתית כרונית עם היסטוריה ארוכה של המחלה סובלים מ-GERD), מיימת, בנוכחות גידולים גדולים בחלל הבטן והשמנת יתר חמורה. בקעים נוצרים לעיתים קרובות לאחר מאמץ פיזי כבד, במיוחד אצל אנשים לא מאומנים. מנגנון זה של התפתחות בקעים נצפה אצל צעירים. חלק מהמחברים מייחסים חשיבות גם לפציעות, ניתוחי בטן, ובפרט כריתת קיבה, בפתוגנזה של היווצרות בקעים.

הפרעות תפקודיות (דיסקינזיה) של הוושט מתרחשות לעיתים קרובות בכיב קיבה וכיב תריסריון, דלקת כיס מרה כרונית, דלקת לבלב כרונית ומחלות אחרות של מערכת העיכול. בדיסקינזיה היפר-מוטורית של הוושט, התכווצויות האורך שלה גורמות למשיכה של הוושט כלפי מעלה ותורמות להתפתחות GERD. ידועות שלישיית קסטן (GERD, דלקת כיס מרה כרונית, כיב תריסריון) ושלישיית סיינט (GERD, דלקת כיס מרה כרונית, דיברטיקולוזיס של המעי הגס). אל. גרבנב מצא דלקת כיס מרה כרונית וכיב מרה בקרב חולים עם GERD ב-12% מהמקרים, וכיב תריסריון - ב-23%.

אין סיווג יחיד של GERD. על פי הסיווג המבוסס על המאפיינים האנטומיים של GERD, מבחינים בבקע הזזה (צירי), המאופיין בכך שהחלק הבטני של הוושט, קרדיה והחלק הפונדי של הקיבה יכולים לחדור בחופשיות לחלל החזה דרך פתח הוושט המורחב של הסרעפת ולחזור חזרה לחלל הבטן. וגם פארא-ושט, שבו החלק הסופי של הוושט והקרדיה נשארים מתחת לסרעפת, וחלק מהחלק הפונדי של הקיבה חודר לחלל החזה ונמצא ליד החלק החזי של הוושט. בגרסה המעורבת של GERD, נצפה שילוב של בקעים ציריים ופרא-ושטיים.

בהתבסס על ממצאים רדיולוגיים, בהתאם לגודל הצניחה (התפשטות) של הקיבה לחלל החזה, IL Tager ו-AA Lipko (1965) מבחינים בין שלוש דרגות של GERD.

ב-GERD דרגה I, הוושט הבטני ממוקם בחלל החזה מעל הסרעפת, קרדיה ממוקמת בגובה הסרעפת, והקיבה מורמת מתחת לסרעפת. תזוזה מוגזמת של מקטע הבטן נחשבת לבקע ראשוני (תזוזה אנכית בדרך כלל אינה עולה על 3-4 ס"מ). ב-GERD דרגה II, הפרוזדור והקרדיה נמצאים מתחת לסרעפת, וקפלי רירית הקיבה נראים בפתח הסרעפת. ב-GERD דרגה III, חלק מהקיבה (גוף, אנטרום) נופל לחלל החזה יחד עם מקטע הבטן של הוושט והקרדיה.

על פי סיווגים קליניים של GERD (V.Kh. Vasilenko and AL Grebenev, 1978, BV Petrovsky and NN Kanshin, 1962), מבחינים בין בקעים קבועים ולא קבועים. על פי NN Kanshin, קיבוע של בקע במדיאסטינום נגרם לא על ידי תהליך הדבקה, אלא על ידי לחץ תוך-בית חזה שלילי. קיבוע וגודל של GERD קשורים ביחס הפוך - ככל שהבקע קטן יותר, כך ניידותו ונטייתו לגדול גדולה יותר, ולהיפך, ככל שהבקע גדול יותר, כך הוא קבוע ויציב יותר בגודלו. בקעים מחולקים בהתאם לאיברים הכלולים בשק הבקע (ושט, לב, פונדאל, אנטרלי, קיבה תת-סכמית וטוטלית, מעיים, אומנטלי), מבחינים בוושט קצר מולד (קיבה בית חזה). בנוסף, יש סיווג של בקעים בהתאם לסיבוכים הנובעים כתוצאה מנוכחות בקע, הראשון שבהם הוא ריפלוקס אזופגיטיס. מעגל קסמים מתרחש כאשר GERD מוביל לדלקת ריפלוקס בוושט, והאחרון תורם לעלייה בבקע, עקב מנגנון המתיחה, כמו גם קיצור הוושט כתוצאה מתהליך דלקתי צלקת.

התפקיד העיקרי במנגנון סגירת הלב ניתן לסוגר הוושט התחתון (LES). ה-LES הוא עיבוי שריר חלק הממוקם בצומת הוושט וחלק הלב של הקיבה, באורך 3-4 ס"מ, עם פעילות מוטורית אוטונומית ספציפית, עצבוב משלו ואספקת דם. מאפיינים אלה מאפשרים לנו להבחין בסוגר הוושט התחתון כמבנה מורפו-פונקציונלי נפרד. הרפיית הסוגר הוושט התחתון מגורה על ידי עצב הואגוס באמצעות סיבים כולינרגיים פרה-גנגליוניים וסיבים עצביים לא-כולינרגיים ולא-אדרנרגיים פוסט-גנגליוניים. דחפים סימפתטיים מגבירים את הטונוס של הסוגר הוושט התחתון. בנוסף, התכונות המיוגניות של השרירים החלקים של סוגר הוושט התחתון מושפעות מגורמים הומורליים שונים: גסטרין, מוטילין, היסטמין, בומבזין, וזופרסין, פרוסטגלנדין F2a _{,אגוניסטים} אלפא-אדרנרגיים, חוסמי בטא-אדרנרגיים - מגבירים את טונוס הסוגר התחתון של הוושט, וסקריטין, גלוקגון, כולציסטוקינין, נוירוטנסין, פוליפפטיד מעכב קיבה, פרוגסטרון, פרוסטגלנדין, חוסמי אלפא-אדרנרגיים, אגוניסטים בטא-אדרנרגיים, דופמין - מפחיתים את טונוס הסוגר התחתון של הוושט. במנוחה, סיבי השריר של הוושט נמצאים במצב של התכווצות טונית, לכן, בתנאי מנוחה אצל אדם בריא, הוושט סגור, בעוד שנוצר לחץ של 10 עד 30 מ"מ כספית בסוגר הוושט התחתון (בהתאם לשלב הנשימה). הלחץ המינימלי של הסוגר התחתון של הוושט נקבע לאחר האכילה, המקסימום בלילה. במהלך תנועות בליעה, טונוס שרירי הסוגר התחתון של הוושט יורד ולאחר מעבר המזון לקיבה, לומן החלק התחתון של הוושט נסגר. עם GERD, יש לחץ דם נמוך או אפילו אטוניה של הסוגר התחתון של הוושט, הלחץ בסוגר התחתון של הוושט מגיע לעיתים רחוקות ל-10 מ"מ כספית.

המנגנונים הפתופיזיולוגיים של הרפיה ספונטנית (או חולפת) של סוגר הוושט התחתון עדיין אינם מובנים במלואם. ייתכן שהדבר נובע מהפרעה באפקט הכולינרגי או מעלייה בהשפעה המעכבת של תחמוצת החנקן. בדרך כלל, הרפיה של סוגר הוושט התחתון נמשכת 5-30 שניות. רוב החולים עם GERD חווים אירועים חוזרים ונשנים של הרפיה ספונטנית של סוגר הוושט התחתון שלא ניתן לשלוט בהם כראוי. הרפיה חולפת של סוגר הוושט התחתון עשויה להיות תגובה לבליעה לא שלמה, נפיחות, ולכן אירועים של ריפלוקס מתרחשים לעיתים קרובות לאחר הארוחות.

הרפיה של הסוגר התחתון של הוושט עשויה להיות קשורה לבליעה, דבר שנצפתה ב-5-10% ממקרי הרפלוקס, שסיבתם היא הפריסטלטיקה הפרועה בוושט. יש לציין כי פרוקינטיקה מודרנית אינה יעילה מספיק בהפחתת מספר מקרי הרפיה של הסוגר התחתון של הוושט. בעתיד, עדיין יש צורך לפענח את מנגנוני הוויסות של תפקוד הסוגר התחתון של הוושט ולהכניס תרופות פרוקינטיות חדשות לפרקטיקה הקלינית.

גורמים המובילים לתדירות מוגברת של אפיזודות של הרפיה ספונטנית (הרפיה) של הסוגר התחתון של הוושט:

• הפרעה בפריסטלטיקה של הוושט (דיסקינזיה של הוושט), המובילה להחלקת זווית הוושט-קיבה, הפחתת הלחץ על החלק התחתון של הוושט בחזה. זה לעיתים קרובות מתאפשר על ידי מצב נוירוטי של המטופל או מחלות כגון סקלרודרמה מערכתית, בקע סרעפתי;
• אכילה חפוזה, מהירה ושופעת, שבמהלכה נבלעת כמות גדולה של אוויר, מה שמוביל לעלייה בלחץ התוך-קיבה, הרפיה של הסוגר התחתון של הוושט (התגברות על התנגדותו) וריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט;
• וטריזם;
• מחלת כיב פפטי (במיוחד עם לוקליזציה של כיב בתריסריון), עם ריפלוקס קיבתי-ושטי שנצפה ב-1/2 מהחולים;
• דואודנוסטזיס מכל אטיולוגיה;
• צריכה מוגזמת של בשר שמן, שומנים עקשן (שומן חזיר), מוצרי קמח (פסטה, ורמיצ'לי, מאפים, לחם), תבלינים חריפים, מאכלים מטוגנים (סוגי מזון אלה תורמים לאצירת מזון ממושכת בקיבה וללחץ תוך בטני מוגבר).

הגורמים הנ"ל גורמים לרפלוקס של נוזלים מהקיבה או מהתריסריון המכילים גורמים אגרסיביים - חומצה הידרוכלורית, פפסין, חומצות מרה, הגורמים נזק לקרום הרירי של הוושט. נזק כזה מתפתח במגע ממושך מספיק של נוזלים מהקיבה (יותר משעה ביום) עם הקרום הרירי של הוושט, כמו גם בתפקוד לקוי של מנגנוני ההגנה.

הגורם השני בפתוגנזה של GERD הוא ירידה בסילוק הוושט, המורכב מגורם כימי - ירידה בתכולת הפחמימנים ברוק וירידה בייצור הרוק ככזה, וגורם נפחי - עיכוב פריסטלטיקה משנית וירידה בטונוס דופן הוושט החזי.

הוושט מתנקה באופן רציף על ידי בליעת רוק, אכילה ושתייה, הפרשות מבלוטות התת-ריריות של הוושט וכוח המשיכה. ב-GERD, יש מגע ממושך (חשיפה) של גורמים תוקפניים של תוכן הקיבה עם רירית הוושט, ירידה בפעילות ניקוי הוושט ועלייה בזמן שלו (בדרך כלל זה בממוצע 400 שניות, במחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי 600-800 שניות, כלומר זה כמעט כפול). זה קורה כתוצאה מדיסמוטיליטי של הוושט (דיסקינזיה של הוושט, סקלרודרמה מערכתית ומחלות אחרות) ותפקוד לקוי של בלוטות הרוק (כמות והרכב הרוק אצל אנשים בריאים מווסתים על ידי רפלקס הוושט-רירי, הנפגע אצל קשישים ועם דלקת הוושט). ריור לא מספק אפשרי במחלות אורגניות ותפקודיות של מערכת העצבים המרכזית, מחלות אנדוקריניות (סוכרת, זפק רעיל, תת פעילות של בלוטת התריס), סקלרודרמה, תסמונת סיוגרן, מחלות של בלוטות הרוק, במהלך טיפול בקרינה לגידולים באזור הראש והצוואר, ובמהלך טיפול בתרופות אנטיכולינרגיות.

עמידות רירית הוושט נקבעת על ידי מערכת הגנה המורכבת משלושה חלקים עיקריים:

• הגנה פרה-אפיתליאלית (בלוטות רוק, בלוטות תת-ריריות של הוושט), כולל מוסין, חלבונים שאינם מוסין, ביקרבונטים, פרוסטגלנדין E2 _, גורם גדילה אפידרמלי;
• הגנה על האפיתל - התחדשות תקינה של רירית הוושט, אשר ניתן לחלקה למבנה (קרומי תאים, קומפלקסים בין-תאיים) ותפקודי (הובלה אפיתלית של Na ⁺ /H ⁺, הובלה תלוית Na ⁺ של CI-/HCO3; מערכות חיץ תוך-תאיות וחוץ-תאיות; ריבוי והתמיינות תאים);
• הגנה פוסט-אפיתליאלית (זרימת דם תקינה ואיזון חומצה-בסיס תקין ברקמות).

בהתבסס על האמור לעיל, ניתן לקבוע כי GERD מתרחש כאשר קיים חוסר איזון בין הגורמים התוקפניים של תוכן הקיבה לבין הגורמים המגנים עם דומיננטיות ברורה של גורמים תוקפניים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]