מחלת גבהים

מחלת גבהים כוללת מספר תסמונות קשורות הנגרמות מירידה ברמות החמצן (O2) הזמינות באוויר בגבהים רבים. מחלת הרים חריפה (AMS), הצורה הקלה ביותר, מתבטאת בכאב ראש יחד עם ביטוי סיסטמי אחד או יותר. בצקת מוחית בגובה רב (HACE) מתבטאת באנצפלופתיה אצל אנשים עם AMS.

בצקת ריאות בגובה רב (HAPE) היא צורה של בצקת ריאות לא קרדיוגנית הגורמת לקוצר נשימה חמור ולהיפוקסמיה. צורות קלות של מחלת הרים חריפה עשויות להופיע אצל מטיילים וגולשי סקי. האבחון מבוסס על מאפיינים קליניים. הטיפול במחלת הרים חריפה קלה כולל משככי כאבים ואצטזולאמיד. במקרים חמורים, יש להוריד את הקורבן מהר ככל האפשר, ואם אפשר, לתת לו חמצן נוסף. בנוסף, דקסמתזון עשוי להיות יעיל לבצקת מוחית בגובה רב, וניפדיפין לבצקת ריאות בגובה רב.

ככל שגובה הגידול עולה, הלחץ האטמוספרי יורד בעוד שאחוז ה-O2 באוויר נשאר קבוע; לפיכך, הלחץ החלקי של O2 יורד עם הגובה ובגובה 5800 מטר (19,000 רגל) הוא בערך מחצית הלחץ בגובה פני הים.

רוב האנשים יכולים לטפס לגובה של 1,500-2,000 מטר (5,000-6,500 רגל) במהלך היום ללא בעיות, אך כ-20% מאלה שעולים לגובה של 2,500 מטר (8,000 רגל) ו-40% שמגיעים לגובה של 3,000 מטר (10,000 רגל) מפתחים צורה כלשהי של מחלת גבהים (AS). הסבירות לפתח AS מושפעת מקצב העלייה, הגובה הגבוה ביותר אליו מגיעים ומשינה בגובה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמי סיכון למחלת גבהים

גובה רב משפיע על אנשים בצורה שונה. עם זאת, באופן כללי, פעילות גופנית ואולי קור מגבירים את הסיכון, והסיכון גבוה יותר בקרב אנשים עם היסטוריה של מחלת גבהים ובקרב אלו החיים בגובה נמוך [פחות מ-900 מטר (פחות מ-3000 רגל)]. ילדים צעירים ומבוגרים צעירים נראים רגישים יותר. מצבים רפואיים כמו סוכרת, מחלת לב כלילית ו-COPD בינונית (מחלת ריאות חסימתית כרונית) אינם גורמי סיכון למחלת גבהים, אך היפוקסיה עלולה להשפיע לרעה על מהלך המחלה. כושר גופני אינו מגן מפני מחלת גבהים.

פתופיזיולוגיה של מחלת גבהים

היפוקסיה חריפה (כפי שמתרחשת, למשל, במהלך עלייה מהירה לגובה רב במטוס ללא לחץ) משנה את המצב התפקודי של מערכת העצבים המרכזית תוך דקות. מחלת גבהים מתרחשת כתוצאה מהתגובה הנוירו-הומורלית וההמודינמית להיפוקסיה ומתפתחת תוך שעות או ימים.

מערכת העצבים המרכזית והריאות מושפעות בעיקר. בשתי המערכות, לחץ נימי ודליפת נימיות עולים, עם אפשרות להתפתחות בצקת.

בריאות, עלייה בלחץ בעורק הריאה הנגרמת על ידי היפוקסיה גורמת לבצקת אינטרסטיציאלית ואלוואוליתית, ופוגעת בחמצון. התכווצות כלי דם היפוקסית מוקדית של כלי דם קטנים גורמת להיפרפרפוזיה עם לחצים מוגברים, פגיעה בדופן הנימים ודליפת כלי דם באזורים עם התכווצות כלי דם נמוכה יותר. הוצעו מנגנונים נוספים שונים למחלת גבהים; אלה כוללים פעילות סימפתטית מוגברת, תפקוד לקוי של האנדותל, ירידה בריכוזי תחמוצת החנקן באלוואולות (אולי עקב ירידה בפעילות סינתאז תחמוצת החנקן), ופגם בתעלת הנתרן הרגישה לאמילוריד. לחלק מהגורמים הללו עשוי להיות מרכיב גנטי.

המנגנונים הפתופיזיולוגיים במערכת העצבים המרכזית פחות ברורים, אך עשויים לכלול שילוב של הרחבת כלי דם מוחית היפוקסית, שיבוש מחסום הדם-מוח ובצקת מוחית הנגרמת על ידי אצירת מים ו-Na ⁺. הוצע כי חולים עם יחס נמוך בין נוזלים שדרתיים למוח סובלים מסבילות נמוכה יותר לבצקת מוחית (כלומר, תזוזה ב-CSF) ולכן נוטים יותר לפתח התקפי ריאה גנטיים (HAI). תפקידם של פפטיד נאטריורטי פרוזדורי, אלדוסטרון, רנין ואנגיוטנסין בהתפרצות ריאה גנטית אינו ברור.

התאקלמות. התאקלמות היא קומפלקס של תגובות אשר מחזירות בהדרגה את חמצון הרקמות לנורמה בבני אדם בגובה רב. עם זאת, למרות ההתאקלמות, היפוקסיה מתרחשת אצל כל אדם בגובה רב. רוב האנשים מסתגלים לגובה של עד 3000 מטר (10,000 רגל) תוך מספר ימים. ככל שהגובה גבוה יותר, כך ההסתגלות אורכת זמן רב יותר. עם זאת, איש אינו יכול להסתגל באופן מלא לשהייה ממושכת בגובה של >5100 מטר (>17,000 רגל).

התאקלמות מאופיינת בהיפר-ונטילציה מתמדת, אשר מגבירה את חמצון הרקמות אך גם גורמת לאסקלוזה נשימתית. האסקלוזה מתנרמלת תוך 24 שעות, מכיוון ש-HCO3 _מופרש בשתן. ככל שה-pH מתנרמל, נפח האוורור יכול לעלות עוד יותר. תפוקת הלב עולה בתחילה; מספרם ויכולתם התפקודית של אריתרוציטים עולים. במשך דורות רבים, קבוצות אתניות שונות החיות בגובה מסתגלות אליו בדרכים שונות במקצת.

תסמינים ואבחון של מחלת גבהים

הצורות הקליניות השונות של מחלת גבהים אינן מייצגות ביטויים נפרדים של מחלת גבהים, אלא יוצרות ספקטרום שבו צורה אחת או יותר עשויות להופיע בדרגות חומרה שונות.

מחלת הרים חריפה

הצורה הנפוצה ביותר, היא מופיעה בגבהים נמוכים יותר, כגון 2,000 מטר (6,500 רגל). בצקת מוחית, כנראה משנית עד בינונית, גורמת לכאב ראש ולפחות אחת מהתופעות הבאות: עייפות, תסמינים במערכת העיכול (אנורקסיה, בחילות, הקאות), סחרחורת והפרעות שינה. מאמץ גופני מחמיר את המצב. התסמינים מתחילים בדרך כלל 6-10 שעות לאחר העלייה ופוחתים לאחר 24-48 שעות, אך לעיתים הם מתקדמים לבצקת מוחית בגובה רב, בצקת ריאות או שתיהן. האבחון הוא קליני; בדיקות מעבדה אינן ספציפיות ובדרך כלל מיותרות. AMS שכיחה באתרי סקי, וחלק מהסובלים ממנה טועים לחשוב שהיא משפיעה על צריכת אלכוהול מופרזת (הנגאובר) או על זיהום ויראלי חריף.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

בצקת מוחית בגובה רב

בצקת מוחית בגובה רב מתבטאת בכאב ראש ואנצפלופתיה מפושטת עם בלבול, נמנום, קהות ותרדמת. הליכה אטקסית היא סימן אזהרה מוקדם אמין. התקפים וחסרים נוירולוגיים (למשל, שיתוק עצב גולגולתי, המיפלגיה) שכיחים פחות. בצקת פפילדמה ודימום ברשתית אפשריים אך אינם הכרחיים לאבחון. תרדמת ומוות עלולים להתרחש תוך מספר שעות. בצקת מוחית בגובה רב נבדלת בדרך כלל מתרדמת מסיבות אחרות (למשל, זיהום, קטואצידוזיס). חום ונוקשות עורפית נעדרים, ובדיקות דם ו-CSF תקינות.

בצקת ריאות בגובה רב

בצקת ריאות בגובה רב מתפתחת בדרך כלל תוך 24-96 שעות לאחר עלייה מהירה לגובה של מעל 2500 מטר (מעל 8000 רגל) וסביר יותר שהיא גורמת למוות מאשר צורות אחרות של מחלת גבהים. זיהומים בדרכי הנשימה, אפילו קלים, מגבירים את הסיכון לבצקת ריאות בגובה רב. בצקת ריאות בגובה רב שכיחה יותר אצל גברים (בניגוד לצורות אחרות של מחלת גבהים). תושבי גבהים רבתיים עלולים לפתח בצקת ריאות בגובה רב לאחר שהייה קצרה בגובה נמוך עם שובם הביתה.

המטופלים מופיעים בתחילה עם קוצר נשימה, ירידה בסבילות למאמץ ושיעול יבש. מאוחר יותר מתפתחים כיח ורוד או דמי ותסמונת מצוקה נשימתית. בדיקה גופנית מגלה ציאנוזה, טכיקרדיה, טכיפניאה ועלייה מתונה בטמפרטורת הגוף (<38.5 מעלות צלזיוס). צפצופים מוקדיים או מפושטים (לעיתים נשמעים ללא סטטוסקופ) שכיחים גם הם. היפוקסמיה היא לרוב חמורה, עם רוויה של 40 עד 70% על ידי אוקסימטריית דופק. צילום רנטגן של החזה, אם קיים, מראה גבולות לב תקינים ובצקת ריאות מוקדית (לעתים קרובות באונות האמצעיות או התחתונות), שאינה קיימת בדרך כלל באי ספיקת לב. בצקת ריאות בגובה רב עשויה להתקדם במהירות; תרדמת ומוות עלולים להתרחש תוך שעות.

הפרות אחרות

בגבהים גבוהים, בצקת היקפית ובצקת בפנים שכיחות. כאב ראש ללא תסמינים אחרים של מחלת הרים חריפה שכיח למדי.

דימומים ברשתית יכולים להתרחש עד גובה של 2,700 מטר (9,000 רגל), אך הם שכיחים ביותר בגבהים של מעל 5,000 מטר (16,000 רגל). דימומים ברשתית הם בדרך כלל אסימפטומטיים אלא אם כן הם מופיעים בלובן העין; הם חולפים במהירות וללא סיבוכים.

אנשים שעברו בעבר קרטוטומיה רדיאלית עלולים לחוות ליקוי ראייה משמעותי בגבהים מעל 5000 מטר (מעל 16,000 רגל) ואף נמוך יותר [3000 מטר (10,000 רגל)]. תסמינים מדאיגים אלה נעלמים במהירות, מיד לאחר הירידה.

מחלת הרים כרונית (מחלת מונג) היא נדירה ופוגעת באנשים שחיים בגובה במשך זמן רב. היא מאופיינת בעייפות, קוצר נשימה, כאב, פוליציטמיה חמורה, ולפעמים תרומבואמבוליזם. המחלה מלווה לעיתים קרובות בהיפוונטילציה של האלוואולות. יש להוריד את החולים; ההחלמה איטית, וחזרה לגובה עלולה לגרום להישנות. פלבוטומיות חוזרות ונשנות עשויות להפחית את חומרת הפוליציטמיה, אך הישנות אפשרית.

טיפול במחלת גבהים

מחלת הרים חריפה. יש להפסיק את הטיפוס ולהפחית את הפעילות הגופנית עד להיעלמות התסמינים. טיפולים אחרים כוללים נוזלים, משככי כאבים לכאבי ראש ותזונה קלה. אם התסמינים חמורים, ירידה מהירה לגובה של 500-1,000 מטר (1,650-3,200 רגל) יעילה בדרך כלל. אצטוזולאמיד 250 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום עשוי להפחית את התסמינים ולשפר את השינה.

בצקת מוחית בגובה רב ובצקת ריאות בגובה רב. יש לפנות את המטופל מהגובה באופן מיידי. אם הירידה מתעכבת, יש צורך במנוחה מוחלטת ושאיפות חמצן. אם הירידה אינה אפשרית, שאיפות חמצן, תרופות ואיטום בשק לחץ נייד יכולים לקנות זמן, אך אינם יכולים להחליף את ההשפעה הטיפולית של הירידה.

בבצקת מוחית בגובה רב, ניפדיפין 20 מ"ג תת-לשונית, ולאחר מכן טבליות ארוכות טווח 30 מ"ג, מפחיתות את לחץ העורק הריאתי. תרופות משתנות (למשל, פורוסמיד) הן התווית נגד. הלב אינו מושפע מבצקת מוחית בגובה רב, והשימוש בדיגיטליס אינו מתאים. עם ירידה מהירה, בצקת מוחית בגובה רב בדרך כלל חולפת תוך 24-48 שעות. אם יש היסטוריה של בצקת מוחית בגובה רב, סביר להניח כי קיימת הישנות, ויש לדעת זאת.

בבצקת ריאות בגובה רב (ובמחלת הרים חריפה חמורה), דקסמתזון מסייע, בתחילה 4-8 מ"ג, ולאחר מכן 4 מ"ג כל 6 שעות. ניתן לתת אותו דרך הפה, תת עורית, תוך שרירית או תוך ורידית. ניתן להוסיף אצטזולאמיד במינון של 250 מ"ג פעמיים ביום.

מניעת מחלת גבהים

חשוב לשתות הרבה נוזלים, שכן שאיפת כמויות גדולות של אוויר יבש בגובה מגבירה מאוד את אובדן המים, והתייבשות עם היפווולמיה קלה מחמירה את התסמינים. עדיף להימנע מהוספת מלח. אלכוהול מחמיר את מחלת גבהים, מחמיר את הנשימה במהלך השינה ומחמיר את מצוקת הנשימה. בימים הראשונים מומלצות ארוחות קטנות תכופות המכילות הרבה פחמימות קלות לעיכול (למשל, פירות, ריבות, עמילנים). למרות שכושר גופני מגביר את הסבילות ללחץ בגובה, הוא אינו מגן מפני התפתחות כל צורה של מחלת גבהים.

עלייה. עלייה הדרגתית חיונית בגבהים מעל 2,500 מטר (מעל 8,000 רגל). הלילה הראשון צריך להיות בגובה של פחות מ-2,500-3,000 מטר (8,000-10,000 רגל), עם 2-3 לילות נוספים במחנה הראשון אם מתוכננים מחנה נוסף בגבהים גבוהים יותר. בכל יום לאחר מכן, ניתן להגדיל את גובה המחנה לכ-300 מטר (1,000 רגל), אם כי עליות גבוהות יותר במהלך היום מקובלות, אך ירידות לצורך שינה הן חובה. היכולת לעלות מבלי לפתח תסמינים של מחלת גבהים משתנה בין אנשים, כאשר הקבוצה בדרך כלל מתמקדת בחבר האיטי ביותר.

ההתאקלמות מסתיימת במהירות. לאחר שהייה בגובה נמוך יותר במשך מספר ימים, מטפסים שהסתגלו אליהם חייבים לעלות שוב בהדרגה.

תרופות. אצטזולאמיד 125 מ"ג כל 8 שעות מפחית את שכיחות מחלת ההרים החריפה. הוא זמין כקפסולה בשחרור מושהה (500 מ"ג פעם ביום). ניתן להתחיל ליטול אצטזולאמיד ביום העלייה; הוא מעכב אנהידראז פחמתי וכך מגביר את אוורור הריאות. אצטזולאמיד 125 מ"ג דרך הפה לפני השינה מפחית את קצב הנשימה (עזר כמעט אוניברסלי לשינה בגובה רב), ובכך מונע ירידות חריפות בלחץ החלקי של חמצן בדם. התרופה אינה נלקחת בחשבון בחולים עם אלרגיה לתרופות סולפה. לאנלוגים של אצטזולאמיד אין יתרונות. אצטזולאמיד עלול לגרום לחוסר תחושה ולנימול של האצבעות; תסמינים אלה שפירים אך עלולים להטריד את המטופל. משקאות מוגזים עשויים להיות חסרי טעם לחולים הנוטלים אצטזולאמיד.

אספקת חמצן בזרימה נמוכה במהלך שינה בגובה יעילה אך לא נוחה עקב גודל הציוד.

חולים עם היסטוריה של בצקת מוחית בגובה רב צריכים לקבל ניפדיפין בשחרור ממושך פרופילקטי במינון 20-30 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום. אגוניסטים בטא-אדרנרגיים בשאיפה עשויים להיות יעילים.

משככי כאבים עשויים למנוע כאב ראש בגובה. שימוש מונע בדקסמתזון אינו מומלץ.