המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
מחלת אבני מרה - פתוגנזה
סקירה אחרונה: 06.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
הרכב המרה
במרה, כולסטרול נמצא בצורה חופשית, לא אסטרית. ריכוזו אינו תלוי ברמת הכולסטרול בסרום. הוא מושפע מעט ממאגר חומצות המרה ומקצב הפרשתן.
פוספוליפידים של מרהאינם מסיסים במים וכוללים לציטין (90%) וכמות קטנה של ליסולציטין (3%) ופוספטידילאתנולמין (1%). פוספוליפידים עוברים הידרוליזה במעי ואינם מעורבים במחזור הדם האנטרוהפטי. חומצות מרה מווסתות את הפרשתן ומגרות סינתזה. חומצות מרההן חומצות טריהידרוקסיכוליות ודיהידרוקסיכנודאוקסיכוליות. הן נקשרות לגליצין וטאורין, ותחת השפעת המיקרופלורה במעי, מתפרקות לחומצות מרה משניות - דאוקסיכוליות וליתוכוליות. חומצות כוליות, כנוכוליות ודהוקסיכוליות נספגות ועוברות מחזור אנטרוהפטי (עד 6-10 פעמים ביום). חומצה ליטוכולית נספגת בצורה גרועה, ולכן היא קיימת במרה בכמויות קטנות. מאגר חומצות המרה הוא בדרך כלל 2.5 גרם, והייצור היומי של חומצות כוליות וכנודואוקסיכוליות הוא בממוצע כ-330 ו-280 מ"ג, בהתאמה.
ויסות סינתזת חומצות מרה הוא מורכב ועשוי להתרחש באמצעות מנגנון משוב שלילי עם כמות מלחי המרה והכולסטרול הנכנסים לכבד מהמעי. סינתזת חומצות מרה מדוכאת על ידי צריכת המלחים שלהן ומשופרת על ידי הפרעה למחזור הדם האנטרו-כבדי.
גורמים המשפיעים על היווצרות אבני כולסטרול:
היווצרות אבני כולסטרול מושפעת משלושה גורמים עיקריים: רוויון יתר של כולסטרול במרה בכבד, משקעים של כולסטרול מונוהידראט בצורת גבישים ותפקוד לקוי של כיס המרה.
שינויים בהרכב מיצי הכבד
מרה מורכבת מ-85-95% מים. כולסטרול, שאינו מסיס במים ובדרך כלל מומס במרה, מופרש על ידי הממברנה התעלית בצורת שלפוחיות פוספוליפידיות חד-שכבתיות. במרה בכבד, שאינה רוויה בכולסטרול ומכילה כמות מספקת של חומצות מרה, השלפוחיות מתמוססות ויוצרות מיצלות ליפידיות בעלות הרכב מעורב. לאחרונות בעלות משטח חיצוני הידרופילי ומשטח פנימי הידרופובי המכיל כולסטרול. עם הכללת פוספוליפידים בדפנות המיצלות, מתרחשת גדילתן. מיצלות מעורבות אלו מסוגלות לשמור על כולסטרול במצב יציב מבחינה תרמודינמית. מצב זה מאופיין במדד רוויה נמוך של כולסטרול, המחושב מהיחס המולרי של כולסטרול, חומצות מרה ופוספוליפידים.
במדד רוויון כולסטרול גבוה (עם רוויון יתר של כולסטרול במרה או ירידה בריכוז חומצות המרה), כולסטרול אינו יכול להיות מועבר בצורה של מיצלות מעורבות. עודפו מועבר בשלפוחיות פוספוליפידיות, שאינן יציבות ויכולות להצטבר. במקרה זה, נוצרות שלפוחיות גדולות ורב-שכבתיות, מהן שוקעות גבישי כולסטרול מונוהידראט.
תהליך הצבירה וההיתוך של בועות והגורמים המשפיעים עליו ועל התגבשות הכולסטרול נותרו לא ברורים. חשיבותם של תהליכים אלה מודגשת בשל העובדה שהתנאי ההכרחי להיווצרות אבני מרה - רוויון יתר של מרה בכולסטרול - אינו החוליה היחידה בפתוגנזה. מרה לעיתים קרובות רוויה יתר על המידה בכולסטרול גם בהיעדר אבני כולסטרול.
עם זאת, במדינות המערב, כמעט לכל החולים עם כיס מרה יש רוויון יתר של כולסטרול במרה עקב עלייה ביחס כולסטרול/חומצות מרה. אצל רוב החולים, ההפרעה העיקרית היא ירידה בהפרשת חומצות מרה על ידי הכבד, הנגרמת מירידה במאגר הכולל שלהם. מחזור אנטרוהפטי אינטנסיבי יותר של חומצות מרה מדכא את הסינתזה שלהן.
חומצה אורסודאוקסיכולית, בנוסף להפחתת הרוויה של מרה בכולסטרול, גם מגבירה את זמן השקיעה, שניתן להשתמש בו כדי למנוע הישנות של מחלת אבני מרה.
בילירובין ממוקם במרכז אבני הכולסטרול, מה שמאפשר לנו לחשוב על האפשרות של שקיעת גבישי כולסטרול בכיס המרה על קומפלקסים של חלבונים-פיגמנטים.
משקעים של כולסטרול
שקיעה של גבישי כולסטרול מונוהידרט משלפוחיות רב-שכבתיות היא חוליה מרכזית בהיווצרות אבני מרה. ליכולתה של המרה להפעיל או לדכא שקיעה יש תפקיד גדול יותר מהרוויה היתרה שלה בכולסטרול. הזמן הנדרש לשקיעה (זמן שקיעה) בחולים עם אבני מרה קצר משמעותית מזה שבהיעדר אבני מרה, ועם מספר אבנים הוא קצר יותר מאשר עם אבנים בודדות. האינטראקציה בין הגורמים המובילים לשקיעת כולסטרול היא מורכבת. למרה ליתוגנית יש ריכוז חלבון מוגבר.
חלבונים המאיצים שקיעת דם (פרו-נוקליאטורים) כוללים מוסין של כיס המרה, N-אמינופפטידאז, גליקופרוטאין חומצי ot1, אימונוגלובולין ופוספוליפאז C. אספירין מפחית את ייצור הריר על ידי כיס המרה, ולכן הוא, כמו תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות, מעכב את היווצרות אבני מרה.
גורמים המאטים את תהליך היווצרות האבנים (מעכבים) כוללים את אפוליפופרוטאינים AI ו-A2 וגליקופרוטאין בעל משקל מולקולרי של 120 kDa. תפקיד האינטראקציה בין רמת החומציות (pH) וריכוז יוני הסידן ביצירת אבנים in vivo טרם הובהר.