מהי דטוקסיפיקציה וכיצד היא מתבצעת?

טיהור - נטרול חומרים רעילים ממוצא אקסוגניים אנדוגני, מנגנון חשוב בשמירה על העמידות הכימית, המהווה את המערך השלם של תגובות ביוכימיות ביופיסיקליים ספקו אינטראקציה התפקודית של מערכות פיסיולוגיות שונות, כולל המערכת החיסונית של דם, מערכת כבד monooxygenase, ואת מערכת הפרשת איברי הפרשה (קיבה, ריאות , כליות, עור).

הבחירה הישירה של דטוקסיפיקציה תלויה בתכונות הפיסיקליות והכימיות של הרעיל (משקל מולקולרי, מסיסות בשומן, יינון וכו ').

יש לציין, כי דטוקסיפיקציה החיסונית היא רכישה אבולוציונית מאוחרת יחסית, האופיינית רק לבעלי חוליות. היכולת שלו "להתאים" להילחם סוכן זר חודר לגוף עושה הגנה החיסונית נשק אוניברסלי נגד כמעט כל תרכובות אפשרי עם מסת גדול מולקולרית. רוב המערכות המתמחות בעיבוד של חומרים חלבוניים בעלי משקל מולקולרי נמוך נקראות מצומדות, הן ממוקמות בכבד, למרות שהן נמצאות פחות או יותר באיברים אחרים.

ההשפעה של רעלים על הגוף תלויה בסופו של דבר על ההשפעה המזיק שלהם ואת חומרת מנגנוני דטוקסיפיקציה. בעבודות מודרניות המוקדשות לבעיית ההלם הטראומטי, מתברר כי מיד לאחר הטראומה, מופיעים מתחמי החיסון בדם הנגוע. עובדה זו מאשרת את נוכחותם של פלישות אנטיגניות בטראומה מזעזעת ומעידה על כך ששילוב האנטיגן נוגדנים מתרחש במהירות לאחר הפציעה. הגנה חיסונית נגד אנטיגן רעלן מולקולרי גבוה מורכב בייצור של נוגדנים - אימונוגלובולינים, אשר יש את היכולת לאגד את האנטיגן של רעלן וליצור קומפלקס לא רעיל. כך, גם במקרה זה מדובר בתגובת צימוד מוזרה. עם זאת, התכונה המפתיעה שלו היא כי בגוף בתגובה למראה של האנטיגן, רק שיבוט של immunoglobulins מתחיל להיות מסונתז, אשר זהה לחלוטין את האנטיגן יכול לספק מחייב סלקטיבי שלה. סינתזה של אימונוגלובולין זה מתרחש B- לימפוציטים בהשתתפות מקרופאגים ואוכלוסיות של לימפוציטים T.

גורלו הנוסף של המרכיב החיסוני טמון בכך שהוא משוחרר בהדרגה על ידי מערכת משלימה המורכבת מפל של אנזימים פרוטאוליטיים. מוצרים הפירוק וכתוצאה מכך יכול להיות רעיל, וזה מיד מבטא את עצמו כמו שיכרון אם התהליכים החיסונית ללכת מהר מדי. תגובה מחייבת האנטיגן עם ההיווצרות של קומפלקסים חיסוניים מחשופה הבאה של המערכה המשלימה עלולה להתרחש על פני שטח הקרום של תאים רבים, ותפקוד הכרה, כפי שמוצג על ידי מחקרים בשנים האחרונות, שייך תאי הלימפה לא רק, אלא גם רבים אחרים, להפריש חלבונים בעלי תכונות של אימונוגלובולינים. תאים כאלה כוללים hepatocytes, טחול תאים דנדריטים, אריתרוציטים, fibroblasts, וכו '

Glycoprotein - fibronectin יש מבנה מסועף, וזה מספק את האפשרות של ההתקשרות שלה לאנטיגן. המבנה המתקבל מקדם חיבור מהיר יותר של האנטיגן ללוקוציטים phagocytizing וניטרול שלה. פונקציה זו של פיברונקטין וכמה חלבונים דומים אחרים נקראת opsonizing, ואת המפצים עצמם נקראים opsonins. התלות בין הירידה ברמת הפיברונקטין בדם בטראומה לבין תדירות התפתחות הסיבוכים בתקופה שלאחר ההלם.

הגופים המבצעים דטוקסיפיקציה

המערכת החיסונית מבצעת את סילוק הרעלים של xenobiotics להקליד פולימרים מולקולארית, רעלנים חיידקיים, אנזימים וחומרים אחרים על ידי biotransformation וגמילת microsomal הספציפי שלהם תגובות סוג הנוגדן-אנטיגן. בנוסף, חלבונים ותאי דם מועברים לכבד ואת התצהיר הזמני (ספיחה) של רעלים רבים, ובכך להגן על קולטנים של רעילות מן ההשפעות שלהם. המערכת החיסונית מורכבת של האיברים העיקריים (מח עצם, בלוטת התימוס), מבנים הלימפה (טחול, בלוטות לימפה) ותאי דם מערכת חיסון תקינים (לימפוציטים, מקרופאגים, וכו '), לשחק תפקיד מרכזי בזיהוי biotransformation של רעלים.

הפונקציה המגנה של הטחול כוללת סינון דם, phagocytosis ויצירת נוגדנים. זוהי מערכת ספיחה טבעית של הגוף, אשר מקטין את התוכן של מתחמי החיסון במחזור החיידקים בינוניים מולקולרית toxicants בדם.

תפקיד סילוק רעלים מהכבד הוא בעיקר של biotransformation באמצע xenobiotics וחומרים רעילים אנדוגניים עם תכונות הידרופוביות ידי שילובם חמצוני, מבריא, והידרוליזה ותגובות אחרות מזורזת על ידי אנזימים מתאימים.

השלב הבא של biotransformation - הנטייה (ההיווצרות של אסטרים זיווג) עם חומצה גלוקורונית, חומצה גופרתית, חומצה אצטית, ו גלוטתיון חומצות אמינו, מה שמוביל לעליית toxicants הקוטבית ואת המסיסות במי הקלת ההפרשה שלהם על ידי הכליות. כאשר מדובר על הגנה antiperoxide החשיבות הגדולה של תאי הכבד ואת מערכת החיסון, שביצעו אנזימים מיוחדים, נוגדי חמצון (טוקופרול, סופראוקסיד דיסמוטאז, וכו ').

יכול לסילוק רעלי כליות קשורים ישירות השתתפותם פעילת התחזוקה של הומאוסטזיס ידי biotransformation הכימי של xenobiotics ו toxicants אנדוגניים עם הפרשה עוקבת בשתן. לדוגמה, באמצעות peptidases צינורי מתרחשת הידרדרות והידרוליזה הזמן של חלבונים בעלי משקל מולקולרי נמוך, כולל הורמונים פפטידים (וזופרסין, ACTH, אנגיוטנסין, gastrin, וכו '), ובכך חוזרים אמינו בדם חומצות משמש לאחר מכן בתהליכי סינתטי. חשיבות מיוחדת היא האפשרות של הפרשת שתן של פפטידים מסיסים באמצע בפיתוח endotoxicosis, ומצד שני, להגדיל בברכה הארוכה שלהם יכול לקדם האפיתל צינורי ניזק לבין ההתפתחות של נפרופתיה.

פונקציה detoxifying של העור נקבע על ידי עבודה של בלוטות הזיעה מפריש עד 1000 מ"ל של זיעה המכילה אוריאה, קריאטינין, מלחים של מתכות כבדות, חומרים אורגניים רבים, כולל משקל מולקולרי נמוך ובינוני, ליום. בנוסף, עם הפרשת בלוטות החלב, חומצות שומן מוסרים - מוצרים של תסיסה במעיים וחומרים מרפא רבים (סליצילטים, phenazone, וכו ').

אור לבצע פונקציה לסילוק רעלים שלהם, מתנהג כמו פילטר ביולוגי, אשר מנטר את רמת הדם של חומרים פעילים ביולוגית (ברדיקינין, פרוסטגלנדינים, סרוטונין, נוראדרנלין וכו '), אשר נמצאים בריכוז גבוה יכול להיות toxicants אנדוגניים. הנוכחות לאור של oxidases microsomal המורכב מאפשרת לחמצן חומרים הידרופובי רבים משקל מולקולרי ממוצע, המאשרת את הנחישות של מספר הגדול של אותם בדם הוורידים לעומת מערכת עיכול עורקי נושאת מספר הפונקציות לסילוק רעלים, הבטחת ויסות חילוף חומרי שומנים וההפרשה של נכנסים מרי תרכובות קוטב מאוד, הטיות שונות המסוגלים הידרוליזה בהשפעת אנזימי מערכת העיכול ומיקרופלורת המעיים. חלקם עשוי להיות ונספגים בדם בחזרה אל הכבד לסיבוב הבא של נטייה והפרשה (מחזור enterohepatic). מתן פעולת מעיים לסילוק רעלים הקשו באופן משמעותי במהלך רעלת אוראלית, כשזה מופקד toxicants השונה, כולל אנדוגני, אשר resorbed ידי מפל הריכוזים ולהיות המקור העיקרי של רעילות.

לפיכך, הפעילות הרגילה של המערכת הכללית של דטוקסיפיקציה טבעית (הומאוסטזיס כימי) שומרת על טיהור אמין מספיק של האורגניזם מחומרים רעילים אקסוגניים ואנדוגניים כאשר הריכוז שלהם בדם אינו עולה על רמת סף מסוימת. אחרת, יש הצטברות של toxicants לעבר קולטנים רעילות עם התפתחות של תמונה קלינית של toxicosis. סכנה זו גדלה באופן משמעותי בנוכחות הפרעות מוקדמות של איברים עיקריים של דטוקסיפיקציה טבעית (כליות, כבד, מערכת החיסון), וכן בחולים קשישים וסניליים. בכל המקרים האלה, יש צורך תמיכה נוספת או גירוי של המערכת כולה של דטוקסיפיקציה טבעית על מנת להבטיח תיקון של ההרכב הכימי של הסביבה הפנימית של הגוף.

דטוקסיפיקציה, דהיינו, סילוק רעלים, מורכבת מסדרת צעדים

בשנת הרעלים עיבוד השלב הראשון מונואמין אנזימים נחשפים, לפיה רכישת קבוצות OH- תגובתי COOH "SH ~ או H", ההופכים שלהם 'נוח' לכריכה נוספת. ביצוע אנזימים biotransformation זה קבוצה של oxidases עם פונקציות מעד, ביניהם בתפקיד הראשי שיחק P-450 ציטוכרום חלבון אנזים gemosoderzhaschy. הוא מסונתז על ידי hepatocytes ב ריבוזומים של ממברנות גסות של reticulum endoplasmic. רעלן biotransformation הוא מדורג ליצירה יצמיד מצע-אנזים ראשון NA • Fe3 +, מורכב של חומר רעיל (AN) ואת ציטוכרום P-450 (Fe3 +) בצורת החמצון. ואז מורכב NA • Fe3 + מצטמצם לאחת אלקטרון • FE2 + ומוסיף חמצן ליצירה תצמיד משולש NA • FE2 +, מורכב מצע, אנזים והחמצן. הפחתה נוספת של תוצאות האלקטרון השניות המורכבות המשולשות במבנה של שתי תרכובות יציבות עם טופס מופחת חמצון של ציטוכרום P-450: AN • FE2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, אשר לשבור לתוך מי רעלן hydroxylated וצורת חמצון מקורי של P-450 , אשר מוכיח שוב להיות מסוגל להגיב עם מולקולות אחרות של המצע. אולם המצע ציטוכרום - חמצן מורכב NA • FE2 + 02+ לפני הצמדת האלקטרון השני יכול לעבור בצורה תחמוצת • Fe3 + 02 ~ עם שחרורו של אניון סופראוקסיד 02 כתוצר לוואי עם אפקטים רעילים. יתכן כי פריקה כזו של הרדיקלים superoxide היא עלות מנגנוני דטוקסיפיקציה, למשל, עקב היפוקסיה. בכל מקרה, היווצרות של אניון superoxide 02 ב חמצון של ציטוכרום P-450 הוא אמין הוקמה.

השלב השני של דטוקסיפיקציה של רעלן מורכב בביצוע התגובה צימוד עם חומרים שונים, אשר מוביל להיווצרות של חומרים רעילים משוחררים מהגוף בצורה זו או אחרת. תגובת הצמידה נקראת על שם החומר הפועל כמצמד. בדרך כלל הסוגים הבאים של תגובות אלה נחשבים: גלוקורוניד, סולפט, עם גלוטתיון, עם גלוטמין, עם חומצות אמינו, מתילציה, acetylation. וריאציות המפורטות של תגובות הצמידה להבטיח את פינוי והסרה של רוב התרכובות עם השפעות רעילות מהגוף.

האוניברסלי ביותר הוא הצמידה עם חומצה glucuronic, שהוא מונומר חוזר בהרכב של חומצה היאלורונית. זה האחרון הוא מרכיב חשוב של רקמת חיבור ולכן נוכח בכל האיברים. באופן טבעי, הדבר נכון גם לגבי חומצה גלוקורונית. הפוטנציאל של תגובה זו הצמדה נקבעת על ידי קטבוליזם של גלוקוז לאורך המסלול המשני, תוצאה של אשר הוא היווצרות של חומצה glucuronic.

בהשוואה לגליקוליזה או מחזור חומצת לימון, המסה של גלוקוז המשמש את המסלול המשני הוא קטן, אבל התוצר של מסלול זה, חומצה glucuronic, הוא סוכן detoxification חיוני. משתתפים טיפוסיים עבור דטוקסיפיקציה עם חומצה glucuronic הם פנולים ונגזרותיהם היוצרים קשר עם אטום פחמן הראשון. זה מוביל סינתזה של מזיקים לגוף של glucosiduranides פנול שוחרר החוצה. הצטברות Glucuronide היא אקטואלית עבור exo ו- endotoxins שיש את המאפיינים של חומרים lipotropic.

פחות יעיל הוא הצמד סולפט, אשר נחשב עתיק יותר במונחים אבולוציוניים. זה מסופק על ידי 3-phosphoadenosine-5-phosphodisulfate, נוצר כתוצאה אינטראקציה של ה- ATP ו סולפט. הצמדות סולפט של רעלים נתפסת לעתים ככפילות ביחס לשיטות אחרות של הצמידה והוא נכלל כאשר הם מדולדלים. יעילות לקויה של הצמדת סולפט גם מורכב בעובדה כי במהלך מחייב של רעלים, חומרים שומרים על תכונות רעילות יכול להיווצר. קשירת גופרתי מתרחשת בכבד, בכליות, במעיים ובמוח.

שלושת הסוגים הבאים של תגובה זווית עם גלוטתיון, גלוטמין וחומצות אמינו מבוססים על מנגנון כללי לשימוש בקבוצות תגובתי.

ערכת הצמידה עם הגלוטתיון נחקרה יותר מאחרים. Tripeptide זה מורכב של חומצה גלוטמית, ציסטאין גליצין, ומשתתף תגובת הנטייה מעל 40 תרכובות שונות ממוצא exo- אנדוגני. התגובה מתרחשת בשלבים שלושה או ארבעה עם מחשוף רציפים של חומצה גלוטמית גליצין המצומד שהתקבל. הקומפלקס הנותר המורכב xenobiotic ו ציסטאין יכול כבר כמו מופרש כזה. עם זאת, לעתים קרובות קיים שלב רביעי שבו ציסטאין וקבוצת אמינו הוא acetylated אבל נוצרו חומצת mercapturic, אשר מופרשת המר. גלוטתיון הוא עוד מרכיב חשוב של התגובה המובילה נטרול התחמוצות שנוצרו באופן אנדוגני ומהווה מקור נוסף של שיכרון. התמורה התגובה על פי התוכנית: peroxidase גלוטתיון 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (מופחת (גלוטתיון מחומצן), גלוטתיון), ו catabolized ידי peroxidase גלוטתיון האנזים, תכונה מעניינת היא העובדה שהוא מכיל סלניום במרכז פעיל.

בתהליך של חומצה אמינית הצמידה, גליצין, גלוטמין ו טאורין הם לרוב מעורבים בבני אדם, למרות חומצות אמינו אחרות הן גם אפשריות. שני האחרונים של סוגי תגובה צימוד תחת שיקולים קשורים עם העברת אחד הרדיקלים, מתיל או אצטיל, על xenobiotic. התגובות מזוהמות בהתאמה על ידי מתיל או acetyltransferases הכלול הכבד, הריאות, הטחול, בלוטות יותרת הכליה וכמה איברים אחרים.

דוגמה לכך היא התגובה של הצמדת אמוניה, אשר נוצר בכמויות גבוהות במהלך הטראומה כמוצר הסופי של התפלגות חלבון. המוח הוא תרכובת רעילה ביותר אשר יכול להיות הגורם בתרדמת במקרה של היווצרות מוגזמת נקשרת גלוטמט ו גלוטמין מומר רעילה, אשר מועבר אל הכבד ויש להמרה נוספת במתחם רעיל - אוריאה. בשרירים, עודף אמוניה נקשר ketoglutarate ובצורה של אלנין מועבר גם לכבד ואחריו היווצרות של אוריאה, אשר מופרש בשתן. לפיכך, רמת אוריאה הדם עולה, מצד אחד, את עוצמת הקטבוליזם של חלבון, ומצד שני, את יכולת הסינון של הכליות.

כפי שכבר הוזכר, בתהליך של biotransformation של xenobiotics ההיווצרות הרדיקלי רעיל (O2). הוא מצא כי עד 80% מהסכום הכולל של אניון סופראוקסיד בהשתתפות של סופראוקסיד דיסמוטאז האנזים (SOD) עוברים מי חמצן (H202), שבו רעיל פחות משמעותי מאשר אניון סופראוקסיד (02 ~). אניוני דיסמוטאז 20% הנותרים כלולים כמה תהליכים פיסיולוגיים, בפרט, אינטראקציה עם חומצות שומן רבות בלתי רוויות ליצירת תחמוצות שומנים אשר פעילות בתהליך של התכווצות שרירים, להסדיר את החדירות של ממברנות ביולוגיות t. ד עם זאת, במקרה של H202 היתיר תחמוצות שומנים עשויות להיות מזיק, יצירת איום של נזק רעיל לגוף עם צורות פעילות של חמצן. הומאוסטזיס כדי לשמור מופעלת סט חזק של מנגנונים מולקולריים, ובמקום הראשון, אנזים SOD, אשר מגביל את שיעור ההמרה במחזור של 02 ~ צורות פעילות של חמצן. עם רמות מופחתות של SOD מתרחשת dismutation ספונטנית 02 ליצירת חמצן גופיה H202, באינטראקציה הגורמת רדיקלים הידרוקסיל פעיל 02 היווצרות יותר:

202 '+ 2 נק' -> 02 '+ 202;

02 "+ H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD מזרז הן תגובות ישירות והן לאחור והוא אנזים פעיל ביותר, וערך הפעילות מתוכנת מבחינה גנטית. החלק הנותר של H2O2 משתתף בתגובות מטבוליות בציטוזול ובמיטוכונדריה. Catalase היא השורה השנייה של הגנה נגד פרוקסיד של הגוף. זה נמצא בכבד, בכליות, בשרירים, במוח, בטחול, במח העצם, הריאות, אריתרוציטים. אנזים זה מפרק מי חמצן למים ולחמצן.

אנזים מערכות מגן "להרוות" רדיקלים חופשיים בעזרת פרוטונים (הו). תחזוקה של הומאוסטזיס עם הפעולה של צורות חמצן פעיל כולל לא אנזים מערכות ביוכימיות. אלה כוללים חומרים נוגדי חמצון אנדוגניים - ויטמינים מסיסים בשומן של קבוצה A (בטא קרוטנואידים), E (א-טוקופרול).

חלק תפקיד הגנה אנטי-רדיקלית לשחק מטבוליטים אנדוגניים, חומצות אמינו (ציסטאין, מתיונין, היסטידין, ארגינין), אוריאה, כולין, גלוטתיון מופחתת, סטרולים, חומצות שומן בלתי רוויות.

מערכות אנזימים ולא אנזימים של הגנה נוגדת חמצון בגוף קשורים זה בזה ומתואמים. בתהליכים פתולוגיים רבים, כולל במקרה של פגיעה בהלם, יש "עומס יתר" של המנגנונים המולקולריים האחראים לשמירה על הומאוסטזיס, מה שמוביל לעלייה של שכרות עם השלכות בלתי הפיך.

[1], [2]

שיטות דטוקסיפיקציה תוך-עינית

ראה גם: דטוקסיפיקציה תוך-תאית ואקסטרה-קורפורלית

דיאליזה קרום הפצע על פי EE סליזוב

דיאליזה קרוםית מפוחמת היטב על פי EA סליזוב (1975) הוכיחה את עצמה בהצלחה. המרכיב העיקרי של השיטה הוא שקית אלסטית - dialyzer מ קרום sempermeable עם גודל הנקבוביות של 60-100 מיקרומטר. השקית מלאה בתמיסה של דיאליזינג, הכוללת (בקצב של 1 ליטר מים מזוקקים), g: סידן gluconate 1.08; גלוקוז 1.0; אשלגן כלוריד 0.375; מגנזיום גופרתי 0.06; סודיום ביקרבונט 2.52; חומצה נתרן פוספט 0.15; נתרן הידרווספט 0.046; סודיום כלורי; ויטמין C 12 מ"ג; CO, הוא מומס ל pH של 7.32-7.45.

על מנת להגביר את הלחץ oncotic ולהאיץ פתרון dextran תוכן יצוא פצעים נוספה (polyglukin) עם משקל מולקולרי של 7000 דלטון בסכום של 60 גר '. "הוד גם להוסיף אנטיביוטיקה שאליו microflora הפצע רגיש, במינון שווה ערך ל 1 ק"ג של משקל החולה, חומרים אנטיספטיים (פתרון של 10 מ"ל dioxidine), משככי כאבים (1% פתרון של נובוקאין - 10 מ"ל). הצינורות המובילים והיוצאים לתוך השק מאפשרים למכשיר הדיאליזה להשתמש במצב הזרימה. קצב הזרימה הממוצע של הפתרון צריך להיות 2-5 מ"ל / דקה. לאחר הכנה זו, השקית ממוקמת בתוך הפצע כך שכל החלל מתמלא בה. הפתרון דיאליזה משתנה פעם 3-5 ימים, דיאליזה הממברנה נמשכת עד המראה של granulations. דיאליזה מממברנה מספקת הסרה פעילה מהפצע של רעלים המכילים אקסודטה. כך, למשל, 1 גרם של dxtran יבש מחזיקה ומחזיקה 20-26 מ"ל של נוזל רקמות; פתרון דקסטרן 5% מושך נוזל עם כוח של עד 238 מ"מ כספית. אמנות.

צנתור של העורק האזורי

כדי לספק את המינון המקסימלי של אנטיביוטיקה לאזור המושפע, אם יש צורך, צנתור של העורק האזורי משמש. כדי לעשות זאת, לנקב Seldinger מוביל קטטר בעורק המרכזי בעורק המתאים, שדרכו אנטיביוטיקה ניתנים לאחר מכן. שתי שיטות של ניהול משמשים: חד פעמי או על ידי טפטוף טפטוף מתמשך. זה האחרון נעשה על ידי הרמת כלי עם פתרון חיטוי לגובה גבוה יותר מאשר את רמת לחץ הדם או באמצעות משאבת זלוף דם.

ההרכב המשוער של הפתרון הניתן תוך-ורידי הוא כדלקמן: מלח, חומצות אמינו, אנטיביוטיקה (thienam, קפזול, גנטמיצין, וכו '), papaverine, ויטמינים, וכו'

משך העירוי עשוי להיות 3-5 ימים. קטטר צריך פיקוח זהיר בגלל האפשרות של אובדן דם. הסיכון של פקקת עם ההליך הנכון הוא מינימלי. 14.7.3.

[3], [4]

כפוי דיורסס

חומרים רעילים, אשר נוצרות במספרים גדולים במהלך הטראומה להוביל להתפתחות של שכרות, משוחררים לתוך הדם הלימפה. המשימה העיקרית של טיפול דטוקסיפיקציה היא להשתמש בשיטות שיכולות לחלץ רעלים מפלסמה ולימפה. זה מושגת על ידי הצגת כמויות גדולות של נוזלים לתוך זרם הדם, אשר "לדלל" פלזמה toxins ו מופרשים מהגוף עם הכליות. עבור זה, פתרונות מולקולריים נמוך של גבישים (מלוחים, 5% פתרון גלוקוז, וכו ') משמשים. לבלות עד 7 ליטר ליום, שילוב זה עם הקדמה של משתנים (furosemide 40-60 מ"ג). בהרכב של התקשורת אינפוזיה לניהול דיכאון כפוי, יש צורך לכלול תרכובות מולקולריות גבוהה המסוגלים רעלים מחייב. הטוב שבהם היו ההכנות חלבון של דם האדם (5, 10 או 20% פתרון אלבומין ו 5% חלבון). פולימרים סינתטיים כגון rheopolyglucin, hemodez, polyvisaline ואחרים משמשים גם.

פתרונות של תרכובות משקל מולקולריות נמוכות מוחלים עם מטרה detoxification רק כאשר החולה יש מספיק dioresis (מעל 50 מ"ל / שעה) ותגובה טובה משתנים.

[5], [6], [7], [8]

סיבוכים אפשריים

הנפוץ ביותר הוא החריף של המיטה וסקולרית עם נוזל, אשר יכול להוביל בצקת ריאות. מבחינה קלינית, זה בא לידי ביטוי על ידי קוצר נשימה, עלייה במספר צפצופים רטובים הריאות שנשמעו מרחוק, את המראה של כיחוח קצף. ראיה אובייקטיבית מוקדמת יותר של יתר לחץ דם במהלך דיכאון בכפייה היא עלייה ברמת לחץ ורידי מרכזי (CVP). להגדיל את רמת CVP מעל 15 ס"מ של מים. אמנות. (הערך הרגיל של CVP הוא 5-10 ס"מ H2O) משמש אות לעצור או להפחית באופן משמעותי את קצב ניהול נוזל ולהגדיל את המינון של משתן. יש לזכור כי רמה גבוהה של CVP יכול להיות בחולים עם פתולוגיה לב וכלי דם באי ספיקת לב.

כאשר מבצעים דיכאון מאולץ, יש לזכור את האפשרות לפתח היפוקלמיה. לכן, ניטור ביוכימי קפדני של רמת אלקטרוליטים פלזמה ותאי דם אדומים הוא הכרחי. ישנן התוויות נגד מוחלטות לניהול דיכאון מאולץ - אוליגו או אנוריה, למרות השימוש במשתנים.

טיפול אנטיבקטריאלי

השיטה הפתוגנטית למאבק בשיכרון במהלך פציעה היא טיפול אנטיבקטריאלי. יש צורך בריכוז מוקדם ומספיק של אנטיביוטיקה רחבת-רוחב, עם מספר אנטיביוטיקה תואמת הדדית. השימוש הבו-זמני המתאים ביותר בשתי קבוצות של אנטיביוטיקה - aminoglycosides ו- cephalosporins בשילוב עם תרופות הפועלות על זיהום אנאירובי, כגון מטרוגיל.

שברים פתוחים של העצם ופציעה הם אינדיקציה מוחלטת לרשום אנטיביוטיקה כי ניתנים תוך ורידי או intra-arterially. תוכנית משוערת של טיפול תוך ורידי: גנטמיצין 80 מ"ג 3 פעמים ביום, kefzol 1.0 גרם עד 4 פעמים ביום, metrogyl 500 מ"ג (100 מ"ל) במשך 20 דקות dropwise 2 פעמים ביום. תיקון של טיפול אנטיביוטי ומינוי אנטיביוטיקה אחרים מבוצעים בימים שלאחר קבלת תוצאות הבדיקות וקביעת רגישות הצמח החיידקי לאנטיביוטיקה.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

דטוקסיפיקציה עם מעכבים

כיוון זה של טיפול דטוקסיפיקציה נמצא בשימוש נרחב בהרעלה אקסוגנית. ב toxicoses אנדוגני, כולל אלה המתפתחים כתוצאה מפציעה, יש רק ניסיונות להשתמש בגישות כאלה. זה מוסבר על ידי העובדה כי מידע על רעלנים שנוצרו במהלך הלם טראומטי רחוק מלהשלים, שלא לדבר על העובדה כי המבנה והמאפיינים של רוב החומרים המשתתפים בפיתוח שיכרון להישאר ידוע. לכן, אי אפשר לצפות ברצינות לקבל מעכבים פעילים בעלי חשיבות מעשית.

עם זאת, בפועל הקליני בתחום זה יש קצת ניסיון. בעבר, אחרים בטיפול בהלם טראומטי החלו להשתמש באנטי-היסטמינים כגון דיפנהידרמין בהתאם להוראות תיאוריית ההלם של היסטמין.

המלצות לגבי שימוש באנטי-היסטמינים בהלם טראומטי נכללות בהנחיות רבות. בפרט, מומלץ להשתמש diphenhydramine בצורת זריקות 1-2% פתרון 2-3 פעמים ביום ל 2 מ"ל. למרות החוויה ארוכת הטווח של שימוש אנטגוניסטים היסטמין, האפקט הקליני שלהם לא הוכח לחלוטין, למעט תגובות אלרגיות או הלם היסטמין ניסיוני. יותר מבטיח היה הרעיון של שימוש אנזימים antiproteolytic. אם נמשיך מתוך הנחה שקטבוליזם של חלבון הוא הספק העיקרי של רעלנים בעלי משקולות מולקולריות שונות, ובמקרה של הלם הוא תמיד גדל, מתברר את האפשרות של השפעה חיובית על השימוש בסוכנים המדכאים פרוטאוליזה.

נושא זה נחקר על ידי חוקר גרמני (Schneider, V., 1976), אשר החיל את מעכב הפרוטאוליזה aprotinin לקורבנות עם הלם טראומטי וקיבל תוצאה חיובית.

מעכבי Proteolytic הם הכרחיים עבור כל הקורבנות עם pogranozhennye נרחב פצעים. מיד לאחר הלידה לבית החולים, אדם נפגע מוזרק לווריד עם פתרון טפטוף (20 000 ATPE לכל 300 מ"ל של פתרון פיזיולוגי). המבוא שלו חוזר על עצמו 2-3 פעמים ביום.

בתרגול הטיפול בחולים עם הלם, נלוקסון משמש - מעכב של אופיאטים אנדוגניים. פניות השימוש בו מבוסס על העבודה של מדענים הראו כי בלוקי נלוקסון כגון תופעות לוואי של אופיום וסמים אופיואידים כמו kardiodepressornoe ופעולה ברדיקינין, שמירת אפקט analgetic השימושי שלהם. ניסיון קליני של אחד נלוקסון סמים - narkanti (Dupont, גרמניה) הראה כי הממשל שלו במינון של 0.04 מ"ג / ק"ג משקל גוף מלווה השפעה כלשהי antishock, המתבטא עלייה משמעותית בלחץ הדם הסיסטולי ותפוקת הלב הסיסטולי, נפח של נשימה דקה, עלייה ההבדל arterio ורידי ב p02, צריכת החמצן.

מחברים אחרים לא מצאו את ההשפעה של אנטישוק של תרופות אלה. בפרט, מדענים הראו כי אפילו את המינון המקסימלי של מורפיום אין השפעה שלילית על מהלך ההלם hemorhhagic. הם מאמינים כי ההשפעה החיובית של נלוקסון לא יכול להיות קשור לדיכוי פעילות אופיום אנדוגני, שכן כמות האופיטים אנדוגניים המיוצר היה משמעותי פחות מאשר מנה מורפיום שהם ניתנו לבעלי חיים.

כפי שדווח כבר, אחד הגורמים של שכרות הם תרכובות perekionnye, נוצר בגוף בהלם. השימוש במעכבים שלהם נעשה עד כה רק באופן חלקי במהלך לימודי הניסוי. השם הכללי של תרופות אלה הוא זבל (ניקוי). אלה כוללים SOD, catalase, peroxidase, allopurinol, manpitol ועוד מספר אחרים. ערך מעשי יש mannitol, אשר בצורה של פתרון 5-30% משמש כאמצעי לעורר dioresis. אלה תכונותיו יש להוסיף אפקט נוגדי חמצון, אשר, ייתכן מאוד, היא אחת הסיבות אפקט נוחים שלה נגד הלם. "המעכבים" החזקים ביותר של שיכרון חיידקי, המלווה תמיד בסיבוכים זיהומיים בטראומה מזעזעת, יכולים להיחשב כאנטיביוטיקה, כפי שדווח בעבר.

ביצירותיו של י 'קולברג (1986) עולה כי ההלם מלווה באופן טבעי בפלישה למחזור של מספר חיידקי מעיים בצורת ליפופוליכרידים של מבנה מסוים. זה כבר נקבע כי הממשל של סרום antilipopolysaccharide מנטרל את מקור זה של שכרות.

מדענים קבעו את רצף חומצות האמיניות של הרעלן רעיל תסמונת הלם המיוצר על ידי S. Aureus, שהוא חלבון בעל משקל מולקולרי של 24000. כך נוצר הבסיס להכנת נסיובי מאוד ספציפי לאחד אנטיגנים הנפוצים ביותר חיידק אנושי - Staphylococcus aureus.

עם זאת, טיפול דטוקסיפיקציה להלם טראומטי הקשור לשימוש של מעכבי עדיין לא הגיע לשלמות. התוצאות המעשיות שהושגו אינן כה מרשימות כדי לגרום לסיפוק רב. עם זאת, האפשרות של עיכוב רעל "טהור" בהלם ללא תופעות לוואי בצד הוא אפשרי למדי על רקע ההתקדמות בביוכימיה ואימונולוגיה.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

שיטות דטוקסיפיקציה חוץ-גופית

שיטות דטוקסיפיקציה שתוארו לעיל יכול להיקרא אנדוגני או intracorporeal. הם מבוססים על השימוש באמצעים מתנהגים בתוך הגוף הקשורים גירוי או דטוקסיפיקציה בתפקודי הפרשה של הגוף, או באמצעות חומרים sorbing רעלים או חומרים רעילים באמצעות מעכבים נוצרו בגוף.

בשנים האחרונות, שיטות דטוקסיפיקציה extracorporeal, אשר מבוססים על העיקרון של מיצוי מלאכותי של סביבה זו או אחרת של אורגניזם המכיל רעלים, הם פיתחו יותר ויותר בשימוש. דוגמה לכך היא השיטה של hemosorption, המהווה את המעבר של הדם של המטופל דרך פחם פעיל וחזרתו לגוף.

לפלזמפרזיס שיטה או צינור לימפה cannulated פשוט לחלץ את לימפה כולל הסרה בפלזמת דם רעילה או חלבון לימפה עם פיצוי של הפסדים בשל הכנות חלבון תוך ורידים (פתרונות של אלבומין, חלבון או פלזמה). לעיתים נעשה שימוש בשילוב של שיטות דטוקסיפיקציה חוץ-גופית, הכוללות בו זמנית נהלים של פלסמפרזיס וספיחת רעלים על הגחלים.

בשנת 1986, שיטה מיוחדת לחלוטין של דטוקסיפיקציה חוץ-גופית הוכנס לתוך פרקטיקה קלינית, אשר כוללת את העברת הדם של המטופל דרך הטחול נלקח מן החזיר. שיטה זו ניתן לייחס biocorption extracorporeal. במקביל, הטחול עובד לא רק biosorbent, שכן יש לו גם יכולת bactricidal, זה מזריק חומרים פעילים ביולוגית שונים לתוך הדם perfused דרכו ומשפיע על המעמד החיסוני של האורגניזם.

תכונות של יישום של טכניקות ניקוי רעלים extracorporeal בחולים עם הלם טראומטי הוא הצורך לתת מענה טראומה בסולם של ההליך המוצע. ואם בחולים עם נהלי העברת מצב נורמלים המודינמי של רעלי extracorporeal הם טובים בדרך כלל, אז בחולים עם הלם טראומטי עלולים להיתקל תופעות לוואי של תכנית המודינמי כמו גידול בקצב הלב וירידה בלחץ דם מערכתי, אשר תלוי בגודל של נפח דם extracorporeal, משך זלוף, ומספר ההודעות שנמחקו פלזמה או לימפה. זה צריך להיחשב כלל כי נפח extracorporeal של דם אינו עולה על 200 מ"ל.

ספיחה

בין hemosorbtion שיטות גמילה extracorporal (WAN) הוא אחד הנפוצים ביותר והוא משמש בניסוי 1948, במרפאה מאז 1958, תחת hemosorption מבין הסרת חומרים רעילים מן הדם על ידי העברתו דרך הסופג. הרוב המכריע של חומרים מוצקים הם מוצקים מחולקים לשתי קבוצות גדולות: 1 - סורבנטים ניטרליים ו 2 - יון חילופי sorbents. בקליניקה, חומרים נייטרליים, המיוצגים בצורה של פחמנים פעילים של מותגים שונים (AP-3, SKT-6A, SKI, SUTS, וכו ') היו בשימוש נרחב ביותר. מאפיינים אופייניים של גחלים של כל מותג הוא היכולת לספוג מגוון רחב של תרכובות שונות הכלולות בדם, כולל לא רק רעילים, אלא גם שימושי. בפרט, חמצן מופק מן הדם זורם, ובכך, חמצון שלה מופחת באופן משמעותי. רוב פחם כיתה מתקדם התאושש מן הדם 30 טסיות% ובכך ליצור תנאים עבור מופע של דימום, במיוחד אם לוקחים בחשבון כי בניית ההחזקה מתבצעת עם כניסתה החובה של הפרין לתוך הדם של החולה על מנת למנוע קרישת דם. מאפיינים אלה של גחלים מכילים איום ממשי במקרה שהם משמשים לסייע לקורבנות עם הלם טראומטי. סופג Feature הפחמן הוא שכאשר הוא מוסר זלוף דם חלקיקים קטנים בגודל החל מ 3 כדי 35 מיקרון ולאחר מכן להפקיד את הטחול, כליות רקמות מוח, אשר עשוי להיחשב גם השפעה לא רצויה בטיפול קורבנות אשר נמצאים במצב קריטי. כאשר זה אינו דרכים אמיתיות גלויות למנוע "יעוור" סופגים ו חדיר חלקיקים עדינים למחזור הדם דרך המסנן, שכן השימוש במסננים עם נקבוביים פחות מ 20 מיקרון ימנע מעבר של חלק הסלולר של דם. הצעת כיסוי סרט פולימריות סופג חלקית פותר בעיה זו, אבל באותו הזמן מופחת באופן משמעותי יכולת ספיחה של פחם, ו "יעוור" לא נמנע לחלוטין. התכונות המפורטות של סורגים הפחם להגביל את השימוש של HS על פחם לצורך טיהור קורבנות עם הלם טראומטי. שטח השימוש בו מוגבל לחולים עם תסמונת הרעלת מסומן על רקע ההמודינמיקה נשמר. בדרך כלל אלה הם חולים עם מוחצת ריסוק של איברים, מלווה התפתחות של תסמונת. HS ב קורבנות עם הלם טראומטי משמש עם שימוש shot ורידי ואנו ומספקת זרימת דם מתמדת עם משאבת זלוף. משך ושיעור של hemoperfusion דרך sorbent נקבעת על ידי התגובה של המטופל לנוהל, וככלל, נמשך 40-60 דקות. במקרה של תגובות לא רצויות (לחץ דם עורקי, צמרמורת ללא מעצורים, חידוש דימום מפצעים וכו '), ההליך מסתיים. במקרה של טראומה הלם, GS תורם לניקוי של מולקולות בינוניות (30.8%), קריאטינין (15.4%), אוריאה (18.5%). במקביל הקטינה את מספר כדוריות אדומות ב 8.2%, 3% תאי דם לבנים, המוגלובין ו 9% ירידה במדד לויקוציטים שיכרון ידי 39%.

פלזמה

Plasmapheresis הוא הליך המבטיח הפרדת הדם לחלק הסלולר פלזמה. נקבע כי פלזמה היא המוביל העיקרי של רעילות, ומסיבה זו הסרה או טיהור נותן את ההשפעה של דטוקסיפיקציה. ישנן שתי דרכים להפריד את הפלזמה מהדם: צנטריפוגה וסינון. מוקדם יותר, היו שיטות של הפרדת הדם הכבידתית, אשר משמשים לא רק, אלא גם להמשיך ולשפר. החיסרון העיקרי של שיטות צנטריפוגה, המורכב הצורך לקחת כמויות גדולות יחסית של דם, הוא בוטל חלקית על ידי שימוש במכשירים המספקים זרימת דם מתמשכת חוץ-גופית וצנטריפוגה מתמדת. עם זאת, היקף המילוי התקנים plasmapheresis צנטריפוגלי נשאר גבוה יחסית נע בין 250-400 מ"ל, אשר אינו בטוח עבור קורבנות עם הלם טראומטי. יותר מבטיח הוא שיטת קרום או סינון plasmapheresis, שבו ההפרדה של הדם מתרחשת באמצעות מסננים נקבובי דק. מכשירים מודרניים מצוידים מסננים כאלה יש נפח מילוי קטן שאינו עולה על 100 מ"ל ולספק את האפשרות של הפרדת דם על פי גודל החלקיקים הכלולים בו עד מולקולות גדולות. לצורך plasmapheresis, קרום בעל גודל הנקבוביות המרבי של 0.2-0.6 מיקרומטר משמשים. זה מבטיח את סינון של רוב המולקולות בינוניות וגדולות, אשר, על פי המושגים המודרניים, הם נושאות הראשי של תכונות רעילות של הדם.

הניסיון הקליני מראה כי חולים עם הלם טראומטי בדרך כלל לסבול plasmapheresis ממברנה תחת מצב של נסיגה של נפח מתון של פלזמה (לא יעלה על 1-1.5 ליטר) עם החלפת פלזמה נאותה בו זמנית. עבור הליך של plasmapheresis ממברנה בתנאים סטריליים, התקנה מותקן ממערכות דם רגיל עירוי, החיבור של אשר למטופל נעשה על ידי סוג של ונטו ורידים shunt. בדרך כלל למטרה זו, קטטרים שהובאו על ידי סלדינגר לשני ורידים עיקריים (subclavian, femoral) משמשים. זה הכרחי צעד אחד תוך ורידי הממשל של הפרין בקצב של 250 יחידות. עבור 1 ק"ג משקל המטופל והכנסת 5,000 יחידות. הפרין לכל 400 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית לטפטף לתוך הכניסה למנגנון. שיעור זלוף אופטימלי נבחר באופן אמפירי והוא בדרך כלל בטווח של 50-100 מ"ל / דקה. לחץ הלחץ מול כניסת לשקע של מסנן פלזמה לא יעלה על 100 מ"מ כספית. אמנות. כדי למנוע המוליזה. בתנאים אלה של ביצוע plasmapheresis עבור 1-1.5 שעות, על 1 ליטר של פלזמה ניתן להשיג, אשר צריך להיות מוחלף עם כמות מספקת של ההכנות חלבון. פלזמה plasmapheresis וכתוצאה מכך משוחרר בדרך כלל, אם כי ניתן לטהר אותו בעזרת גחלים עבור HS ולחזור למיטה וסקולרית של המטופל. עם זאת, גרסה זו של plasmapheresis בטיפול של קורבנות עם הלם טראומטי אינו מוכר אוניברסלית. ההשפעה הקלינית של plasmapheresis מתרחשת לעתים קרובות כמעט מיד לאחר הסרת הפלזמה. קודם כל, זה בא לידי ביטוי בהבהרת התודעה. המטופל מתחיל לבוא במגע, לדבר. ככלל, יש ירידה ברמת CM, קריאטינין, bilirubin. משך ההשפעה תלוי בחומרת הרעלה. כאשר אתה מחדש סימני שיכרון, אתה צריך לערוך מחדש plasmapheresis, מספר הפעלות של אשר אין מגבלות. עם זאת, מבחינה מעשית, הוא מתנהל לא יותר מפעם אחת ביום.

Lymphorsorption

Lymphororption התפתחה כשיטה של דטוקסיפיקציה, אשר מאפשר להימנע מטראומה של תאי הדם, בלתי נמנע עם HS ומתרחשים עם plasmapheresis. ההליך של לימפוזורציה מתחיל עם ניקוז של צינור הלימפה, בדרך כלל צינור החזה. פעולה זו היא די קשה ולא תמיד מוצלח. לפעמים זה לא מצליח בקשר עם סוג "רופף" של המבנה של צינור החזה. הלימפה נאספת בבקבוקון סטרילית עם תוספת של 5 אלף יחידות. הפרין עבור כל 500 מ"ל. שיעור ניקוז הלימפה תלוי במספר סיבות, כולל הסטטוס ההמודינמי ותכונות אנטומיות. זרימת לימפה נמשך במשך 2-4 ימים, בעוד הסכום הכולל של הלימפה שנאסף משתנה 2-8 ליטר. ואז הלימפה שנאסף הוא sorbed בשיעור של בקבוק 1 של פחמימות SKN עם קיבולת של 350 מ"ל לכל 2 ליטר של לימפה. לאחר מכן, אנטיביוטיקה (1 מיליון יחידות פניצילין) מתווספים ללימפה הסורפית של 500 מ"ל, והיא חוזרת לחולה על ידי טפטוף תוך ורידי.

השיטה של לימפוזורציה עקב משך ומורכבות במונחים טכניים, כמו גם הפסדים משמעותיים חלבון, יש יישום מוגבל הקורבנות עם טראומה מכנית.

חיבור אקסטרקורפורי של הטחול התורם

מקום מיוחד בין השיטות של דטוקסיפיקציה הוא חיבור extracorporeal של הטחול התורם (ECDC). שיטה זו משלבת את ההשפעות של hemosorption ו immunostimulation. בנוסף, זוהי הטראומה הפחותה של כל השיטות של טיהור חוץ-גופי של הדם, שכן זהו ביו-יוצר. ביצוע EKPDS מלווה בטראומה הזעירה ביותר של הדם, אשר תלויה במצב הפעולה של המשאבה הרים. במקרה זה, אין אובדן של תאי הדם (בפרט, טסיות), אשר בהכרח מתרחשת עם HS על פחם. בניגוד HS על פחם, plasmapheresis ו lymphororption, אין אובדן חלבון ECDPDS. כל המאפיינים האלה הופכים את הפרוצדורה הזו לטראומטית פחות מכל השיטות של דטוקסיפיקציה חוץ-גופית, ולכן ניתן להשתמש בה בחולים במצב קריטי.

טחול חזיר הוא נלקח מיד לאחר שחיטת החיה. חותכים בעת הסרת הטחול של איברים פנימיים מורכבים עם ספטית (מספריים סטריליות וכפפות) והניח לתוך קובט סטרילית עם פתרון furatsilina 1: (. Kanamycin או פניצילין 1.0 1 יחידות mil) 5000 ואת אנטיביוטי. סך של 800 מ"ל של הפתרון הוא בילה על שטיפת הטחול. מעברי ספינות מטופלים באלכוהול. כלי הטחול חצה הם ligated עם משי, כלי נהדר cannulated עם צינורות פוליאתילן בקטרים שונים: קטטר לעורק הטחול עם קוטר פנימי של 1.2 מ"מ, וריד הטחול - 2.5 מ"מ. דרך עורק הטחול צנתר, הגוף נשטף כל הזמן עם תמיסת מלח סטרילית, הוספת 5000 יחידות לכל 400 מ"ל של פתרון. הפרין ומיליון יחידות. פניצילין. שיעור זלוף הוא 60 טיפות לדקה במערכת העירוי.

הטחול המפוספס מועבר לבית חולים במכל ספיגה מיוחד. במהלך ההובלה ובבית החולים, זלוף הטחול נמשך עד שהנוזל העולה מן הטחול הופך לשקוף. כ 1 ליטר של פתרון כביסה משמש עבור זה. חיבור אקסטרקורלורי מבוצע לעתים קרובות יותר על ידי סוג של ונטו ורידים shunt. זלוף דם מבוצע באמצעות משאבה הרים בשיעור של 50-100 מ"ל / min, משך ההליך הוא כ 1 שעה בממוצע.

עם EKSPDS לפעמים יש סיבוכים טכניים הקשורים זלוף עניים של חלקים בודדים של הטחול. הם יכולים להתרחש בשל מינון לא מספיק של הפרין מנוהל בפתח הטחול, או כתוצאה של מיקום לא תקין של קטטרים בכלי. סימן לסיבוכים אלה הוא ירידה בשיעור הדם הזורם מהטחול ומגידול בנפח האיבר כולו או בחלקיו. הסיבוך החמור ביותר הוא פקקת כלי הטחול, אשר, ככלל, הוא בלתי הפיך, אבל סיבוכים אלה הם ציינו, בעיקר, רק בתהליך של שליטה בטכניקה EKSPS.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]