מה גורם לדלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים?

דלקת מפרקים שגרונית נעורים תוארה לראשונה בסוף המאה הקודמת על ידי שני רופאי ילדים מפורסמים: האנגלים סטיל והצרפתים שפר. במהלך העשורים הבאים, מחלה זו כונתה בספרות כמחלת סטיל-שפר.

מכלול התסמינים של דלקת מפרקים כרונית אצל ילדים כלל: נזק סימטרי למפרקים, היווצרות עיוותים, חוזים ואנקילוזיס; התפתחות אנמיה, הגדלה של בלוטות הלימפה, הכבד והטחול, לעיתים נוכחות של חום גבוה ודלקת קרום הלב. לאחר מכן, בשנות ה-30-40 של המאה הקודמת, תצפיות ותיאורים רבים של תסמונת סטיל חשפו הרבה במשותף בין דלקת מפרקים שגרונית אצל מבוגרים ואצל ילדים, הן בביטויים קליניים והן באופי מהלך המחלה. עם זאת, דלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים עדיין הייתה שונה מהמחלה בעלת אותו שם אצל מבוגרים. בהקשר זה, בשנת 1946, שני חוקרים אמריקאים, קוס ובוטס, הציעו את המונח "דלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים (מתבגרים). הייחוד הנוזולוגי של דלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים ודלקת מפרקים שגרונית אצל מבוגרים אושר לאחר מכן על ידי מחקרים אימונוגנטיים.

הגורם לדלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים לא נחקר מספיק עד כה. עם זאת, ידוע שדלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים היא מחלה בעלת סוג תורשה פוליגני. תורשה וגורמים סביבתיים משפיעים על התפתחותה.

לגלות גורמים אטיולוגיים רבים. הנפוצים ביותר ביניהם הם זיהום ויראלי או מעורב חיידקי-ויראלי, פגיעות במפרקים, קרינת שמש או היפותרמיה, חיסונים, במיוחד על רקע או מיד לאחר זיהום ויראלי נשימתי חריף או זיהום חיידקי.

דלקת פרקים הנגרמת מזיהום ויראלי חריף בדרך כלל מחלימה לחלוטין ומעצמה. ניתן לאשר בעקיפין את התפקיד האפשרי של הזיהום על ידי העובדה שדלקת פרקים כרונית אופיינית ביותר לילדים עם סוגים שונים של מצבי חוסר חיסוני (עם חסר סלקטיבי ב-IgA, היפוגמגלובולינמיה, חסר ברכיב C-2 של המשלים). במקרה זה, הזיהום אינו גורם ישיר לדלקת פרקים, אלא בעל משמעות כגורם טריגר של התהליך האוטואימוני. נמצא קשר בין הופעת המחלה לבין זיהומים קודמים של דלקת פרקים שגרונית, עם חיסון מונע נגד חצבת, אדמת וחזרת. מעניין לציין, כי הופעת דלקת פרקים שגרונית לנוער לאחר חיסון נגד חזרת נצפית לעתים קרובות יותר אצל בנות. ידועים מקרים בהם דלקת פרקים שגרונית לנוער באה לידי ביטוי לאחר חיסון נגד הפטיטיס B. התפתחות דלקת פרקים שגרונית לנוער קשורה גם לזיהום סביב לידה בנגיף שפעת A2H2N2, כמו גם לזיהום בנגיף פרבו B19.

תפקידם של זיהומים במעיים, מיקופלזמה וסטרפטוקוקוס בטא-המוליטי בהתפתחות דלקת מפרקים שגרונית לנוער אינו מוכר על ידי רוב הראומטולוגים. עם זאת, ידוע כי זיהומים אלה הם הגורם לדלקת מפרקים ריאקטיבית, וכי רק חלק מהחולים עם דלקת מפרקים ריאקטיבית מסתיימים בהחלמה מלאה. מהלך זה של המחלה מאפיין בעיקר דלקת מפרקים ריאקטיבית פוסט-ירסיניוזיס ודלקת מפרקים ריאקטיבית הקשורה לזיהום קמפילובקטר. ידוע כי רוב החולים לאחר דלקת מפרקים ריאקטיבית עלולים לאחר מכן לפתח אוליגוארתריטיס חוזרת, וחלקם מפתחים דלקת מפרקים כרונית, שהופכת לספונדילוארתריטיס לנוער, דלקת מפרקים שגרונית לנוער ואפילו ארתרופתיה פסוריאטית (PSA). זה תלוי בגורם האטיולוגי של דלקת מפרקים ריאקטיבית ובמאפיינים החיסוניים של המקרואורגניזם, בפרט נוכחות האנטיגן HLA B27.

הקשר בין דלקת מפרקים שגרונית לנוער לבין זיהום כלמידיאלי לא נחקר בעבר. עם זאת, כיום ישנה עלייה בשכיחות הזיהום הכלמידיאלי ברחבי העולם, ובשכיחות דלקת מפרקים מסוג כלמידיאלי בקרב כל סוגי דלקת הפרקים הריאקטיבית. מכאן נובע שתפקידו של זיהום כלמידיאלי בהתפתחות ותחזוקה של דלקת כרונית במפרקים של ילדים עם דלקת מפרקים שגרונית לנוער דורש מחקר מעמיק. על פי הנתונים שלנו, כ-80% מהחולים עם דלקת מפרקים שגרונית לנוער נגועים בכלמידיה (בעיקר Cl. pneumoniae).

לילדים עם דלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים יש רמת נוגדנים מוגברת לפפטיד גליקנים חיידקיים, דבר שעשוי להצביע בעקיפין על תפקידו של זיהום חיידקי בהתפתחות מחלה זו. ישנן גם עדויות לקשר בין דלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים לבין זיהום הנגרם על ידי Mycoplasma pneumoniae.

נטייה תורשתית לדלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים מאושרת על ידי מקרים משפחתיים של מחלה זו, מחקרים של זוגות תאומים ונתונים אימונוגנטיים.

בספרות העולמית קיים כמות גדולה של מידע על הקשר בין אנטיגנים היסטו-קומפטביליים לבין דלקת מפרקים שגרונית לנוער באופן כללי ועם צורות ווריאציות בודדות של המחלה. זוהו סמנים אימונוגנטיים של הסיכון לפתח דלקת מפרקים שגרונית לנוער ואנטיגנים היסטו-קומפטביליים מגנים, אשר נמצאים בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית לנוער בתדירות נמוכה משמעותית מאשר באוכלוסייה. מחקרים אימונוגנטיים אישרו את ההבדלים המהותיים בין דלקת מפרקים שגרונית לנוער לדלקת מפרקים שגרונית במבוגרים. הסמנים הנפוצים ביותר של הסיכון לפתח דלקת מפרקים שגרונית לנוער הם האנטיגנים A2, B27, B35, DR5 ו-DR8. על פי הספרות, לאנטיגן DR2 יש השפעה מגנה.

ישנן מספר השערות המסבירות את הקשר בין גורמים זיהומיים ואנטיגנים היסטוקומפטטיביים לבין התפתחות מחלות ראומטיות. הנפוצה ביותר היא השערת חיקוי האנטיגן.

דלקת מפרקים תגובתית ומחלת בכטרו ככל הנראה מתאימות למודל זה. ידוע כי מבנה האנטיגן HLA-B27 דומה לחלק מחלבוני קרום התא של מספר מיקרואורגניזמים. תגובתיות צולבת-סרולוגית התגלתה בין HLA-B27 לבין כלמידיה, ירסיניה, סלמונלה, מיקופלזמה וקמפילובקטר, שהם הגורמים לדלקת מפרקים תגובתית ותסמונת רייטר, כמו גם עם קלבסיאלה, אשר מיוחס לה תפקיד אטיולוגי אפשרי בהתפתחות של ספונדיליטיס מקשחת. במקרה של זיהום במיקרואורגניזמים אלה, מערכת החיסון של נשא HLA-B27 מתחילה לייצר נוגדנים המגיבים צולבת עם תאי הגוף עצמו המבטאים מספר גדול מספיק של מולקולות HLA-B27. נוגדנים המיוצרים בתגובה לאנטיגנים זיהומיים הופכים לנוגדנים עם התפתחות נוספת של תהליך דלקתי אוטואימוני.

בתנאים של תגובה צולבת, ייתכן גם שזיהוי מיקרואורגניזמים זרים ייפגע, ובהמשך יתפתח זיהום כרוני מתמשך. כתוצאה מכך, הפגם הראשוני בתגובה החיסונית מחמיר עוד יותר.

תפקידו של זיהום ויראלי בהתפתחות דלקת פרקים כרונית פחות ברור.

ידוע כי יותר מ-17 נגיפים מסוגלים לגרום לזיהום המלווה בדלקת פרקים חריפה (כולל אדמת, דלקת כבד, אפשטיין-בר, קוקסאקי וכו').

התפקיד האטיולוגי של וירוסים בהתפתחות דלקת פרקים כרונית לא הוכח. עם זאת, מניחים את התפקיד האפשרי של וירוסי קוקסאקי, אפשטיין-בר ופרוו בהתפתחות זיהום ויראלי כרוני ראשוני, על רקע פגמים אימונולוגיים. ההשפעה הארתריטוגנית של זיהום ויראלי במקרה זה קשורה באופן היפותטי לאנטיגנים היסטוקומפטביליים מסוג II, המציגים אנטיגנים זרים, וירוסים, למערכת החיסון. עם זאת, כתוצאה מהאינטראקציה של קולטן ה-HLA שלו עם אנטיגן ויראלי, נוצר ניאו-אנטיגן, המזוהה על ידי מערכת החיסון כזר. כתוצאה מכך, מתפתחת תגובה אוטואימונית ל-HLA שעבר שינוי משלו. מנגנון זה של הקשר בין אנטיגני היסטוקומפטביליות לנטייה למחלות מוגדר כהשערה של שינוי אנטיגני HLA.

נטייה תורשתית לדלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים מאושרת על ידי מקרים משפחתיים של מחלה זו, תוצאות מחקר של זוגות תאומים ונתונים אימונוגנטיים. הסמנים הנפוצים ביותר להתפתחות דלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים הם אנטיגנים A2, B27, ופחות נפוצים B35, DR5, DR8.