לישמניוזות

לישמניאזיס היא מחלה הנגרמת על ידי פרוטוזואה מהסוג לישמניה. מחזור החיים של לישמניה מתנהל עם חילופי פונדקאים וכולל שתי צורות מורפולוגיות: אמסטיגוטה (ללא שוטון) ופרומסטיגוטה (עם שוטון). בצורת האמסטיגוטה, לישמניה טפילה בתאים (מקרופאגים) של מאגרים טבעיים (בעלי חוליות) ובני אדם; בצורת הפרומסטיגוטה, הם חיים בחלקים שונים של מערכת העיכול של יתושים, המשמשים כנשאים שלהם ובמדיום תזונתי.

נשאי לישמניה הם חרקים דו-משפחתיים: העולם הישן - יתושים מהסוג Phlebotomus, העולם החדש - הסוג Lutzomya. המאגרים הטבעיים העיקריים הם מכרסמים ונציגים ממשפחת הכלבים.

אזור התפוצה של לישמניאזיס כולל מדינות עם אקלים חם וחם. מחלות אנושיות נרשמו ב-76 מדינות באסיה, אפריקה, דרום אירופה, מרכז ודרום אמריקה. במדינות רבות, לישמניאזיס גורמת נזק חברתי-כלכלי משמעותי. ברוסיה, נכון לעכשיו, אין מקרים מקומיים של לישמניאזיס, אך מקרים מיובאים נרשמים מדי שנה, בקרב הנדבקים - אנשים שביקרו במדינות בחו"ל הקרובות והרחוקות, שהן אנדמיות ללישמניאזיס. במקביל, מזוהים חולים בקרב אזרחי מדינות זרות ואזרחי הפדרציה הרוסית, שחזרו מנסיעות עסקים או תיירות לאזורים עם אקלים סובטרופי או טרופי.

ישנן שלוש צורות קליניות של לישמניאזיס: עורית, מוקוקוטנית ויסצרלית. בלישמניאזיס עורית, העור מושפע; בלישמניאזיס מוקוטנית, העור והריריות, בעיקר של דרכי הנשימה העליונות, לעיתים עם הרס של רקמות רכות וסחוס; בלישמניאזיס ויסצרלית, הפתוגן ממוקם בכבד, בטחול, במח העצם ובלוטות הלימפה. ברוסיה, לישמניאזיס עורית ויסצרלית נרשמת לרוב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מחזור ההתפתחות של לישמניה

תהליך ההדבקה מתחיל כאשר פרומסטיגוטים חודרים לאורגניזם המארח עם רוק של יתושים שעוקצים את האדם בפנים או בגפיים. הטפילים נבלעים על ידי מקרופאגים עוריים והופכים במהרה לאמסטיגוטים או מיקרומסטיגוטים, אשר מתרבים על ידי חלוקה רוחבית, מה שמוביל בסופו של דבר לקרע של המקרופאגים. תהליך זה נמשך זמן רב, מכיוון שהאמסטיגוטים המשתחררים נבלעים על ידי מקרופאגים חדשים, המצטברים בנגע ומתרבים שם. המקרופאגים הנגועים מקלים על התפשטות נוספת של הטפילים. התפתחות הנגע לאחר מכן תלויה במאפיינים האישיים של הטפיל ובמצב התגובות החיסוניות של האורגניזם המארח. המצב מסתבך בשל העובדה שכל טקסון של לישמניה עשוי לכלול מספר זנים שונים; עם זאת, בדרך כלל כל מין או תת-מין של לישמניה גורם למחלה אופיינית למדי, הנכללת באחת הקבוצות העיקריות.

היתוש נדבק באמסטיגוטים של לישמניה בעת מציצת דם מבעל חוליות נגוע. במעי היתוש, לישמניה עוברת לשלב הפרומסטיגוטה, מתרבה על ידי חלוקה אורכית ומתפתחת תוך שבוע, והופכת לצורות פולשניות המתרכזות בחלקים הקדמיים של המעי ובחוטם של היתוש. התפתחות פרומסטיגוטים ביתושים מתרחשת בטמפרטורות מעל 15 מעלות צלזיוס. כאשר הנשא מוצץ דם שוב, הפרומסטיגוטים חודרים לדם של המארח בעל החולייתנים, עוברים פגוציטוזה על ידי תאי RES והופכים לאמסטיגוטים.

יתושים הם חרקים קטנים בעלי דיפטרוס, שגודלם נע בין 1.2 ל-3.7 מ"מ. הם נפוצים ברחבי העולם באזורים טרופיים וסובטרופיים, בחגורה שבין 50° צפון ל-40° דרום. יתושים חיים הן באזורים מיושבים והן בביוטופים טבעיים. באזורים מיושבים, מקומות רבייה של יתושים הם מרתפים, אתרי אשפה ומקומות אחרים בהם מצטבר חומר אורגני רקוב. בתנאים טבעיים, יתושים בוקעים במאורות מכרסמים, קיני ציפורים, מערות, שקעים בעצים וכו'.

הייחודיות של תפוצת הלישמניה ותפוצתה בשטח האנדמי ללישמניאזיס קשורות קשר הדוק ליחודיות של האקולוגיה של נשאי הלישמניאזיס - יתושים. לפיכך, בעולם הישן לישמניאזיס נפוצה באזורים יבשים (צחיחים) - מדבריות, מדבריות למחצה ונווה מדבר; בעולם החדש - אלו (למעט יוצאים מן הכלל נדירים) מחלות של יער טרופי לח.

באזורים מיושבים במרכז אסיה, יתושים בדרך כלל עפים במרחק של עשרות מטרים בלבד מאתרי הרבייה שלהם; באזורים פתוחים הם מתפשטים עד 1.5 ק"מ. בחלק הצפוני של אזור התפוצה שלהם, ליתושים יש דור אחד והם פעילים מיוני עד אוגוסט. במרכז אסיה מתפתחים בדרך כלל שני דורות, עם אוכלוסייה מקסימלית בתחילת יוני ותחילת אוגוסט. במדינות טרופיות, יתושים פעילים כל השנה. יתושים הם חרקים ליליים; במהלך 2-3 שבועות מחייהן, הנקבות ניזונות מדם ומטילות ביצים 2-3 פעמים.

אפידמיולוגיה של לישמניאזיס

לישמניאזיס היא אחת המחלות החשובות ביותר בפתולוגיה טרופית. על פי ארגון הבריאות העולמי, לישמניאזיס נפוצה ב-88 מדינות, וב-32 מדינות המחלה כפופה לרישום חובה. על פי הערכות מומחים, מספר האנשים עם לישמניאזיס בעולם הוא 12 מיליון איש. מדי שנה מתרחשים 2 מיליון מקרים חדשים. כ-350 מיליון איש חיים באזורים אנדמיים ללישמניאזיס ונמצאים בסיכון להידבקות.

לישמניאזיס נכללת בתוכנית המיוחדת של ארגון הבריאות העולמי לחקר ובקרה של מחלות טרופיות. במדינות מתפתחות מסוימות, לישמניאזיס עשויה לשמש כגורם המעכב את הפיתוח הכלכלי באזורים מסוימים.

ישנם מספר מינים של לישמניה פתוגניים לבני אדם, הדומים במורפולוגיה שלהם, אך נבדלים במאפיינים האנטיגניים, הביולוגיים המולקולריים והביוכימיים שלהם, כמו גם בתמונה הקלינית ובאפידמיולוגיה של המחלות שהם גורמים.

ניתן להבחין בין שלוש קבוצות עיקריות של לישמניאזיס:

1. לישמניאזיס עורית.
2. לישמניאזיס אמריקאית מוקוקוטנית.
3. לישמניאזיס בטנית.

עם זאת, חלוקה כזו אינה יכולה להיחשב מוחלטת: במקרים מסוימים, פתוגנים של צורות ויסצרליות של המחלה יכולים לגרום לנגעים בעור, ופתוגנים של צורות עוריות יכולים לגרום לנגעים באיברים פנימיים.

לישמניאזיס עורית תוארה לראשונה על ידי הרופא האנגלי רוסקה (1745). התמונה הקלינית של המחלה תוארה בעבודותיהם של האחים ראסל (1756), הרופאים הצבאיים הרוסים נ.א. ארנדט (1862) ו-ל.ל. ריידנרייך (פנדינסקי אולקר, 1888).

אירוע מרכזי היה גילוי הגורם ללישמניאזיס עורית על ידי הרופא הצבאי הרוסי פ.פ. בורובסקי (1898). גורם זה התגלה גם על ידי הרופא האמריקאי ג'יי.איי. רייט (1903). בשנים 1990-1903, וו.ב. לישמן וק. דונובן גילו את הגורם ללישמניאזיס ויסצרלית בטחול של חולים בלישמניאזיס הודית, שתואר על ידי א. לבראן ופ. מסניל (1903) תחת השם L. donovani, והגורם ללישמניאזיס עורית נקרא L. tropica בשנת 1909.

רק בלישמניאזיס עורית המחלה יכולה לגרום להתפתחות חסינות סטרילית עזה ועמידות בפני פלישה חוזרת. אך אפילו במחלה זו, הטפילים יכולים לעיתים להתמיד בגוף החולה. לדוגמה, L. brasiliense יכול להתפשט ולהשפיע על האף והלוע שנים רבות לאחר המחלה הראשונית. L. tropica יכול לגרום לנגעים כרוניים חוזרים, ובחלק מהחולים עם רקע טרום-מורבידי מורכב, צורה אנרגית של המחלה, המכונה לישמניאזיס עורית מפושטת, יכולה להתפתח כאשר L. mexicana או L. aethiopica פולשים אליה. חסינות בפני פלישה חוזרת בנוכחות פלישה נוכחית נקראת טרום-חמושת (מילה נרדפת לחסינות לא סטרילית).

לישמניאזיס עורית מאופיינת בנגעים בעור הנקראים לישמניומות. עקב התפשטות הלישמניה באתר החדרתן על ידי יתושים, נוצרות גרנולומות ספציפיות, המורכבות מתאי פלזמה, נויטרופילים ואלמנטים לימפואידיים. כלי הדם באזור החדירה ומעבר להם מורחבים, נצפית נפיחות והתפשטות של האפיתל שלהם. התפתחות הלישמניומה מורכבת משלושה שלבים: שחפת, כיב וצלקות. התפשטות הזיהום דרך כלי הלימפה והתפתחות לימפנגיטיס ולימפדניטיס אפשרית.

מבחינים בין לישמניאזיס עורית אנתרופונוטית לזואונוטית.

מאפיינים של שני סוגים של לישמניאזיס

מאפייני הזיהום	סוג הזיהום
	לישמניאזיס עורית עירונית	לישמניאזיס עורית כפרית
	מילים נרדפות
	כיב אשגבאט אנתרופונוטי, בן שנה, צורה כיבית מאוחרת ("יבש")	כיב פנדין זואונוטי, כיב מורגאב, צורה נמקית חריפה, סוג מדברי ("רטוב")
תקופת דגירה	לטווח ארוך: 2-3-6 חודשים, לעיתים קרובות 1-2 שנים או יותר	קצר: בדרך כלל 1-2-4 שבועות, לפעמים עד 3 חודשים
תופעות ראשוניות	פפולה קטנה-פקעתית בצבע בשר או חום	חדירת דלקת חריפה משמעותית, לעתים קרובות דמוית פרונקל
פיתוח התהליך	לְהַאֵט	מָהִיר
זמן הופעת הכיב	לאחר 3-6 חודשים או יותר	בעוד 1-2-3 שבועות
לימפנגיטיס	נָדִיר	לְעִתִים קְרוֹבוֹת
פקעות של זריעה	נדיר יחסית
לוקליזציה	על הפנים לעתים קרובות יותר מאשר על הגפיים התחתונות	על הגפיים התחתונות לעתים קרובות יותר מאשר על הפנים
משך התהליך עד לאפיתליזציה	שנה או יותר	2-6 חודשים
עונתיות	2-6 חודשים	מחלות ראשוניות מתרחשות בחודשי הקיץ-סתיו (יוני - אוקטובר)
התפרצויות אפידמיולוגיות	נצפה לעיתים רחוקות	הם מתפתחים לעתים קרובות
מקורות הזיהום	אנושי (אנתרופונוזיס)	מכרסמים פראיים של המדבר (זואונוזיס)
אזורי תפוצה	בעיקר בערים (Typus urbanus)	באזורים כפריים, בפאתי ערים ובאזורים מדבריים
מספר הטפילים בגרגירים	רַבִּים	מְעַטִים
אלימות עבור עכברים לבנים	קָטָן	גָדוֹל
חסינות צולבת	עד כה, הצטברו נתונים המצביעים על נוכחות של חסינות צולבת בין הפתוגנים של שני סוגי הלישמניאזיס העורית.
מעורר	לישמניה טרופיקה מינור	ל. טרופיקה מייג'ור
בדיקת עור	החל מהחודש השישי מתחילת המחלה	מהחודש השני
חברת הספק הראשית	ד"ר סרג'נטי	דוקטור לרפואה פאפאטאסי

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

מה גורם ללישמניאזיס?

הגורמים ללישמניאזיס עורית תוארו על ידי קונינגהם (1884) ופירת' (1891). בשנת 1898, פ.פ. בורובסקי קבע כי אורגניזמים אלה הם פרוטוזואה. בשנת 1900, רייט צפה בטפילים דומים בטחול של חולה עם לישמניאזיס ויסצרלית ובשנת 1903 הוא פרסם את התיאור המדויק הראשון של טפילים אלה ושרטוטים.

בשנת 1974, דיווח ג'אדין על נוכחות של שוטון קטן בצורות התוך-תאיות של חלק מזני הלישמניה (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), המתגלה בדפוס דיפרקציית מיקרואלקטרונים. בהקשר זה, יחד עם המונחים "אמסטיגוט", מוזכר גם המונח "מיקרומסטיגוט", המציין את אותו שלב במחזור החיים של הלישמניה.

בגופם של בעלי חיים בעלי דם חם, נמצאים אמסטיגוטים ומיקרומסטיגוטים של לישמניה בפרוטופלזמה של תאים במערכת הרטיקולואנדותל המסוגלים לפגוציטוזה. הם נראים כמו גופים קטנים או עגולים בגודל של 2 עד 5 מיקרומטר.

הפרוטופלזמה צבועה לפי שיטת רומנובסקי-גימזה בצבע כחול-אפרפר. בחלק המרכזי או בצד יש גרעין סגלגל, הצבוע בצבע אדום או אדום-סגול. ליד הגרעין יש קינטופלסט (גרגר עגול או מוט קצר, הנמצא בצורה אקסצנטרית וצבוע בעוצמה רבה יותר מהגרעין, בצבע סגול כהה). נוכחות הגרעין והקינטופלסט היא המאפיין העיקרי המאפשר להבחין בין לישמניה לתצורות אחרות (טרומבוציטים, היסטופלזמות, תאי שמרים וכו').

לפרומאסטיגוטים של לישמניה יש צורת כישור מוארכת; אורכם 10-20 מיקרון, רוחבם 3-5 מיקרון. הגרעין, הפרוטופלזמה והקינגופלזמה צבועים באותם צבעים כמו באמסטיגוטים. בתרביות, פרומאסטיגוטים מתאספים לעתים קרובות באשכולות בצורת שושנות, כאשר השוטונים פונים למרכז (תופעת הצטברות).

כיצד למנוע לישמניאזיס?

באזורים אנדמיים, מניעת לישמניאזיס מתבצעת באופן שונה בהתאם לצורת המחלה בכמה כיוונים. עבור אנתרופונוזות (קאלה-אזאר, AKL), אמצעי המניעה העיקריים הם: זיהוי וטיפול בחולים, הדברת יתושים באזורים מיושבים. מניעת לישמניאזיס ויסצרלית ו-ZKL מורכבת ועתירת עבודה הרבה יותר, שבה מאגרי פתוגנים ומקורות הדבקה אנושיים הם בעיקר חיות בר. אמצעי מניעה במוקדי לישמניאזיס ויסצרלית כוללים: זיהוי וטיפול פעילים בחולים, גילוי והשמדת כלבים חולים באזורים מיושבים (טיפול בגזעים יקרי ערך אפשרי), הגבלת מספר חיות הבר והטורפות (שועלים, תנים וכו'). הדברת יתושים מתבצעת בסביבת אזורים מיושבים. פעילויות במוקדי ZKL, יחד עם זיהוי וטיפול בחולים, מכוונות לחסל את המאגר העיקרי של הפתוגן בטבע - סוגים שונים של מכרסמים ומאבק ביתושים מתחפרים.

בנוסף, כדי להגן על האוכלוסייה במוקדי ACL ו-ZCL, משתמשים בחיסונים פרופילקטיים עם תרבית אלימה חיה של L. major.

אמצעי יעיל מאוד למניעת לישמניאזיס הוא הגנה מפני התקפות יתושים. לשם כך, בערב, מיד לפני השקיעה ובמהלך הלילה, מומלץ להשתמש בחומרים מיוחדים דוחי יתושים - דוחי יתושים, וכן ברשת דקה.

אזרחים אוקראינים הנוסעים מחוץ למדינה עלולים להידבק בלישמניאזיס בעת ביקור במדינות שכנות במהלך העונה הפעילה של העברת הזיהום (מאי - ספטמבר): אזרבייג'ן (VL), ארמניה (VL), גאורגיה (VL), דרום קזחסטן (VL, ZKL), קירגיזסטן (VL), טג'יקיסטן (VL, ZKL), טורקמניסטן (ZKL, VL), אוזבקיסטן (ZKL, VL). יש להתייחס גם לחצי האי קרים כאנדמי ללישמניאזיס ויסצרלית, שם נרשמו מקרים בודדים של לישמניאזיס ויסצרלית בעבר.

מבין מדינות העולם הרחוק, הודו מהווה את הסכנה הגדולה ביותר ביחס לקאלה-אזאר, שם נרשמים עשרות אלפי מקרים של מחלה זו מדי שנה. לישמניאזיס בטנית יכולה להידבק לרוב במדינות המזרח התיכון, המזרח הקרוב והים התיכון. לישמניאזיס עורית מסוכנת לאזרחים הנוסעים למדינות המזרח התיכון, המזרח הקרוב וצפון אפריקה. במדינות מרכז ודרום אמריקה, יחד עם הבטנית, ישנם מוקדים של לישמניאזיס עורית-רירית.

אמצעי המניעה העיקרי עבור אזרחים, אפילו לזמן קצר, הנוסעים לאזורים הנזכרים, הוא הגנה מפני התקפות יתושים. בנוסף, כדי למנוע ZKL, ניתן להמליץ על חיסונים עם תרבית חיה וכימופרופילקסיס עם פירימטמין. יש לציין כי חיסונים אינם מומלצים לילדים מתחת לגיל שנה, חולים במחלות עור או מחלות כרוניות (שחפת, סוכרת וכו') ואנשים שסבלו בעבר מלישמניאזיס עורית, ופירימטמין אינו מומלץ במחלות של האיברים ההמטופויאטיים, הכליות והריון.