לימפומות של תאי T של העור

לרוב, לימפומות של תאי T נרשמות אצל קשישים, אם כי מקרים בודדים של המחלה נצפים גם אצל ילדים. גברים חולים בתדירות כפולה מנשים. לימפומות של תאי T הן אפידרמוטרופיות באופיין.

גורם ל לימפומות של תאי T של העור

הגורמים והפתוגנזה של לימפומות תאי T עוריות אינם מובנים במלואם. כיום, רוב החוקרים רואים בנגיף לוקמיה אנושי מסוג 1 של תאי T (HTLV-1) I את הגורם האטיולוגי העיקרי המניע את התפתחותן של לימפומות תאי T ממאירות של העור. יחד עם זאת, נדון תפקידם של נגיפים אחרים בהתפתחות לימפומה של תאי T: נגיף אפשטיין-בר, הרפס סימפלקס מסוג 6. בחולים עם לימפומה של תאי T, נגיפים נמצאים בעור, בדם ההיקפי ובתאי לנגרהנס. נוגדנים ל-HTLV-I מתגלים בחולים רבים עם מיקוזיס פונגואידס.

מקום חשוב בפתוגנזה של לימפומות של תאי T ממלאים תהליכים אימונופתולוגיים בעור, שהעיקרי שבהם הוא התפשטות בלתי מבוקרת של לימפוציטים שבטיים.

לציטוקינים המיוצרים על ידי לימפוציטים, תאי אפיתל ותאים של מערכת המקרופאגים יש השפעות מעודדות דלקת וריבוי (IL-1, האחראי על התמיינות לימפוציטים; IL-2 - גורם גדילה של תאי T; IL-4 ו-IL-5, המגבירים את זרימת האאוזינופילים לנגע ואת הפעלתם וכו'). כתוצאה מזרימת לימפוציטים T לנגע, נוצרים מיקרומורסות פאוטריה. במקביל לעלייה בריבוי הלימפוציטים, פעילותם של תאי הגנה אנטי-גידוליים מדוכאת: רוצחים טבעיים, לימפוציטים לימפוציטוטוקסיים, תאים דנדריטים, בפרט, תאי לנגרהנס, כמו גם ציטוקינים (IL-7, IL-15 וכו') - מעכבי גדילה של גידולים. לא ניתן לשלול את תפקידם של גורמים תורשתיים. נוכחותם של מקרים משפחתיים, גילוי תכוף של אנטיגנים היסטו-קומפטטיביים מסוימים (HLA B-5 ו-HLA B-35 - בלימפומות עור ממאירות מאוד, HLA A-10 - בלימפומות פחות תוקפניות, HLA B-8 - בצורה אריתרודרמה של מיקוזיס פונגואידס) מאשרים את האופי התורשתי של הדרמטוזיס.

תצפיות קליניות מצביעות על אפשרות של הפיכה של דרמטוזות כרוניות ארוכות טווח (נוירודרמטיטיס, אטופית דרמטיטיס, פסוריאזיס וכו') למיקוזיס פטרייתית. הגורם המרכזי הוא הישארותם ארוכת הטווח של לימפוציטים במוקד הדלקת, אשר משבשים את המעקב החיסוני ומקדמים את הופעתם של שיבוט של לימפוציטים ממאירים, וכך, את התפתחותו של תהליך התרבות ממאיר.

השפעת גורמים פיזיים על הגוף, כגון קרינת שמש, קרינה מייננת וחומרים כימיים, יכולה להוביל להופעת שיבוט של לימפוציטים "גנוטראומטיים" בעלי השפעה מוטגנית על תאי לימפואידים ולהתפתחות ממאירות של לימפוציטים.

לכן, לימפומות של תאי T יכולות להיחשב כמחלה רב-גורמית המתחילה בהפעלת לימפוציטים תחת השפעת גורמים מסרטנים שונים, "גנוטראומטיים" ובהופעת שיבוט דומיננטי של תאי T. חומרת הפרעת המעקב החיסונית, שיבוט הלימפוציטים הממאירים, קובעת את הביטויים הקליניים (אלמנטים מנוקדים, פלאק או גידול) של לימפומות של תאי T.

פתוגנזה

בשלב המוקדם של מיקוזיס פונגואידס, נצפית אקנתוזיס עם תהליכים רחבים, היפרפלזיה ודחיסת קרטינוציטים בסיסיים, ניוון ואקוולרי של חלק מתאי הבסיס, מיטוזות אטיפיות בשכבות שונות של האפידרמיס, אפידרמוטרופיזם של החדירה עם חדירת לימפוציטים לאפידרמיס. בדרמיס נצפות חדירות קטנות סביב כלי הדם, המורכבות מתאים חד-גרעיניים בודדים עם גרעינים היפרכרומיים - תאים "מיקוטיים". בשלב השני, נצפית עלייה בחומרת החדירה העורית ואפידרמוטרופיזם של תאי החדירה, כתוצאה מכך לימפוציטים ממאירים חודרים לאפידרמיס ויוצרים צברים בצורת מיקרו-מורסות פוטרייה. בשלב השלישי, הגידולי, נצפית אקנתוזיס מסיבית ואטרופיה קלה של האפידרמיס, כמו גם חדירה מוגברת לאפידרמיס על ידי לימפוציטים סרטניים, היוצרים מיקרו-מורסות פוטרייה מרובות. החדירה המסיבית ממוקמת לאורך כל עובי הדרמיס ומכסה חלק מההיפודרמיס. נצפות צורות בלסט של לימפוציטים.

לימפומה עורית אנפלסטית גדולה של תאי T

היא מיוצגת על ידי קבוצה של תהליכים לימפופרוליפרטיביים המאופיינים בנוכחות של פרוליפרטים מתאי T אנפלסטיים גדולים ולא טיפוסיים מסוג CD30+. ככלל, היא מתפתחת באופן משני בשלב הגידול של מיקוזיס פונגואידס או בתסמונת סזארי, אך יכולה להתפתח באופן עצמאי או עם התפשטות של לימפומות מערכתיות מסוג זה. מבחינה קלינית, לימפומות כאלה מתאימות לצורה כביכול ערופת ראש של מיקוזיס פונגואידס בצורת בלוטות בודדות או מרובות, בדרך כלל מקובצות.

מבחינה היסטולוגית, הפרוליפראט תופס כמעט את כל הדרמיס עם או בלי אפידרמוטרופיזם במקרה של ניוון אפידרמלי.

מבחינה ציטולוגית, תאי גידול עשויים להשתנות בגודלם ובצורתם. בהתבסס על תכונות אלו, מבחינים בין לימפומה פלאומורפית של תאי T בינוניים וגדולים, עם גרעינים בתצורות לא סדירות שונות - מפותלים, מרובי אונות, עם כרומטין צפוף, גרעין מוגדר היטב וציטופלזמה שופעת למדי; אימונובלסטית - עם גרעינים עגולים או סגלגלים גדולים עם קריופלזמה ברורה וגרעין אחד הממוקם במרכז; אנפלסטית - עם תאים גדולים מאוד ומכוערים עם גרעינים בתצורה לא סדירה וציטופלזמה שופעת. באופן פנוטיפי, קבוצה זו כולה שייכת ללימפומות T-helper ויכולה להיות CD30+ או CD30-.

ר. וילמזה ואחרים (1994) הראו כי מהלך לימפומה של CD30+ מועדף יותר. באופן גנוטיפי, מזוהה סידור מחדש שבטי של קולטן לימפוציטים מסוג T.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים לימפומות של תאי T של העור

המחלה הנפוצה ביותר בקבוצת לימפומות תאי T של העור היא מיקוזיס פונגואידס, המהווה כ-70% מהמקרים. ישנן שלוש צורות קליניות של המחלה: קלאסית, אריתרודרמה ותסמונת עריפת ראש. לימפומות תאי T מאופיינות בפולימורפיזם של פריחות בצורת כתמים, פלאקים, גידולים.

הצורה האריתרודרמית של מיקוזיס פונגואידס מתחילה בדרך כלל בגירוד בלתי נשלט, נפיחות, היפרמיה אוניברסלית, הופעת נגעים אדומים-קשקשיים על עור הגו והגפיים, הנוטים להתמזג ולפתח אריתרודרמה תוך 1-2 חודשים. כמעט לכל החולים יש היפרקרטוזיס כף היד-פלנטרית ודילול מפושט של שיער על פני כל העור. כל קבוצות בלוטות הלימפה מוגדלות מאוד. בלוטות לימפה מוגדלות במפשעה, הירך, השחי והקוביטליות נמשכות כ"חבילות" בעלות עקביות אלסטית צפופה, שאינן מתמזגות עם הרקמות הסובבות, ללא כאבים. המצב הכללי מתדרדר בחדות: חום עם טמפרטורת גוף של עד 38-39 מעלות צלזיוס, הזעות לילה, חולשה וירידה במשקל. כיום, תסמונת סזארי נחשבת על ידי רופאי עור רבים לגרסה הלוקמית הנדירה ביותר של הצורה האריתרודרמית של מיקוזיס פונגואידס,

לויקוציטוזיס בולטת נצפית בלימפוציטוגרמות - תאי סזארי. תאי סזארי הם תאי עוזר T ממאירים, שגרעיניהם בעלי משטח מוחי מקופל עם חדירות עמוקות של קרום הגרעין. תוצאה קטלנית נצפית לאחר 2-5 שנים, שסיבה שכיחה לכך היא פתולוגיה קרדיווסקולרית ושיכרון.

הצורה הערופה של מיקוזיס פונגואידס מאופיינת בהתפתחות מהירה של נגעים דמויי גידול על עור בריא לכאורה ללא היווצרות פלאק ארוכת טווח קודמת. צורה זו מאופיינת בדרגה גבוהה של ממאירות, הנחשבת לביטוי של לימפוזרקומה. תוצאה קטלנית נצפית תוך שנה.

שלבים

הצורה הקלאסית של מיקוזיס פונגואידס מאופיינת בשלושה שלבי התפתחות: אדמומית-קשקשית, פלאק וגידול.

השלב הראשון דומה לתמונה הקלינית של דלקות שפירות מסוימות של דרמטוזות - אקזמה, דלקת עור סבוראית, פרפסוריאזיס פלאק. בשלב זה של המחלה נצפים כתמים בגדלים שונים, ורודים עזים, ורודים-אדומים עם גוון סגול, קווי מתאר עגולים או אליפטיים, עם גבולות ברורים יחסית, קילוף שטחי דמוי סובין או לוחית דקה. האלמנטים ממוקמים לעתים קרובות באזורים שונים של העור, לרוב על הגו והפנים. בהדרגה, מספרם עולה. עם הזמן, התהליך יכול לקבל אופי של אריתרודרמה (שלב אריתרודרמי). הפריחה יכולה להתקיים במשך שנים או להיעלם באופן ספונטני. שלא כמו דלקות שפירות של דרמטוזות, אלמנטים של הפריחה והגירוד בשלב זה עמידים לטיפול.

שלב הפלאק-החדיר מתפתח במשך מספר שנים. במקום פריחות מנוקדות שהיו קיימות בעבר, מופיעים פלאקים בעלי קווי מתאר עגולים או לא סדירים, בצבע סגול עז, המופרדים בבירור מעור בריא, צפופים, עם משטח מתקלף. המרקם שלהם דומה ל"קרטון עבה". חלקם נעלמים באופן ספונטני, ומשאירים אזורים של היפרפיגמנטציה ו/או ניוון חום כהה (פויקילודרמה). גירוד בשלב זה הוא אף יותר עז וכואב, נצפים חום וירידה במשקל. לימפדנופתיה עשויה להופיע בשלב זה.

בשלב השלישי, הגידול, מופיעים גידולים ללא כאבים בעלי מרקם צפוף ואלסטי, בצבע צהוב-אדום, המתפתחים מפלאקים או נובעים מעור בריא לכאורה. צורת הגידולים כדורית או שטוחה, לרוב דומה לכובעת פטרייה. גידולים יכולים להופיע בכל מקום. מספרם משתנה מאוד מיחיד לעשרות, גדלים - מ-1 עד 20 ס"מ בקוטר. כאשר גידולים קיימים זמן רב, נוצרים כיבים בעלי קצוות לא אחידים ותחתית עמוקה, המגיעים לפאשיה או לעצם. בלוטות הלימפה, הטחול, הכבד והריאות מושפעים לרוב. המצב הכללי מחמיר, מופיעים תסמיני שכרות ומתגברים, מתפתחת חולשה. תוחלת החיים הממוצעת של חולים עם הצורה הקלאסית של מיקוזיס פונגואידס מרגע האבחון היא בין 5 ל-10 שנים. תמותה נצפית בדרך כלל ממחלות בינלאומיות: דלקת ריאות, אי ספיקת לב וכלי דם, עמילואידוזיס. באופן סובייקטיבי, מורגש גירוד, וכאשר גידולים מתפרקים, כאב באזורים הנגועים.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

יַחַס לימפומות של תאי T של העור

בשלב האדום-קשקשי, חולים אינם זקוקים לטיפול אנטי-גידולי; הם מקבלים קורטיקוסטרואידים מקומיים (פרדניזולון, בטאמתזון, נגזרות דקסמתזון), אינטרפרון אלפא (3 מיליון יחב"ל ליום, לאחר מכן 3 פעמים בשבוע במשך 3-6 חודשים בהתאם לביטויים הקליניים או ליעילות הטיפול), אינטרפרון גמא (100,000 יחב"ל ליום למשך 10 ימים, המחזור חוזר על עצמו 12-3 פעמים עם הפסקה של 10 ימים), טיפול PUVA או טיפול Re-PUVA. יעילות טיפול PUVA מבוססת על היווצרות סלקטיבית של קשרים צולבים קוולנטיים של פסורלנים עם DNA בתאי T-עוזרים מתרבים, דבר המעכב את חלוקתם. בשלב השני, בנוסף לתרופות שהוזכרו לעיל, משתמשים בקורטיקוסטרואידים סיסטמיים (30-40 מ"ג פרדניזולון ליום למשך 1.5-2 חודשים) וציטוסטטיקה (פרוספדין 100 מ"ג ליום ליום, 4-5 זריקות בסך הכל). שילוב אינטרפרונים עם שיטות טיפול אחרות יוצר אפקט טיפולי בולט יותר (אינטרפרונים + PUVA, אינטרפרונים + ציטוסטטיקה, אינטרפרונים + רטינואידים ארומטיים).

בשלב הגידול, השיטה העיקרית היא פוליכימותרפיה. נעשה שימוש בשילוב של וינקריסטין (0.5-1 מ"ג דרך הווריד פעם ביום, סה"כ 4-5 זריקות) עם פרדניזולון (40-60 מ"ג ליום דרך הפה במהלך כימותרפיה), פרוספידין (100 מ"ג ליום, סה"כ 3 גרם) ואינטרפרונים. מומלץ טיפול פוטודינמי, טיפול בקרן אלקטרונים ופוטופרזיס (פוטוכימותרפיה חוץ גופית).