דלקת אלוואוליטיס פיברוזית אידיופתית - אבחון

נתוני מעבדה

1. בדיקת דם כללית - מספר הדם האדום ורמות ההמוגלובין בדרך כלל תקינים, אולם עם התפתחות אי ספיקת נשימה חמורה, מופיעה אריתרוציטוזה ורמת ההמוגלובין עולה. ב-25% מהחולים, אנמיה נורמוכרומית במידה קלה אפשרית. מספר הלויקוציטים תקין או מוגבר במידה בינונית, עם מהלך חריף של המחלה, נצפית שינוי בנוסחת הלויקוציטים שמאלה. עלייה ב-ESR אופיינית, בולטת ביותר עם פעילות גבוהה של התהליך הדלקתי.
2. ניתוח שתן כללי אינו מראה שינויים משמעותיים. עם התפתחות מחלת לב ריאתית לא מפוצה, מתגלות פרוטאינוריה בינונית ומיקרו-המטוריה.
3. בדיקת דם ביוכימית - נצפית עלייה בתכולת הסרומוקואיד, הפטוגלובין, a2- ו-y-גלובולינים בדם (אינדיקטורים אלה משקפים את פעילות התהליך הפתולוגי). כמו כן, מאפיין עלייה ברמת LDH, שמקורו במקרופאגים אלוואולריים ואלוואולוציטים מסוג 2. רמות LDH מתואמות עם פעילות התהליך הפתולוגי בריאות.

סמן חשוב לפעילות של דלקת אלוואולית פיברוזית אידיופטית הוא עלייה ברמת הגליקופרוטאינים הפעילי שטח A ו-D בסרום הדם, הנובעת מעלייה חדה בחדירות הממברנה האלוואולרית-נימית.

עם התפתחות של מחלת לב ריאתית לא מפוצה, עלייה מתונה ברמות הדם של בילירובין, אלנין אמינוטרנספראז וגמא-גלוטמיל טרנספפטידאז אפשרית.

4. בדיקת דם אימונולוגית - אופיינית לירידה במספר הלימפוציטים מדכאי T ועלייה ב-T-helpers, עלייה ברמה הכללית של אימונוגלובולינים וקריוגלובולינים, עלייה בטיטרים של גורמים ראומטיים ואנטי-גרעיניים, הופעה אפשרית של נוגדנים אנטי-ריאתיים, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם. השינויים המצוינים משקפים את עוצמת התהליכים האוטואימוניים ודלקת של האינטרסטיציום הריאתי.

בשנים האחרונות, ניתנה חשיבות רבה לקביעת אנטיגני מוקין בדם, המשקפים הן את עוצמת הדלקת באינטרסטיציום הריאתי והן את חומרת התהליכים האוטואימוניים. מוקינים הם גליקופרוטאינים שטחיים המספקים "הדבקה", איחוד של תאי אפיתל (כולל אלוואולוציטים) ויצירת שכבה חד-שכבתית. רמת המוצינים בדם משקפת היפרפלזיה והיפרטרופיה של אלוואולוציטים מסוג 2 ואת תפקוד יצירת המוצינים המוגבר שלהם. בנוסף, מוקינים יכולים להיווצר על ידי תאי גביע של האפיתל הסימפונות ותאים מפרישים של בלוטות השכבה התת-רירית. מוקינים הם סמנים לפעילות התהליך הפתולוגי ולחומרת התגובות האוטואימוניות. אנטיגני מוקין SSEA-1, KL-6, 3EG5 מזוהים בסרום הדם בדלקת אלוואוליטיס פיברוזית אידיופטית.

5. מחקר של נוזל שטיפת הסימפונות (המתקבל במהלך שטיפת הסימפונות) מראה עלייה משמעותית במספר נויטרופילים, אאוזינופילים, לימפוציטים, מקרופאגים אלוואולריים, פעילות מוגברת של אנזימים פרוקליטיים אלסטאז וקולגנאז (בשלבים מאוחרים של דלקת אלוואוליטיס פיברוזית אידיופתית, ירידה בפעילות הפרוטאוליזה אפשרית), ותכולת הקומפלקסים החיסוניים ו-IgG עולה משמעותית.

קשר בין נויטרופילים לאאוזינופילים ולימפוציטוזה בולטת אופייניים לאלוואוליטיס פעילה. אאוזינופיליה בולטת של נוזל שטיפת הסימפונות נצפית בחולים עם פרוגנוזה שלילית ותגובה גרועה לטיפול בגלוקוקורטיקואידים. עישון משפיע על ההרכב הציטולוגי של נוזל שטיפת הסימפונות: למעשנים יש מספר גבוה משמעותית של מקרופאגים אלוואולריים, נויטרופילים ואאוזינופילים בהשוואה לחולים שאינם מעשנים.

חשיבות רבה היא קביעת רמות השומנים וחלבונים מסוימים בנוזל שטיפת הסימפונות, המשקפות את הסינתזה והתפקוד של חומר פעיל שטח. נקבעו השינויים הבאים:

• הרמה הכוללת של פוספוליפידים יורדת (ככל שרמתם נמוכה יותר, כך הפרוגנוזה גרועה יותר);
• ההרכב החלקי של סך הפוספוליפידים משתנה (היחס בין פוספטידיגליקול לפוספטידילינוזיטול יורד);
• תכולת החלבון פעיל השטח-A יורדת (סימן זה מתואם עם פעילות של דלקת הנאדיות).

פעילות התהליך הדלקתי בדלקת אלוויאוליתיס פיברוזית אידיופטית מתבטאת גם בריכוז הגבוה של הרכיבים הבאים בנוזל שטיפת הסימפונות:

• אנטיגנים של מוסין KL-6 - תוצרי הפרשה של תאי אלוואולר מסוג 2;
• פרוקולגן-3 פפטידאז (מופרש על ידי פיברובלסטים);
• אלסטאז (המיוצר על ידי תאי נויטרופילים);
• היסטמין וטריפטאז (משתחררים במהלך דה-גרנולציה של תאי מאסט);
• אנזים הממיר אנגיוטנסין (המיוצר על ידי תאי אנדותל);
• פיברונקטין וויטרונקטין - מרכיבים של המטריצה החוץ-תאית.

6. בדיקת כיח - אין שינויים משמעותיים. כאשר מוסיפים ברונכיט כרונית, מספר הלויקוציטים הנויטרופיליים עולה.

מחקר אינסטרומנטלי

צילום רנטגן של בית החזה הוא שיטת האבחון החשובה ביותר עבור דלקת אלוואוליטיס פיברוזית אידיופטית. מתגלים שינויים דו-צדדיים, בעיקר בחלקים התחתונים של הריאות.

MM Ilkovich (1998) מזהה שלושה וריאנטים של שינויים רדיולוגיים בדלקת אלוויאוליתית פיברוזית אידיופטית:

• נזק דומיננטי לרקמה הבין-רצויה של הריאות (וריאנט קיר);
• נזק דומיננטי לנאדיות (גרסה דסקוואמטית);
• תמונת רנטגן המתאימה ל"ריאת חלת דבש".

הווריאנט עם נזק דומיננטי לרקמה הבין-רחמית מאופיין בשלבים הראשונים של המחלה בירידה בשקיפות הריאות מסוג "זכוכית טחונה", ירידה מסוימת בנפח האונות התחתונות של הריאות, ירידה במבנה השורשים, עיוות רשתית של התבנית הריאתית, שינויים דמויי שרוול פריברונכיאליים-פריוסקולריים. עם התקדמות ה-IFA, על רקע מיתיות גסה וארגון מחדש של התבנית הריאתית, מופיעה הארה ציסטית מעוגלת בקוטר של 0.5-2 ס"מ ("ריאת חלת דבש"). בשלבים המאוחרים של דלקת הנאדיות הפיברוזית אידיופטית, ייתכן טרכיאומגליה וסטייה של קנה הנשימה ימינה.

הווריאנט עם נזק דומיננטי לנאדיות (וריאנט דסקוומטיבי) מאופיין בהחשכה חדירתית דו-צדדית בחומרה ובהיקף משתנים.

כאשר מתפתח יתר לחץ דם ריאתי, הענפים העיקריים של עורק הריאה מתרחבים.

ג'ונסון ועמיתיו (1997) רואים בסימנים הרדיולוגיים הבאים את המאפיינים הבולטים ביותר של דלקת אלוויאוליתיס פיברוזית אידיופטית:

• עכירות ליניארית-נודולרית מתוחמת (51%);
• שינויים מסוג "ריאת חלת דבש" (15%);
• שינויים מסוג "זכוכית חלבית" (5%).

טומוגרפיה ממוחשבת של הריאות היא שיטה אינפורמטיבית ביותר לאבחון נזק ריאתי בדלקת אלוויאוליתית פיברוזית אידיופטית ומאפשרת זיהוי שינויים באינטרסטיטיום הריאתי בשלב של המחלה שבו צילום רנטגן קונבנציונלי של החזה אינו מזהה אותם.

הסימנים האופייניים ביותר לדלקת אלוויאוליתיס פיברוזית אידיופטית בטומוגרפיה ממוחשבת של הריאות הם:

• עיבוי לא אחיד של המחיצות הבין-אלוואולריות והבין-אוניות (דפוס של רשת ריאה, הבולט ביותר בחלקים התת-פלאורליים והבסיסיים של הריאות);
• ירידה בשקיפות של שדות הריאה לפי סוג "זכוכית טחונה" (סימן זה מתגלה עם עיבוי מינימלי של דפנות האלוואולריות, אינטרסטיציום או מילוי חלקי של הנאדיות בתאים, נוזלים, פסולת);
• סימנים של "ריאת חלת דבש" (המזוהה ב-90% מהמקרים) בצורת תאי אוויר בגודל של 2 עד 20 מ"מ בקוטר (המזוהה מוקדם משמעותית מאשר בצילומי רנטגן של החזה).

אנגיופולמונוגרפיה - מאפשרת להעריך את מצב זרימת הדם הריאתית בחולים עם דלקת אלוויאוליתיס פיברוזית אידיופטית. היא מגלה התרחבות של הענפים המרכזיים של עורק הריאה, הצטמצמות וקווי מתאר לא ברורים בפריפריה, האטה של השלב העורקי של זרימת הדם, נוכחות של אזורים של שאנטינג עורקי-ורידי מהיר, ניגודיות מואצת של המיטה הוורידית.

בדיקה סינטיגרפית של הריאות עם גלוטמט רדיואקטיבי - השיטה מאפשרת לנו לשפוט את פעילות דלקת האלוואוליטיס, מכיוון איזוטופ זה מרוכז ברקמות שעברו שינויים עקב דלקת. גליום נקשר לקולטני טרנספרין, המתבטאים רק על ממברנות המקרופאגים האלוואולריים הפעילים ולכן נצפית הצטברות אינטנסיבית יותר של גליום בדלקת אלוואוליטיס פעילה. מקדם הצטברות האיזוטופ תלוי בחומרת דלקת האלוואוליטיס ואינו תלוי בשכיחותה.

סריקת טומוגרפיה פוזיטרונית של הריאות לאחר שאיפת דיאתילן טריאמין פנטאצטט המסומן בטכנציום-99 C-Tc-DTPA) - מאפשרת להעריך את חדירות הממברנה האלוואולרית-נימית ולזהות נזק אלוואולרי מפושט. במקרה של תהליך דלקתי פעיל בולט, זמן מחצית החיים של האיזוטופ (T1/2) מצטמצם משמעותית.

ברונכוסקופיה אינה ממלאת תפקיד משמעותי באבחון של דלקת אלוואוליטיס פיברוזית אידיופטית. ברונכוסקופיה עשויה לחשוף תמונה של ברונכיט קטרלית בינונית.

בדיקת תפקוד הנשימה החיצונית. דלקת אלוויאוליתיס פיברוזית אידיופתית מאופיינת במכלול תסמינים של הפרעות ביכולת האוורור של הריאות:

• קצב נשימה מוגבר;
• ירידה בנפח השאיפה;
• ירידה בקיבולת החיונית, נפח הריאות השיורי, קיבולת הריאות הכוללת;
• עלייה בהתנגדות האלסטית של הריאות;
• ירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות;
• היעדר חסימה של הסימפונות או שינויים קלים בה.

יש לציין כי ערכי הספירוגרפיה עשויים להיות תקינים בשלבים המוקדמים של המחלה, אך יחד עם זאת עשויה להיות ירידה בערכי קיבולת הריאות הכוללת, קיבולת שיורית תפקודית ונפח שיורית, אשר מזוהה באמצעות פלטיסמוגרפיה של הגוף או שיטת דילול הגזים. ירידה בקיבולת הריאות הכוללת מתואמת עם חומרת התגובה הדלקתית ברקמת הריאה ולצערנו, עם פרוגנוזה שלילית.

שיטה רגישה ביותר בשלב המוקדם של בדיקת ELISA היא ניתוח עקומת הלחץ-נפח (על ידי מדידת הלחץ בשליש האמצעי של הוושט, התואם ללחץ התוך-פלאורלי, ולאחר מכן רישום הלחץ והנפח של הריאות על פני כל טווח הקיבולת החיונית). טכניקה זו מגלה ירידה בתאימות הריאות וירידה בנפח הריאות.

חשיבות רבה היא גם לקביעת קיבולת הדיפוזיה של הריאות, הנחקרת בשיטת שאיפה בודדת של גז בדיקה (פחמן חד-חמצני) עם עצירת נשימה. בשנים האחרונות נעשה שימוש בשיטת שאיפה בודדת של פחמן חד-חמצני ללא עצירת נשימה עם נשיפה חלקה והדרגתית. דלקת אלוואוליטיס פיברוזית אידיופתית מאופיינת בירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות, הנובעת מירידה בנפחי הריאות, עיבוי קרום האלוואולרי-נימי וירידה ברשת הנימים.

עם התקדמות בולטת של התהליך הפתולוגי בדלקת אלוויאוליתית פיברוזית אידיופטית, הפרעות חסימתיות יכולות להיווצר ברמת דרכי הנשימה ההיקפיות, אשר יכולות להתבטא בירידה בנפח הנשיפה הכפוי בשנייה הראשונה.

יש לציין כי מחקר היכולת התפקודית של הריאות צריך להתבצע לא רק במנוחה, אלא גם במהלך פעילות גופנית, דבר שחשוב במיוחד לזיהוי הפרעות בשלב מוקדם של המחלה.

מחקר על הרכב הגזים של דם עורקי. בשלבים המוקדמים של המחלה, ירידה במתח החמצן החלקי נצפית רק במהלך מאמץ פיזי, אך ככל שהמחלה מתקדמת, היפוקסמיה מתגלה גם במנוחה. בשלב הסופי של דלקת הנאדיות הפיברוזית אידיופטית, מתפתחת היפרקפניה (עלייה חדה ברוויית הדם בפחמן דו-חמצני).

ביופסיה פתוחה של הריאה - שיטה זו נחשבת ל"סטנדרט הזהב" לאבחון דלקת אלוויאוליתית פיברוזית אידיופטית. מידע השיטה עולה על 94%. הביופסיה מבוצעת ממספר אזורים בריאות - כאשר השינויים הגדולים והקטנים ביותר הם לפי צילומי רנטגן וטומוגרפיה ממוחשבת של הריאות. מומלץ לקחת 2-4 דגימות מהאונות העליונות והתחתונות של הריאה. דגימות הביופסיה עוברות מחקרים מורפולוגיים, בקטריולוגיים, וירולוגיים, אימונופלואורסצנטיים, אימונוגסטוכימיים ומיקרוסקופ אלקטרונים. שיטות אלו חושפות שינויים אופייניים לאלבוויאוליתית פיברוזית אידיופטית.

בשנים האחרונות, ביופסיה של ריאות בסיוע טלוויזיה הפכה נפוצה יותר ויותר.

ביופסיה של ניקור מלעורית של הריאות הוצעה גם לאבחון דלקת אלוואוליטיס פיברוזית אידיופטית; תכולת המידע שלה היא כ-90%, אך מספר הסיבוכים (בעיקר פנאומוטורקס) הוא כ-30%.

ביופסיה של ריאות טרנסברונכיאלית משמשת לעיתים רחוקות בשל תכולת המידע הנמוכה שלה באבחון של דלקת אלוואוליטיס פיברוזית אידיופטית, אך היא חשובה לאבחון מבדל עם סרקואידוזיס, ברונכיוליטיס מחיקת וסרטן ברונכוגני.

א.ק.ג. - נקבעים שינויים האופייניים למחלת לב ריאתית כרונית (סימנים של היפרטרופיה של שריר הלב בחדר ימין, סטייה של הציר החשמלי של הלב ימינה).

קריטריונים אבחנתיים לאלבאוליטיטיס פיברוזית אידיופטית

הקריטריונים העיקריים המאפשרים אבחון של דלקת אלוויאוליתיס פיברוזית אידיופטית יכולים להיחשב כדלקמן:

• קוצר נשימה מתקדם (שאינו נגרם על ידי מחלה אחרת);
• ציאנוזה אפורה-אפרפרה מפושטת;
• קיצור שלבי השאיפה והנשיפה;
• קריפיטציה "עדינה" מתמדת הנשמעת מעל שתי הריאות;
• שינויים אינטרסטיציאליים בעיקר בשתי הריאות,
• התכהות חדירתית דו-צדדית בחומרה ובהיקף משתנים, דפוס "ריאת חלת דבש" בבדיקת רנטגן של הריאות);
• סוג מגביל של אי ספיקת נשימה (על פי נתוני ספירוגרפיה);
• היפוקסיה ללא היפרקפניה במנוחה או רק במהלך מאמץ גופני;
• תמונה מורפולוגית אופיינית של ביופסיות ריאה;
• היעדר קשר בין הופעת הקריטריונים הנזכרים לבין כל גורם אטיולוגי אמין.

אבחנה מבדלת

לרוב, יש להבדיל בין דלקת הנאדיות הפיברוזית אידיופטית לבין המחלות הבאות.

1. תסמונת דלקת אלוויאוליתית פיברוזית במחלות רקמת חיבור מפושטות. הסימנים המבדילים תסמונת זו מדלקת אלוויאוליתית פיברוזית אידיופטית הם:
   • נוכחות של ביטויים מערכתיים בולטים (נזק לעור, לכליות, לשרירים, למפרקים, למערכת העצבים); המאפיינים הקליניים של ביטויים אלה אופייניים לצורות נוזולוגיות מסוימות של מחלות רקמת חיבור מפושטות;
   • נוכחות תכופה של תסמונת פוליסרוזיטיס (במיוחד בזאבת אדמנתית מערכתית);
   • תסמונת מפרקי;
   • קביעת נוגדנים עצמיים בדם ספציפיים לצורות נוזולוגיות מסוימות של מחלות רקמת חיבור מפושטות (נוגדנים אנטי-גרעיניים בזאבת אדמנתית מערכתית, גורם שגרוני בדלקת מפרקים שגרונית וכו');
   • היעדר קוצר נשימה שהולך ומתקדם בהתמדה.
2. סרקואידוזיס של הריאות שונה מדלקת אלוויאוליתיס פיברוזית אידיופטית במאפיינים האופייניים הבאים:
   • אופי מערכתי של הנגע (לרוב מושפעים בלוטות הלימפה הילריות, הריאות, העור והמפרקים, ופחות מושפעים הכבד, הטחול, הלב, מערכות העצבים והאנדוקריניות);
   • נוכחות של תסמונת לופגרן (שילוב של לימפדנופתיה, אריתמה נודוסום, פוליארתריטיס);
   • תגובת קוויים חיובית (ראה " סרקואידוזיס ");
   • רמות מוגברות של אנזים הממיר אנגיוטנסין בדם;
   • היעדר אי ספיקת נשימה מתקדמת חמורה מסוג מגביל (אצל חלק מהחולים, ביטויים מתונים שלה אפשריים);
   • מהלך שפיר יחסית ואסימפטומטי;
   • נוכחות של פקעות סרקואידיות ספציפיות על רירית הסימפונות (שזוהו במהלך ברונכוסקופיה);
   • גילוי גרנולומות אופייניות של תאי אפיתלואידים בביופסיות של רקמת ריאה שהתקבלו במהלך ביופסיה טרנסברונכיאלית.
3. שחפת ריאתית מפושטת. בניגוד לדלקת אלוויאוליתית פיברוזית אידיופטית, שחפת ריאתית מפושטת מאופיינת ב:
   • נתונים אנמנסטיים (קשר עם חולה שחפת, שחפת קודמת של הריאות או איברים אחרים);
   • דלקת פלאוריטיס פיברית או אקסודטיבית חוזרת;
   • שחפת תכופה של איברים ומערכות אחרות (כליות, עמוד שדרה וכו');
   • שינויים רדיולוגיים אופייניים (צללים מוקדיים סימטריים קטנים מרובים בכל שדות הריאה בגודל 1-2 מ"מ עם אזור של דלקת פריפוקלית, לעיתים היווצרות חללים);
   • בדיקות טוברקולין חיוביות;
   • גילוי חיידקי שחפת בכיח ובשטיפות הסימפונות.
4. דלקת אלברית אלרגית אקסוגנית. מאפיין אופייני של דלקת אלברית אלרגית אקסוגנית הוא קשר ברור בין התפתחות המחלה לבין גורם אטיולוגי ידוע.
5. פנאומוקונוזיס. המאפיינים החשובים ביותר המבדילים פנאומוקונוזיס מדלקת אלוויאוליתיס פיברוזית אידיופטית הם:
   • קשר בין התפתחות המחלה לעבודה במתקן ייצור מאובק;
   • לוקליזציה דומיננטית של שינויים רדיולוגיים בשדות הריאה האמצעיים-צדדיים ונטייה לצללים מוקדיים קטנים להתמזג לצללים בינוניים וגדולים;
   • גילוי גרנולומות סיליקוטיות בביופסיות של רקמת ריאה.
6. המוסידרוזיס אידיופתית של הריאות. המאפיין העיקרי של המוסידרוזיס של הריאות הוא שילוב של המופטיזיס, אנמיה ואי ספיקת נשימה רסטריקטית.

תוכנית הסקר

1. ספירת דם מלאה.
2. מחקרים אימונולוגיים: קביעת תכולת לימפוציטים B ו-T, תת-אוכלוסיות של לימפוציטים T, אימונוגלובולינים, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם.
3. בדיקת דם ביוכימית: קביעת חלבון כולל, שברי חלבון, הפטוגלובין, סרומוקואיד, בילירובין, אלנין ואספרטט אמינוטרנספראזות, אוריאה, קריאטינין.
4. א.ק.ג.
5. צילום רנטגן של החזה (עדיף טומוגרפיה ממוחשבת של הריאות).
6. קביעת הרכב גזי הדם.
7. ספירומטריה.
8. חקר נוזל שטיפת הסימפונות: קביעת הרכב תאים, ליפידים וחלבונים פעילי שטח, אנזימים פרוטאוליטיים, אנטיגנים של מוסין.
9. ביופסיה פתוחה של ריאות.

דוגמאות לניסוח אבחנה

1. דלקת אלוואוליטיס פיברוזית אידיופטית, מהלך אקוטי, אי ספיקת נשימתית שלב II.
2. דלקת אלוואוליטיס פיברוזית אידיופטית, מהלך כרוני, גרסה מתקדמת באיטיות, אי ספיקת נשימתית שלב II, מחלת לב ריאתית כרונית מפוצה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]