לוקופניה

לוקופניה או נויטרופניה היא תסמונת שבה המספר המוחלט של נויטרופילים במחזור הדם הוא מתחת ל -1.5x10 ⁹ / L. הביטוי הקיצוני של לוקופניה הוא agranulocytosis, מצב שבו מספר גרנולוציטים בדם הוא מתחת 0.5 x ^{10 9} / L.

מילים נרדפות: neutropenia, leukopenia, granulocytopenia, agranulocytosis.

קוד ICD-10

D70 לוקופניה, agranulocytosis.

אפידמיולוגיה של לוקופניה

השכיחות של לוקופניה ואגרנולוציטוזה הנגרמת על ידי כימותרפיה נקבעת על ידי האפידמיולוגיה של מחלות אונקולוגיות והמטולוגיות. לוקופניה כרונית חמורה מתרחשת עם תדירות של 1 לכל 100 000 האוכלוסייה, מולקולות מולדות lidopenia אידיאלית - 1 לכל 200 000, leukopenia מחזורי - 1 לכל 1 מיליון האוכלוסייה. לוקופניה היא תופעה שכיחה של אנמיה אפלסטית. באירופה, שני מקרים חדשים של מחלה זו לכל 1 מיליון אנשים מזוהים מדי שנה, ובמזרח אסיה ואפריקה - 2-3 פעמים יותר.

התדירות של agranulocytosis התרופה נגרמת על ידי מינויו של תרופות שאינן כימותרפיות בבריטניה הוא 7 מקרים למיליון אנשים בשנה, באירופה - 3.4-5.3 מקרים, בארה"ב - מ -2.4 ל -15.4 לכל מיליון אנשים. הסיכון לפתח agranulocytosis התרופה עולה עם הגיל רק 10% מהמקרים היא מתרחשת בילדים ואנשים צעירים, יותר ממחצית המקרים - אצל אנשים מעל גיל 60. אצל נשים, סיבוך זה מתפתח פי 2 יותר מאשר אצל גברים. נויטרופניה הנגרמת על ידי Vancomycin נצפתה ב -2% מהחולים שקיבלו את התרופה בחולים הנוטלים תרופות נגד בלוטת התריס - ב -0.23% מהמקרים, עם טיפול ב- Clozapine - ב -1% מהמקרים.

[1], [2], [3], [4]

גורם של לוקופניה

• בצורות מולדות של לוקופניה, הגורם להתפתחות המחלה הוא פגם גנטי אחד או אחר המועבר אוטוזומלי רצסיבי או אוטוסומלי דומיננטי, מקרים ספוראדיים של המחלה.
• עם מחלות אונקולוגיות, כולל Oncohematological, הגורם להתפתחות של לוקופניה הוא לרוב - בטיפול כימותרפי מתמשך, הקרנות (אגרנולוציטוזה מיאלוטוקסית).
• אנמיה אפלסטית, myelofibrosis - רכשה aplasia של hematopoiesis.
• דיכוי של hematopoiesis נורמלי על ידי תאים סרטניים - מחלות סרטניות של מערכת הדם, גרורות סרטניים במוח העצם של IDR.
• הפרעות מטבוליות, במיוחד מחסור של ויטמין B12, חומצה פולית, נחושת, kwashiorkor, הפרעה של ההפקדה של סוג הגליקוגן 2b להוביל לוקופניה.
• זיהום - אלח דם חמור, זיהום ויראלי (Epstein-Barr וירוס, ציטומגלווירוס, HIV, הפטיטיס, parvovirus B19, נגיף האדמת), פטרייתיים, ו protozoal (leishmaniasis, histoplasmosis, מלריה) זיהום, שחפת, ברוצלוזיס - הגורם נויטרופניה.
• תרופות שאינן תרופות כימותרפיות המשמשות בטיפול קליני, כולל טיפול נמרץ, גורמים לנויטרופניה חמורה - אגרנולוציטוזה.

תרופות שאינן כימותרפיות הגורמות לאגרנולוציטוזה

סוג של סמים	הכנות
מתכות כבדות	תכשירים המכילים ארסן, זהב, משתנים כספית
משככי כאבים של NSAIDs	Atsetilsalitsilovaya Chisloth אקמול, דיקלופנק, אינדומטצין, אוהד איבופרופן, phenylbutazone, פירוקסיקאם, tenoxicam, phenazone
תרופות אנטי דיכאוניות, תרופות נוגדות דיכאון	Chlordiazepoxide, קלוזאפין, diazepam, galoperidol, imipramine, meprobamate, phenothiazines, ריספרידון, tiapride, barbituratы
תרופות נוגדות פרכוסים
תרופות נגד בלוטת התריס	Thichazole אשלגן perchlorate, נגזרים thiouracil
אנטיהיסטמינים	Bromfeniramin, mianserin
סמים שונים	אצכוזולמיד, אלופורינול, קולכיצין, Famotidine, סימטידין, ranitidine, metoclopramide, levodopa, תרופות היפוגליקמיות אוראלי (גליבנקלאמיד), חומצה רטינואית מלא, טמוקסיפן, aminoglutethimide, flutamide, sulfasalazine, penicillamine, גלוקוקורטיקואידים
כימיקלים שונים ותרופות	צבע לשיער, קוטלי חרקים, גז חרדל, DCT, צמחי מרפא
סמים המשמשים קרדיולוגיה	קפטופריל, gidralazin פוסיד flurbiprofen, מתילדופה, nifedipine, phenindione, procainamide, propafenone, propranolol, ספירונולקטון, tiazidnыe משתן, lisinopril, ticlopidine, quinidine эtambutol, tinidazole, גנטמיצין, איזוניאזיד, lincomycin, metronidazole, nitrofuranы, פניצילין, ריפמפיצין, סטרפטומיצין, thioacetazone, ונקומיצין , flucytosine, דאפסון, chloroquine, levamisole gidroksihporohin, מבנדאזול pyrimethamine, כינין, אציקלוביר, זידובודין, טרבינאפין, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin וכו ')

הסיכון אגרנולוציטוזיס גדולה במיוחד בעת קבלת sulfasalazine, תרופות antithyroid, ticlopidine, מלחי זהב, penicillamine, dipiridona, נתרן דיפירון, וסרימתופרים + sulphamethoxazole (Biseptolum). עבור חלק סמי הסיכון אגרנולוציטוזיס הקשורים בנוכחות אנטיגן histocompatibility הגדולה. אגרנולוציטוזיס נגרם levamisole, נפוץ אצל אנשים עם-B27 HLA. היהודים, קלוזאפין, A אגרנולוציטוזיס סמים הקשורים haplotypes של HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, האירופים תוך לקיחת אגרנולוציטוזיס קלוזאפין מתרחשת כאשר HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02, DRB1 * 0502. יש לה משמעות מחלה שכנגדו אגרנולוציטוזיס מתפתח. הסיכון הגבוה אגרנולוציטוזיס בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית קבלת לקפטפריל, בחולים עם אי-ספיקת כליות המקבלים probenecid.

[5], [6], [7], [8], [9]

כיצד מתפתח לוקופניה?

לוקופניה יכולה להתרחש כתוצאה מפגיעה בייצור, במחזור או בחלוקה מחדש של נויטרופילים, נויטרופילים בגוף מופצים בשלושה מרחבים - מוח העצם, דם ורקמות פריפריאליים. מיוצר נויטרופילים במח העצם, ומשאיר אותם נכנסים לדם. בדם יש שתי בריכות של נויטרופילים - באופן חופשי במחזור ושוליים, היצמדות לקיר כלי הדם. אלה האחרונים מהווים כמחצית מהנוטרופילים בדם. נויטרופילים לעזוב את הדם במשך 6-8 שעות להיכנס לרקמות.

כאשר טיפולי כימותרפיה והקרנות מתים תאים צעירים ומתרבים באופן פעיל, כלומר, בריכת מוח עצם, אגרנולוציטוזה מיאלוטוקסית מתפתחת. הפרעה של מוח העצם hemopoiesis הוא ציין גם נגעים הגידול של מוח העצם, שבו תאים סרטניים הם עקורים מדוכאים על ידי hematopoiesis מוח העצם. עם אנמיה אפלסטית, יש ירידה במספר אבות הסדרה המילואידית, והתאים הנותרים הם נחותים מבחינה תפקודית, ללא יכולת הולמת מספקת והם אפופטוטיים.

בשנת ספסיס גירוי נויטרופילים intravascular מופעל השלמה 5 (C5A) ו רעלן פנימי גורם הגירה מוגברת של נויטרופילים כדי האנדותל של כלי הדם, להפחית את מספר הנויטרופילים במחזור. עם אלח דם, הביטוי של קולטני G-CSF הוא גם ירד, בידול מיאלואידי הוא שיבשו.

עם כמה צורות מולדות של לוקופניה, אנמיה אפלסטית, לוקמיה חריפה, תסמונת myelodysplastic, תאי גזע מיאלואידי polypotent הם שיבשו, מה שמוביל לירידה בייצור נויטרופילים.

לוקופניה בזיהומים טפיליים עם splenomegaly (מלריה, kala-azar) מתרחשת כתוצאה מוגברת התפיסה של נויטרופילים הטחול. בהידבקות ב- HIV, תאים של תאים ההמטופויטים ותאי סטרומה נגועים במוח העצם, מה שמוביל לירידה בייצור של נויטרופילים, ייצור נוגדנים עצמיים, ואפופטוזיס מוגבר של לויקוציטים בוגרים.

בלוקופניה מולדת, יש מוטציה בגן קולטן G-CSF, כמו גם פגם במולקולות אחרות האחראיות על שידור האות תחת הפעולה של G-CSF. כתוצאה מכך, G-CSF אינו מגרה granulocytopoiesis במינונים פיזיולוגיים. נויטרופניה מחזורית נגרמת על ידי מוטציה של הגן הקודי עבור elastase neutrophil, וכתוצאה מכך אינטראקציה בין elastase neutrophil, סרפינים וחומרים אחרים המשפיעים hematopoiesis מופרעת.

ההתפתחות של אגרנולוציטוזה של תרופות, שאינה קשורה לכימותרפיה, עשויה לנבוע ממנגנונים אלרגיים רעילים, החיסונית.

תסמינים של לוקופניה

לויקופניה אין סימפטומים ספציפיים עשוי להיות ללא תסמינים, וגילוייה נובעים בנוסף לסיבוכים זיהומיות, הסיכון אשר תלוי בעומק והמשך לויקופניה. עם מספר נויטרופילים מתחת 0.1x10 ⁹ / L במהלך השבוע הראשון, זיהום מזוהה ב 25% מהחולים, ובתוך 6 שבועות - ב 100% מהחולים. יש לה ערך של שיעור המטופלים לויקופניה שאצלם ספירת נויטרופילים ירד במהירות רגישים יותר סיבוכים זיהומיות מאשר חולים עם נויטרופניה לטווח ארוך (לדוגמה, נויטרופניה כרונית, אנמיה אפלסטית, נויטרופניה מחזורית, ו- T. ד).

הופעת קדחת בלוקופניה היא הסימן הראשון והעתיד של זיהום. ב 90% מהחולים עם נויטרופניה, חום הוא ביטוי של זיהום, ב 10% זה קורה עקב תהליכים לא זיהומיות (תגובה לסמים, קדחת הגידול, וכו '). בחולים המקבלים הורמונים glucocorticoid, הזיהום יכול להתרחש מבלי להגדיל את טמפרטורת הגוף. כמעט מחצית מהחולים עם לוקופניה יש חום עם מוקד לא מזוהה של זיהום. 25% מהחולים נויטרופניים פבריל יש זיהום מוכח מיקרוביולוגית, רובם יש חיידק. אפילו ב -25% מהחולים, הזיהום אובחן באופן קליני, אך לא ניתן לאשר אותו על ידי מיקרוביולוגיה.זיהום של חולים עם לוקופניה מתרחש בעיקר בשל הצמחייה האנדוגנית שהתיישבה במוקדי הזיהום.

מתוך לוקופניה מבודדת, יש להבחין בין נויטרופניה לבין מחלה ציטוסטטית המתרחשת בהשפעת הכימותרפיה. מחלה ציטוסטטית נגרמת על ידי מוות של תאים מחולקים של מוח העצם, אפיתל של מערכת העיכול, מעיים, העור. תופעה שכיחה של מחלה ציטוסטטית היא נזק לכבד. כשזה, יחד עם סיבוכים זיהומיות לזהות אנמיה, תרומבוציטופניה, תסמונת המורגי, תסמונת הפה (נפיחות של רירית הפה, דלקת כיבית), תסמונת המעי (enteropathy, או אנטרוקוליטיס נויטרופני נמקי). Enteropathy נקרוטי - תהליך דלקתי חריף הנגרם על ידי אובדן של תאי אפיתל מעי, אשר בא לידי ביטוי על ידי meteorism, צואה רכה תכופה, כאבי בטן. אנתרופתיה מובילה טרנסלוקציה של הצומח חיידקים עם התפתחות שלאחר מכן של אלח דם, הלם ספטי. התפתחות ההלם ספיגה במצב של אגרנולוקיטוזיס אנטרופתיה נקרוטית קודמת ב 46% מהחולים.

במהלך תהליך ההדבקה בחולים עם לוקופניה יש תכונות ייחודיות משלה

הפחתה

כמה שעות עוברות מן הסימנים הראשונים של זיהום להתפתחות של אלח דם חמור. בהלם ספטי במצב של agranulocytosis, שליש מהחולים מתחילים חום רק יום לפני תחילת לחץ הדם העורקי. התוצאה של הלם ספטי בחולים עם hemoblastosis במצב של agranulocytosis מתרחשת 2 פעמים מהר יותר מאשר באותה קטגוריה של חולים ללא לוקופניה.

תכונות של תהליך דלקתי בתנאים של לוקופניה

עם דלקת רקמות רכה, אין שום suppure, ביטויים מקומיים של דלקת (אדמומיות, בצקת, תסמונת כאב) יכול להיות זניח, עם שיכרון כללי. אנתרופתיה נקרוטית מובילה לעיתים קרובות לפגיעות ולדלקות פריאנאליות, הנמצאות ב -12% מהחולים באגרנולוציטוזה. דלקת ריאות במצב של agranulocytosis מתרחשת ללא חדירה נויטרופילי של רקמת הריאה. ב 18% מהמקרים הראשונים 3 ימים עם דלקת ריאות חיידקית אין שינויים על הרדיוגרפים, זה יכול להיות מזוהה רק עם CT. דלקת הצפק, אשר מסובכת את מהלך האנתרופתיה הנרוטית, נמחקת לעיתים קרובות, ללא תסמונת כאב מובהקת, ייתכן שאין תסמינים פריטונליים.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

תכונות של פתוגנים

במצב של agranulocytosis, יחד עם פתוגנים חיידקים נפוצים, סיבוכים זיהומיות יכול להיגרם על ידי פתוגנים נדירים בחולים ללא לוקופניה. עם לוקופניה ממושכת, נמק מיוקלוסטרידיאלי ספונטני עלול להתרחש, מתבטא בכאב בשרירים, בצקת, אלח דם, נזלת ספיגה. האבחנה נקבעת כאשר מזוהה גז חופשי ברקמה בין-עינית על צילום רנטגן או אולטרסאונד, וחושף את הפתוגן בדם וברקמות המושפעות. לעתים קרובות, סיבוכים herpesvirus הנגרמת על ידי וירוסים הרפס סימפלקס, cytomegalovirus, Epstein-Barr וירוס נרשמות. תדירות גבוהה של זיהומים הנגרמים על ידי פַּטַרתִי spp קנדידה spp אספרגילוס .. כל מטופל העשירי עם ARF שהתפתחה אגרנולוציטוזיס, לגרום נזק ריאות הוא פנוימוסיטיס קריני. יותר ממחצית החולים ב- agranulocytosis דלקת ריאות המוביל ODN נגרמות על ידי מספר פתוגנים.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

סיווג של לוקופניה

לפי משך:

• לוקופניה חריפה - משך המחלה אינו עולה על 3 חודשים.
• לוקופניה כרונית - אם משך המחלה עולה על 3 חודשים.

ישנם ארבעה סוגים עיקריים של נויטרופניה כרונית:

1. מולדת,
2. אידיופטית,
3. אוטואימוניות,
4. מחזורי.

לפי זמן התרחשות:

• לוקופניה יכולה להיות מולדת (תסמונת קוסטמן, נויטרופניה מחזורית) או נרכשת לאורך החיים.

לפי חומרת לוקופניה:

• עומק הירידה ברמת הנויטרופילים קובע את הסיכון לפתח סיבוכים זיהומיים.

סיווג לוקופניה בחומרה

מספר מוחלט של נויטרופילים בדם	רמת לוקופניה	הסיכון לסיבוכים זיהומיים
1-1.5x10 9 / l	קל	מינימלי
0.5-1x10 9 / l	מתון	מתון
<0,5x10 9 / л	חמור (agranulocytosis)	סיכון גבוה

[24], [25], [26], [27],

סיווג Etiopathogenetic של לוקופניה

הפרת היווצרות נויטרופילים במוח העצם

• מחלות תורשתיות (לוקופניה מחזורית, מחזורית),
• מחלות סרטניות,
• כמה תרופות (LS), הקרנה,
• חסר של ויטמין B12 או חומצה פולית,
• אנמיה אפלסטית.

הרס מוגבר של נויטרופילים

• לוקופניה אוטואימונית,
• כימותרפיה,
• קיבוע של נויטרופילים - במנגנון של מחזור מלאכותי, במנגנון "כליה מלאכותית" בניהול HD,
• לוקופניה בזיהומים ויראליים.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

אבחון של לוקופניה

עבור אבחון של לוקופניה, ספירה מוחלטת של נויטרופילים בדם יש צורך, רק את מספר lukocytes מספיקה עבור זה. בשנת מחלות מסוימות המספר המוחלט של נויטרופילים ניתן לצמצם באופן דרסטי, בעוד שמספר תאי דם לבנים נורמלי או אפילו גבוהות עקב, למשל, לימפוציטים, תאי הפיצוץ, וכן הלאה. ד לנוסחה לויקוציטים ספירה זו, ואז לסכם את אחוז גרנולוציטים, ואת וכתוצאה הסכום, מחולק 100, מוכפל במספר לויקוציטים. נויטרופניה מאובחנת עם ספירת נויטרופילים מתחת ל -1.5 × ^{10 9} / L. כמו כן, יש לספור את כדוריות הדם האדומות וטסיות הדם. האגודה של לוקופניה עם אנמיה, thrombocytopopenia מציין מחלת גידול אפשרי של מערכת הדם. האבחנה מאושרת על ידי זיהוי תאי הפיצוץ בדם ההיקפי או במוח העצם.

מחקר מח עצם punctate trepanobioptate מאפשר האבחנה המבדלת ולהקים מנגנון פיתוח של לויקופניה (ייצור נויטרופילים לקוי במח העצם, הרס מוגבר של הדם, זיהוי של תאים לא טיפוסיים או פיצוץ, וכו ').

כשהניתוח נוספת עמום לבחון דם נוגדנים antinuclear, גורם מפרקים שגרונית, נוגדנים antigranulotsitarnye, בדיקות התנהלות הכבד (טרנסאמינזות, בילירובין, סמנים של דלקת כבד נגיפית, וכו '), כדי לחקור את רמות ויטמין B12, חומצה פולית.

קשיים עשויים להיות אבחנה של agranulocytosis סמים, לא קשור למינויו של כימותרפיה. כמעט שני שלישים מהחולים לוקחים יותר משתי תרופות, ולכן זה תמיד קשה לקבוע חד משמעית מי מהם הוביל agranulocytosis.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

קריטריונים לאגרנולוציטוזה הנגרמים על ידי תרופות שאינן כימותרפיות

• מספר נויטרופילים הוא <0.5 × ^{10 9} / L בנוכחות או היעדר חום, סימנים קליניים של זיהום ו / או ספטי.
• החל אגרנולוציטוזיס במהלך הטיפול או בתוך 7 ימים לאחר קבלת הפנים הראשונה של granulocytopoiesis הכנה והתאוששות מלאה (> 1,5x10 ⁹ / L של נויטרופילים בדם) בתוך לא יאוחר מחודש לאחר הפסקת.
• קריטריוני הכללה היו לויקופניה מולד חיסון או היסטוריה של מחל מדבקות הועברו לאחרונה (למשל, זיהום ויראלי), ערוך לאחרונה את כימותרפיה או הקרנות, אימונותרפיה, ומחלות דם.
• עם agranulocytosis תרופתי שאינו ציטוטוקסי, מספר הטסיות, אריתרוציטים ורמות המוגלובין הם בדרך כלל נורמליים. המחקר של מוח העצם מאפשר לך לכלול גורמים אפשריים אחרים של agranulocytosis.
• עם סמים agranulocytosis במוח העצם, בדרך כלל נמוך או נמוך באופן כללי מופחת הסלולר, אין תאי אב מיאלואידי.
• בחלק מהמקרים יש חוסר של תאים מיאלואידית בוגרת תוך שמירת צורות לא בוגרות (עד שלב תָא לְשַׁד) - מה שנקרא "הבלוק מיאלואידית", אשר עשוי להיות בשל האינטראקציה סלקטיבית של סמים / נוגדן עבור תאים בוגרים או לייצג את צעד ההתאוששות הראשוני.
• היעדר אבות מיאלואידים אומר כי לפחות 14 ימים צריך לעבור לפני ההתאוששות של leukocytes בדם ההיקפי.
• לעומת זאת, עם בלוק מיאלואיד, ההתאוששות של מספר תאי הדם הלבנים ניתן לצפות תוך 2-7 ימים.

הופעת חום בחולים עם אגרנולוציטוזה היא אינדיקציה לביצוע חיפוש אבחוני עבור סוכן זיהומיות. אבחון מיקרוביולוגי קובע את הבחירה של משטרי טיפול אנטיביוטי נאותים. זיהום בחולים עם agranulocytosis הוא לעתים קרובות פוליאתילן, ולכן זיהוי רק פתוגן אחד לא צריך לעצור את החיפוש האבחון. יחד עם מחקרים מיקרוביולוגיים מסורתיים, בחינה של המטופל ב agranulocytosis כולל:

• זיהוי של אנטיגנים של פטריות (mannans, galactomannans) בדם, BAL, CSF,
• איתור תאי דם, נוזל שטיפה ו CSF של וירוס הרפס סימפלקס, cytomegalovirus, Epstein-Barr וירוס, ונוגדנים להם בסרום.

אבחנה של אלח דם בקטגוריה זו של מטופלים היא לעיתים קרובות אופי הסתברותי. אבחון אמין של אלח דם מבוסס על הסימפטומים הבאים:

• ביטויים קליניים של זיהום או בידוד של הפתוגן,
• SSVR,
• איתור סמני מעבדה של דלקת מערכתית.

עם זאת, ב -44% מהחולים ב- agranulocytosis, חום מופיע ללא מוקד מוקד של זיהום, רק 25% מהחולים נויטרופניים פבריל יש זיהום מוכח מיקרוביולוגית. אחד מקריטריוני ה- SRER - נויטרופניה - נמצא תמיד בחולים אלו. הופעת קדחת בחולה ב agranulocytosis, גם בהעדר מוקדי זיהום, צריך להיחשב ביטוי אפשרי של אלח דם. סמן מעבדה כזה של תגובה דלקתית, כמו procalcitonin של דם, יכול לשמש כדי לאבחן אלח דם בחולים עם agranulocytosis. עם זאת, ההתקשרות של זיהומים פטרייתיים ויראליים המתרחשים עם תמונה קלינית של אלח דם חמור עשויה להיות מלווה ברמה רגילה או מוגבהת של procalcitonin.

סיבוך הזיהום הנפוץ ביותר בחולים עם agranulocytosis הוא דלקת ריאות. אבחון של נגעים ריאות זיהומיות בחולים עם agranulocytosis צריך לכלול גם פתוגנים סביר ביותר.

[40], [41], [42], [43]

הקרנה של לוקופניה

ספירת מספר הדם leukocytes, נוסחת לויקוציטים, המספר המוחלט של גרנולוציטים בדם.

טיפול בלוקופניה

המטופל ממוקם במחלקה נפרדת (מבודד). כאשר מתמודדים עם אנשים חולים, יש צורך בזהירות בצעדים של אספרסיס וחיטוי (לובש מסכות פנים, שטיפת ידיים עם חיטוי, וכו ').

ברוב המקרים של לויקופניה וטיפול אגרנולוציטוזיס המבוקש אינו הכרחי. בסיסי אמצעי מניעה הטיפולי הוא למנוע זיהומים, לטיפול בסיבוכים זיהומיות כבר קם, מחלה הבסיסית שהובילה לויקופניה. Wrong צריך להיחשב נלקח לטיפול בעירוי לויקופניה של דם מלא או כדוריות דם אדום ארוזים, השעיה לויקוציטים, מינוי הורמונים בסטרואידים. האחרון יכול לשמש רק במסגרת הטיפול של המחלה הבסיסית שהובילה לפיתוח לויקופניה, כגון זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת פרקים שגרונית, צורות מסוימות של לוקמיה חריפה, לויקופניה אוטואימוניות, וכן הלאה. ד ראוי לזכור כי גלוקוקורטיקואידים מבחינת אגרנולוציטוזיס מגדיל באופן דרמטי את הסיכון סיבוכים זיהומיים. בהתאם כריתת טחול המחלה הבסיסית, טיפול אימונוסופרסיבי (ציקלוספורין, ציקלופוספאמיד, אימורן, מטוטרקסט, וכו ') עשוי להיות מועסק (לדוגמא, אנמיה אפלסטית, תסמונת עכורה, אגרנולוציטוזיס אוטואימוניות) לטיפול לויקופניה.

כאשר מחסור בחומצה פולית, חסר ויטמין B12 מצביע על מינויו של ויטמין B12, חומצה פולית במינון של עד 1 מ"ג ליום, leucovorin ב 15 מ"ג ליום. עם agranulocytosis לא תרופתי כימותרפי, יש צורך לבטל את התרופה, אשר יכול לגרום לזה.

תכונות של טיפול סיבוכים זיהומיות

השיטה העיקרית למאבק בסיבוכים הנגרמים על ידי נויטרופניה היא יישום של אמצעים שמטרתם מניעה וטיפול בזיהום. חולים במצב של agranulocytosis במקרה של התקשרות של סיבוכים זיהומיות צריך להיות ממוקם בתאי מבודדים. ברוב המקרים, מקור הזיהום, במיוחד אטיולוגיה חיידקית פטרייתית, הוא דרכי העיכול, ולכן בעת פיתוח agranulocytosis, טיהור של המעי מתבצעת. למטרה זו, תרופות אנטיבקטריאליות רגישות לצמחיה של גראם (ciprofloxacin), trimethoprim / sulfamethoxazole משמשים. האחרון גם יש פעילות נגד זיהום pneumocystis.

בהעדר זיהום חיידקי, אנטיביוטיקה לא נקבעו למטרות מניעתיות. כאשר סימנים של זיהום מופיעים, מיד להתחיל טיפול אנטיביוטי אמפירי, אשר לאחר מכן ניתן לשנות לקחת בחשבון מוקד זיהה קלינית של זיהום ו / או פתוגנים מאושרים microbiologically. העיכוב המתמשך של אנטיביוטיקה באגרנולוציטוזה, בייחוד עם זיהום גראמי שלילי, מגדיל באופן משמעותי את התמותה עקב אלח דם והלם ספיגה.

הטיפול באלח דם והלם ספיגה מתבצע על פי הכללים המקובלים. בשנת הלם ספטי, לניטור פולשני, אפילו בנוכחות תרומבוציטופניה שלאחר עירוי, טסיות להתרכז רדיאלי cannulated או עורק הירך, ללא יוצא מן הכלל - וריד מרכזי. עבור ניטור פולשני של חולים אלה, למרות לויקופניה, זה יכול להיות מיושם עם cannulation של צנתר לעורק הריאה באמצעות סוואן-גנץ, transpulmonary thermodilution באמצעות קטטר עורקי מיוחד.

בשנת 16% מהחולים שמתו הלם ספטי, במצב של אגרנולוציטוזיס לגלות דימום מסיבי על בלוטת יותרת הכליה, רוב המטופלים שטופלו בהורמונים בסטרואידים במהלך כימותרפיה, הלם ספטי לזהות אי ספיקת יותרת הכליה יחסית. לכן, הכללת הטיפול של הלם ספטי, במינונים נמוכים (250-300 מ"ג ליום) הידרוקורטיזון pathogenetically המוצדק.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

תכונות של טיפול נשימתי

ההצלחה של טיפול נשימתי ב- ODN בחולים עם לוקופניה קשורה בעיקר עם אוורור לא פולשני של הריאות. זה נמנע אינטובציה של קנה הנשימה בשליש מהחולים אשר agranulocytosis מסובך על ידי פיתוח של ODN.

כאשר אינטובציה לקנה הנשימה ולהעביר את החולה למכונת הנשמה מומלץ יישום מוקדם (בתוך 3-4 ימים הראשונים) ההנשמה, וזה חשוב במיוחד אם תסמונת המורגי במקביל החולה עקב טרומבוציטופניה.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

תכונות של תמיכה תזונתיים

לוקופניה היא לא התווית נגד תזונה אינטראלית. חולי agranulocytosis הם prescribed דיאטה חוסך ללא מזון משומר, סיבים עודפים. לעומת חולים שלא לויקופניה, תזונה enteral מונע טרנסלוקציה של המיקרופלורה במעיים, פיתוח של dysbiosis, מגדילה את מאפייני הגנה של הקרום הרירי, הפחתת הסיכון לזיהום משני. בנוסף סימנים מקובלים להעברת חולים על תזונה parenteral הכולל בחולים עם אגרנולוציטוזיס הוא רשם בחולים עם דלקת חמורה, enteropathy נמקי, אנטרוקוליטיס קלוסטרידיאל.

סוגיית הגישה לתזונה אנטרלית חשובה. כאשר הביע דלקת, דלקת ושט, אשר לעתים קרובות להתרחש אגרנולוציטוזיס חולה, האכלת enteral יכולה להתבצע דרך הזונדה, ואת גסטרופרזיס במקביל המתרחשת לאחר כימותרפיה, במיוחד עם השימוש של vincristine, מטוטרקסט עם ספסיס - ב בדיקת nazointestinalny. כאשר לטווח ארוך דלקת, דלקת ושט שיטת בחירה של תזונת enteral - gastrostomy. בחלק ממקרים, לאחר כימותרפיה (במיוחד עם מטוטרקסט), דלקת, ריור, רפלקס שיעול מופחת כך מבוטא שהניכור של דרך הנשימה ולמנוע שאיפה של חולים אפילו בלי ראיות של כשל נשימתי לבצע הנשמה. יישום של מושבות מגרה גורמים.

משך ועומק של לוקופניה יכול להיות מופחת על ידי שימוש CSF, בפרט G-CSF. היעילות והסימנים ליישום CSF שונים בהתאם לגורם של agranulocytosis ומצבו של המטופל.

ב אונקולוגיה, אינדיקציות למינויו של CSF למניעת לוקופניה ואת המופע של leukopenia פעמון תלויים במצב של המטופל, גיל, עוצמת כימותרפיה, nosology ואת השלב של המחלה הבסיסית.

כאשר CSF אגרנולוציטוזיס מרפא בשימוש יכול לקצר את משך אגרנולוציטוזיס התרופה על 3-4 ימים בממוצע G-CSF או CSF מקרופאג-גרנולוציט (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) מנוהל במינון של 5 מ"ג / ק"ג ליום כדי להגביר את רמת גרנולוציטים (לויקוציטים) גבוה מ 1,5-2х109 / l. עם זאת, G-CSF לא יכול להיות מומלץ לשימוש שגרתי אגרנולוציטוזיס מרפא, כי יחד עם נתונים, המאשר את היעילות של תרופות, ואת התוצאות אינן מספקות את השימוש בו אגרנולוציטוזיס סמים. יישום עירויים של ריכוז גרנולוציטים.

חומרת סיבוכים זיהומיות במהלך agranulocytosis יכול להיות מופחת על ידי עירוי של התרכז גרנולוציטים. ריכוז של granulocytes, בניגוד ריכוז של לויקוציטים לוקמיה, מתקבל לאחר הכנה מיוחדת של התורמים. המדינות התורמות 12 שעות לפני איסוף ההורמונים בסטרואידים שנקבעו גרנולוציט (בדרך כלל 8 dexamethasone מ"ג) ו 5-10 מ"ג / ק"ג s.c. עם G-CSF, לאחר שפועלים fractionator דם אוטומטי apheresis גרנולוציט מיוחד. משטר זה מאפשר לאחד לאסוף מתורם אחד (70-80) x10 ⁹ תאים. אין נורמות חקיקה ברוסיה המאפשרים הורמונים CSF להיות מנוהל לתורמים. נתונים על היעילות של עירויים גרנולוציטים לטיפול אלח דם בחולים עם agranulocytosis הם סותרים. בנוסף, שיטה זו של טיפול יש מספר גדול של תופעות לוואי (הסיכון שבהעברת זיהום ויראלי, alloimmunization, סיבוכים ריאתי). לפיכך, תרכיזים עירוי גרנולוציט לא יכול עדיין להיות מומלץ לשימוש שגרתי בטיפול של אלח דם ב אגרנולוציטוזיס חולים.

[56], [57], [58], [59]

כיצד מונעת לוקופניה?

מניעת לוקופניה הנגרמת על ידי כימותרפיה, ככלל, לא מתבצעת. אם תפקוד הכליות ו / או הכבד נפגע, יש להפחית את המינון של תרופות כימותרפיות, שכן הצטברות של תרופות היא אפשרית, אשר יכול להוביל agranulocytosis ממושך, לפעמים בלתי הפיך. טיפול מונע בגורם מגרה של Granolocyte (G-CSF) מתבצע בקטגוריות מסוימות של חולים אונקולוגים ואונקואטמולוגים במהלך כימותרפיה כדי למנוע לוקופניה ו / או לקצר את משך המחלה.

למניעת agranulocytosis הנגרמת על ידי תרופות שאינן chemotherapeutic, יש צורך לקחת בחשבון את ההיסטוריה ואת אינדיקציה של התפתחות לוקופניה כאשר מרשם תרופות.

תחזית של לוקופניה

התמותה בסיבוכים של לוקופניה, שהתרחשה במהלך הטיפול בסרטן, נע בין 4 ל -30%. עם agrenulocytosis כרונית שאינם chemotherapeutic בעשורים האחרונים, התמותה ירדה מ 10-22% ב 1990 ל 5-10% בזמן הנוכחי. ירידה זו נובעת טיפול טוב יותר של חולים, טיפול אנטיביוטי נאות של סיבוכים זיהומיות, במקרים מסוימים, את היישום של CSF. תמותה גבוהה יותר היא נצפתה עם agranulocytosis תרופתי אצל קשישים, כמו גם בחולים בהם הוא התפתח על רקע של אי ספיקת כליות או מסובך על ידי חיידקים, הלם ספטי.

מידע עבור המטופל

במהלך האימות של הרופא לויקופניה או אגרנולוציטוזיס של המטופל מחויב ליידע את המטופל כי הוא צריך להימנע מלקיחת בשר שלא בושל, מי גלם, להשתמש מיצים, מוצרי חלב רק באריזה המקורית, כמו גם נתון פיסטור. אסור לקחת פירות וירקות לא רחוצים. בעת ביקור במקומות ציבוריים, החולה צריך ללבוש מסכת פנים ולמנוע מגע עם אנשים הסובלים ממחלות בדרכי הנשימה. כאשר יש טמפרטורת גוף מוגברת - גישה מיידית לצוותים רפואיים, וככלל, אשפוז חירום.