כיצד מטפלים בדלקות בדרכי השתן?

התחלה מאוחרת של טיפול אנטי-מיקרוביאלי הולם בילדים עם דלקת בדרכי השתן מובילה לתוצאות חמורות: נזק לפרנכימה הכלייתית (עם אפשרות להיווצרות אזורים של התכווצות) ואלח דם. ניתוח תוצאות הסינטיגרפיה שבוצעה תוך 120 שעות מתחילת הטיפול הראה כי טיפול אנטי-מיקרוביאלי שניתן לילדים עם חום וחשד לדלקת בדרכי השתן ב-24 השעות הראשונות של המחלה מאפשר להימנע לחלוטין מפגמים מוקדיים בפרנכימה הכלייתית. תחילת טיפול במועד מאוחר יותר (2-5 ימים) מובילה להופעת פגמים פרנכימליים ב-30-40% מהילדים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אינדיקציות לשימוש

מתן פרנטרלי (תוך-ורידי או תוך שרירי) של חומרים אנטי-מיקרוביאליים מסומן לילדים עם חום, רעילות, חוסר יכולת לתת טיפול פומי, וכן כדי להבטיח ריכוז אופטימלי של חומרים אנטי-מיקרוביאליים בדם, למנוע זיהום חריף, למנוע אורוזפסיס ולהפחית את הסבירות לנזק כלייתי. בעת מתן תרופות תוך-ורידי לילדים עם דלקת בדרכי השתן, מומלץ לתת מנה יומית אחת של צפטריאקסון, וכאשר ניתנת תוך שרירית, בהתאם להמלצות הרשמיות. לאחר שיפור קליני (בדרך כלל 24-48 שעות מתחילת הטיפול) ובהיעדר הקאות, ניתן להעביר את הילד ליטול את התרופה דרך הפה (טיפול מדורג).

בחירת טיפול אנטי-מיקרוביאלי

הבחירה הראשונית של טיפול לדלקת בדרכי השתן היא תמיד אמפירית. היא מבוססת על ידע על האורופתוגנים השולטים בילדים בקבוצת גיל זו, הרגישות האנטיבקטריאלית הצפויה של המיקרופלורה, והמצב הקליני של הילד. ברוב המכריע של המקרים, הבחירה האמפירית בפניצילין מוגן, צפלוספורינים מדור שלישי (למשל, צפיקסים), או אמינוגליקוזידים מוצדקת. על פי אלן UD ואחרים (1999), הרגישות של E. coli לאמינוגליקוזידים יכולה להגיע ל-98%. התרופות המועדפות כוללות אמוקסיקלב או אוגמנטין. הבעיה העיקרית בבחירת טיפול אנטי-מיקרוביאלי לדלקת בדרכי השתן קשורה להתפתחות עמידות של המיקרופלורה בדרכי השתן. עמידות מתפתחת לרוב במקרה של אנומליות בדרכי השתן; לכן, בעת שינוי טיפול אנטי-בקטריאלי, יש צורך להיות מונחים על ידי הרגישות המוכחת של המיקרופלורה בדרכי השתן לחומר האנטי-מיקרוביאלי.

חומרים אנטי-מיקרוביאליים מומלצים לטיפול בדלקות בדרכי השתן אצל ילדים

הֲכָנָה	רגישות המיקרופלורה	דרך מתן ומינון
אמוקסיצילין	אי קולי, קלבסיאלה	דרך הפה: ילדים מתחת לגיל שנתיים - 20 מ"ג/ק"ג שלוש פעמים; גילאי 2-5 - 125 מ"ג שלוש פעמים; גילאי 5-10 - 250 מ"ג שלוש פעמים; מעל גיל 10 - 250-500 מ"ג שלוש פעמים. דרך הפה: 50 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות.
אוגמנטין (אמוקסיקלאב)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	דרך הווריד: ילדים במהלך 3 החודשים הראשונים לחייהם 30 מ"ג/ק"ג למנה במרווחים של 12 שעות; בגילאי 3 חודשים עד 12 שנים - 30 מ"ג/ק"ג למנה כל 6-8 שעות; מעל גיל 12, מנה בודדת של 1.2 גרם כל 6-8 שעות. דרך הפה: ילדים מתחת לגיל 9 חודשים אינם מקבלים מרשם; ילדים מתחת לגיל 12 ניתנים בצורת סירופ; ילדים בגילאי 9 חודשים עד שנתיים - 2.5 מ"ל (0.156 גרם/5 מ"ל) למנה; מגיל שנתיים עד 7 שנים - 5 מ"ל (0.156 גרם/5 מ"ל) למנה; מגיל 7 עד 12 שנים - 10 מ"ל (0.156 גרם/5 מ"ל) למנה; מעל גיל 12 שנים - 0.375 גרם למנה (בצורת סירופ או טבליות).
צפלקסין	אי קולי	דרך הפה: לילדים במשקל של עד 40 ק"ג - 25-50 מ"ג/ק"ג ליום ב-4 מנות; מעל 40 ק"ג - 250-500 מ"ג כל 6-12 שעות
צפוטקסים	אי קולי, ציטרובקטר, פרוטאוס מיראביליס, קלבסיאלה, פרובידנסיה, סראציה, המופילוס אינפלואנזה, פסאודומונס אירוגינוזה	I/m ו-I/v: 50-180 מ"ג/ק"ג ליום
צפטריאקסון	אי קולי, ציטרובקטר, פרוטאוס, קלבסיאלה, פסאודומונס אירוגינוזה, אנטרובקטר	תוך שרירית ותוך ורידית: יילודים עד גיל שבועיים - 20-50 מ"ג/ק"ג ליום פעם אחת; מעל גיל שבועיים, 50-100 מ"ג/ק"ג ליום פעם אחת
צפיקסים	אי קולי, פרוטאוס מיראביליס, מורקסלה (ברנהמלה) קטארליס, נ. גונוראה, המופילוס אינפלואנזה, סטרפטוקוקוס פנאומיונה, סטרפטוקוקוס פיוגנס	דרך הפה: ילדים מגיל 6 חודשים עד 12 שנים - 4 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות; ילדים מעל גיל 12 ומשקלם מעל 50 ק"ג - 400 מ"ג פעם ביום או 2 מ"ג פעמיים ביום.
צפקלור	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	דרך הפה: 20 מ"ג/ק"ג ליום ב-3 מנות. בעת ביצוע טיפול נגד הישנות: 5-10 מ"ג/ק"ג ליום ב-1-3 מנות
גנטמיצין	אי קולי, פרוטאוס, קלבסיאלה, פסאודומונס אירוגינוזה, אנטרובקטר	תוך שרירית ותוך ורידית: יילודים ופגים - 2-5 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות; ילדים מתחת לגיל שנתיים - 2-5 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות, ילדים מעל גיל שנתיים - 3-5 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות (מותר מתן תוך ורידי יחיד של המנה היומית של גנטמיצין).
אמיקצין	אי קולי, קלבסיאלה, פסאודומונס אירוגינוזה, אנטרובקטר	I/m ו-I/v: זריקה ראשונה - 10 מ"ג/ק"ג, לאחר מכן - 7.5 מ"ג/ק"ג (מרווח מתן של 12 שעות); מותר מתן תוך ורידי יחיד של מינון יומי של אמיקצין
נטילמיצין	אי קולי, פרוטאוס, קלבסיאלה, פסאודומונס אירוגינוזה, אנטרובקטר	תוך שרירית ותוך ורידית: פגים ותינוקות מתחת לגיל 7 ימים - 6 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות; יילודים מעל גיל 7 ימים, ילדים מתחת לגיל שנתיים - 7.5-9 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות; ילדים מעל גיל שנתיים - 6-7.5 מ"ג/ק"ג ליום ב-2 מנות; מותר מתן תוך ורידי יחיד של המנה היומית של נטילמיצין.
חומצה נלידיקסית	אי קולי, פרוטאוס, קלבסיאלה	דרך הפה: 15-20 מ"ג/ק"ג ליום פעם אחת בלילה (למניעת הישנות של דלקת בדרכי השתן)
טרימתופרים	אי קולי, פרוטאוס, קלבסיאלה	דרך הפה: 2-3 מ"ג/ק"ג ליום פעם אחת בלילה (למניעת הישנות של דלקות בדרכי השתן)
פורגין	E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	דרך הפה: 2-3 מ"ג/ק"ג ליום פעם אחת בלילה (למניעת הישנות של זיהומים בדרכי השתן); 6-8 מ"ג/ק"ג ליום (מינון טיפולי)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

משך הטיפול האנטי-מיקרוביאלי

מחקרים רבים הראו כי משך הטיפול האנטי-מיקרוביאלי בילדים עם דלקת בדרכי השתן לא צריך להיות פחות מ-7 ימים. משך הטיפול האופטימלי עבור דלקת פיילונפריטיס הוא 10-14 ימים.

הערכת יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי

שיפור קליני תוך 24-48 שעות מתחילת הטיפול. עם טיפול נכון, השתן הופך סטרילי תוך 24-48 שעות. הפחתה או היעלמות של לויקוציטוריה ביום השני-שלישי מתחילת הטיפול.

יעילות ובטיחות של תרופות אנטיבקטריאליות מסוימות בילדים עם דלקת בדרכי השתן

הֲכָנָה	יעילות, %	בטיחות (תדירות תופעות לוואי וסיבוכים), %
אתימיצין (Zhao C. et al., 2000)	85.3	8.6
Netilmicin (Zhao C. et al., 2000)	83.9	9.4
Sulbactam (Li JT et al., 1997)	85	5
Cefotaxime (Li JT et al., 1997)	81	10
נורפלוקסצין (Goettsch W. et al., 2000)	97.6	-
טרימתופרים (גוטש וו. ואחרים, 2000)	74.7	-
Nitrofurantoin (Goettsch W. et al., 2000)	94.8	-
אמוקסיצילין (גוטש וו. ואחרים, 2000)	65.2	-

חוסר רמיסיה לאחר היום ה-14 לטיפול אפשרי בחולים עם אנומליות בהתפתחות דרכי השתן. יש להחליט על שאלת הצורך בהמשך טיפול אנטיבקטריאלי לאחר בדיקה חוזרת של הילד, קביעת תרבית השתן ורגישותה לתרופות אנטי-מיקרוביאליות, ומיקרוסקופ שתן. מומלץ להתייעץ עם נפרולוג ילדים ואורולוג.

מחקרים הכרחיים במהלך טיפול אנטיבקטריאלי.

• ביום השני עד השלישי של הטיפול, יש צורך לבצע מיקרוסקופ שתן. האינדיקציה לקביעה חוזרת של דרגת הבקטריאוריה ורגישות המיקרופלורה בשתן לתרופות אנטי-מיקרוביאליות היא היעדר שיפור קליני במהלך 48 השעות הראשונות של הטיפול.
• לאחר השלמת טיפול אנטיבקטריאלי, יש לבצע בדיקת שתן ובדיקת דם כללית.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

מניעת הישנות של דלקות בדרכי השתן

האינדיקציה העיקרית למתן טיפול נגד הישנות היא חריגות במערכת גניטורינארית, הפרעות מטבוליות הקובעות את התפתחות ההישנות. נכון לעכשיו, התרופות הבאות מומלצות לטיפול נגד הישנות של זיהומים בדרכי השתן.

• פורגין 2-3 מ"ג/ק"ג ליום פעם אחת בלילה בהיעדר בקטריאוריה.
• קו-טרימוקסאזול 2 מ"ג טרימתופרים + 10 מ"ג סולפמתוקסאזול לק"ג/יום פעם אחת בלילה.
• חומצה נלידיקסית 15-20 מ"ג/ק"ג ליום פעם אחת בלילה.

משך הטיפול נגד הישנות הוא לפחות 3 חודשים.

כחלק מטיפול מורכב להחמרות וכאמצעי מניעה להישנות, מומלץ לרשום את התרופה הצמחית Canephron N. לתרופה השפעה מורכבת: אנטי דלקתית, משתנת קלה, אנטי-מיקרוביאלית, נוגדת עוויתות, מגבירה את יעילות הטיפול האנטיבקטריאלי ומפחיתה את מספר ההחמרות החוזרות ונשנות של המחלה. היא משמשת לאורך זמן: לתינוקות - 10 טיפות 3 פעמים ביום; לגיל הרך - 15 טיפות 3 פעמים ביום; לילדים בגיל בית ספר - 25 טיפות או דראג'ה אחת 3 פעמים ביום.

מעקב אמבולטורי של חולים עם דלקת פיילונפריטיס מתבצע במשך 5 שנים. חיסון ילדים מתבצע בתקופת ההפוגה הקלינית והמעבדתית.