כיצד מטפלים בסיסטיק פיברוזיס?

עקרונות כלליים לטיפול בסיסטיק פיברוזיס

יש לטפל בחולה עם סיסטיק פיברוזיס מיד לאחר האבחון. היקף ההתערבויות התרופתיות תלוי בביטויים הקליניים של המטופל ובתוצאות בדיקות מעבדה ואינסטרומנטליות.

עדיף לטפל בחולים עם סיסטיק פיברוזיס במרכזים ייעודיים בהשתתפות תזונאים, קינסיותרפיסטים, פסיכולוגים, אחיות ועובדים סוציאליים. כמו כן, יש צורך לערב באופן פעיל את שני הורי המטופל בתהליך הטיפול וללמד אותם את הכישורים הדרושים כדי לעזור לילד חולה.

מטרות טיפול בסיסטיק פיברוזיס

• כדי להבטיח את איכות החיים הגבוהה ביותר האפשרית עבור המטופל.
• למניעה וטיפול בהחמרות של תהליכים זיהומיים ודלקתיים כרוניים במערכת הסימפונות-ריאתית.
• דאגו לתזונה ותזונה נאותים.

מרכיבים חיוניים בטיפול בסיסטיק פיברוזיס

• שיטות לניקוז עץ הסימפונות ופעילות גופנית טיפולית.
• טיפול בדיאטה.
• טיפול מוקוליטי.
• טיפול אנטיבקטריאלי.
• טיפול חלופי לאי ספיקת לבלב אקסוקרינית.
• טיפול בוויטמינים.
• טיפול בסיבוכים.

שיטות ניקוז עץ הסימפונות ופעילות גופנית טיפולית

קינזותרפיה היא אחד המרכיבים החשובים בטיפול המורכב בסיסטיק פיברוזיס. המטרה העיקרית של קינזותרפיה היא ניקוי עץ הסמפונות מהצטברויות של כיח צמיג החוסם את הסמפונות ומגביר את הסיכון להתפתחות מחלות זיהומיות של מערכת הסימפונות-ריאתית. שיטות הקינזתרפיה הבאות משמשות לרוב:

• ניקוז יציבתי;
• עיסוי כלי הקשה של החזה;
• מחזור נשימה פעיל;
• שיעול מבוקר.

קינזותרפיה מיועדת לכל הילודים והילדים בחודשים הראשונים לחייהם החולים בסיסטיק פיברוזיס. אצל תינוקות, בדרך כלל משתמשים בטכניקות קינזתרפיה פסיביות, כולל:

• תנוחות המשפרות את פינוי הריר מהריאות;
• נשימה במגע;
• עיסוי עם רטט קל וליטוף;
• תרגילי כדור.

יעילותן של שיטות מסוימות משתנה בהתאם למאפיינים האישיים של חולים עם סיסטיק פיברוזיס. ככל שהילד צעיר יותר, כך יש להשתמש בשיטות ניקוז פסיביות יותר. יילודים מקבלים רק כלי הקשה ולחיצות חזה. ככל שהילד גדל, יש להכניס בהדרגה שיטות אקטיביות יותר, תוך לימוד טכניקת השיעול המבוקר של החולים.

טיפול גופני קבוע מאפשר לך:

• לטפל ולמנוע ביעילות החמרות של תהליכים ברונכופולמונריים כרוניים;
• לפתח נשימה נכונה;
• לאמן את שרירי הנשימה;
• לשפר את אוורור הריאות;
• לשפר את המצב הרגשי של הילד.

מגיל צעיר, יש צורך לעודד מטופלים לעסוק בכל ספורט דינמי הקשור לעומסים ארוכי טווח בעצימות בינונית, במיוחד כאלה הקשורים לשהייה בחוץ. פעילות גופנית מקלה על ניקוי הסמפונות מליחה צמיגה ומפתחת את שרירי הנשימה. חלק מהתרגילים מחזקים את החזה ואת היציבה הנכונה. פעילות גופנית סדירה משפרת את רווחתם של ילדים חולים ומקלה על התקשורת עם עמיתים. במקרים נדירים, חומרת מצבו של המטופל שוללת לחלוטין את האפשרות לעסוק בפעילות גופנית.

ילדים הסובלים מסיסטיק פיברוזיס לא צריכים לעסוק בספורט טראומטי במיוחד (הרמת משקולות, כדורגל, הוקי וכו'), שכן הגבלה ארוכת טווח של פעילות גופנית הקשורה להחלמה מפציעה משפיעה לרעה על תפקוד הניקוז של הריאות.

טיפול בדיאטה

תזונתם של חולי סיסטיק פיברוזיס צריכה להיות קרובה ככל האפשר לנורמלית: התזונה צריכה להכיל מספיק חלבון, ואין להגביל שומנים וכל מזון אחר. ערך האנרגיה של התזונה היומית של חולי סיסטיק פיברוזיס צריך להיות 120-150% מהמומלץ לילדים בריאים באותו גיל, כאשר שומנים מכסים 35-45% מכלל דרישת האנרגיה, חלבונים - 15% ופחמימות - 45-50%. העלייה בשיעור השומנים בתזונה נובעת מהצורך לפצות על סטיאטוריאה.

תזונה משלימה מומלצת לילדים עם גירעון מסת גוף של >10% ולמבוגרים עם מדד מסת גוף (BMI) <18.5 ק"ג/מ"ר ^. ילדים גדולים יותר ומבוגרים צריכים לצרוך בנוסף מוצרים עתירי קלוריות - מילקשייקים או משקאות עם תכולת גלוקוז גבוהה. אין לרשום תוספי תזונה מוכנים לשימוש ללא צורך מיוחד. יש לרשום תזונה משלימה בהתאם לתוכנית:

• ילדים בגילאי 1-2 מקבלים 200 קלוריות נוספות ליום;
• 3-5 שנים - 400 קלוריות ליום;
• 6-11 שנים - 600 קלוריות ליום:
• מעל גיל 12 - 800 קלוריות ליום.

הזנה דרך צינור קיבה (דרך צינור נזוגסטרי, ג'ג'ונוסטומיה או גסטרוסטומיה) משמשת אם טיפול דיאטתי אינו יעיל במשך 3 חודשים (6 חודשים במבוגרים) או אם גירעון משקל הגוף הוא >15% בילדים ו-20% במבוגרים (על רקע טיפול אופטימלי בתחליפי אנזימים וסילוק כל לחץ פסיכולוגי אפשרי). רק במקרים חמורים יש צורך לעבור להזנה פרנטרלית חלקית או מלאה.

טיפול מוקוליטי לסיסטיק פיברוזיס

כאשר מופיעים תסמינים של חסימת סימפונות, בנוסף לקינזיתרפיה, נקבעות תרופות מוקוליטיות ומרחיבי סימפונות. מתן מוקדם של דורנז אלפא, בעל השפעה מוקוליטית ואנטי דלקתית בולטת ומפחית את ריכוז סמני הדלקת (אלסטאז נויטרופילים, IL-8) בנוזל הסימפונות-אלוואולרי, מוצדק. שאיפות של תמיסת נתרן כלורי 0.9% יכולות לשמש כטיפול מוקוליטי החל מהחודשים הראשונים לחייו של ילד.

תרופות מוקוליטיות הופכות את הפרשות הסימפונות לפחות צמיגות ומספקות סילוק יעיל של רירי הסימפונות, ובכך מונעות היווצרות קרישי ריר וחסימה של הסימפונות. לתרופות מוקוליטיות יש את ההשפעה הבולטת ביותר על הקרום הרירי של דרכי הנשימה ועל התכונות הריאולוגיות של ריר הסימפונות כאשר הן משמשות בשאיפה.

התרופות והמינונים היעילים ביותר

• יש ליטול אמברוקסול דרך הפה במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף המטופל ליום ב-2-3 מנות, או לתת אותו דרך הווריד במינון של 3-5 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף ליום.
• אצטילציסטאין נלקח דרך הפה במינון של 30 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף ליום ב-2-3 מנות, או ניתנת דרך הווריד בקצב של 30 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף של המטופל ליום ב-2-3 זריקות, או שתמיסה של 20% נשאפת במינון של 2-5 מ"ל 3-4 פעמים ביום.
• דורנז אלפא נשאפת דרך אינובוליזר במינון של 2.5 מ"ג פעם ביום.

עם שימוש קבוע בדורנז אלפא, תדירות וחומרת החמרות של תהליכים זיהומיים ודלקתיים כרוניים במערכת הסימפונות-ריאתית פוחתות, ומידת הזיהום של רקמת הריאה עם S. aureus ו-P. aeruginosa פוחתת. אצל ילדים מתחת לגיל 5, דורנז אלפא יעיל רק עם הקפדה קפדנית על טכניקת שאיפה נכונה באמצעות מסכה.

יש לשלב את השימוש בחומרים מוקוליטיים עם תרופות ושיטות המאיצות את פינוי הריר והליח מהסימפונות מדרכי הנשימה. כדי לשקם ולשפר את פינוי הרירי ולהאיץ את סילוק הריר, נעשה שימוש בשיטות שונות של ניקוז עץ הסימפונות ופעילות גופנית טיפולית.

טיפול אנטיבקטריאלי

לאחרונה, הומלץ טיפול אנטיבקטריאלי בסיסטיק פיברוזיס:

• להתחיל כאשר מופיעים הסימנים הראשונים להחמרה של התהליך הזיהומי והדלקתי במערכת הסימפונות-ריאתית;
• להתבצע על פני תקופה ארוכה מספיק;
• לרשום למטרות מניעה.

טקטיקה זו מאפשרת לנו למנוע או להאט את קצב התפתחותה של זיהום כרוני בדרכי הנשימה התחתונות ואת התקדמות השינויים ברקמת הריאה.

תרופות אנטיבקטריאליות לסיסטיק פיברוזיס חייבות להינתן במינונים גבוהים, בודדים ויומיים, וזאת בשל כמה מאפיינים של המחלה:

• בשל סילוק מערכתי וכליתי גבוה ומטבוליזם כבדי מואץ, ריכוז התרופות האנטי-מיקרוביאליות בסרום הדם של חולים עם סיסטיק פיברוזיס נותר נמוך יחסית;
• מיקרואורגניזמים פתוגניים ממוקמים תוך-סימפונותיים, אשר, יחד עם היכולת הדלה למדי של רוב התרופות האנטי-מיקרוביאליות להצטבר בכיח, מונעים יצירת ריכוזים חיידקיים של החומר הפעיל באתר הזיהום;
• זנים של מיקרואורגניזמים עמידים לתרופות אנטי-מיקרוביאליות רבות (מיקרופלורה רב-עמידה) נתקלים בהם יותר ויותר.

בחירת התרופה האנטי-מיקרוביאלית תלויה בסוג המיקרואורגניזמים המבודדים מהליח של חולה עם סיסטיק פיברוזיס וברגישותם לתרופות אנטי-מיקרוביאליות, במצבו של המטופל ובנוכחות סיבוכים.

טיפול אנטיבקטריאלי כאשר מתגלה S. aureus בכיח

גילוי S. aureus בכיח מאפשר לנו לקבוע כי החמרה זו של התהליך הזיהומי והדלקתי במערכת הסימפונות-ריאתית נגרמת על ידי סוג זה של מיקרואורגניזם. יש לתת קורסים מונעים של תרופות אנטי-מיקרוביאליות הפועלות על S. aureus לפחות 1-2 פעמים בשנה. לעיתים מהלך המחלה דורש קורסים חוזרים ונשנים תכופים מאוד עם מרווחים קצרים ביניהם. למרבה הצער, לא כל המומחים מכירים בכדאיות ביצוע קורסים מונעים של תרופות אנטי-מיקרוביאליות בסיסטיק פיברוזיס.

למניעה וטיפול בהחמרות קלות, התרופות ומשטרי הטיפול הבאים יעילים ביותר:

אזיתרומיצין נלקח דרך הפה פעם ביום במשך 3-5 ימים בקצב של:

• ילדים מעל גיל 6 חודשים - 10 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד;
• ילדים במשקל 15-25 ק"ג - 200 מ"ג;
• ילדים במשקל 26-35 ק"ג - 300 מ"ג;
• ילדים במשקל 36-45 ק"ג - 400 מ"ג;
• מבוגרים - 500 מ"ג.

אמוקסיציליום נלקח דרך הפה במשך 3-5 ימים בקצב של:

• ילדים - 50-100 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום ב-3-4 מנות;
• מבוגרים - 1.0 גרם 4 פעמים ביום.

קלריתרומיצין נלקח דרך הפה במשך 3-5 ימים בקצב של:

• ילדים במשקל נמוך מ-8 ק"ג - 7.5 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד פעמיים ביום;
• ילדים בגילאי 1-2 שנים - 62.5 מ"ג 2 פעמים ביום:
• ילדים בגילאי 3-6 שנים - 125 מ"ג,
• ילדים בגילאי 7-9 - 187.5 מ"ג 2 פעמים ביום;
• ילדים מעל גיל 10 - 250 מ"ג פעמיים ביום;
• מבוגרים - 500 מ"ג 2 פעמים ביום.

קלינדמיצין נלקח דרך הפה במשך 3-5 ימים בקצב של:

• ילדים - 20-30 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום ב-3-4 מנות;
• מבוגרים - 600 מ"ג 4 פעמים ביום.

קו-טרימוקסאזול נלקח דרך הפה פעמיים ביום למשך 3-5 ימים בקצב של:

• ילדים מגיל 6 שבועות עד 5 חודשים - 120 מ"ג;
• ילדים מגיל 6 חודשים עד 5 שנים - 240 מ"ג;
• ילדים בגילאי 6-12 - 480 מ"ג;
• מבוגרים - 960 מ"ג.

אוקסצילין נלקח דרך הפה במשך 3-5 ימים בקצב של:

• ילדים - 100 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום ב-4 מנות;
• מבוגרים - 2.0 גרם 3-4 פעמים ביום.

ריפמפיצין נלקח דרך הפה במשך 3-5 ימים בקצב של:

• ילדים - 10-20 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום ב-1-2 מנות;
• מבוגרים - 0.6-1.2 גרם/יום ב-2-4 מנות.

פלוקלוקסצילין דרך הפה 50-100 מ"ג/ק"ג/יום ב-3-4 מנות במשך 3-5 ימים (ילדים); 1.0 גרם 4 פעמים ביום במשך 3-5 ימים (מבוגרים).

חומצה פוסידית נלקחת דרך הפה במשך 3-5 ימים בקצב של:

• ילדים - 40-60 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום ב-3 מנות;
• מבוגרים - 0.75 גרם 3 פעמים ביום.

צפקלור נלקח דרך הפה במשך 3-5 ימים, 3 פעמים ביום בקצב של:

• ילדים מתחת לגיל שנה - 125 מ"ג;
• ילדים בגילאי 1-7 שנים - 250 מ"ג;
• ילדים מעל גיל 7 ומבוגרים - 500 מ"ג.

צפיקסים נלקח דרך הפה במשך 3-5 ימים ב-1-2 מנות בקצב של:

• ילדים בגילאי 6 חודשים עד שנה - 75 מ"ג/יום;
• ילדים בגילאי 1-4 שנים - 100 מ"ג/יום;
• ילדים בגילאי 5-10 - 200 מ"ג ליום;
• ילדים בגילאי 11-12 - 300 מ"ג ליום;
• מבוגרים - 400 מ"ג/יום.

אריתרומיצין נלקח דרך הפה במשך 3-5 ימים בקצב של:

• ילדים - 30-50 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום, תוך חלוקת המינון ל-2-4 מנות;
• מבוגרים - 1.0 גרם 2 פעמים ביום.

במקרה של החמרה חמורה של תהליך זיהומי ודלקתי כרוני במערכת הסימפונות-ריאתית, התרופות ומשטרי המינון הבאים הם היעילים ביותר.

ונקומיצין ניתן דרך הווריד למשך 14 ימים בקצב של:

• ילדים - 40 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום, תוך חלוקת המינון הכולל ל-4 מנות;
• מבוגרים - 1.0 גרם 2-4 פעמים ביום.

צפאזולין ניתן דרך הווריד או תוך שריר למשך 14 ימים בקצב של:

• ילדים - 50-100 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום, תוך חלוקת המינון הכולל ל-3-4 מנות;
• מבוגרים - 4.0 גרם/יום, תוך חלוקת המינון הכולל ל-4 מנות.

צפטריאקסון ניתן דרך הווריד או תוך שריר למשך 14 ימים בקצב של:

• ילדים - 50-80 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום, תוך חלוקת המינון הכולל ל-3-4 מנות;
• מבוגרים - 4.0 גרם/יום, תוך חלוקת המינון הכולל ל-4 מנות.

צפורוקסים ניתן דרך הווריד או תוך שריר למשך 14 ימים בקצב של:

• ילדים - 30-100 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום, תוך חלוקת המינון הכולל ל-3-4 מנות;
• מבוגרים - 750 מ"ג 3-4 פעמים ביום.

פלוקלוקסצילין דרך הווריד 100 מ"ג/ק"ג/יום ב-3-4 מנות למשך 14 ימים (ילדים); 1.0-2.0 גרם 4 פעמים ביום למשך 14 ימים (מבוגרים).

ונקומיצין נקבע במקרים בהם החמרה של התהליך הזיהומי והדלקתי במערכת הסימפונות-ריאתית נגרמת על ידי זיהום של המטופל בזנים עמידים למתיצילין של S. aureus.

טיפול אנטיבקטריאלי כאשר מתגלה H. influenzae בכיח טיפול אנטיבקטריאלי עם תרופות אנטי-מיקרוביאליות הפעילות כנגד H. influenzae נקבע למניעה (בזיהומים ויראליים בדרכי הנשימה חריפים, גילוי מיקרואורגניזם זה בכיח) ולטיפול בהחמרות של תהליכים זיהומיים ודלקתיים כרוניים במערכת הסימפונות-ריאתית הנגרמים על ידי H. influenzae. משך הטיפול האנטיבקטריאלי הסטנדרטי הוא 14 ימים. לרוב נקבעים אזיתרומיצין, אמוקסיצילין, קלריתרומיצין, קו-טרימוקסאזול, צפקלור וצפיקסים. אם סימני החמרה של התהליך הזיהומי והדלקתי במערכת הסימפונות-ריאתית נמשכים ומזוהה שוב H. influenzae, יש להשתמש במתן תוך ורידי של תרופות אנטי-מיקרוביאליות (צפטריאקסון, צפורוקסים).

טיפול אנטיבקטריאלי כאשר מתגלה H. aeruginosa בכיח. אינדיקציות למתן תרופות אנטי-מיקרוביאליות כאשר מתגלה H. aeruginosa בכיח:

• החמרה של תהליך זיהומי ודלקתי כרוני במערכת הסימפונות-ריאתית;
• מניעת התפתחות זיהום כרוני (בחולים ללא סימני החמרה כאשר H. aeruginosa מבודד בפעם הראשונה) והתקדמות התהליך הזיהומי והדלקתי במערכת הסימפונות-ריאתית (בחולים עם קולוניזציה כרונית של דרכי הנשימה התחתונות על ידי H. aeruginosa).

במקרה של החמרה, טיפול אנטיבקטריאלי מתחיל במתן תוך ורידי של תרופות אנטי-מיקרוביאליות במסגרת בית חולים. עם דינמיקה קלינית חיובית, ניתן להמשיך את הטיפול במסגרת אשפוז אמבולטורי. משך הטיפול האנטיבקטריאלי לא צריך להיות פחות מ-14 ימים.

התרופות ומשטרי הטיפול הבאים הם היעילים ביותר לחיסול H. aeruginosa.

אזלוצילין ניתן דרך הווריד, תוך חלוקת המינון היומי ל-3-4 מתן, בהתבסס על החישוב:

• ילדים - 300 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום;
• מבוגרים - 15 גרם/יום.

אמיקסין מנוהל דרך הווריד בקצב של:

• ילדים - 30-35 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד פעם ביום;
• מבוגרים - 350-450 מ"ג 2 פעמים ביום.

גנטמיצין.

• הוא משמש בצורה של זריקות תוך ורידיות, הניתנות פעם ביום, בקצב של:
  • ילדים - 8-12 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד;
  • מבוגרים - 10 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של המטופל.
• בשאיפות המבוצעות 2 פעמים ביום, בקצב של:
  • ילדים מתחת לגיל 5 - 40 מ"ג;
  • ילדים בגילאי 5-10 שנים - 80 מ"ג;
  • ילדים מעל גיל 10 ומבוגרים - 160 מ"ג.

קוליסטין.

• הוא משמש בצורה של זריקות תוך ורידיות, תוך חלוקת המינון הכולל ל-3 זריקות, בהתבסס על החישוב:
  • ילדים - 50,000 יחידות בינלאומיות (IU)/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום;
  • מבוגרים - 2,000,000 יחב"ל.
• בשאיפות המבוצעות 2 פעמים ביום, בקצב של:
  • תינוקות - 500,000 יחידות בינלאומיות;
  • ילדים בגילאי 1-10 שנים - 1,000,000 יחידות בינלאומיות;
  • ילדים מעל גיל 10 ומבוגרים - 2,000,000 יחידות בינלאומיות כל אחד.

מרופנם ניתן דרך הווריד, תוך חלוקת המינון הכולל ל-3 מנות, בהתבסס על החישוב:

• ילדים - 60-120 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום;
• מבוגרים - 3-6 גרם/יום.

פיפרצילין מנוהל דרך הווריד, תוך חלוקת המינון הכולל ל-3 זריקות, בהתבסס על החישוב:

• ילדים - 200-300 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום;
• מבוגרים - 12.0-16.0 גרם/יום.

פיפרצילין עם טזובקטם מנוהל דרך הווריד, תוך חלוקת המינון הכולל ל-3 זריקות, בהתבסס על החישוב:

• ילדים - 90 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום;
• מבוגרים - 2.25-4.5 גרם/יום.

טוברמיצין.

• הוא משמש בצורה של זריקות תוך ורידיות, הניתנות פעם ביום, בקצב של:
  • ילדים - 8.0-12.0 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום;
  • מבוגרים - 10 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של המטופל ליום.
• בשאיפות המבוצעות 2 פעמים ביום, בקצב של:
  • ילדים מתחת לגיל 5 - 40 מ"ג,
  • ילדים בגילאי 5-10 - 80 מ"ג:
  • ילדים מעל גיל 10 ומבוגרים - 160 מ"ג.

צפפים ניתן דרך הווריד, תוך חלוקת המינון הכולל לשלוש מנות, בהתבסס על החישוב:

• ילדים - 150 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום;
• מבוגרים - 6.0 גרם/יום.

צפטזידיים.

• o הוא משמש בצורת זריקות תוך ורידיות, תוך חלוקת המינון הכולל לשתי זריקות, בהתבסס על החישוב:
  • ילדים - 150-300 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד;
  • מבוגרים - 6-9 גרם/יום.
• שאיפות של 1.0-2.0 גרם פעמיים ביום.

ציפרופלוקסצין.

• יש ליטול דרך הפה, תוך חלוקת המינון היומי ל-2 מנות, בהתבסס על החישוב:
  • ילדים - 15-40 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום;
  • מבוגרים - 1.5-2.0 גרם/יום.
• הוא מנוהל דרך הווריד, תוך חלוקת המינון הכולל ל-2 זריקות, בהתבסס על החישוב:
  • ילדים - 10 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום;
  • מבוגרים - 400 מ"ג/יום.

בו זמנית, נקבעות 2-3 תרופות אנטי-מיקרוביאליות מקבוצות שונות, דבר המונע התפתחות עמידות ל-H. aeruginosa ומסייע בהשגת האפקט הקליני המרבי. לרוב, משתמשים בשילובים של אמינוגליקוזידים עם צפלוספורינים מדור 3-4. מומלץ לשנות מעת לעת את שילובי האנטיביוטיקה היעילים כנגד Pseudomonas aeruginosa. יש לזכור כי קביעת רגישות המיקרואורגניזם לאנטיביוטיקה במעבדה אינה תמיד תואמת באופן מלא את התגובה הקלינית לטיפול.

מומלץ לקבוע את ריכוז האמינוגליקוזידים בדם 48 שעות לאחר המתן הראשון. בעת שימוש במינונים גבוהים של אמינוגליקוזידים, יש לחזור על מחקר זה 1-2 פעמים בשבוע. עניין מיוחד בחומרים אנטי-מיקרוביאליים מקבוצת האמינוגליקוזידים נובע גם מהעובדה שהם מסוגלים לשחזר את תפקוד החלבון הפגום במוטציות מסוימות של גן מווסת המוליכות הטרנסממברנית של סיסטיק פיברוזיס.

עד לאחרונה, תרופות אנטי-מיקרוביאליות בצורת אירוסולים שימשו רק כתוספת לטיפול האנטרביקטריאלי האנטרלי והפרנטרלי העיקרי. יש לציין כי שיטה זו של מתן תרופות היא למעשה אלטרנטיבה לשיטה הסיסטמית, שכן היא מאפשרת יצירה מהירה של הריכוז הדרוש של החומר האנטי-מיקרוביאלי במוקד התהליך הזיהומי, וכן מזעור הסיכון לפתח השפעות מערכתיות רעילות של התרופה. יחד עם זאת, נתונים ניסויים מצביעים על כך שרק 6-10% מהאנטיביוטיקה המשמשת מגיעה לחלקים הדיסטליים של הריאות, לכן, הגדלת מינוני האנטיביוטיקה לשאיפה אינה רק בטוחה עבור המטופל, אלא גם מומלצת להשגת האפקט הטיפולי המרבי. לשאיפת אנטיביוטיקה יש להשתמש במכשירי סילון, כמו גם בתרופות מיוחדות ובצורות המינון שלהן (טובי, ברמיטוב).

קורסים מונעים של טיפול אנטיבקטריאלי עבור התיישבות כרונית של דרכי הנשימה התחתונות על ידי H. aeruginosa מאריכים את תוחלת החיים של החולים. יחד עם זאת, ביצוע קורסים מונעים של טיפול אנטיבקטריאלי כמעט ואינו משפיע על עמידותם של זני מיקרואורגניזמים, אלא רק עם שינוי בזמן של התרופות בהן נעשה שימוש. למרבה הצער, עלותם של קורסים כאלה גבוהה למדי, ולכן האינדיקציה ליישומם היא הידרדרות הדרגתית ב-FVD.

טיפול אנטיבקטריאלי נמצא בשימוש נרחב במרפאות חוץ (בבית) בשל היתרונות המשמעותיים של טקטיקה זו:

• היעדר סיכון לזיהום צולב ופיתוח של זיהום-על;
• חיסול בעיות פסיכו-רגשיות הנגרמות עקב שהייה במוסד רפואי;
• היתכנות כלכלית.

כדי להעריך את האפשרות של ביצוע טיפול אנטיבקטריאלי בבית, יש לקחת בחשבון:

• מצבו של הילד;
• מקום ותנאי מגורי המשפחה;
• אפשרות להתייעצות מתמדת של המטופל עם מומחים; אפשרות של המשפחה לספק טיפול הולם למטופל;
• רמת כישורי התקשורת וההשכלה של הורי הילד. עקרונות בסיסיים של ביצוע קורסים מונעים של טיפול אנטיבקטריאלי להתיישבות כרונית של דרכי הנשימה התחתונות עם H. aeruginosa;
• כל 3 חודשים, יש לתת טיפול אנטיבקטריאלי בן שבועיים באמצעות מתן תוך ורידי של תרופות אנטי-מיקרוביאליות;
• יש צורך ליטול 2-3 תרופות אנטי-מיקרוביאליות בשילוב, תוך התחשבות ברגישות המיקרופלורה;
• שימוש מתמשך בתרופות אנטי-מיקרוביאליות באמצעות שאיפה.

במקרה של החמרות תכופות של התהליך הזיהומי והדלקתי במערכת הסימפונות-ריאתית, יש להגדיל את משך הטיפול האנטיבקטריאלי ל-3 שבועות, תוך שימוש במתן תוך ורידי, ו/או יש להפחית את המרווחים בין הקורסים, ו/או יש ליטול ציפרופלוקסצין דרך הפה בין הקורסים.

במקרה של תרבית H. aeruginosa מליחה:

• בזריעה הראשונה, יש לבצע שאיפות עם קוליסטין במשך 3 שבועות במינון של 1,000,000 יחידות בינלאומיות פעמיים ביום יחד עם מתן פומי של ציפרופלוקסצין בקצב של 25-50 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף של המטופל ליום, תוך חלוקת המינון הכולל ל-2 מנות;
• בעת זריעה חוזרת, יש צורך לבצע שאיפות עם קוליסטין במשך 3 שבועות במינון של 2,000,000 יחידות בינלאומיות פעמיים ביום יחד עם מתן פומי של ציפרופלוקסצין בקצב של 25-50 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף של המטופל ליום, תוך חלוקת המינון הכולל ל-2 מנות;
• יותר מ-3 פעמים ב-6 חודשים, יש לבצע שאיפות עם קוליסטין במשך 12 שבועות במינון של 2,000,000 יחב"ל פעמיים ביום יחד עם מתן פומי של ציפרופלוקסצין בקצב של 25-50 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף של המטופל ליום, תוך חלוקת המינון הכולל ל-2 מנות.

אם מתגלה H. aeruginosa בכיח לאחר תוצאות שליליות של בדיקה בקטריולוגית במשך מספר חודשים, חולים שעברו בעבר טיפול אנטיבקטריאלי דרך הווריד צריכים לעבור שאיפות של קוליסטין במינון של 2,000,000 יחב"ל פעמיים ביום למשך 12 שבועות יחד עם מתן פומי של ציפרופלוקסצין בקצב של 25-50 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף של המטופל ליום, תוך חלוקת המינון הכולל ל-2 מנות.

טיפול אנטיבקטריאלי כאשר מתגלה B. cepacia בכיח

יש לבודד חולים עם B. cepacia שזוהו בכיח מחולים אחרים עם סיסטיק פיברוזיס, בשל חוסר היכולת לחזות מקרים של התפתחות חמורה ומהירה של זיהום B. cepacia, עקב עמידותו של פתוגן זה לרוב התרופות האנטי-מיקרוביאליות.

במקרה של החמרה קלה, התרופות והמשטרים הבאים יעילים ביותר:

דוקסיציקלין לילדים מעל גיל 12 ולמבוגרים צריך להילקח דרך הפה במינון של 100-200 מ"ג פעם ביום למשך 14 ימים.

קו-טרימוקסאזול נלקח דרך הפה פעמיים ביום למשך 14 ימים בקצב של:

• ילדים מגיל 6 שבועות עד 5 חודשים - 120 מ"ג; ילדים מגיל 6 חודשים עד 5 שנים - 240 מ"ג;
• ילדים בגילאי 6-12 - 480 מ"ג;
• מבוגרים - 960 מ"ג.

כלורמפניקול נלקח דרך הפה במינון של 25 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של המטופל 4 פעמים ביום במשך 14 ימים.

צפטזידים משמש בצורת שאיפות של 1.0-2.0 גרם פעמיים ביום למשך 14 ימים.

במקרה של החמרה חמורה של התהליך הזיהומי והדלקתי במערכת הסימפונות-ריאתית הנגרמת על ידי B. cepacia, יש צורך ליטול 2 או 3 תרופות אנטי-מיקרוביאליות בשילוב (פלואורוקינולונים, צפלוספורינים דור 3-4, קרבפנמים, כלורמפניקול).

צפטזידים עם ציפרופלוקסצין ניתן דרך הווריד במשך 14 ימים, תוך חלוקת המינון היומי ל-2 מנות, בהתבסס על החישוב:

• ילדים - 150-300 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף של הילד ליום של צפטזידים ו-10 מ"ג/ק"ג ליום של ציפרופלוקסצין;
• מבוגרים - 6-9 גרם/יום של צפטזידים ו-400 מ"ג/יום של ציפרופלוקסצין.

מרופנם ניתן דרך הווריד במשך 14 ימים, תוך חלוקת המינון הכולל ל-3 מנות, בהתבסס על החישוב:

• ילדים - 60-120 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום;
• מבוגרים - 3-6 גרם/יום.

כלורמפניקול נלקח דרך הפה במינון של 25 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של המטופל 4 פעמים ביום במשך 14 ימים.

במקרה של החמרה הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים אחרים, השילוב של תרופות אנטיבקטריאליות ומשטר הטיפול נבחרים על סמך נתוני האנטיביוגרם או שנקבעו תרופות היעילות באופן מסורתי לצורות זיהום אלו.

טיפול אנטי דלקתי

טיפול אנטיבקטריאלי להתיישבות כרונית של דרכי הנשימה התחתונות על ידי P. aeruginosa מוביל רק לשיפור קליני ולירידה במידת הזיהום המיקרוביאלי, אך אינו מדכא את התגובה החיסונית המוגזמת של גוף המטופל, המונעת את מיגור הזיהום.

שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים במינונים קטנים מסייע לא רק לייצב את מצבו של המטופל, אלא גם לשפר את האינדיקטורים התפקודיים והקליניים. לרוב, פרדניזולון נקבע לטיפול תחזוקתי במינון של 0.3-0.5 מ"ג/ק"ג ממשקל גופו של המטופל ליום. יש ליטול אותו דרך הפה כל יומיים (באופן קבוע). בעת שימוש בצורות שאיפות של גלוקוקורטיקואידים, תופעות הלוואי מתפתחות לאט יותר ובכמויות קטנות יותר.

לתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) יש השפעה אנטי דלקתית בולטת למדי, אך עם השימוש ארוך הטווח בהן, לעיתים קרובות מתפתחים סיבוכים חמורים. נדונה האפשרות של שימוש ארוך טווח ב-NSAIDs המעכבים באופן סלקטיבי ציקלואוקסיגנאז-2 בסיסטיק פיברוזיס, אך פעילותן האנטי-דלקתית נמוכה מזו של אנלוגים קודמים.

למקרולידים יש לא רק השפעה אנטי-מיקרוביאלית, אלא גם השפעה אנטי-דלקתית ואימונומודולטורית. עם שימוש ארוך טווח בתרופות אלו, התקדמות התהליך הזיהומי והדלקתי הכרוני במערכת הסימפונות-ריאתית בסיסטיק פיברוזיס מואטת. יש לרשום תרופות אלו כתוספת לטיפול הבסיסי:

• בקולוניזציה כרונית של דרכי הנשימה התחתונות על ידי H. aeruginosa;
• עם ערכי FVD נמוכים.

התרופות ומשטרי הטיפול הבאים הם היעילים ביותר:

• אזיתרומיצין נלקח דרך הפה במינון של 250 מ"ג/יום, פעמיים בשבוע, למשך 6 חודשים או יותר.
• קלריתרומיצין נלקח דרך הפה במינון של 250 מ"ג ליום כל יומיים במשך 6 חודשים או יותר.

טיפול חלופי לאי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב

יש לתת טיפול חלופי באנזימי לבלב מיקרוספריים לכל היילודים עם סיסטיק פיברוזיס אשר סובלים מתופעות קליניות של תסמונת המעי (49%) או ריכוזים נמוכים של אלסטאז-1 בצואה. במהלך הטיפול החלופי, יש צורך לעקוב אחר:

• אינדיקטורים של קו-פרוגרמה; תדירות ואופי צואה;
• עלייה חודשית במשקל ודינמיקת גדילה של המטופל.

כדי לשקם ספיגת שומן נאותה, יש להשתמש באנזימי לבלב יעילים ביותר. ברוב המקרים, יישום זה מאפשר לפצות על סטיאטוריאה ולהפחית גירעון במשקל הגוף ללא שימוש בתוספי תזונה פעילים ביולוגית ייעודיים.

אחד המדדים החשובים להלימות הטיפול ופיצוי על מצבו של המטופל הוא הדינמיקה של עלייה במשקל (אצל ילדים) ו-BMI (אצל מבוגרים). גירעון במשקל מתפתח כתוצאה מ:

• הפרעות בעיכול ובספיגה של שומנים וחלבונים הנגרמות עקב אי ספיקה של התפקוד האקסוקריני של הלבלב;
• צריכת מזון לא מספקת כאשר מטופלים חשים ברע;
• שיעורי ניצול אנרגיה גבוהים יחסית, הנובעים מהעומס המוגבר על איברי הנשימה;
• תהליך זיהומי ודלקתי כרוני בריאות עם החמרות תכופות.

כאשר גירעון מסת הגוף מתבטל, הפרוגנוזה של המחלה בכללותה משתפרת משמעותית. החולים הופכים פעילים יותר, יש להם רצון להתאמן והתיאבון שלהם משתפר.

במקרה של תסמונת ספיגה לא נכונה בחולים עם סיסטיק פיברוזיס, יש לרשום תכשירים מודרניים של אנזימי לבלב. תכשירים מודרניים לטיפול חלופי אנזימים, הנמצאים בשימוש נרחב בפרקטיקה הרפואית, הם מיקרוגרנולות או מיני-כדורים המכילים אנזימי לבלב [מינון התכשיר מתבטא בדרך כלל בפעילות ליפאז - ביחידות פעולה (AU)], מצופים וממוקמים בכמוסות ג'לטין. צורות מינון כאלה מתמוססות רק בסביבה הבסיסית של התריסריון, מבלי להיהרס בסביבה החומצית של הקיבה, מה שמבטיח יעילות מרבית של התכשיר.

יש ליטול אנזימים עם הארוחות בשתי אפשרויות אפשריות:

• כל המינון של התרופה נלקח מיד לפני הארוחות;
• המינון הכולל מחולק מראש לשני חלקים - חלק אחד נלקח לפני הארוחות, השני - בין המנה הראשונה והשנייה.

אין ליטול אנזימי לבלב לאחר הארוחות. ניתן לפתוח כמוסות עם מיקרוגרנולות או מיני-כדורים קטנים ומצופים וליטול את תוכנן בו זמנית עם כמות קטנה של מזון, ואם החולה עם סיסטיק פיברוזיס כבר מבוגר מספיק, ניתן לבלוע אותן בשלמותן מבלי לפתוח. יש לבחור את מינון תכשירי האנזים לטיפול חלופי באי ספיקת לבלב אקסוקרינית באופן אינדיבידואלי. בעת בחירת מינון של אנזימי לבלב מיקרו-כדוריים בסיסטיק פיברוזיס, מומלץ לדבוק בהמלצות הבאות:

• תינוקות צריכים ליטול כ-4000 יחידות בינלאומיות לכל 100-150 מ"ל חלב;
• לילדים מעל גיל שנה:
• 2000-6000 יחידות/ק"ג ממשקל גופו של הילד ליום;
• 500-1000 יחידות/ק"ג ממשקל גופו של הילד לפני (או במהלך) הארוחה העיקרית;
• 250-500 יחידות/ק"ג ממשקל גופו של הילד לפני (או במהלך) ארוחות נוספות.

חומציות מוגברת של מיצי קיבה או לבלב עלולה לגרום להיעדר השפעה קלינית מנטילת טיפול אנזימים חלופי (מינונים של תרופות הנלקחים במהלך הארוחות העולים על 3000 יחידות/ק"ג ממשקל גופו של המטופל אינם יעילים). במקרה זה, קליפת המיקרוגרנולות או המיני-כדוריות אינה מתמוססת בסביבה החומצית של התריסריון והמעי הדק והאנזים אינו פועל. במקרה זה, יש ליטול תרופות המעכבות את הפרשת החומצה הידרוכלורית ברירית הקיבה למשך זמן רב: אנטגוניסטים לקולטני היסטמין H2 _או מעכבי משאבת פרוטונים.

למרבה הצער, טיפול תרופתי מודרני אינו יכול לבטל לחלוטין את הסימנים של אי ספיקת לבלב בסיסטיק פיברוזיס; לא ראוי ואף מסוכן להעלות ללא הרף את מינון האנזימים אם רק סטיאטוריאה נמשכת. אם טיפול חלופי אנזימים אינו יעיל והסימנים הקליניים הבולטים של תסמונת ספיגה לא נכונה נמשכים זמן רב, יש צורך בבדיקה נוספת יסודית.

יחד עם תכשירים של אנזימי לבלב, יש צורך ליטול באופן קבוע ויטמינים מסיסים בשומן (A, D, E ו-K). בחולים עם סיסטיק פיברוזיס שאינם נוטלים ויטמינים, לעיתים קרובות מתפתחת היפווויטמינוזיס A. רמות נמוכות של ויטמין E בפלזמה עשויות שלא להתבטא קלינית במשך זמן רב. יש לרשום ויטמין K לחולים כאשר מופיעים סימנים של נזק לכבד ועם שימוש ארוך טווח בתרופות אנטי-מיקרוביאליות. בבחירת מינון יומי של ויטמינים מסיסים בשומן לחולים עם סיסטיק פיברוזיס, יש לקחת בחשבון שהוא צריך לעלות על מינון הגיל הסטנדרטי פי 2 או יותר.

צריכה יומית מומלצת של ויטמינים מסיסים בשומן לאנשים עם סיסטיק פיברוזיס

וִיטָמִין	גִיל	מינון יומי
א	-	5000-10,000 יחידות
ד	-	400-800 יחידות
ה	0-6 חודשים 6-12 חודשים 1-4 שנים 4-10 שנים 10 שנים	25 מ"ג 50 מ"ג 100 מ"ג 100-200 מ"ג 200-400 מ"ג
אֶל	0-1 שנה בן מעל שנה	2-5 מ"ג 5-10 > מ"ג

ריפוי גנטי

מחקר על השימוש בטיפול גנטי בסיסטיק פיברוזיס נמשך. וקטורים המכילים את הגן השלם של מווסת המוליכות הטרנסממברנלית של סיסטיק פיברוזיס כבר פותחו. לרוע המזל, תופעות לוואי דלקתיות ואימונולוגיות תלויות מינון התרחשו במהלך מחקרים על מתן תרופות אלו. ייתכן שיחלפו 5-10 שנים נוספות עד ששיטות טיפול אלו במחלה ייושמו בפועל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]