כיצד מטפלים בסרקומות של רקמות רכות אצל ילדים?

אסטרטגיית הטיפול בגידולים בילדים ובמבוגרים שונה, וזאת בשל מספר גורמים:

• ביצוע ניתוחים לשימור איברים בילדים כרוך בקשיים טכניים גדולים עקב מאפיינים אנטומיים ותפקודיים;
• השימוש בטיפול בקרינה בילדים צעירים עלול להוביל לסיבוכים חמורים (למשל, שיבוש בגדילת איברים בודדים והגוף בכללותו), בולט יותר מאשר אצל מבוגרים;
• באונקולוגיה של ילדים פותחו משטרי כימותרפיה מחמירים יותר במינון גבוה, כולל משטרי טיפול רב-מרכיביים (ביצוע טיפול כימותרפי כזה במבוגרים לרוב בלתי אפשרי עקב סבילות ירודה יותר);
• ההשפעות ארוכות הטווח של כל סוגי הטיפול בילדים משמעותיות יותר מבחינה חברתית עקב תוחלת החיים הפוטנציאלית הארוכה יותר שלהם בהשוואה למבוגרים.

ההבדלים המפורטים קובעים את הצורך לבחור בקפידה טקטיקות טיפול, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של הילד ובסיכון הפוטנציאלי לסיבוכים מאוחרים.

בשל נדירותם של גידולי רקמות רכות שאינם מסוג רבדומיוסרקומה, הטיפול בהם צריך להתבצע במסגרת מחקרים רב-מרכזיים המאפשרים קבלת תוצאות אמינות, ועל סמך אותן, אופטימיזציה של שיטות הטיפול. בטיפול בסוג זה של גידול, יש להשתתף מומחים בעלי פרופילים שונים: מנתחים, כימותרפיסטים, רדיולוגים. בשל הצורך לבצע ניתוחי מום במקרים מסוימים, מומלץ לשלב מוקדם בתהליך הטיפול אורתופדים, מומחי שיקום ופסיכולוגים, אשר איכות חייו של המטופל תהיה תלויה בהם במידה רבה בעתיד.

בשלב הכירורגי של הטיפול, נקבעת האפשרות של כריתה מלאה של הגידול בתוך רקמות בריאות. זהו גורם פרוגנוסטי חשוב ביותר. היעדר גידול שיורי פירושו פרוגנוזה חיובית. אם נותר גידול שיורי, נשקלים הצורך והאפשרות של ניתוח רדיקלי חוזר.

תפקיד הכימותרפיה בסרקומות של רקמות רכות אינו חד משמעי. ביחס לכימותרפיה, מקובל לחלק גידולים לרגישים (דמויי PMC), רגישים בינוניים ולא רגישים. מספר תוכניות מודרניות לטיפול בסרקומות של רקמות רכות (CWS, SIOP) מבוססות על חלוקה זו. גידולים הרגישים לכימותרפיה כוללים רבדומיוסרקומה, סרקומה של יואינג חוץ-גרמית, גידולים נוירו-אקטודרמליים היקפיים וסרקומה סינוביאלית. גידולים רגישים בינוניים כוללים היסטיוציטומה פיברוציטית ממאירה, ליומיוסרקומה, גידולים וסקולריים ממאירים, סרקומה אלוואולרית של רקמות רכות וליפוסרקומה. פיברוסרקומה (למעט מולדת) ונוירופיברוסרקומה (שוואנומה ממאירה) אינן רגישות לכימותרפיה.

למעט רבדומיוסרקומה וסרקומה סינוביאלית, מחקרים פרוספקטיביים גדולים לא הראו שיפור בתוצאה (הישרדות כוללת וללא אירועים) באמצעות כימותרפיה אדג'ובנטית בילדים עם סרקומות של רקמות רכות.

התרופות הבסיסיות המשמשות לטיפול בסרקומות של רקמות רכות הן זה מכבר וינקריסטין, דקטונומיצין, ציקלופוספמיד ודוקסורוביצין (משטר VACA). מספר מחקרים הראו יעילות רבה יותר של איפוספמיד בהשוואה לציקלופוספמיד. עקב תוצאות הטיפול הלא מספקות עד כה עם הסרה לא שלמה של הגידול, מתנהל חיפוש אחר תרופות חדשות, שילובים יעילים יותר ומשטרי כימותרפיה.

תפקיד הטיפול בקרינה בטיפול בסרקומות של רקמות רכות הוא להבטיח שליטה מקומית בגידול. מינוני קרינה בפרוטוקולים שונים נעים בין 32 ל-60 Gy. לדברי חלק מהחוקרים, השימוש המשולב בטיפול כירורגי וקרינה מאפשר שליטה מקומית נאותה ב-80% מהחולים. חלק מהמרפאות מציגות באופן פעיל שיטות חלופיות לחשיפה לקרינה - ברכיתרפיה וקרינה באמצעות קרן אלקטרונים תוך ניתוחית. הקרנה לגידול לפני הניתוח, שהראתה תוצאות טובות במבוגרים, משמשת בתדירות נמוכה יותר באונקולוגיה ילדים.

במקרה של הישנות מקומית של המחלה, נעשה ניסיון לכרות את הגידול. במקרים אלה, כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית יעילה, כולל בילדים צעירים יותר עם פיברוסרקומה והמנגיופריציטומה. מבין כל סרקומות הרקמות הרכות, גידולים אלה, כמו גם דרמטופיברוסרקומה והיסטיוציטומה פיברוציטית ממאירה, פחות אגרסיביים ורק לעתים רחוקות שולחים גרורות. לעתים קרובות ניתן לרפא אותם באמצעות הסרה כירורגית.

במקרים בהם סרקומה אלוואולרית של רקמות רכות לא הוסרה לחלוטין, כימותרפיה אינה יעילה.

גידול תאים עגולים קטנים דסמופלסטיים - גידול בעל היסטוגנזה לא ידועה - ממוקם בדרך כלל בחלל הבטן ובאגן הקטן, מה שמקשה על הסרתו המלאה. במקרה זה, הטקטיקות מבוססות על שימוש מורכב בטיפול כירורגי, הקרנות וכימותרפי.

הטיפול בסרקומה של רקמות רכות מסוג Clear Cells הוא בעיקר כירורגי, עם אפשרות של הקרנות לגידול שיורי. ניסיונות להשתמש בכימותרפיה במקרה זה הוכחו כלא יעילים.

בגידולים ממאירים מאוד כמו אנגיוסרקומה ולימפנגיוסקומה, הפרוגנוזה נקבעת על פי האפשרות להסרתם המלאה. קיים דיווח על שימוש מוצלח בפקליטקסל בסוג זה של גידול.

המנגיואנדותליומה, אשר נמצאת בעמדת ביניים בין המנגיומה להמנגיוסרקומה בממאירות, ממוקמת לרוב בכבד אצל ילדים. היא יכולה לגדול ללא תסמינים ואף לסגת באופן ספונטני. לעיתים גידול זה מלווה בהתפתחות של קרישת כבד (תסמונת קסבאך-מריט). במקרה זה, יש צורך בטקטיקות כירורגיות אקטיביות. ישנם דיווחים על שימוש מוצלח בכימותרפיה (וינקריסטין, דקטונומיצין, ציקלופוספמיד) ואינטרפרון אלפא-2a. אם אין השפעה, מומלץ להשתלת כבד.

טקטיקות טיפול באוסטאוסרקומה חוץ-גרמית ראויות לתשומת לב מיוחדת. יעילות הכימותרפיה עבור סוג זה של גידול עדיין אינה מובנת היטב. עם זאת, לדברי חלק מהמחברים, הטיפול בגידול זה צריך להתבצע בהתאם לעקרונות שפותחו לטיפול בסרקומות של רקמות רכות.

אם כריתה מלאה של הגידול אינה אפשרית או אם קיימות גרורות, הקרנות וכימותרפיה הן חובה. שיעור ההישרדות הכולל של ארבע שנים בעת שימוש בתכנית VACA הוא כ-30%, והישרדות ללא הישנות היא 11%. טיפול כירורגי בגרורות בודדות מומלץ כאשר הן ממוקמות בריאות. כיום, נעשים ניסיונות מתמשכים לשפר את יעילות הטיפול בקבוצת חולים זו על ידי הגברת הכימותרפיה ושימוש בתוכניות חדשות, כולל איפוספמיד ודוקסורוביצין.

בעיה לא פתורה היא הטיפול בסרקומות של רקמות רכות חוזרות. בעת פיתוח טקטיקות טיפול נלקחים בחשבון טיפול קודם, לוקליזציה של התהליך ומצבו של המטופל. ריפוי אפשרי במספר קטן של מקרים עם כריתה מלאה של הגידול והגרורות שלו. יעילות הקרינה והכימותרפיה בהישנות לא הובהרה ודורשת הערכה במחקרים רב-מרכזיים אקראיים.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לסרקומות של רקמות רכות תלויה בסוג ההיסטולוגי, בשלמות הכריתה הכירורגית, בנוכחות או בהיעדר גרורות, בגיל המטופל ובמספר גורמים ספציפיים לגידול מסוים. עבור פיברוסרקומה והמנגיופריציטומה, הפרוגנוזה טובה משמעותית בחולים צעירים יותר. עבור נוירופיברוסרקומה וליפוסרקומה, הפרוגנוזה נקבעת על פי שלמות הכריתה. עבור ליומיוסרקומה, הפרוגנוזה גרועה יותר אם הגידול מתפתח בתוך מערכת העיכול. שכיחות התהליך, נפח הגידול השיורי ומידת הממאירות הם גורמים פרוגנוסטיים מכריעים לגידולים בכלי הדם (המנגיואנדותליומה, אנגיוסרקומה, לימפוסרקומה). נוכחות גרורות היא גורם פרוגנוסטי שלילי ביותר עבור כל גידול. גרורות מאוחרות, המחמירות משמעותית את הפרוגנוזה, אופייניות לסרקומה אלוואולרית ולמלנומה של רקמות רכות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]