כיצד מטפלים בסקלרודרמה מערכתית של ילדים?

טיפול לא תרופתי בסקלרודרמה מערכתית

למטופלים ניתנים פיזיותרפיה, עיסוי וטיפולי גופניים, המסייעים בשמירה על היכולות התפקודיות של מערכת השרירים והשלד, חיזוק השרירים, הרחבת טווח התנועה במפרקים ומניעת התפתחות של חוזי כיפוף.

טיפול תרופתי בסקלרודרמה מערכתית

גלוקוקורטיקוסטרואידים, חומרים ציטוטוקסיים ותרופות אנטי-פיברוטיות משמשים כטיפול בסיסי.

חומרים בעלי פעילות גלוקוקורטיקוסטרואידים

בנוכחות סימנים קליניים ומעבדתיים של פעילות דלקתית ואימונולוגית בשלב המוקדם של סקלרודרמה מערכתית, מסומנים גלוקוקורטיקוסטרואידים - פרדניזולון או מתילפרדניזולון במינונים ממוצעים של 15-30 מ"ג ליום, ולאחר מכן הפחתתם עם השגת אפקט טיפולי והפסקה מוחלטת. גלוקוקורטיקוסטרואידים מסייעים בייצוב תהליך העור, בהקלה על ביטויים של דלקת פרקים, מיוזיטיס פעילה, סרוזיטיס, דלקת נאדיות. עם פיברוזיס חמור, בשלב מאוחר של המחלה, גלוקוקורטיקוסטרואידים לא רק אינם יעילים, אלא גם מגבירים תהליכים טרשתיים.

ישנם דיווחים בודדים על יעילות טיפול בפולסים עם גלוקוקורטיקוסטרואידים בסקלרודרמה מערכתית בטיפול ביתר לחץ דם ריאתי הנגרם ממחלת כלי דם ריאתיים בהיעדר טרומבוז ונזק אינטרסטיציאלי.

חומרים ציטוטוקסיים

ציקלופוספמיד היא תרופה ציטוטוקסית מקבוצת חומרי האלקילציה, התרופה המועדפת לטיפול במחלת ריאות אינטרסטיציאלית, צורה מפושטת של סקלרודרמה מערכתית לנוער עם מהלך מתקדם במהירות.

הוצעו משטרי טיפול שונים בציקלופוספמיד במבוגרים, אשר יעילותם הוכחה במחקרים רטרוספקטיביים.

• טיפול בדופק (מתן תוך ורידי של התרופה במינונים גדולים): פעם בחודש למשך 6 חודשים, לאחר מכן עם דינמיקה חיובית של בדיקות תפקודי ריאות - פעם בחודשיים, אם נשמרת דינמיקה חיובית - פעם ב-3 חודשים.
• מתן ציקלופוספמיד משולב עם מתן פומי יומי של גלוקוקורטיקוסטרואידים במינון של 0.5-0.8 מ"ג/ק"ג למשך 8 שבועות, לאחר מכן המינון מופחת ל-0.3 מ"ג/ק"ג למשך 12-18 חודשים; משך הטיפול בפולסים עם ציקלופוספמיד הוא לפחות שנתיים.
• ציקלופוספמיד במינון של 750 מ"ג (טפטוף תוך ורידי) בשילוב עם מתילפרדניזולון במינון של 125 מ"ג לעירוי, הניתן אחת ל-3 שבועות במשך 6 חודשים.
• ציקלופוספמיד דרך הפה במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג ליום בשילוב עם פרדניזולון דרך הפה במינון של 40 מ"ג/יום כל יומיים מוכר כשיטה מבטיחה לטיפול בשלבים הראשוניים של מחלת ריאות אינטרסטיציאלית בסקלרודרמה מערכתית.

שני משטרי הטיפול בציקלופוספמיד בפולסים קשורים לתופעות לוואי חמורות: לויקופניה, אנמיה, רעילות בכבד, דלקת שלפוחית השתן דימומית, נשירת שיער, בחילות והקאות.

מתוטרקסט יעיל בטיפול בסקלרודרמה מערכתית מפושטת מוקדמת (פחות מ-3 שנים מתחילת המחלה) במתן תת עורי ובמתן דרך הפה. מתוטרקסט מותווה לנזק חמור למפרקים ולשרירים, התכווצויות פריארטיקולריות ונגעים נרחבים בעור. הוא אינו משפיע על נגעים ויסצרליים. מתוטרקסט ניתן במינון של 10 מ"ג/מ"ר ^פעם בשבוע יחד עם חומצה פולית במינון סטנדרטי (יומי, למעט ביום נטילת מתוטרקסט).

בתחילה, הטיפול במתוטרקסט משולב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים במינון של 0.5 מ"ג/ק"ג ליום למשך 6-8 שבועות, עם הפחתת המינון למינון תחזוקה של 0.1-0.25 מ"ג/ק"ג למשך 12-18 חודשים, ולאחר מכן הפסקה מוחלטת. יש לרשום מתוטרקסט בזהירות לילדים עם מוקדי זיהום כרוניים, ויש להפסיק את התרופה באופן זמני אם מופיעות מחלות ביניים. הטיפול במתוטרקסט מתבצע במשך שנתיים לפחות. יש צורך לפקח על בטיחות הטיפול על ידי ניטור המוגרמה ופרמטרים ביוכימיים של תפקודי כבד מדי רבעון.

ישנן עדויות ליעילות רבה יותר של מתוטרקסט בשימוש בילדים במינונים גבוהים - 20-25 מ"ג/מ"ר ^לשבוע באופן שרירי או תת עורי.

ציקלוספורין משמש לטיפול בסקלרודרמה מערכתית, אך רעילות כלייתית פוטנציאלית מגבילה את השימוש הנרחב בתרופה בפועל הקליני, מכיוון שהיא דורשת ניטור קפדני של תפקוד הכליות ולחץ הדם.

לציקלוספורין במינון של 2-3 מ"ג/יום יש השפעה חיובית על שינויים בעור בסקלרודרמה מערכתית מבלי להשפיע על מצב האיברים הפנימיים.

ישנם דיווחים בודדים על יעילות הציקלוספורין בטיפול במחלת ריאות אינטרסטיציאלית מתקדמת בטרשת מערכתית כאשר ציקלופוספמיד אינו יעיל.

אזתיופרין בשילוב עם מינונים נמוכים של גלוקוקורטיקוסטרואידים יכול לשמש לטיפול במחלת ריאות אינטרסטיציאלית בטרשת מערכתית, מה שמוביל לייצוב תפקודי הריאות ולשיפור מצבם של חולים בטרשת מערכתית. ממצא זה הוכח במחקרי פיילוט.

טיפול אנטיפיברוטי לסקלרודרמה מערכתית

פניצילאמין היא התרופה הנפוצה ביותר בקבוצה זו בטיפול בסקלרודרמה מערכתית. היא משבשת את סינתזת הקולגן, מפרקת קשרים צולבים בין מולקולות טרופוקלוגן חדשות, מקדמת את סילוקו מהגוף ומעכבת את תפקוד הפיברובלסטים. התרופה נקבעת בתחילה במינונים קטנים של ממוצע של 3 מ"ג/ק"ג ליום, ואם היא נסבלת היטב, המינון עולה בהדרגה ל-8-10 מ"ג/ק"ג ליום (250-375 מ"ג/יום), אותם נוטל המטופל במשך 3-5 שנים. ההשפעה האנטי-פיברוטית של פניצילאמין מתממשת באיטיות, עם השפעה קלינית בולטת שנצפתה 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול. בסקלרודרמה המתקדמת במהירות, עייפות עורית מפושטת ופיברוזיס של איברים פנימיים, פניצילאמין משולב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים במינון של 0.5 גרם/ק"ג למשך 8 שבועות. לאחר מכן, מינון הגלוקוקורטיקוסטרואידים מצטמצם בהדרגה עד להפסקה מוחלטת לאחר 12-18 חודשים.

היתרונות של טיפול בפניצילאמין במינון גבוה לא אושרו. התרופה במינונים בינוניים נסבלת בדרך כלל היטב על ידי המטופלים, אך אם מתפתחות תופעות לוואי (הפרעות בעיכול, אפטות, פריחות עור, נפרופתיה, אאוזינופיליה, ציטופניה וכו'), יש צורך להפחית את המינון או להפסיק את נטילתה.

תרופות אחרות

יעילותם של קולכיצין, כמו גם אינטרפרונים α ו-G, אשר שימשו בעבר כתרופות אנטי-פיברוטיות, לא אושרה במחקרים פתוחים, דבר שאינו מאפשר להמליץ עליהם לשימוש.

תיקון הפרעות מיקרוסקולריות

משתמשים בתרופות מקבוצות שונות - מרחיבי כלי דם, מפרקי קרישה, במידת הצורך - נוגדי קרישה. אינדיקציות לשימוש - תסמונת ריינו וסיבוכיה (איסכמיה, נמק), יתר לחץ דם ריאתי, כלייתי.

• חוסמי תעלות סידן מובילים לירידה מתונה אך אמינה בתדירות ובחומרת התקפי עווית כלי הדם. מינון חוסמי תעלות הסידן בילדים נבחר תוך התחשבות בסבילות האישית, גיל ומשקל הילד. תרופות קצרות טווח - ניפדיפין, תרופות ממושכות טווח - ניפדיפין (קורינפאר רטרד), אמלודיפין (נורווסק), אשר מינוי שלהן עדיף.
• מעכבי אנזים להמרת אנגיוטנסין (ACE) - קפטופריל, אנלפריל - נרשמים לחולים עם סקלרודרמה כלייתית אמיתית, המלווה בהתכווצות כלי דם חמורה ויתר לחץ דם עורקי. במבוגרים, קפטופריל משמש במינון של 12.5-50 מ"ג 3 פעמים ביום, אנלפריל - במינון של 10-40 מ"ג ליום.
• המעכב החוזר של סרוטונין הסלקטיבי קטנסרין במינון של 60-120 מ"ג/יום הראה יעילות בטיפול בתסמונת ריינו במחקרים מבוקרי פלצבו במבוגרים.
• אנטגוניסטים לקולטן אנגיוטנסין II - לוסרטן 25-100 מ"ג ליום. מחקר פיילוט השווה את יעילותם של לוסרטן (50 מ"ג ליום) וניפדיפין (40 מ"ג ליום) למשך 12 שבועות לטיפול בתסמונת ריינו משנית בסקלרודרמה מערכתית. יתר על כן, נצפתה ירידה בחומרת התקפי הווסוזפאזם בטיפול לוסרטן בהשוואה לטיפול בנייפדיפין, וירידה בתדירות ההתקפים נצפתה רק בטיפול לוסרטן. הוא משמש לטיפול ארוך טווח.
• סימפתוליטיים, במיוחד פרזוזין, מספקים השפעה זמנית שנעלמת לאחר מספר שבועות.
• בפרקטיקה הקלינית, פנטוקסיפלין (טרנטל) נמצא בשימוש נרחב במינונים גבוהים (אצל מבוגרים - עד 400 מ"ג 3 פעמים ביום), אך אין מחקרים מבוקרים הבודקים את תוצאות השימוש בו.

הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך משמשים לטיפול בתסמונת ריינו חמורה. ההשפעה מתרחשת לאחר 4 שבועות של טיפול.

בשנים האחרונות, נעשה שימוש באנלוג הסינתטי של פרוסטגלנדין E1, אלפרוסטדיל (זרימה תוך ורידית 0.1-0.4 מק"ג/ק"ג לדקה) ואילופרוסט (זרימה תוך ורידית 0.5-2 ננוגרם/ק"ג לדקה), לטיפול בסיבוכים איסכמיים חמורים בחולים עם סקלרודרמה מערכתית, מה שמאפשר שיפור מהיר במצבם של החולים. מהלך הטיפול מורכב בממוצע מ-7-10 עירויים.

טיפול מקומי בסקלרודרמה מערכתית

חיצונית, יש למרוח תמיסת דימתיל סולפוקסיד 20-30% בתוספת מרחיבי כלי דם וחומרים נוגדי דלקת על האזורים הנגועים בעור. פונופורזיס משמש למתן התרופות. יש למרוח משחות המכילות קורטיקוסטרואידים - מתילפרדניזולון אצפונאט (אדוואנטן), מומטזון (אלוקום); תרופות וזוטרופיות - משחת הפרין, טרוקסרוטין (טרוקסבסין); חומרים לשיפור טרופיזם רקמות - כונדרויטין סולפט (כונדרוקסיד), אקטובגין, סולקוזריל, קונטרטובקס וכו'.

טיפול כירורגי בסקלרודרמה מערכתית

טיפול כירורגי כמעט ולא נעשה בו שימוש בילדים.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחה

אם נגעי סקלרודרמה ממוקמים על הראש והפנים, על המטופלים להתייעץ עם רופא עיניים (בדיקת מנורת סדק) ונוירולוג.

אינדיקציות לאשפוז

• סקלרודרמה מערכתית נעורים שאובחנה לאחרונה לצורך בדיקה מלאה ובחירת טיפול.
• הצורך לפקח על מצבו של הילד ולשלוט בטיפול, להעריך את יעילותו וסבילותו.
• הופעת סימנים של התקדמות המחלה והצורך להתאים את הטיפול.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לחיים אצל ילדים עם סקלרודרמה מערכתית טובה משמעותית מאשר אצל מבוגרים. שיעור התמותה אצל ילדים עם סקלרודרמה מערכתית מתחת לגיל 14 הוא רק 0.04 לכל 1,000,000 תושבים בשנה. שיעור ההישרדות לחמש שנים של ילדים עם סקלרודרמה מערכתית הוא 95%. סיבות המוות הן אי ספיקה לב-ריאה מתקדמת, משבר כלייתי סקלרודרמה. היווצרות פגמים קוסמטיים בולטים, נכות של חולים עקב תפקוד לקוי של מערכת השרירים והשלד והתפתחות נגעים ויסצרליים אפשריים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]