כיצד מטפלים בלימפומות שאינן הודג'קין?

חשיבות מהותית היא טיפול הולם בתסמונות ראשוניות הנגרמות עקב מיקום ומסה של הגידול (תסמונות דחיסה) והפרעות מטבוליות עקב התפרקותו (תסמונת ליזיס של הגידול). בלימפומה שאינה הודג'קין, אמצעים טיפוליים מתחילים מיד עם קבלת המטופל לבית החולים תוך הבטחת גישה ורידית, החלטה על הצורך ואופי העירוי והטיפול האנטיבקטריאלי. הטיפול הראשוני בלימפומה שאינה הודג'קין מתבצע באמצעות קטטר היקפי, צנתור של הווריד המרכזי מתבצע בהרדמה כללית במקביל להליכי אבחון. ניטור של פרמטרים ביוכימיים הוא חובה לגילוי בזמן של הפרעות מטבוליות.

הבסיס לטיפול יעיל בלימפומות שאינן הודג'קין בילדים הוא פוליכימותרפיה. משטרי הטיפול ועוצמתם נקבעים בהתאם לסוג המחלה ולשלבה. עבור כל הלימפומות שאינן הודג'קין בילדים, מניעת נוירולוקמיה היא חובה. טיפול בקרינה מקומי (לאתר הנגע) אינו בשימוש, למעט במקרים נדירים (להפחתת מסת הגידול בתסמונת הדחיסה).

מדינות שונות מציעות בקירוב את אותן תוכניות טיפול יעילות עבור לימפומות שאינן הודג'קין בילדים. באירופה, אלו הפרוטוקולים של קבוצת BFM (גרמניה, אוסטריה) ו-SFOP (צרפת). תוכניות המבוססות על פרוטוקולי קבוצת BFM משנת 1990 ו-1995 נמצאות בשימוש נרחב, אך למרבה הצער, לא תמיד בצורה אחידה ונכונה.

תוכניות טיפול לסוגים שונים של לימפומות שאינן הודג'קין משתנות. הן תלויות במבנה ההיסטולוגי ובאימונופנוטיפ של הגידול. לימפומות לימפובלסטיות מתאי קדם (בעיקר T-, ופחות שושלת B) צריכות להיות מטופלות באותו אופן, ללא קשר לשייכות האימונולוגית. טקטיקה נוספת משמשת עבור רוב הלימפומות שאינן הודג'קין בילדות עם אימונופנוטיפ של תאי B בוגרים יותר - לימפומה של בורקיט ולימפומות של תאי B גדולים. פרוטוקול נפרד מוצע במסגרת ה-BFM עבור לימפומה אנפלסטית של תאים גדולים ולימפומה של תאי T היקפיים. לפיכך, רוב הילדים עם לימפומות שאינן הודג'קין (כ-80%) מקבלים טיפול על פי אחד משני פרוטוקולים בסיסיים:

• עבור לימפומות שאינן הודג'קין של תאי B ולוקמיה לימפובלסטית חריפה של תאי B;
• עבור לימפומות לימפובלסטיות שאינן של תאי B, שאינן מסוג הודג'קין.

טיפול בקבוצת הגידולים האחרונה אינו משימה קלה, הוא עדיין לא מוצלח מספיק. יש צורך לפתח תוכניות חדשות המשתמשות בקבוצות תרופות אחרות, אימונותרפיה.

[ 1 ], [ 2 ]

אלמנטים בסיסיים של פוליכימותרפיה פרוגרמטית

לימפומות לימפובלסטיות מתאי מבשר, בעיקר תאי T, ופחות שכיחות לימפומות שאינן הודג'קין משושלת תאי B:

• טיפול רב-כימותרפי ארוך טווח, בדומה לתוכניות לטיפול בלוקמיה לימפובלסטית חריפה באמצעות גלוקוקורטיקוסטרואידים, וינקריסטין, ציקלופוספמיד, מתוטרקסט וכו' (משך זמן כולל 24-30 חודשים);
• תרופות בסיסיות - נגזרות אנתרציקלין:
• טיפול תחזוקתי רציף עם מרקפטופורין ומתוטרקסט למשך 1.5-2 שנים;
• עוצמת השלב הראשוני של הטיפול נקבעת לפי שלב המחלה;
• מניעה וטיפול בנזק למערכת העצבים המרכזית כוללים מתן חובה של ציטוסטטיקה (ציטראבין ומתוטרקסט) וגלוקוקורטיקוסטרואידים במינונים המתאימים לגיל, וכן הקרנות גולגולתיות במינון של 12-24 Gy לחולים עם לימפומה בשלב III-IV.

לימפומות שאינן הודג'קין של תאי B (לימפומה של בורקיט ולימפומה דמוית בורקיט, לימפומות מפושטות של תאי B גדולים):

• קורסים של 5-6 ימים של פוליכימותרפיה במינון גבוה במשטר מוגדר בקפדנות;
• התרופות העיקריות הן מתוטרקסט במינון גבוה וציקלופוספמיד (פרקציונציה);
• העומס הציטוסטטי (מספר הקורסים) נקבע על פי שלב המחלה, מסת הגידול (מחושב על סמך פעילות LDH) והאפשרות לכריתה מלאה שלו;
• טיפול תומך אינו בשימוש;
• משך הטיפול הכולל - 2-6 קורסים בין חודש ל-6 חודשים;
• מניעת נזק למערכת העצבים המרכזית על ידי מתן ציטוסטטיקה אנדו-לומברית.

בטיפול בנגעים במערכת העצבים המרכזית, מומלץ להשתמש במאגר Omayo. עבור חולים בסיכון גבוה (שלב IV ולוקמיה לימפובלסטית חריפה של תאי B), בהיעדר רמיסיה מלאה בתוך מסגרות הזמן שצוינו בפרוטוקול, יש צורך להחליט על האפשרות של השתלת תאי גזע המטופויאטיים אלוגניים או אוטוגניים, שימוש באימונותרפיה ממוקדת וגישות ניסיוניות אחרות.

התרופה ריטוקסימאב (mabthera), שהופיעה בשנים האחרונות ומכילה נוגדנים אנושיים נגד CD20, הראתה תוצאות טובות בטיפול בלימפומות אגרסיביות של תאי B במבוגרים. התרופה אפשרה להתגבר על עמידות הגידול מבלי שתהיה לה השפעה רעילה בולטת על המטופל. מחקרים נערכים על הכללת ריטוקסימאב בתוכניות פוליכימותרפיה לילדים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה של תאי B, עם מהלך עמיד והישנות של לימפומות שאינן הודג'קין של תאי B.

פרוטוקול הטיפול בלימפומה אנפלסטית של תאים גדולים חוזר למעשה על האלמנטים שהוזכרו לעיל של טיפול רב-כימותרפי ללא תמיכה נוספת. עצימות הטיפול הרב-כימותרפי נמוך יותר מאשר בפרוטוקול עבור לימפומה שאינה הודג'קין של תאי B, בעיקר בשל מינון נמוך יותר של מתוטרקסט (למעט שלב IV של המחלה, אשר נצפה לעיתים רחוקות בלימפומה מסוג זה).

שיעור הריפוי (הישרדות ללא אירועים של 5 שנים) בילדים עם הסוגים העיקריים של לימפומה שאינה הודג'קין הוא, בהתאם לשלב המחלה, כ-80%: בגידולים מקומיים בשלבים I ו-II, שיעור ההישרדות הוא כמעט 100%, בשלבים "מתקדמים" (III ו-IV), במיוחד עם נזק למערכת העצבים המרכזית, נתון זה נמוך יותר - 60-70%. לכן חשוב ביותר לזהות את המחלה בזמן ולהתחיל בטיפול בשלבים המוקדמים של המחלה, להשתמש בטיפול הרדיקלי ביותר, וגם לחפש דרכים חדשות להשפיע על הגידול.

טיפול בלימפומה שאינה הודג'קין חוזרת

טיפול בהישנות של לימפומה שאינה הודג'קין הוא משימה קשה, ובלימפומה של בורקיט הוא כמעט חסר סיכוי. בסוגים אחרים של לימפומה, יעילות הטיפול במקרה של הישנות נמוכה מאוד גם כן. בנוסף לכימותרפיה פולית אינטנסיבית, ניתן להשתמש בשיטות ניסיוניות לטיפול בהישנות - אימונותרפיה עם נוגדנים כנגד תאי B של הגידול (ריטוקסימאב) והשתלת תאי גזע המטופויאטיים.

פרוטוקולי טיפול בלימפומות בילדים כוללים פיתוח מפורט של אמצעים אבחנתיים וטיפוליים תוך התחשבות במאפייני מהלך המחלה, מצבים דחופים אפשריים, וכן המלצות להערכת יעילות הטיפול וניטור דינמי של החולים לאחר סיומו. יישום תוכנית טיפול אפשרית תוך הקפדה קפדנית לא רק על משטרי כימותרפיה מרובת-פעמיים, אלא גם על כל מכלול האמצעים הנ"ל במחלקות ייעודיות כחלק מבתי חולים רב-תחומיים לילדים בעלי כישורים גבוהים. רק גישה זו מאפשרת לנו להשיג תוצאות טיפול טובות בלימפומה שאינה הודג'קין - מחלה ממאירה ביותר ואחת המחלות האונקולוגיות הנפוצות ביותר בילדות.