כיצד מטפלים בגסטריטיס כרונית ובגסטרודואודניטיס?

אינדיקציות לאשפוז

גסטריטיס כרונית בשלב החריף ניתנת לטיפול על בסיס אמבולטורי או באשפוז יום. אינדיקציות לאשפוז הן תסמונת כאב חמורה, תמונה קלינית של דימום בקיבה בגסטרודואודניטיס ארוזיבית, מצב טראומטי או תנאים חברתיים לא טובים בבית.

מטרת הטיפול בדלקת קיבה כרונית ובגסטרודואודניטיס בילדים

המטרה העיקרית של הטיפול היא לנרמל את המצב התפקודי והמורפולוגי של תאי רירית הקיבה והתריסריון כדי להשיג הפוגה ארוכת טווח ויציבה של המחלה.

שלב ראשון: אמצעי הטיפול מכוונים להפחתת השפעותיהם של גורמים תוקפניים (דיכוי הגורם החומצי-פפטי, מיגור הליקובקטר פילורי, הקלה על היפר-תנועתיות ותפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית והאוטונומית).

השלב השני: הטיפול מכוון לשיקום עמידות רירית הקיבה והתריסריון.

השלב השלישי: טיפול משקם (רצוי ללא תרופות) לנרמול המצב התפקודי והמורפולוגי של תאי הקרום הרירי של הקיבה והתריסריון.

עקרונות כלליים לטיפול בדלקת קיבה כרונית ובגסטרודואודניטיס

מרכיב חובה בטיפול בילדים הסובלים מדלקת קיבה כרונית ומגסטרודואודניטיס כרונית הוא עמידה במשטר הטיפולי והמגן ובתזונה, שבחירתם תלויה בפתולוגיה הנלווית, בשלב המחלה ובאופי התרופות שנקבעו. לכן, במהלך החמרה של המחלה, התזונה צריכה להיות עדינה (טבלה מס' 1 לפי פבזנר), ואם הילד מקבל ביסמוט קולואידי טריפוטסיום דיציטרט (דה-נול), אזי מומלץ דיאטה נטולת מוצרי חלב (טבלה מס' 4), כמו במקרה של פתולוגיה מעיים.

טיפול תרופתי בדלקת קיבה כרונית ובגסטרודואודניטיס בילדים

בחירת התרופות תלויה בחומרת התסמינים הקליניים של המחלה, במעורבותם של איברים ומערכות אחרים בתהליך הפתולוגי, ובמיוחד מערכת העיכול, בנוכחות זיהום הליקובקטר פילורי, בניתוח תוצאות הטיפול הקודם, במצב התפקודי של הקיבה ובמצב הווגטטיבי.

מבין התרופות המשמשות כיום לטיפול בדלקת קיבה כרונית ובגסטרודואודניטיס כרונית, הידועות ביותר הן נוגדי חומצה, אשר מפחיתים את חומציות תוכן הקיבה על ידי אינטראקציה כימית עם חומצה הידרוכלורית בחלל הקיבה. יעילותם של נוגדי חומצה מוערכת על ידי יכולתם לנטרל חומצה, אשר עבור תרופות מודרניות נעה בין 20-105 mEq/15 מ"ל של תרחיף. יכולת ניטרול החומצה היומית של נוגדי חומצה תלויה בסוג התרופה, בצורת המינון ובתדירות המתן.

נתונים שפורסמו מראים כי נוגדי חומצה לא רק מפחיתים את חומציות תוכן הקיבה, אלא גם מסייעים להגברת התכונות המגנות של הקרום הרירי על ידי גירוי הסינתזה של פרוסטגלנדינים וגורם גדילה אפידרמלי. עדיפות ניתנת לנוגדי חומצה שאינם נספגים הפועלים באמצעות מנגנון קיבולת הבופר. תרופות אלו מנטרלות וסופחות חומצה הידרוכלורית לאט יותר, אך אין להן תופעות לוואי מערכתיות.

נוגדי חומצה בטוחים ונחשבים לתרופות ללא מרשם, אך יש להם תופעות לוואי ותגובות בין-תרופתיות.

ההשפעה הטיפולית הגדולה ביותר מבין נוגדי חומצה היא של תרופות המכילות אלומיניום (אלומיניום הידרוקסיד, מגנזיום הידרוקסיד, סימתיקון ואלומיניום פוספט), אשר בעלות השפעה סימפטומטית מהירה, צורת שחרור נוחה (ג'לים, טבליות לעיסה) ותכונות אורגנולפטיות טובות, אך תורמות להתפתחות עצירות, במקרים מסוימים משבשות את ספיגת האנזימים ומעוררות היפופוספטמיה. נוגדי חומצה המכילים אלומיניום ומגנזיום הידרוקסיד מבוקשים מאוד, המפורסמים שבהם הם אלומיניום פוספט (Maalox). נוגד חומצה זה, בשל היחס האופטימלי בין אלומיניום למגנזיום, משפיע לטובה על התפקוד המוטורי של המעי.

אלומיניום הידרוקסיד ומגנזיום הידרוקסיד נלקחים באמצעות כף אחת 3 פעמים ביום למשך 2-3 שבועות, סימתיקון - כף אחת 3 פעמים ביום למשך 2-3 שבועות, אלומיניום פוספט - דרך הפה שקית אחת 3 פעמים ביום (לילדים מתחת לגיל 5 - 0.5 שקית 3 פעמים ביום) למשך 2-3 שבועות.

תרופות נוגדות חומצה נקבעות שעה לאחר הארוחה, תוך תזמון המקביל להפסקת האפקט המעכב של המזון בתקופה של הפרשת קיבה מקסימלית, 3 שעות לאחר הארוחה כדי לחדש את כמות הנוגדת חומצה, המופחתת עקב פינוי תוכן הקיבה, בלילה ומיד לאחר השינה לפני ארוחת הבוקר.

במצבים קליניים שונים, יש צורך לבחור באופן אינדיבידואלי תרופה נוגדת חומצה מתאימה, תוך התחשבות במאפייני קצב ייצור חומצה הידרוכלורית על פי נתוני pH-metry.

תרופות נוגדות הפרשה ממלאות תפקיד חשוב בטיפול בפתולוגיה של מערכת העיכול והתריסריון. הן כוללות תרופות אנטיכולינרגיות היקפיות מסוג M, חוסמי קולטני H2 _ומעכבי משאבת פרוטונים.

בפרקטיקה פדיאטרית, משתמשים לעתים קרובות יותר בתרופות אנטיכולינרגיות סלקטיביות מסוג M, שההשפעה האנטי-פרשית שלהן קטנה, קצרת מועד ולעתים קרובות מלווה בתופעות לוואי (יובש בפה, טכיקרדיה, עצירות וכו'). השפעה אנטי-פרשית חזקה יותר מסופקת על ידי חוסמי קולטני היסטמין H2 _, תרופות מהדור השני והשלישי עדיפות (רניטידין, פמוטידין).

רניטידין ניתן לילדים דרך הפה במינון של 300 מ"ג ליום בשתי מנות למשך חודש וחצי עד חודשיים. פמוטידין ניתן לילדים מעל גיל 12 לנטילה דרך הפה במינון של 20 מ"ג פעמיים ביום.

_יש להאריך את הטיפול בחוסמי קולטני היסטמין H2 (מעל 3-4 שבועות) עם הפחתה הדרגתית של מינון התרופה (באותה תקופה) כדי למנוע תסמונת גמילה, המאופיינת בעלייה חדה בהפרשת חומצה ובהישנות מוקדמת של המחלה. מחקרים חדשים הראו שחוסמי קולטני היסטמין H2 _{שומרים על} רמת pH מעל 4.0 למשך לא יותר מ-65% מזמן המעקב, התמכרות אליהם מתפתחת במהירות, דבר המגביל את יעילותם.

מעכבי משאבת פרוטונים כגון אומפרזול, לנסופרזול, פנטופרזול, רבפרזול ואסומפרזול הם בעלי השפעה מעכבת סלקטיבית ביותר על תפקוד יצירת החומצה של הקיבה. מעכבי משאבת פרוטונים פועלים אינם על מנגנון הקולטנים של התא הקודקודי, אלא על האנזים התוך-תאי H+ K+-ATPase, וחוסמים את עבודת משאבת הפרוטונים ואת ייצור חומצה הידרוכלורית.

כל מעכבי משאבת הפרוטונים הם תרופות-קדמון לא פעילות בעלות פעולה סלקטיבית. לאחר מתן דרך הפה, הם נספגים במעי הדק, חודרים לזרם הדם ומועברים לאתר הפעולה - התא הקודקודי של רירית הקיבה. באמצעות דיפוזיה, מעכבי משאבת הפרוטונים מצטברים בלומן של תעלות ההפרשה. כאן הם מומרים לצורה פעילה - סולפנאמיד, אשר נקשר לקבוצות SH של H+, K+-ATPase, ויוצר קשר קוולנטי. מולקולות האנזים מעוכבות באופן בלתי הפיך, וכתוצאה מכך הפרשת יוני מימן אפשרית רק הודות לסינתזה של מולקולות H+, K+-ATPase חדשות.

לטיפול בדלקת קיבה כרונית מסוג A ובגסטרודואודניטיס כרונית, מעכבי משאבת פרוטונים נרשמים לילדים במינון של 1 מ"ג/ק"ג משקל גוף. בגיל עד 5 שנים משתמשים בצורות מסיסות (טבליות MAPS) של אומפרזול או אסומפרזול. בילדים גדולים יותר, כל צורות המינון משמשות.

באוקראינה, התרופות הנפוצות ביותר הן אומפרזול, הניתן במינון של 20 מ"ג פעמיים ביום או 40 מ"ג בערב. בפועל הקליני, ילדים מעל גיל 12 מקבלים מעכבי משאבת פרוטונים חדשים, כגון רבפרזול (פאריט) ואסומפרזול.

רבפרזול מרוכז לצורה הפעילה (סולפונמיד) מהר יותר ממעכבי משאבת פרוטון אחרים, ומפעיל אפקט מעכב תוך 5 דקות לאחר מתן. אסומפרזול (נקסיום) הוא האיזומר S של אומפרזול.

האינדיקציה העיקרית לשימוש בחוסמי קולטני H2-היסטמין _{ובמעכבי} משאבת פרוטונים היא תפקוד גבוה של יצירת חומצה של הקיבה.

תרופות הגנה מקומיות - ציטופוטקטורים, כולל סוכרלפט ותכשירים של ביסמוט קולואידי.

סוכרלפט (דו-סוכר גופרתי בשילוב עם אלומיניום הידרוקסיד) מקיים אינטראקציה עם פגם בקרום הרירי, ויוצר שכבה המגנה מפני פעולת הגורם החומצי-פפטי למשך 6 שעות. התרופה נקשרת לאיזולציטין, פפסין וחומצות מרה, מגבירה את תכולת הפרוסטגלנדינים בדופן הקיבה ומגבירה את ייצור ריר הקיבה. סוכרלפט ניתן במינון של 0.5-1 גרם 4 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות ובלילה.

תכשירים קולואידיים של ביסמוט (דה-נול) דומים במנגנון הפעולה שלהם לסוכרלפט. בנוסף לאמור לעיל, תכשירים קולואידיים של ביסמוט מעכבים את פעילות הליקובקטר פילורי, ולכן חומרים אלה נמצאים בשימוש נרחב בטיפול נגד הליקובקטר.

פרוקינטיקה היא מווסת של תפקוד הפינוי המוטורי. עוויתות, גסטרו- ודודנוסטזיס, ריפלוקס דואודנוגסטרי וגסטרו-ושט, ותסמונת המעי הרגיז מופיעים לעיתים קרובות בפתולוגיה של מערכת העיכול והתריסריון; תסמינים אלה דורשים תיקון תרופתי מתאים.

התרופות האנטי-רפלוקסיות היעילות ביותר הנמצאות כיום בשימוש ברפואת ילדים הן חוסמי קולטני דופמין, הכוללים את מטוקלופרמיד (Cerucal) ודומפרידון (Motilium). הפעולה הפרמקולוגית של תרופות אלו היא הגברת התנועתיות האנתרופילורית, מה שמוביל לפינוי מואץ של תוכן הקיבה ולעלייה בטונוס הסוגר התחתון של הוושט. כאשר מרשם מטוקלופרמיד במינון של 0.1 מ"ג לכל 1 ק"ג ממשקל הגוף של הילד 3-4 פעמים ביום, מתרחשות לעיתים קרובות תגובות אקסטראפירמידליות, מה שמגביל את השימוש בתרופה.

לדומפרידון יש אפקט נוגד ריפלוקס בולט והוא כמעט ואינו גורם להפרעות אקסטראפירמידליות. מוטיליום ניתן במינון של 0.25 מ"ג/ק"ג כתרחיף או טבליות 15-20 דקות לפני הארוחות ולפני השינה (3-4 פעמים ביום). לא ניתן לשלב את התרופה עם נוגדי חומצה, מכיוון שסביבה חומצית נחוצה לספיגתה.

תרופות לטיפול בזיהום הליקובקטר פילורי בילדים

• ביסמוט טריפוטסיום דיציטרט (דה-נול) - 4 מ"ג/ק"ג.
• אמוקסיצילין (פלמוקסין מסולוטאב) - 25-30 מ"ג/ק"ג (פחות מ-1 גרם/יום).
• קלריתרומיצין (קלסיד, פרומיליד) - 7.5 מ"ג/ק"ג (פחות מ-500 מ"ג/יום).
• רוקסיתרומיצין (רוליד) - 5-8 מ"ג/ק"ג (300 מ"ג/יום).
• אזיתרומיצין (סומד) - 10 מ"ג/ק"ג (5 גרם/יום).
• ניפורטל (מקמירור) - 15 מ"ג/ק"ג.
• פוראזולידון - 20 מ"ג/ק"ג.
• מטרונידזול - 40 מ"ג/ק"ג.
• אומפרזול (לוסק, לוסק-MAPS) - 0.5 מ"ג/ק"ג.
• רניטידין (זנטק) - 300 מ"ג/יום.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

משטרי טיפול מודרניים לזיהום הליקובקטר פילורי בילדים

משטר טיפול משולש בן שבוע אחד עם ביסמוט טריפוטסיום דיציטרט

תוכנית מספר 1:

• ביסמוט טריפוטסיום דיקטרט;
• אמוקסיצילין (פלמוקסין סולוטב) / רוקסיתרומיצין / קלריתרומיצין / אזיתרומיצין;
• ניפורטל (מקמירור) / פוראזולידון / מטרונידזול.

תוכנית מספר 2:

• ביסמוט טריפוטסיום דיקטרט;
• רוקסיתרומיצין / קלריתרומיצין / אזיתרומיצין;
• אמוקסיצילין (פלמוקסין מסולוטאב).

משטר טיפול משולש בן שבוע אחד עם מעכבי H+/K+-ATPase

תוכנית מספר 1:

• אומפרזול (הלול);
• רוקסיתרומיצין / קלריתרומיצין / אזיתרומיצין;
• ניפורטל (מקמירור) / פוראזולידון / מטרונידזול.

תוכנית מספר 2:

• אומפרזול (הלול);
• רוקסיתרומיצין / קלריתרומיצין / אזיתרומיצין;
• אמוקסיצילין (פלמוקסין מסולוטאב).

טיפול מרובע של שבוע אחד

• ביסמוט טריפוטסיום דיקטרט.
• אמוקסיצילין (פלמוקסין סולוטב) / רוקסיתרומיצין / קלריתרומיצין / אזיתרומיצין.
• ניפורטל (מקמירור) / פוראזולידון.
• אומפרזול.

טיפול מרובע מומלץ לטיפול במחלות הנגרמות על ידי זנים עמידים לאנטיביוטיקה, וכן במקרים בהם טיפול קודם לא צלח ובמקרים בהם קביעת רגישות הזן קשה.

סיבות לחוסר יעילות הטיפול בקרינה

גורמים שאינם ניתנים לשינוי:

• עמידות ראשונית של H. pylori;
• אי סבילות לתרופות בהן נעשה שימוש.

גורמים הניתנים לשינוי:

• טיפול לא מספק:
  • הרחקת אנטיביוטיקה;
  • אי עמידה במשך הטיפול האנטיביוטי;
  • מינונים נמוכים של אנטיביוטיקה;
  • בחירה שגויה של אנטיביוטיקה.
• שימוש במשטרי טיפול לא יעילים;
• שימוש לא רציונלי באנטיביוטיקה לטיפול במחלות אחרות;
• מחזור תוך-משפחתי של H. pylori.

הסיבות הנפוצות ביותר לחוסר יעילות של טיפול מרשם הן עמידות חמורה של זני הליקובקטר פילורי לתרופות בהן נעשה שימוש וכישלון של מטופלים לעמוד במשטר הטיפול שנקבע עקב אי סבילות לתרופות והיענות נמוכה לטיפול.

יעילות הטיפול במיגור דלקת קיבה כרונית ודלקת גסטרודואודניטיס כרונית הקשורות לזיהום הליקובקטר פילורי תלויה במידה רבה בבחירה נכונה של משטר מיגור, תוך התחשבות הן בפעולה הפרמקוקינטית של התרופות והן בהיבטים החברתיים-כלכליים של הטיפול.

בהתחשב בנישה האקולוגית בה תופס הליקובקטר פילורי, הטיפול האנטיבקטריאלי המבוצע חייב לעמוד בדרישות הבאות:

• יעילות התרופות המשמשות נגד הליקובקטר פילורי;
• שימוש באנטיביוטיקה עמידה לחומצה;
• יכולתן של תרופות לחדור מתחת לשכבת ריר הקיבה;
• פעולה מקומית של תרופות (באזור הקרום הרירי);
• סילוק מהיר של תרופות מהגוף, ללא הצטברות.

אמוקסיצילין 125, 250, 500 מ"ג (פלמוקסין סולוטב) היא אנטיביוטיקה יעילה ביותר בטיפול בזיהום הליקובקטר פילורי בילדים הודות לצורת המינון הייחודית שלה (טבליה המתאימה לנטילה בשלמותה, לעיסה, המסה בנוזל ליצירת תרחיף). בנוסף לנוחות ובטיחות השימוש, אנטיביוטיקה זו יוצרת את אזור המגע הגדול ביותר עם רירית הקיבה, מה שמבטיח מיגור.

הליקובקטר פילורי אינו מפתח עמידות לתכשירי ביסמוט, כמעט ואינו יוצר עמידות לאמוקסיצילין, אך מספר הזנים העמידים למטרונידזול ולקלריתרומיצין גדל בהתמדה. נכון לעכשיו, מטרונידזול אינו נכלל במשטרי הטיפול הקיימים להליקובקטריוזיס, ומחליף אותו בניפורטל (מקמירור) ופוראזולידון.

מחלות דלקתיות כרוניות של מערכת העיכול העליונה הקשורות לזיהום הליקובקטר פילורי ב-85% מהמקרים מובילות לשינויים בהרכב האיכותי והכמותי של המיקרופלורה במעי הגס, המחמירים על ידי תרופות שנקבעו. בהקשר זה, מומלץ לכלול פרוביוטיקה בטיפול בילדים עם מחלות של מערכת העיכול העליונה הקשורות לזיהום הליקובקטר פילורי מהיום הראשון לטיפול: ביפידומבקטרין פורטה 10 מנות 2 פעמים ביום, ביפיפורם כמוסה אחת 2 פעמים ביום או לינקס כמוסה אחת 2 פעמים ביום 20-30 דקות לפני הארוחות במשך 7-10 ימים.

משך הטיפול בדלקת קיבה כרונית ובגסטרודואודניטיס כרונית תלוי במספר גורמים (חומרת המחלה, חומרת תסמינים קליניים מסוימים מהקיבה והתריסריון, איברי מערכת העיכול האחרים, קשר לזיהום הליקובקטר פילורי) והוא בממוצע 3-4 שבועות.

לאחר קורס של 7 ימים של התוכנית המשולשת באמצעות De-Nol, טקטיקה כפולה אפשרית: הארכת קורס De-Nol ל-3-4 שבועות או החלפת התרופה בתרופות נוגדות חומצה במינונים המתאימים לגיל באותה תקופה.

השימוש במעכבי משאבת פרוטונים או חוסמי קולטני היסטמין _H2 בטיפול אנטי-הליקובקטר דורש הארכת מהלך הטיפול בתרופות אלו ל-3-4 שבועות. הפסקת הטיפול במעכבי משאבת פרוטונים יכולה להיות מיידית; בניגוד לחוסמי קולטני היסטמין H2, תסמונת _{ריבאונד} אינה מתרחשת. חוסמי קולטני היסטמין H2 _דורשים הפסקה הדרגתית, מה שמאריך את מהלך הטיפול.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

השגחה אמבולטורית

חולים רשומים אצל גסטרואנטרולוג למשך 3 שנים לפחות. במהלך תקופת ההפוגה יש צורך:

• הקפדה על תזונה עדינה;
• צמחי מרפא - מרתחים של יערת סנט ג'ון, יארו, קלנדין, קמומיל - למשך 2-3 שבועות (בסתיו ובאביב);
• פיזיותרפיה - אלקטרופורזה של סידן וברום, זרמים דיאדינמיים, הידרותרפיה, טיפול בבוץ;
• מים מינרליים (אסנטוקי מס' 4, סלביאנובסקאיה, סמירנובסקאיה, בורג'ומי) בקורסים חוזרים של 2-3 שבועות כל 3-4 חודשים;
• ויטמינים (A, קבוצת B, C) בקורסים חוזרים.

טיפול בסנטוריום וספא מסומן בתקופת ההפוגה לא לפני 3 חודשים לאחר החמרה.

פעם בשנה מתבצעת בקרת מיגור EGDS ו-HP. חולים מוסרים מרשימת המרפאות לאחר הפוגה קלינית מלאה שנמשכת 3 שנים.