כיבים חריפים וכיבים מלחיצים

כיב חריף או כיב כתוצאה מלחץ של הקרום הרירי של מערכת העיכול הוא סיבוך שכיח בקרב נפגעים עם כוויות, פציעות קשות ואצל אלו שנפגעו מפצעי ירי.

סיבוכים אלה מתרחשים בתדירות גבוהה במיוחד בחולים ובנפגעים עם אי ספיקת לב וכלי דם, נשימה, כבד וכליות חמורה, כמו גם עם התפתחות סיבוכים מוגלתיים-ספטיים. שחיקות וכיבים חריפים במערכת העיכול מסתבכים לעיתים קרובות על ידי דימום או ניקוב. שכיחות כיבי מאמץ של הקיבה והתריסריון בחולים לאחר פציעות היא 27%, בחולים עם טראומה מכנית - 67%. השכיחות הכוללת של כיבי מאמץ היא 58%. כיבי מאמץ הסתבכו על ידי דימום ב-33% מהפצועים, ב-36% מהנפגעים עם טראומה מכנית. שיעור התמותה הכולל משחיקות וכיבים חריפים מסובכים במערכת העיכול נותר גבוה מאוד, ולדברי מחברים שונים, נע בין 35 ל-95%.

מאפיין אופייני של נגעים אלה הוא שהם מתעוררים במהירות וברוב המקרים נרפאים עם מהלך חיובי של התהליך הפתולוגי הבסיסי ונורמליזציה של מצבו הכללי של המטופל תוך זמן קצר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

כיצד מתפתחים כיבי לחץ?

עד לאחרונה, האמינו כי כיבי לחץ משפיעים בעיקר על הקיבה, ובתדירות נמוכה יותר, על התריסריון. עם זאת, במציאות, הם מופיעים בכל חלקי צינור המעי. יתר על כן, כל חלק במערכת העיכול מאופיין בחומרים מזיקים מסוימים.

החלקים הפרוקסימליים של מערכת העיכול (קיבה ותריסריון) מושפעים בתדירות הגבוהה ביותר. ראשית, כמעט כל הגורמים התוקפניים פועלים על הקרום הרירי כאן - חומצה הידרוכלורית, אנזימים פרוטאוליטיים, תוכן מעי במהלך נוגד פריסטלטיקה ורפלוקס, מיקרואורגניזמים במהלך אכלורידריה, אנזימים ליזוזומלים במהלך החמרה של תהליכים אוטוליטיים, איסכמיה של הקרום הרירי וסינון פסולת דרכה. לפיכך, מספר הגורמים התוקפניים הפוגעים בקרום הרירי בחלקים אלה הוא מקסימלי. שנית, נקודה חשובה היא שמבחינה איכותית גורמי תוקפנות אלה עולים משמעותית על אלה הפועלים בחלקים אחרים של מערכת העיכול. במעי הדק ובמיוחד במעי הגס, המזון כבר מפורק במידה רבה לחלקיו המרכיבים, לאחר שעבר בעבר עיבוד מכני וכימי. לכן, בכיוון הדיסטלי לאורך צינור המעי, עוצמת הכוחות ה"הרסניים" פוחתת, והכימה מותאמת יותר ויותר לסביבת הגוף.

אצל נפגעים עם טראומה מרובה ומשולבת המסובכת מהלם, קיים גירעון אנרגטי מורגש, שבגללו "עתודת החירום" של הגוף של אנרגיה - גלוקוז - מתכלה. גיוסו ממאגר הכבד מתרחש במהירות רבה והיפרגליקמיה נצפית תוך מספר שעות לאחר הטראומה או הפציעה.

לאחר מכן, על רקע רעב אנרגטי, נצפות תנודות חדות ברמות הגלוקוז בדם (לעירוי תוך ורידי יש תפקיד מסוים בכך), שהוא גורם מגרה לגרעיני עצב הוואגוס, מה שמוביל לעלייה בהפרשה חומצית בקיבה ולעלייה ביכולת העיכול של מיץ קיבה. בתנאי לחץ, מנגנון זה יכול לגרום לשכיחות של גורמים תוקפניים על פני גורמים מגנים, כלומר להיות כיבוכי.

טראומה קשה, כמו גם שיכרון אנדוגני, מובילים לתפקוד לקוי של קליפת האדרנל, מה שמוביל בתורו להפרשה מוגברת של הורמוני גלוקוקורטיקואידים. יעילות ה"שחרור" של הורמוני גלוקוקורטיקואידים לזרם הדם היא ייצוב פרמטרים המודינמיים. אך ישנו צד נוסף לפעולת הורמונים אלה, הכולל גירוי של עצבי הוואגוס, התרופפות רירית הקיבה והפחתה של ייצור מוקופוליסכרידים. נצפה המצב המתואר לעיל - גירוי של קיבולת העיכול של הקיבה מתרחש עם התנגדות מופחתת של הרירית.

ב-8-10 הימים הראשונים לאחר פציעה קשה, נצפית עלייה בהפרשת חומצת קיבה, עם נתונים מקסימליים ביום השלישי, אשר ניתן להתייחס אליהם כתגובת הגוף ללחץ.

בתקופה הקרובה לאחר הפציעה, ישנה ירידה משמעותית ב-pH, ו"שיא" החומציות מתאים לזמן הסביר ביותר להיווצרות כיב. לאחר מכן, החל מהשבוע השני לאחר הפציעה, רמת מדדי הפרשת הקיבה החומצית יורדת.

ב-24 השעות הראשונות לאחר הפציעה, קצב הפרוטאוליזה התוך-קיבה עולה באופן משמעותי. בחולים עם כיבי לחץ לא מסובכים ובחולים שהכיבים שלהם מסובכים מדימום, מדדי התוקפנות החומצית-פפטית של הקיבה גבוהים משמעותית מהמדדים הממוצעים המקבילים. נתונים אלה מצביעים על כך שבנפגעים עם הלם בשעות ובימים הראשונים לאחר הפציעה, עלייה בהפרשה חומצית של הקיבה ופרוטאוליזה תוך-קיבה ממלאת תפקיד חשוב ביצירת כיבי לחץ של הקיבה והתריסריון.

במהלך כיב לחץ של רירית הקיבה והתריסריון, מופעלים מספר אנזימים פרוטאוליטיים, שרמת ה-pH האופטימלית שלהם נעה בין 1.0 ל-5.0. פעילות אנזימטית גבוהה נקבעה גם ב-pH של 6.5-7.0. מקור הפעילות עשוי להיות אנזימים ליזוזומלים המשתחררים כתוצאה מהרס קרומי ליזוזום.

אחת הסיבות להרס קרום הליזוזומי ולשחרור קטפסינים תוך תאיים במהלך לחץ עשויה להיות הפעלת חמצון שומנים (LPO) והצטברות מוגזמת של תוצריו, מה שמוביל להתפתחות תסמונת חמצון שומנים. תסמונת זו כוללת מרכיבים הקשורים מבחינה פתוגנית כמו נזק לליפידים, ליפופרוטאינים וחלבונים בממברנה, נפיחות עם הרס לאחר מכן של מיטוכונדריה וליזוזומים וכתוצאה מכך, מוות תאים והרס מקומי של הקרום הרירי. בנוסף, רדיקלי חמצן מקיימים אינטראקציה עם תוצרי חילוף החומרים של חומצה ארכידונית ומגרים את היווצרות התרומבוקסנים, אשר מפחיתים את אספקת הדם לרירית הקיבה עקב עווית כלי דם.

מחברים רבים הראו כי תחת לחץ, ישנה ירידה ביציבותן של ממברנות הליזוזומליות, המלווה בשחרור אנזימים ליזוזומלים מעבר לליזוזומים אל תוך הציטוזול של התא, ולאחר מכן אל תוך חלל הקיבה. תהליך זה מבטיח את היווצרותו הראשונית של פגם ברירית הקיבה, ואת ההפעלה שלאחר מכן של מערכת הפרוטאזות המפרישה - היווצרות סופית של כיב.

בימים הראשונים לאחר פגיעה קשה, על רקע לחץ, מופעלים תהליכי חמצון שומנים ברקמות הגוף, כולל רירית הקיבה, מה שמוביל להרס ממברנות תאיות וליזוזומליות, לשחרור אנזימים ליזוזומלים מופעלים, כמו גם לעודף זרימת דם ולנוכחות ברקמות של תוצרי חמצון ביניים אגרסיביים ורדיקלים חופשיים (איור 9.5 ו-9.6).

פעילות תהליכי חמצון השומנים בדם ובמיץ הקיבה של נפגעי הלם אינה זהה בהיעדר סיבוכים ועם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובה וכיבים חריפים במערכת העיכול.

היווצרות כיבים חריפים או מתח במערכת העיכול מאופיינת בהבדלים משמעותיים ברמת תהליכי ה-LPO. השיא הראשון של פעילות LPO נצפה ב-2-4 הימים הראשונים לאחר הפציעה, כאשר, ככלל, מתרחשים כיבי מתח. השיא השני של פעילות LPO והיווצרות כיבים חריפים אמיתיים נצפים אצל נפגעים עם סיבוכים חמורים, מה שמוביל בסופו של דבר להתפתחות של אי ספיקת איברים מרובה ביום ה-9-17 לאחר הפציעה.

תמונה דומה נצפית במיץ קיבה. רוב ההפרעות בהמודינמיקה המערכתית, מאזן חומצה-בסיס, מטבוליזם חלבונים ואלקטרוליטים בחולים עם סיבוכים שונים מתחילות להתפתח 7-8 ימים לאחר קבלת פגיעה, כלומר, באותו הזמן שבו נוצרים כיבים חריפים של מערכת העיכול, המסובכים על ידי דימום או ניקוב.

כבר בשעות הראשונות לאחר הפציעה, מתגלים סימנים של דלקת מקומית או מוחלטת חריפה של רירית הקיבה והתריסריון. עד סוף היום הראשון מופיעות בצקת והתרופפות של הרירית. לאחר 2-3 ימים, הקפלים הופכים מחוספסים יותר, עבים יותר ואינם מתיישרים היטב בעת שאיבת אוויר. הרירית הופכת בהדרגה לפגיעה יותר ומדממת. לעיתים קרובות מתגלים דימומים תת-ריריים, שלעיתים מקבלים אופי קונפלונטי.

לאחר 3-4 ימים, על רקע תגובה דלקתית של הקרום הרירי, מופיעות שחיקות מתח בעלות צורה ליניארית או אליפסה, אשר בשילוב יוצרות פגמים בעלי צורה לא סדירה.

איך נראים כיבי לחץ?

כיבי לחץ, המופיעים על רקע תגובה דלקתית של הקרום הרירי, בעלי קצוות ברורים, צורה עגולה או אליפסה. תחתיתם בדרך כלל שטוחה, עם נמק של אפיתל הגומה השטחי בצבע שחור, לפעמים לאורך פריפריית הכיב יש שוליים בהירים של היפרמיה. לאחר מכן, לאחר דחיית הרקמה הנמקית, תחתית הכיב הופכת לאדומה בוהקת ולפעמים מדממת. גודל פגם הכיב, ככלל, אינו עולה על 2 ס"מ, אם כי לפעמים נמצאים כיבים בקוטר גדול.

נגעים כאלה של שחיקת לחץ וכיבים של רירית הקיבה והתריסריון מתרחשים אצל רוב הקורבנות. מידת הביטוי של התגובה הדלקתית תלויה בחומרת הפגיעה.

תמונה מורפולוגית שונה של הקרום הרירי של מערכת העיכול נצפית עם התפתחות סיבוכים מוגלתיים חמורים. הקרום הרירי של הקיבה הוא איסכמי ואטרופי. כיבים חריפים אמיתיים מתרחשים. פגמי כיב הם בדרך כלל גדולים בגודלם וממוקמים, ככלל, ביציאת הקיבה. דלקת של הקרום הרירי נעדרת. התפקיד המוביל ביצירת כיבים חריפים ממלאות הפרעות בכלי הדם, המובילות לאיסכמיה ולדיכוי גורמי הגנה של הקרום הרירי.

הפרעות אלו כוללות עלייה בטונוס העורקים הקטנים והעורקיים, הספגה פלזמטית, התפשטות וקילוף של האנדותל. פקקים מתגלים לעיתים קרובות בנימים הסמוכים לאזור האוטם הדימומי. השכבה השרירית של דופן הקיבה או המעי מעורבת לעיתים קרובות בתהליך הפתולוגי, ודימומים מתרחשים בשכבה התת-רירית. מתרחשים קילוף וניוון של האפיתל ולעתים קרובות נמק מוקדי בקרום הרירי ובשכבה התת-רירית. מאפיין אופייני של כל השינויים הוא הדומיננטיות של תהליכים דיסטרופיים על פני תהליכים דלקתיים, וכתוצאה מכך, סבירות גבוהה לניקוב כיבים חריפים.

הפרשת תוצרי פסולת (אוריאה, בילירובין וכו') על ידי רירית הקיבה היא גורם נוסף הפוגע בקרום הרירי.

עם דלקת הצפק הפרוגרסיבית וזיהום פצע, הקורבנות מפתחים תסמונת אי ספיקה מעיים, שאחד הביטויים הקליניים שלה הוא כיבים חריפים במערכת העיכול. הופעת כיבים כאלה קשורה לתפקוד לקוי של צינור המעי ואיברים ומערכות אחרות (פגיעה במיקרו-סירקולציה בדופן הקיבה והמעי, היווצרות מוגברת של פקקים בכלי הדם הקטנים של דופן מערכת העיכול, השפעה אגרסיבית על רירית הקיבה והמעי של אוריאה וגורמים מטבוליים אגרסיביים אחרים וכו'). לפיכך, נזק לרירית מערכת העיכול הוא אחד הביטויים הראשונים של אי ספיקת איברים מרובה.

לוקליזציה של כיבי לחץ

היווצרות כיבים בחלקים שונים של מערכת העיכול יכולה להיות מיוצגת באופן הבא.

בחלק הפרוקסימלי של הקיבה, ישנה הפרשת יתר של חומצה הידרוכלורית ופרוטאוליזה תוך-קיבה מוגברת. בשלב זה המנגנון העיקרי להופעת כיבים חריפים הוא העלייה בגורמים תוקפניים.

ביציאת הקיבה, הקרום הרירי חשוף לגורמי תוקפנות חומצית-פפטית (כמו בחלקים הפרוקסימליים שלו). בנוסף, מרה הנכנסת לקיבה כתוצאה מריפלוקס תריסריון מהווה גורם תוקפני מספיק. ביציאת הקיבה, איסכמיה של הקרום הרירי משחקת תפקיד משמעותי בהיווצרות כיב חריף. לכן, בהתפתחות היווצרות כיב חריף, על רקע גורמי תוקפנות מוגברים, מתחילה להיחלש תפקיד משמעותי של גורמי ההגנה. הרס הקרום הרירי הוא בדרך כלל גדול, יחיד, לעתים קרובות מסובך על ידי דימום, לפעמים ניקוב. ככלל, מתרחשים כיבי לחץ, אך נצפית גם היווצרות כיבים חריפים.

בתריסריון, חומצות מרה, ליזולציטין ואנזימי לבלב מתווספים לגורמים האגרסיביים הפועלים על הקרום הרירי בפתח הקיבה. כיבים חריפים בתריסריון מתרחשים בתדירות גבוהה במיוחד כאשר תפקוד הסוגר הפילורי נפגע ותפקוד ההפרשה של הקיבה נשמר. במקרה זה, הגורם החומצי-פפטי, המוגבר על ידי האנזימים הפרוטאוליטיים של הלבלב, בכל כוחו נופל על הקרום הרירי של התריסריון, שכוחות ההגנה שלו נחלשים משמעותית עקב שיבוש אספקת הדם לדופן שלו והפרעה בסינתזה של מוקופוליסכרידים. בנוסף, גורם מיקרוביאלי יכול לפעול בתריסריון. כאן כיבים מסוג מתח גוברים על כיבים חריפים.

במעי הדק, השפעת הגורם החומצי-פפטי על הקרום הרירי שלו היא מינימלית. מבין התוקפנות החומצי-פפטית, רק אנזימי לבלב ממלאים תפקיד משמעותי. תפקידו של הגורם המיקרוביאלי גובר בהתרחשות הרס הקרום הרירי. הפרעות מיקרו-סירקולציה בדופן המעי הן משמעותיות למדי, ולכן הפרעות טרופיות של הקרום הרירי עולות בראש בחשיבותן. אלו כיבים חריפים אמיתיים, אשר בעבר נקראו לעיתים טרופיים. שם זה משקף את מהות היווצרות הכיבים הללו. כיבים חריפים במעי הדק הם בדרך כלל בודדים ומתרחשים על רקע סיבוכים מוגלתיים-ספטיים במהלך התפתחות אי ספיקה מעיים. למעשה, כיבים חריפים הם אחד הביטויים המורפולוגיים של אי ספיקה מעיים. יתר על כן, כיבים חריפים אמיתיים של מערכת העיכול הם לעתים קרובות גם ביטוי של אי ספיקת איברים מרובת, ובדרך כלל מהווים את "הסמנים" שלו. כיבים חריפים מסובכים לרוב על ידי ניקוב המעי עקב טרומבוז של כלי דם בדופן שלו בגובה מיטת המיקרו-סירקולציה. כיבים חריפים של המעי הדק מסתבכים לעיתים רחוקות ביותר על ידי דימום, מכיוון שהם מתרחשים בדופן איסכמית. כיבי מאמץ במעי הדק מתרחשים לעתים רחוקות למדי.

במעי הגס, עם התפתחות אי ספיקת איברים מרובת-גוף, מתרחשת איסכמיה בולטת של דופן המעי, מה שמוביל להחלשה משמעותית של התכונות המגנות של הרירית. הפרות של התכונות המגנות של הרירית מחמירות על ידי הפרעות מטבוליות בדופן המעי. על רקע זה, השפעתם של אנזימים ליזוזומלים פעילים על הרירית מובילה להיווצרות הרס מקומי, לרוב יחיד, של הרירית. גורמים נוספים לתוקפנות הם סיגים (קריאטינין, אוריאה, בילירובין), שהפרשתם מתבצעת על ידי הרירית של המעי הגס, כמו גם קשרים מיקרוביאליים פתוגניים ביותר הגדלים על הרירית האיסכמית והמוחלשת. כיבים חריפים במעי הגס הם גם ביטוי לאי ספיקת איברים מרובת-גוף, אך הם נדירים למדי. אי ספיקת איברים מרובת-גוף מגיבה לטיפול אינטנסיבי או מתקדמת, וחולים כאלה לרוב אינם שורדים עד להיווצרות כיבים חריפים במעי הגס.

אבחנה מבדלת של מתח וכיבים חריפים

ישנם הבדלים מהותיים בין כיבים כתוצאה מלחץ וכיבים חריפים במערכת העיכול. כיבים כתוצאה מלחץ מופיעים עקב לחץ נפשי, כירורגי, טראומטי, פצע. זה קורה בדרך כלל תוך מספר שעות עד מספר ימים לאחר חשיפה לגורמי לחץ. כיבים חריפים מופיעים הרבה יותר מאוחר - החל מ-11-13 ימים לאחר הופעת המחלה, הניתוח, הפציעה או הפצע. ככלל, כיבים חריפים מופיעים עקב דלדול הגנות הגוף על רקע התפתחות סיבוכים חמורים (בדרך כלל מוגלתיים) ואי ספיקת איברים מרובת. לעיתים הם הביטוי הראשון לאי ספיקת מעיים.

בשנים האחרונות, יותר ויותר תשומת לב ניתנת לתסמונת אי ספיקה מעיים, המתפתחת אצל חולים במצב קשה, אשר צינור המעי שלהם יכול לשמש מעין מאגר של חיידקים פתוגניים ומקור לזיהומים שונים. מספרם ופתוגניותם של החיידקים הכלולים בלומן מערכת העיכול עולים באופן משמעותי אצל חולים במצב קריטי. הוצע מונח מיוחד לאפיון מצבים כאלה - "אלח דם מעיים". בנסיבות מסוימות, חיידקים יכולים לחדור את המחסום הרירי של דופן המעי ולגרום לתמונה קלינית של אלח דם. תהליך זה נקרא טרנסלוקציה מיקרוביאלית.

בתחילה, ישנה התיישבות מוגזמת של חיידקים, ולאחר מכן "הידבקות" שלהם לפני השטח של תאי האפיתל. לאחר מכן, חיידקים חיים חודרים את מחסום הרירי ומגיעים לשכבת הלמינה פרופריה, ולאחר מכן הם למעשה מוצאים את עצמם מחוץ למערכת העיכול.

גורמי הגנה מכניים של המעי מגבילים בדרך כלל את יכולתם של חיידקים להגיע לאפיתל הרירי. במעי הדק, פריסטלטיקה תקינה מונעת קיפאון ממושך של חיידקים בסביבה הקרובה של הרירי, מה שמפחית את הסבירות שחיידקים יחדרו דרך שכבת הריר ו"ידבקו" לאפיתל. כאשר הפריסטלטיקה של המעי נפגעת, לרוב עקב שיתוק וחסימה מכנית של המעי, קיים סיכון מוגבר לחדירת חיידקים דרך שכבת הריר ו"ידבקו" לאפיתל הרירי.

החלפה מלאה של תאי האפיתל של המעי הדק מתרחשת תוך 4-6 ימים. לפיכך, תהליך חידוש תאי האפיתל מוביל להגבלה משמעותית של מספר החיידקים ה"נדבקים" לפני השטח של האפיתל.

מנגנוני הגנה רבים המונעים טרנסלוקציה של חיידקים נפגעים בחולים במצב קריטי הנמצאים בסיכון לאי ספיקת איברים מרובת. לחולים אלו יש לעיתים קרובות תפקוד לקוי משמעותי של מערכת החיסון, ומתן אנטיביוטיקה יכול לשבש באופן משמעותי את האקולוגיה של המיקרופלורה במעיים, מה שמוביל לגדילת יתר של חיידקים פתוגניים. נוגדי חומצה דרך הפה וחוסמי קולטני H2-היסטמין יכולים להוביל להתיישבות חיידקית מוגזמת בקיבה עקב הישרדותם המוגברת. תערובות רכיבים מזינים היפר-אוסמולריים הניתנים באופן אנטרלי ופרנטרלי לא רק משבשות את האקולוגיה התקינה של המיקרופלורה במעיים, אלא גם יכולות להוביל לאטרופיה רירית ולנזק למחסומים המכניים של המעי. היפואלבומינמיה מובילה בדרך כלל לבצקת בדופן המעי, ירידה בתנועתיות המעי, סטאזיס של תוכן המעי, גדילת יתר חיידקית ופגיעה בחדירות דופן המעי.

מכל איברי מערכת העיכול, הקיבה היא הרגישה ביותר להיפוקסיה. היפוקסיה, הנצפית לעיתים קרובות אצל פצועים ופצועים, תורמת לירידה בטונוס הסוגר הפילורי, מה שמוביל לרפלוקס של תוכן התריסריון לקיבה. בשילוב עם היפרקפניה, היפוקסיה מגבירה את הפרשת הקיבה.

המעי הדק רגיש גם לאיסכמיה, ובמצב קריטי הגוף "מקריב" אותו כדי להציל איברים חיוניים.

אחת הסיבות העיקריות לאיסכמיה במערכת העיכול במהלך אובדן דם, יחד עם ירידה משמעותית בנפח הדם במחזור הדם, היא שחרור של כמות גדולה של חומרים וזופרסוריים - אדרנלין, אנגיוטנסין, וזופרסין, כמו גם אנדוטוקסינים של E. coli, בעלי תכונות סימפתוטרופיות. במקרה זה, החלק של המעי המסופק עם דם על ידי עורק המזנטריום העליון סובל הכי הרבה. בחלק זה של צינור המעי (בתריסריון ובמעי הגס) שולטים קולטני α, שכבר בתחילת התפתחות הפרעות המודינמיות מובילות לאיסכמיה ולהיפוקסיה עמוקה של דופן המעי. ככלל, נזק משמעותי פחות נצפה במעי הגס, שבדופן שלו שולטים קולטני בטא.

ככל שהשינויים הפתולוגיים מתקדמים, העווית כלי הדם הראשונית מוחלפת בשפע של גודש עקב התרחבות של סוגרים טרום-נימיים ושמירה על טונוס מוגבר של ורידים פוסט-נימיים.

הפרעות מיקרו-סירקולציה הגדלות במהירות מובילות לנזק לקרום הרירי, המתפשט מהשכבה התת-רירית אל לומן המעי. התפתחות היפוקסיה מובילה לעלייה בחדירות של קרומים תאיים וליזוזומלים לאנזימים. אנזימים פרוטאוליטיים מופעלים (פפסין, טריפסין) והידרולאזות ליזוזומליות (פוספטאז חומצי, בטא-גלוקורונידאז) הורסים את הקרום הרירי, שעמידותו מצטמצמת עקב אספקת דם לקויה, עיכוב הסינתזה והרס המוצין. אנזימים פרוטאוליטיים של חיידקים ממלאים גם הם תפקיד מרכזי בפתוגנזה של נזק לקרום הרירי של המעי.

מספר רב של חיידקים ורעלים, המחמירים את הרעלה האנדוגנית, חודרים לזרם הדם הסיסטמי עקב שיבוש תפקוד מחסום המעי. הגבלה משמעותית באספקת הדם למעי הדק מובילה לשיבוש העיכול הקודקודי. מיקרואורגניזמים מתרבים במהירות בלומן המעי הדק, תהליכי תסיסה וריקבון מופעלים עם היווצרות של תוצרים רעילים חסרי חמצון ושברי מולקולות חלבון. אנזימים המופרשים על ידי אנטרוציטים חודרים למחזור הדם הסיסטמי ומפעילים פרוטאזות. התפתחות תסמונת אי ספיקה מעיים מובילה להופעת מעגל קסמים של תהליכים פתולוגיים.

[ 10 ], [ 11 ]

טיפול בלחץ וכיבים חריפים

טיפול מונע בפצעי לחץ חייב להיות מחולק לשתי קבוצות: אמצעים כלליים, מה שנקרא מניעה לא ספציפית, ואמצעים בעלי השפעה ישירה על הקרום הרירי של מערכת העיכול.

טיפול כללי מכוון לחיסול הפרעות המודינמיות, היפוקסיה, הפרעות מטבוליות, וכן כרוך בטיפול הרדמה הולם.

אמצעים בעלי השפעה ישירה על הקרום הרירי של מערכת העיכול כוללים שימוש בתרופות המפחיתות את ההשפעות המזיקות של גורמים תוקפניים על הקרום הרירי.

מדד טוב למניעת היווצרות כיבי לחץ בקיבה ובתריסריון הוא מתן תוך-קיבה של תמיסות גלוקוז מרוכזות (40%). גלוקוז מסייע בשיקום מאזן האנרגיה של תאי הקרום הרירי, מעלה את רמת הסוכר בדם, המלווה בירידה בעירור גרעיני עצב הוואגוס, היחלשות שלב הרפלקס הנוירו-רפלקס של הפרשת הקיבה וגירוי הפרשת ביקרבונטים וליחה. ולבסוף, ניתן להניח שתמיסות גלוקוז מרוכזות הנכנסות לתריסריון מעכבות את השלב השלישי, המעי, של הפרשת הקיבה. בדרך כלל, ניתנים לחולה 50-70 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40% לקיבה פעמיים ביום.

כדי למנוע עיכול עצמי של רירית הקיבה בתנאים של פעילות מוגברת של גורמי תוקפנות חומצית-פפטית, יש צורך להכניס תכשירי חלבון לקיבה, אשר "יסיחו" באופן משמעותי את האנזימים הפרוטאוליטיים הפעילים. לשם כך, מוחדרת לקיבה של המטופלים דרך צינור תמיסה של חלבון ביצה (חלבון של שלוש ביצים, מעורבב ב-500 מ"ל מים) במהלך היום.

על מנת להפחית את פעילותם של אנזימים ליזוזומלים ולדכא פרוטאוליזה תוך תאית, מומלץ לתת קונטריקל לחולים במינון של 40-60 אלף יחידות ביום.

ההשפעה הכיבית של סרוטונין מופחתת על ידי מתן 30 מ"ל של פריטול כסירופ דרך צינור קיבה 3 פעמים ביום. לפריטול (ציפרוהפטדין הידרוכלוריד) יש השפעה אנטי-היסטמינית ואנטי-סרוטונינית בולטת, פעילות אנטי-כולין אסטראזית, והשפעה אנטי-אלרגית. בנוסף, לתרופה זו יש השפעה מרגיעה בולטת.

בהתחשב בכך שהגורם העיקרי להיווצרות כיבי לחץ במערכת העיכול הוא תוקפנות חומצית-פפטית, יש לבצע אמצעי מניעה שמטרתם למנוע היווצרות כיבי לחץ בפצועים ובאנשים עם טראומה קשה תחת שליטה של רמת החומציות (pH) של הסביבה התוך-קיבה. באופן אידיאלי, במיוחד בחולים עם סיכון מוגבר לכיבי לחץ, יש צורך לארגן ניטור pH-מטרי. אם רמת החומציות של תוכן הקיבה יורדת מתחת ל-4.0, יש לרשום תרופות נוגדות חומצה ותרופות נוגדות הפרשה. שמירה על pH בטווח של 4-5 היא אופטימלית, מכיוון שבטווח זה כמעט כל יוני המימן קשורים, וזה מספיק כדי לדכא משמעותית את פעילות הפרוטאוליזה התוך-קיבה. העלאת ה-pH מעל 6.0 אינה מתאימה, מכיוון שהיא מובילה להפעלת הפרשת פפסין.

כל החומרים נוגדי חומצה מחולקים לתרופות בעלות פעולה סיסטמית ותרופות בעלות פעולה מקומית. תרופות נוגדות חומצה סיסטמיות כוללות סודיום ביקרבונט (סודה) ונתרן ציטרט. תרופות נוגדות חומצה בעלות פעולה מקומית כוללות סידן פחמתי (גיר), מגנזיום תחמוצת והידרוקסיד, מגנזיום פחמתי בסיסי, מגנזיום טריסיליקט ואלומיניום הידרוקסיד. מים מינרליים אלקליים וחומצות נוגדות חומצה למזון משמשים גם כנוגדי חומצה בעלי פעולה מקומית.

בנוסף לתרופות נוגדות חומצה המפורטות לעיל, כיום נעשה שימוש בתרופות משולבות: ויקאלין, ויקר (רוטר), אלמגל, פוספלוגל, גאביסקון, גסטאל, גלוסילק, אלודרוקס, קומפנסן, אצידרין וכו'.

מבין נוגדי חומצה, ההשפעה הטיפולית הגדולה ביותר היא של תכשירי אלומיניום, המשלבים תכונות כגון משך פעולה, השפעות ספיחה, ניטרול, עוטף וציטופוטקטיביות בולטות.

בחו"ל, תרופות נוגדות חומצה הנפוצות ביותר הן Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan, Talcid. בארצנו, Maalox היא התרופה הנפוצה ביותר מבין תרופות אלו. השימוש בה למניעת כיבי לחץ מפחית את הסיכון להתפתחותם ל-5%. האופטימלי ביותר למטרה זו הוא השימוש ב-Maalox-70. Maalox-70 מנוהל במינון של 20 מ"ל בכל שעה לתוך צינור קיבה.

מניעת כיבי לחץ

מניעה נאותה של כיבי לחץ מובטחת על ידי הפחתה מקסימלית של ייצור חומצה על ידי תאים פריאטליים (פריאטליים). אין ספק שכמה מהתרופות החזקות ביותר המדכאות הפרשת חומצת קיבה הן חוסמי קולטני היסטמין H2. התרופה היעילה הראשונה מקבוצה זו שהפכה לשימוש נרחב הייתה צימטידין (סינמד, צימטין, טגמט, היסטודיל, בלומט).

בעת ביצוע מניעה מורכבת של כיבי לחץ, עדיף לרשום חוסמי קולטני היסטמין H2 מדור שני ושלישי פעם אחת במינונים מקסימליים בלילה (רניטידין 300 מ"ג או פמוטידין 40 מ"ג), מכיוון שדיכוי הפרשת יתר לילית הוא בעל חשיבות רבה במניעת הופעת כיבי לחץ, ובמהלך היום, שימוש בתרופות נוגדות חומצה, תערובות תזונה מיוחדות, כמו גם הזנה אנטרלית מוקדמת מבטיחים הפחתה מספקת בחומציות התוכן התוך-קיבה והשפעה אנטי-אולקוס מספקת.

תרכובות הפועלות באופן סלקטיבי על קולטנים M-כולינרגיים משמשות כתרופות נוגדות הפרשה. מתוך מספר רב של תרופות אנטיכולינרגיות, רק מעטות משמשות למניעת כיבי לחץ של מערכת העיכול. אלו הן גסטרובמט (תרופה משולבת עם חסימה גנגליונית, השפעות אנטיכולינרגיות ומרדימות), אטרופין, מטאצין (בנוסף לפעולה נוגדת הפרשה, יש לה גם השפעה נוגדת חומצה ומנרמלת את תנועתיות הקיבה), פרובנטין (השפעה אנטיכולינרגית בולטת יותר מאטרופין), כלורוסיל (בעלת השפעה אנטיכולינרגית בולטת וארוכת טווח יותר מאטרופין).

התרופה היעילה ביותר מקבוצה זו למניעת הופעת כיבים במערכת העיכול כתוצאה מלחץ היא גסטרוצפין (פירנזפין). השילוב של גסטרוצפין עם חוסמי קולטני היסטמין H2 ותרופות נוגדות חומצה הוא אמצעי יעיל ביותר למניעת הופעת כיבים במערכת העיכול כתוצאה מלחץ.

דקומפרסיה של הקיבה ומניעת מתיחה של החלק האנטרלי שלה בתקופה המוקדמת לאחר ניתוח, פציעה או טראומה מפחיתים במידה מסוימת את מנגנון הגסטרין לגירוי הפרשה.

מבין התרופות החשובות למניעת כיבים במערכת העיכול והתריסריון כתוצאה מלחץ, יש לציין את פרוגלומיד, סומטוסטטין וסיקרטין. סיקרטין ניתן בטפטוף תוך ורידי במינון של 25 יחידות/שעה. הוא מגרה לא רק את היווצרות הביקרבונטים, אלא גם את ייצור הסומטוסטטין, המיוצר על ידי תאי D של אנטרום הקיבה. מצד אחד, סומטוסטטין מעכב את ייצור הגסטרין באמצעות מנגנון פאראקריני, ומצד שני, הוא מעכב אינסולין, ובכך מדכא הפרשת נרתיק. סומטוסטטין ניתן תוך ורידי במינון של 250 מק"ג/שעה. בנוסף, סיקרטין וסומטוסטטין מפחיתים את זרימת הדם ברירית הקיבה והתריסריון, ולכן נרשמים לחולים עם כיבים במערכת העיכול כתוצאה מלחץ המסובכים מדימום.

בין התרופות המקדמות הגנה מכנית על רירית מערכת העיכול, תכשירי ביסמוט נמצאים בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית - ויקאלין, ויקאיר, וינילין (משחה של שוסטקובסקי, דה-נול). לדה-נול יש השפעה חיידקית בולטת על הליקובקטר פילורי עקב שחרור יון ביסמוט פעיל חופשי על ידי דה-נול, החודר לדופן החיידק. יתר על כן, בניגוד לחומרים אנטיבקטריאליים אחרים, לדה-נול, עקב מגע קרוב עם הקרום הרירי, יש השפעה חיידקית לא רק על פני האפיתל העטוף, אלא גם בעומק הקפלים. הכי נוח לרשום לחולים את הצורה הנוזלית של התרופה, על ידי דילול 5 מ"ל של התרופה ב-20 מ"ל של קודה.

תרופה יעילה נוספת המגנה על רירית מערכת העיכול מפני השפעות של גורמים תוקפניים היא הסוכרלפט הדו-סוכרי הסולפטי המורכב המכיל אלומיניום (Venter).

מבין התרופות הביתיות בעלות פעולה דומה, יש לציין שתיים - אבץ גופרתי ואמיפול. אבץ גופרתי ניתן דרך הפה במינון של 220 מ"ג שלוש פעמים ביום ויש לו השפעה אנטיספטית ומעצימה, וגם מגרה את ייצור הריר. התרופה אמיפול, המיוצרת בצורת עוגיות תזונתיות "אמיפול", מתמוססת כשהיא נכנסת לקיבה (ניתן לתת אותה דרך צינור, לאחר שהומסה מראש במים) וכתוצאה מהתגובה עם חומצה הידרוכלורית, נוצר אמיפול פרוטוני. במגע עם המשטח הפגוע של הקרום הרירי, אמיפול פרוטוני יוצר שכבה דמוית ג'ל המכסה משטח זה ומגנה עליו מפני השפעות של גורמים תוקפניים.

ידוע היטב שכל היפווויטמינוזיס משפיע לרעה על התפקודים החיוניים של הגוף ובמהלך תהליכי שיקום לאחר פצעים, פציעות וניתוחים. הרעבה כפויה של קורבנות בימים הראשונים לאחר פצעים ופציעות, במיוחד אם עברו ניתוח, יוצרת תנאים מוקדמים נוספים להתפתחות היפווויטמינוזיס, ולכן מינוי תערובות מולטי-ויטמינים מאוזנות מוצדק עוד יותר.

ביו-סטימולנטים כגון תמצית אלוורה, bilsed, FiBS, תזקיק פלואיד, פאולידין, פוליביולין, מיץ קלנצ'ואה וכו' הפכו נפוצים למדי לשיקום וגירוי של הגנות הגוף.

במידה משמעותית, תפקוד ההתחדשות של גוף המטופל מוגבר על ידי מתן פרנטרלי של תכשירי חלבון (פלזמה, תמיסת אלבומין), כמו גם הידרוליזה של חלבונים (אמינופפטיד, אמינוקרובין וכו'). יכולת ההתחדשות של הגוף מוגברת במידה רבה אף יותר על ידי שילוב של מתן תכשירי חלבון עם הורמונים אנבוליים - מתנדרוסטנולון, נרובול, טורינבול, רטבוליל, מתילאנדרוסטנדיול.

רטבוליל מתאים ביותר למניעת כיבים חריפים במערכת העיכול אצל נפגעים, מכיוון שהוא משפר במידה רבה את תהליכי התיקון ברירית מערכת העיכול, ובנוסף, גורם לעלייה משמעותית ביצירת ריר מגן. כדי למנוע כיבים חריפים, יש לתת את התרופה במינון של 1-2 מ"ל ביום הקבלה לבית החולים.

נגזרות פירימידין (מתילוראציל (מתציל), פנטוקסיל, אשלגן אורוטט) משפיעות גם הן לטובה במניעת הופעת כיבים חריפים במערכת העיכול.

הרוב המכריע של הקורבנות, במיוחד עם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובת, סובלים מהפרעות בהומאוסטזיס החיסוני, מה שמוביל לשיבוש בוויסות תהליכי התחדשות ולהתפתחות שינויים דיסטרופיים בגוף המטופל. בהקשר זה, כדי למנוע כיבים חריפים במערכת העיכול, יש צורך להשתמש בחומרים המווסתים את מצב החסינות. מדובר בתרופות כגון פראקריל, דקאריס (לבמיסול), תימופנטין ונתרן נוקלאינט. הן משלבות את ההשפעות של חומרים מעוררי חיסון וחומרים מרפאים.

דקאריס (לבמיסול) משקם את תפקודי הלימפוציטים מסוג T והפגוציטים, מגביר את ייצור הנוגדנים, רכיבי המשלים ומשפר את הפעילות הפגוציטית של לויקוציטים נויטרופיליים ומקרופאגים.

תימלין מגרה את התגובתיות החיסונית של הגוף (מווסת את מספר הלימפוציטים מסוג T ו-B), תגובות חיסוניות תאיות ומשפר פגוציטוזה. תימלין גם מגרה באופן משמעותי תהליכי התחדשות. כדי למנוע היווצרות כיבים חריפים, תימלין מנוהל מדי יום במינון של 10-20 מ"ג תוך שרירי.

תרופות המסוגלות להגביר את יציבות רירית מערכת העיכול כוללות פרוסטגלנדינים, נוגדי חמצון ונוגדי חמצון, מייצבים לא ספציפיים של קרומי תאים, חומרים המתקנים הפרעות בחילוף חומרים אנרגטי, חוסמי פעילות תפקודית של תאי מאסט וגרנולוציטים נויטרופיליים, ממריצים של הפעילות המטבולית של הרירית, נוירולפטיקה, נגזרות פנוטיאזין, גורם גדילה אפידרמלי, רטינול, פנטגסטרין ועוד.

העלייה בעמידות הגוף ובעמידות תאי האפיתל בקיבה להשפעות תוקפניות שונות קשורה במידה רבה לחיסול היפוקסיה והשלכותיה, בפרט, לירידה בפעילות תהליכי חמצון השומנים.

היפוקסיה היא מצב המתרחש כתוצאה מאספקת חמצן מוגבלת לתא או מאובדן היכולת לנצל אותו בתגובות חמצון ביולוגיות. גישה חדשה לחיסול היפוקסיה היא שימוש בנוגדי-היפוקסנטים. נוגדי-היפוקסנטים הם סוג של חומרים פרמקולוגיים המאפשרים את תגובת הרקמות להיפוקסיה או אף מונעים את התפתחותה, וכן מאיצים את תהליכי הנורמליזציה של תפקודים בתקופה שלאחר היפוקסיה ומגבירים את עמידות הרקמות והגוף בכללותו למחסור בחמצן.

מספר חומרים בעלי פעולה אנטי-היפוקסית סונתזו בארצנו ובחו"ל. אלה כוללים נתרן אוקסיבוטיראט (GHB), פירצטם (נוטרופיל) ואמטיזול. נתרן אוקסיבוטיראט פועל כחוסם חמצון-חיזור המבטל את המחסור בצורה המחומצנת של ניקוטינאמיד אדנין דינוקלאוטיד (NAD) המתפתח במהלך היפוקסיה, מנרמל תהליכי זרחון חמצוניים, קושר תוצרים רעילים של מטבוליזם חנקן ומייצב את קרומי התאים. כדי למנוע היווצרות כיבים חריפים במערכת העיכול, יש לתת GHB דרך הווריד במינון של 50-75 מ"ג/ק"ג ליום ב-200 מ"ל של תמיסה פיזיולוגית בשילוב עם תכשירי אשלגן.

אמטיזול הוא תרופה נוגדת היפוקסין מדור שני שהוכיחה את עצמה בטראומה קשה הגורמת להלם, מלווה באיבוד דם מסיבי והיפוקסיה ממקורות שונים. שילוב אמטיזול בטיפול מורכב מוביל לשיפור בהמודינמיקה ובתפקודי מערכת העצבים המרכזית, עלייה בתכולת החמצן ברקמות ושיפור המיקרו-סירקולציה, נרמול מאזן חומצה-בסיס בדם ואספקת אנרגיה תאית. אמטיזול משמש במינון של 2-6 מ"ג/(ק"ג * יום).

יחד עם מה שנקרא נוגדי היפוקסנטים ייחוסיים אלה, תרופות אחרות בעלות השפעה אנטי-היפוקסית משמשות למניעת היווצרות כיבים חריפים במערכת העיכול - טרימין, גליוזיז, אטומרזול, אמולסיות פרפלואורוקרבון, מאפוסול, אלופורינול וכו'.

עוצמת זרימת הדם ממלאת תפקיד חשוב ביותר בהגברת העמידות של רירית מערכת העיכול לפעולתם של גורמים שונים. ברוב המקרים, התפתחות כיבים חריפים במערכת העיכול מבוססת על איסכמיה רירית. הגברת זרימת הדם ברירית בעת שימוש בתרופות המשפרות את זרימת הדם ההיקפית - איזופרוטריו, טרנטל, פרמידין (פרודקטין, אנגינה), תיאוניקול, טרוקסובזין, קורנטיל - מפחיתה משמעותית את התפתחות כיבים חריפים במערכת העיכול. בנוסף, תרופות המשמשות באופן מסורתי בניתוחים - קונטריקל, טרסילול, פנטרפין, M-אנטיכולינרגיות, חוסמי גנגליונים, תרופות נוגדות עוויתות, סטרואידים אנבוליים, דיפנהידרמין, היסטגלובולין וחומצה אלפא-אמינוקפרואית - משפיעות לטובה גם הן על זרימת הדם ברירית מערכת העיכול. נקבע כי חומצה אלפא-אמינוקפרואית מפחיתה הפרעות סביב כלי הדם, כלי הדם והחוץ-וסקולריות; חוסם גנגליון טמקין ותרופות נוגדות עוויתות מיוטרופיות (נו-ספאה, פפאברין) - כלי דם וחוץ-וסקולריות; דיפנהידרמין והיסטגלובולין - סביב כלי הדם וכלי הדם; הורמוני סטרואידים אנבוליים (רטבוליל, מתנדרוסטנולון) - סביב כלי הדם ותוך כלי הדם; M-כולינוליטיקה היקפית (אטרופין, מטאצין, פלטיפילין) - הפרעות בכלי הדם.

כיום נמצאות בשימוש נרחב במרפאה תרופות שונות המעוררות פעילות מטבולית ומאיצות תהליכי תיקון ברירית מערכת העיכול. אלו הן מוקוסטביל, גסטרופארם, טריכופולום (מטרונידזול), רפארון, מתילוראציל (מטציל).

מתילוראציל (מטציל) מגרה את הסינתזה של חומצות גרעין וחלבונים, בעל השפעה אנטי דלקתית, ומקדם ריפוי מהיר של כיבים חריפים במערכת העיכול. כיום, העניין של קלינאים בטריכופולום גבר משמעותית, שכן טריכופולום היא תרופה יעילה המדכאת את פעילות הליקובקטר פילורי, חיידקים שיכולים לגרום להתפתחות של שחיקות וכיבים חריפים במערכת העיכול.

תרופה יעילה בעלת תכונות מגנות בולטות היא דאלרגין. היא משפרת תהליכים משקמים ורגנרטיביים, משפרת את המיקרו-סירקולציה בקרום הרירי, בעלת השפעה אימונומודולטורית ומעכבת במידה בינונית את הפרשת הקיבה והלבלב.