כולרה - תסמינים

לכולרה תקופת דגירה שנמשכת בין מספר שעות ל-5 ימים, בדרך כלל 2-3 ימים, ולאחריה מופיעים תסמינים אופייניים לכולרה.

תסמיני הכולרה מספקים עילה לחלוקת הכולרה לצורות הבאות: סמויה, קלה, בינונית, חמורה וחמורה מאוד, הנקבעת לפי מידת ההתייבשות.

VI פוקרובסקי מזהה את דרגות ההתייבשות הבאות:

• שלב I, כאשר המטופלים מאבדים נפח נוזלים השווה ל-1-3% ממשקל הגוף (צורות שוחקות וקלות);
• דרגה II - הפסדים מגיעים ל-4-6% (חומרה בינונית);
• דרגה ג' - 7-9% (חמור);
• התייבשות דרגה IV עם אובדן של מעל 9% מתאימה למהלך חמור מאוד של כולרה.

נכון לעכשיו, התייבשות דרגה I מתרחשת ב-50-60% מהחולים, דרגה II ב-20-25%, דרגה III ב-8-10% ודרגה IV ב-8-10%.

הערכת חומרת ההתייבשות אצל מבוגרים וילדים

	נמחק ומואר	חומרה בינונית	כָּבֵד	כבד מאוד
	1-3	4-6	7-9	10 ויותר
כִּסֵא	לפני (0 פעמים)	עד 20 פעמים	יותר מ-20 פעמים	בלי לספור
לְהַקִיא	עד 5 פעמים	עד 10 פעמים	עד 20 פעמים	מרובה (לא מאולף)
צָמָא	חַלָשׁ	מתבטא באופן מתון	מבוטא בחדות	בלתי יודע שובע (או לא מסוגל לשתות)
דיאורזיס	נוֹרמָה	מוּפחָת	אוליגוריה	אנוריה

ההערכה היא שתסמיני הכולרה אינם תלויים באופן מהותי בסוג הפתוגן (הסרוטיפ והביואר שלו); עם זאת, כפי שמראות תצפיות, הביואר של כולרה El-Tor V גורם לעיתים קרובות לצורות קלות יותר של המחלה.

מאפייני המהלך הקליני של כולרה בהתאם לביו-בר של הפתוגן

צורות קליניות	V. cholerae
	קלאסי (אסייתי)	אל טור
כָּבֵד	11%	2%
בינוני-כבד	15%	5%
ריאות	15%	18%
בלתי נראה	59%	75%

עם כולרה, נצפות צורות קליניות שונות של התפתחות המחלה - החל מנשיאה אסימפטומטית של ויבריו וצורות תת-קליניות ועד צורות קשות ביותר ואף פולמיננטיות עם התייבשות המתפתחת במהירות ומוות אפשרי של חולים תוך 4-6 שעות מתחילת המחלה.

במקרים מסוימים (10-15%), תחילת המחלה החריפה מקדימה תסמינים מקדימים של כולרה, הנמשכים בין מספר שעות ליום. במהלך תקופה זו, החולים מציינים הופעת חולשה, חולשה, סחרחורת, כאבי ראש, הפרעות וגטטיביות בצורה של הזעה, דפיקות לב, גפיים קרות.

במקרים אופייניים, כולרה מתחילה באופן אקוטי, ללא חום או תסמינים מקדים. התסמינים הראשונים של כולרה הם דחף פתאומי לעשות את צרכיו ויציאות רכות או מימיות בתחילה. לאחר מכן, דחפים ציוויים אלה חוזרים על עצמם. הצואה מאבדת את אופייה הצואה ולעתים קרובות נראית כמו ציר אורז: שקופה, בצבע לבן-עכור, לעיתים עם פתיתים אפורים צפים, חסרת ריח או עם ריח של מים מתוקים. המטופל מציין גרגור ואי נוחות באזור הטבור.

בחולים עם צורה קלה של כולרה, עשיית צרכים חוזרת על עצמה לא יותר מ-3-5 פעמים ביום, מצב הבריאות הכללי נשאר משביע רצון, תחושות החולשה, הצמא והיובש בפה אינן משמעותיות. משך המחלה מוגבל ל-1-2 ימים.

במקרים מתונים (התייבשות מדרגה שנייה), המחלה מתקדמת, הקאות מצטרפות לשלשולים, ועולות בתדירותן. להקאות יש את אותו מראה של ציר אורז כמו של צואה. אופייני שהקאות אינן מלווה במתח או בבחילות. עם תוספת ההקאות, האקסיקוזה מתקדמת במהירות. הצמא הופך לבלתי נסבל, הלשון יבשה, עם "ציפוי גיר", העור, ריריות העיניים והלוע החיוורות, טורגור העור יורד. צואה עד 10 פעמים ביום, בשפע, בנפח לא יורד, אלא עולה. מופיעות התכווצויות בודדות של שרירי השוק, הידיים, הרגליים, שרירי הלעיסה, ציאנוזה לא יציבה של השפתיים והאצבעות, צרידות בקול. מתפתחות טכיקרדיה בינונית, לחץ דם נמוך, אוליגוריה, היפוקלמיה.

כולרה בצורה זו נמשכת 4-5 ימים. צורה חמורה של כולרה (התייבשות דרגה III) מאופיינת בסימנים בולטים של אקסיקוזיס עקב צואה שופעת (עד 1-1.5 ליטר ליציאה), שהופכת להיות כזו כבר בשעות הראשונות של המחלה, ואותן הקאות חוזרות ונשנות. החולים סובלים מהתכווצויות כואבות של שרירי הגפיים והבטן, אשר ככל שהמחלה מתקדמת עוברות ממצב קלוני נדיר לתכוף ואף מפנים את מקומן להתכווצויות טוניות. הקול חלש, דק, לעתים קרובות בקושי נשמע. תחושת התרגור של העור יורדת, העור שנאסף בקפל אינו מתיישר במשך זמן רב. עור הידיים והרגליים הופך מקומט ("יד הכובסת"). הפנים מקבלות מראה אופייני לכולרה: תווי פנים מחודדים, עיניים שקועות, ציאנוזה של השפתיים, האפרפרים, תנוכי האוזניים, האף.

מישוש בטן מגלה נוזלים זורמים דרך המעיים וצליל של התזת נוזלים. המישוש אינו כואב. טכיפניאה מופיעה, טכיקרדיה עולה ל-110-120 לדקה. הדופק חלש ("דמוי חוט"), צלילי הלב עמומים. לחץ העורקים יורד בהדרגה מתחת ל-90 מ"מ כספית, תחילה המקסימום, אחר כך המינימום והדופק. טמפרטורת הגוף תקינה, מתן שתן יורד ומיד נפסק. עיבוי הדם בינוני. מדדי צפיפות הפלזמה היחסית, מדד ההמטוקריט וצמיגות הדם נמצאים בגבול העליון של הנורמלי או בעליה מתונה. מתבטאות היפוקלמיה בפלזמה ובאדירוציטים, היפוכלורמיה, היפרנתרמיה מפצה בינונית של פלזמה ואדירוציטים.

צורה חמורה מאוד של כולרה (שנקראה בעבר אלגיד) מאופיינת בהתפתחות פתאומית ואלימה של המחלה, המתחילה ביציאות רציפות ומסיביות והקאות רבות. לאחר 3-12 שעות, החולה מפתח מצב אלגיד חמור, המאופיין בירידה בטמפרטורת הגוף ל-34-35.5 מעלות צלזיוס, התייבשות קיצונית (חולים מאבדים עד 12% ממשקל גופם - התייבשות דרגה IV), קוצר נשימה, אנוריה והפרעות המודינמיות כגון הלם היפווולמי. עד לאשפוז החולים, הם מפתחים שיתוק של שרירי הקיבה והמעיים, כתוצאה מכך החולים מפסיקים להקיא (ומוחלפים בשיהוקים עוויתיים) ושלשולים (פי הטבעת פעור, זרימה חופשית של "מי מעיים" מפי הטבעת עם לחץ קל על דופן הבטן הקדמית). שלשולים והקאות חוזרים במהלך או לאחר סיום ההתייבשות. החולים נמצאים במצב של השתחוות. הנשימה תכופה, רדודה, ובמקרים מסוימים נצפית נשימה קוסמאול. צבע העור של חולים כאלה מקבל גוון אפרפר (ציאנוזה מוחלטת). מופיעים "משקפיים כהים סביב העיניים", העיניים שקועות, לובן העין עמום. המבט אינו ממצמץ, הקול נעדר. העור קר ודביק למגע, מתאסף בקלות לקפל ואינו מתיישר במשך זמן רב (לפעמים במשך שעה) ("קפל כולרה").

צורות חמורות של כולרה נצפות לרוב בתחילת המגיפה ובשיאה. בסוף ההתפרצות ובתקופה הבין-מגפתית, שוררות צורות קלות וסמויות, שאינן ניתנות להבחנה מצורות שלשול מסיבות אחרות. אצל ילדים מתחת לגיל 3, תסמיני הכולרה חמורים ביותר: הם סובלים פחות מהתייבשות. בנוסף, ילדים מפתחים נזק משני למערכת העצבים המרכזית: נצפות אדינמיה, התקפים קלוניים, פגיעה בתודעה ואפילו תרדמת. קשה לקבוע את מידת ההתייבשות הראשונית אצל ילדים. במקרים כאלה, אי אפשר להסתמך על הצפיפות היחסית של הפלזמה עקב נפח הנוזל החוץ-תאי הגדול. לכן, מומלץ לשקול את החולים בזמן הקבלה על מנת לקבוע בצורה האמינה ביותר את מידת ההתייבשות. לתמונה הקלינית של כולרה אצל ילדים יש כמה מאפיינים: טמפרטורת הגוף עולה לעתים קרובות, אדישות, אדינמיה ונטייה להתקפים אפילפטיים עקב התפתחות מהירה של היפוקלמיה בולטות יותר.

משך המחלה נע בין 3 ל-10 ימים, כאשר ביטוייה הבאים תלויים במידת התאמת טיפול חלופי אלקטרוליטים.

מאחר שהסימנים הקליניים העיקריים החשובים ביותר של כולרה הם צואה מימית רכה והקאות, המובילות להתייבשות, חומרת המחלה והפרוגנוזה שלה נקבעות על פי חומרתה. אחד הסימנים העיקריים של כולרה הוא התפתחות מהירה של התייבשות, שאינה אופיינית למחלות זיהומיות שלשולים חריפות אחרות. התייבשות בדרגה IV יכולה להתפתח אצל חולים כבר ביום הראשון של המחלה.

כיום, הסיווג הקליני של כולרה שהוצע על ידי VI Pokrovsky et al. (1978) משמש בפועל, לפיו נבדלות ארבע דרגות (I-IV) של התייבשות, בהתאם לכמות אובדן המים ביחס למשקל הגוף, ובהתאם, משקפות את חומרת המחלה.

התייבשות מדרגה ראשונה. רמת אובדן הנוזלים אינה עולה על 3% ממשקל הגוף. חולים מציינים דחף פתאומי לעשות את צרכיו, מלווה בצואה רגישה או מימית. לאחר מכן, דחפים כאלה חוזרים על עצמם, אך אין כאב במעיים. לרוב, תדירות יציאות בדרגה ראשונה של התייבשות אינה עולה על 5-10 פעמים ביום. הקאות נרשמות לא יותר ממחצית החולים ואינן עולות על 1-2 פעמים ביום. חולים מציינים רק יובש בפה, צמא וחולשה קלה, מצבם הכללי ורווחתם נותרים משביעי רצון.

התייבשות מדרגה שנייה. אובדן נוזלים נע בין 4 ל-6% ממשקל הגוף. נוכחות של אובדן מים-אלקטרוליטים עז יותר מתבטאת בצואה מימית תכופה (יותר מ-10 פעמים ביום) והקאות חוזרות ונשנות (5 עד 10 פעמים ביום). צואה אופיינית מסוג מי אורז נרשמת לא יותר משליש מהחולים. במקרים מסוימים, הקאות עשויות לשלוט בתמונה הקלינית, בעוד שהצואה אצל חולים אלה תישאר בעלת אופי צואתי.

חולים מתלוננים על התסמינים הבאים של כולרה: ריריות יבשות של הלוע, צמא חמור, חולשה. בדיקה אובייקטיבית מגלה עור חיוור, וברבע מהמקרים, ציאנוזיס של המשולש הנזולביאלי ואקרוציאנוזיס. הלשון יבשה ומצופה. נצפים טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם ואוליגוריה. כשליש מהמקרים, חולים חווים עוויתות קצרות טווח של שרירי הגפיים.

התייבשות דרגה III. אובדן נוזלים מתאים ל-7-9% ממשקל הגוף. מכיוון שאובדן מים-אלקטרוליטים מתרחש עקב מצע כלי הדם, סימנים קליניים של התייבשות אצל חולים כאלה באים לידי ביטוי בחדות. בשל שמירה על תפקודי תומכי חיים של מערכת הלב וכלי הדם ברמה מינימלית, שלב זה מוגדר לעיתים כתת-מפצה.

כבר מהשעות הראשונות של המחלה, החולים חווים צואה מרובה וחוזרת על עצמה והקאות בלתי נשלטות, המובילות במהירות להתייבשות. התכווצויות ארוכות, חוזרות וכואבות בגפיים מופיעות מוקדם, וייתכן שהן מתפשטות לקבוצות שרירים אחרות (לדוגמה, שרירי דופן הבטן). עקב הירידה ב-BCC, נצפית ירידה הדרגתית בלחץ הדם העורקי, טכיקרדיה והתפתחות אוליגוריה.

התייבשות דרגה רביעית. חומרת הפרעות המים והאלקטרוליטים היא מקסימלית, אובדן נוזלים מתאים ל-10% או יותר ממשקל הגוף. הווריאנט של מהלך הכולרה עם התייבשות דרגה רביעית מאופיין בהתפתחות מהירה מאוד של התמונה הקלינית של המחלה, וכתוצאה מכך סימני התייבשות גוברים אצל רוב החולים מתגלים כבר לאחר 6-12 שעות מתחילת המחלה. בעבר, דרגה זו של התייבשות סווגה כאלדיות עקב גילוי היפותרמיה אצל החולים. מצבם של החולים חמור ביותר. עקב הפרעות אלקטרוליטים, לעיתים מתפתחת שיתוק של השרירים החלקים של מערכת העיכול, מלווה בהפסקת הקאות והופעת שיהוקים. ירידה בטונוס פי הטבעת מתבטאת ביציאה חופשית של נוזלי מעיים, המתעצמת אפילו עם מישוש קל של הבטן. עוויתות כלליות אופייניות. בשעות הראשונות עם התייבשות דרגה רביעית, החולים בהכרה, אך הם ישנוניים, אדישים, קשר מילולי איתם קשה עקב חולשה קשה ואפוניה. ככל שחוסר האיזון במים-אלקטרוליטים ובחומצה-בסיס מתקדם, הם עלולים לפתח קהות, ולהפוך לתרדמת. למרות העובדה שלמטופלים יש אובדן קריטי של מים-אלקטרוליטים, המתבטא בירידה חדה בלחץ הדם, היעדר דופק בעורקים ההיקפיים, אנוריה, כל השינויים הפיכים, והצלחת הטיפול תלויה בעיתוי תחילת טיפול הריהידרציה ובמידת התאמתו.

בנוסף לצורות המתבטאות קלינית, כאשר תסמיני הכולרה מתבטאים בבירור, המחלה יכולה להופיע בצורה תת-קלינית ובצורה של נשיאת ויבריו. נשיאת ויבריו יכולה להיות החלמה (לאחר צורות המתבטאות קלינית או תת-קליניות) ו"אסימפטומטית", שבה התפתחות התהליך הזיהומי מוגבלת רק להיווצרות נשאות. בדיקה קלינית ומעבדתית של נשאים "אסימפטומטיים" מראה שברוב המכריע של המקרים (95%), לחולים יש צורה תת-קלינית של המחלה.

מאפיינים קליניים ואפידמיולוגיים של כולרה הנגרמת על ידי הביוטיפ אל-טור:

• עלייה במספר הצורות הסמויות, התת-קליניות, ובנשיאת ויבריו;
• הארכת תקופת ההחלמה של ויבריו;
• ירידה ביעילות הטיפול באטיוטרול עקב גידול עמידות לאנטיביוטיקה של זני ויבריו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

סיבוכים של כולרה

עקב הפרעות המוסטאזיס והפרעות מיקרו-סירקולציה, נצפים אוטם שריר הלב, טרומבוז מזנטריאלי ואי ספיקת דם מוחית חריפה אצל חולים מבוגרים. דלקת ורידים אפשרית (במהלך צנתור ורידי), ודלקת ריאות מתרחשת לעיתים קרובות אצל חולים קשים.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]