לימפדנקטומיה

כריתת בלוטות הלימפה, או לימפדנקטומיה, היא הליך כירורגי הכולל הסרה של בלוטות הלימפה ולאחר מכן בדיקתן לאיתור נוכחות של תאים לא טיפוסיים. כריתת בלוטות הלימפה יכולה להיות מוגבלת או מלאה, בהתאם להיקף הניתוח. הסבירות לסיבוכים לאחר הליך כזה גבוהה למדי. עם זאת, ההתערבות לעיתים קרובות מסייעת לעצור את התפשטותם הנוספת של מבנים סרטניים, ובכך מצילה את חיי המטופל.

אינדיקציות להליך

המטרה העיקרית של מערכת הלימפה היא להעביר נוזלים מהרקמות למערכת הדם ולספק חסינות, הכוללת הגנה מפני חיידקים, וירוסים ותאים לא טיפוסיים.

מערכת הלימפה מורכבת מבלוטות, כלי דם ונימים קטנים בכלי הדם. הלימפה זורמת דרך כלי הדם, והבלוטות הן תצורות בצורת שעועית הממוקמות לאורך כל המערכת ופועלות כמסננים הלוכדים כל גוף זר.

האשכולות הגדולים ביותר של בלוטות נצפים באזור הצוואר, בתי השחי, האגן והמפשעה.

מערכת הלימפה היא הראשונה לקבל את התפשטות תאי הגידול מהמוקד לנקודות אחרות בגוף: לפעמים תאים כאלה נשארים בבלוטות הלימפה וממשיכים לגדול שם. תהליך זה נקרא גרורות. על ידי הסרת מספר בלוטות לימפה, הרופא יכול לקבוע האם לחולה יש גרורות.

כריתת בלוטות הלימפה משמשת לא רק לאבחון אלא גם לחסימת התפשטות נוספת של מבנים סרטניים ברחבי הגוף.

בנוסף, האינדיקציות כוללות כאב חמור בבלוטות הלימפה, כמו גם חוסר היעילות של טיפול שמרני.

כריתת בלוטות לימפה בסרטן היא חלק בלתי נפרד מגישה מוסמכת ומקיפה לטיפול באונקופתולוגיה. עוד לפני הניתוח, המנתח מבהיר את ההסתברות לפגיעה בבלוטות הלימפה "הזקיף" ובקבוצות שלהן המעורבות ישירות בזרימת הלימפה מהאזור המושפע מתהליך הגידול. חשד לנוכחות גרורות באספן לימפטי מסוים הוא אינדיקציה ישירה לניתוח בלוטות לימפה. ככלל, נימים לימפתיים, כלי דם יוצאים, כיווני זרימת הלימפה, כולל בלוטות לימפה אזוריות ומרוחקות, כמו גם הרקמה הסובבת, ניתנים להסרה. ניתוח כזה יכול לשפר משמעותית את איכות חייהם של חולים לאחר הניתוח ולהאיץ את החלמתם.

הכנה

שלב ההכנה פשוט, אך חובה. הוא כולל את הפעילויות הרצפות הבאות:

1. התייעצות עם אונקוסרג שיבצע את כריתת הלימפה, וכן עם רופא מרדים.
2. הסכמה על הנקודות העיקריות ומועד ההתערבות.
3. אבחון טרום ניתוחי, הכולל בדיקת שתן כללית, בדיקת דם כללית וביוכימית, בדיקת אולטרסאונד, ולעיתים ביופסיה במחט עדינה של בלוטות הלימפה.
4. בדיקה על ידי מטפל, עם הערכת הסבירות של התוויות נגד לניתוח.
5. הפסקת תרופות שעלולות להשפיע לרעה על מהלך הניתוח ועל התקופה שלאחר הניתוח (לדוגמה, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, ברביטורטים, הפרין וכו').
6. יום לפני ניתוח כריתת לימפה, על המטופל להגביל את תזונתו, להימנע מאכילת יתר ולהימנע ממזונות כבדים, שומניים ומתוקים. ביום הניתוח, אסור לשתות או לאכול.

טֶכנִיקָה לימפדנקטומיה

לרוב, בנוכחות אונקולוגיה, מנתחים פונים לסוגים כאלה של ניתוח לימפדנקטומיה כמו דיסקציה של בלוטות הלימפה בבית השחי (במקרה של סרטן השד), דיסקציה של צוואר הרחם (במקרה של סרטן בלוטת התריס או סרטן איברי הצוואר והראש), לימפדנקטומיה D2 עם הסרת בלוטות הממוקמות באזור הקיבה, הכבד והטחול (במקרה של סרטן הקיבה). [ 1 ]

מנתח מוסמך יכול ברוב המקרים לחזות לאילו בלוטות לימפה יעברו התאים האטיפיים במהלך התפשטות הגרורות. הבלוטות שייפגעו ראשונות נקראות בלוטות זקיף. זו הסיבה שהרופא מסיר תחילה בדיוק את הבלוטות הללו, אשר נשלחות מיד לבדיקה - ביופסיה של בלוטות לימפה זקיף.

כדי לקבוע את צמתים העדיפויות עבור כריתת לימפה, מתבצע הליך מיפוי: חומר רדיואיזוטופי (אינדיקטור) מוחדר לאזור הפגוע, המציין את כיוון זרימת הלימפה.

משך ניתוח כריתת לימפה ממוצע הוא שעה אחת. עם זאת, משך הזמן עשוי להשתנות בהתאם לפרטים הספציפיים של ההתערבות הכירורגית.

• ניתן לבצע כריתת לימפדנקטומיה באגן באמצעות גישה לפרוסקופית ולפרוטומית. במהלך הלפרוסקופיה נשמרים תנאי פנאומופריטונאום (10 עד 15 מ"מ כספית), נעשה שימוש בלפרוסקופים ובטרוקרים. חתך את הצפק הקודקודי מעל אזור כלי הדם האיליאליים, במקביל לכלי הדם האיליאליים החיצוניים. יש לבדוק את השופכנים. באמצעות מלחציים, אוחזים ברקמת הפרי-אדבנטיאלית עם בלוטות הלימפה וכלי הדם הממוקמים באזור הפרוקסימלי של החתך. בעזרת מלחציים סגורים, מקלפים את הרקמה מהחלק הקדמי של כלי הדם האיליאליים החיצוניים. לאחר מכן, מבודד את עצב האטימה וכל הרקמה הממוקמת סביב כלי הדם האיליאליים הפנימיים מוסרת, יחד עם בלוטות הלימפה. בלוטות הלימפה הממוקמות ליד וריד הכסל החיצוני מוסרות בזהירות רבה. עדיף לכרות את כל השרשרת. לבסוף, מוסרים את רקמת השומן עם הצמתים הממוקמים בה מהמרחב שבין כלי הדם העורקי האיליאלי החיצוני לכלי הדם הוורידיים. החומר הביולוגי נשלח לניתוח היסטולוגי, כלי הדם הפגועים עוברים קרישה כדי למנוע דימום - לשם כך נעשה שימוש באלקטרוכירורגיה. [ 2 ]
• ניתוח לימפדנקטומיה מפשעתית בגרסתה הקלאסית מבוצע על פי תיאורו של האונקולוג הצרפתי דוקסן. מהות הניתוח היא כריתת בלוטות הלימפה של האזור הפמורלי-מפשעתי יחד עם הרקמה, הפאשיה וחלק מהוריד הספניוס הגדול של הירך. ראשית, המנתח מבצע חתך אנכי מעל אמצע הרצועה המפשעתית ומתחתיה, וחותך עד לשכבת השומן התת עורית. רקמת העור מופרדת בגובה הפאשיה התת עורית השטחית. השומן התת עורי נכרת, ומשיג חשיפת החלק האיליאקי של דופן הבטן וכל משולש הירך. לאחר מכן, החתך מורחב עד לשרירים שמתחת, ולאחר מכן מבודד, קושר וחוצה את הווריד הספניוס הגדול בקודקוד משולש הירך. הרקמה עם בלוטות הלימפה מוזזת פנימה, שריר הסארטוריוס נלקח החוצה באמצעות ווים: זה עוזר לבחון את מיטת כלי הדם של הירך. אזור הרקמה שיש להסיר והדופן החיצונית של מעטפת כלי הדם מופרדים מכלי הדם הפמורליים ומרוממים כלפי מעלה לאזור שבו הווריד הספני הגדול מתחבר ישירות לווריד הירך. החומר הביולוגי מוסר ונשלח לבדיקה נוספת. [ 3 ]
• ניתוח לימפדנקטומיה בבית השחי נמשך לעיתים רחוקות יותר מ-60 דקות. בדרך כלל, המנתח מבצע חתך באזור בית השחי של כ-50-60 מ"מ. ההתערבות מתבצעת בהרדמה כללית, לעיתים בשילוב עם כריתת שד רדיקלית. במהלך כריתת גוש, ניתן להסיר את בלוטות הלימפה מאוחר יותר או במהלך הניתוח. בגרסה הקלאסית, מוסרות בעיקר בלוטות הלימפה של השורה הראשונה והחלק התחתון של השורה השנייה, ולאחר מכן הן נשלחות לבדיקה היסטולוגית. באופן כללי, נכרתות כעשרה בלוטות (לימפדנקטומיה מלאה כרוכה בכריתה של כעשרים בלוטות). בגרסה המלאה, נכרתות בלוטות לימפה השייכות לכל שורות שרשרת בית השחי, אך פעולות כאלה אינן מבוצעות כיום לעתים קרובות. התערבות שימור כוללת ניתוח רקמות בחמישה ושבעה סנטימטרים בגומה בבית השחי. הרקמות שהוסרו נשלחות לבדיקה, שאת תוצאותיה ניתן לקבל תוך מספר ימים. אבחון כזה נחוץ לקביעת טיפול נוסף לאחר הניתוח, שעשוי לכלול כימותרפיה, קרינה וכו'. [ 4 ]
• כריתת לימפדנקטומיה צווארית נובעת מהעובדה שגרורות של מוקדי סרטן מאזור הצוואר והראש מגיעות לעתים קרובות לבלוטות הלימפה הצוואריות האזוריות. במקרה זה, האפשרות הקלאסית נחשבת להתערבות על פי קרייל, על שם המנתח האמריקאי. הניתוח כרוך בהסרה מורכבת של בלוטות הסופרהיידואיד, הצוואריות והסופרבלויקולריות בצד אחד, בו זמנית עם בלוטת הרוק התת-לסתית, וריד הצוואר הפנימי, שריר האומוהייד ושריר הסטרנוקלידומסטואיד. כריתת לימפדנקטומיה צווארית מסומנת עבור נגעים סרטניים באזור הגרון והלוע, בלוטת התריס, בלוטות הרוק, הלשון, חלל הפה או האף והלוע. האפשרויות הכירורגיות הנפוצות ביותר הן הסרה רדיקלית של כל בלוטות הלימפה הצוואריות (רמות 1-5), כריתה שונה או סלקטיבית, או שיטה רדיקלית מורחבת. שיטה נפוצה נוספת נחשבת להתערבות חוסכת, הכוללת הסרה של בלוטות לימפה ורקמות. שיטה זו נקראת דיסקציה צווארית תפקודית: במהלך הניתוח נשמרים שריר הסטרנוקלידומסטואיד, וריד הצוואר הפנימי ועצב עזר. [ 5 ]
• ניתוח לימפדנקטומיה מפשעתית (Inguinofemoral lymphadenectomy) משמש להסרת גרורות סרטניות בבלוטות הלימפה המפשעתיות והירך. המנתח מבצע שני חתכים חצי-אליפטיים בכיוון מקביל לקפל המפשעתי. לאחר ניתוח העור ושכבת השומן התת עורית, מתקפלים של רקמה מופרדים כלפי מעלה עד לאפונורוזיס של שריר הבטן האלכסוני החיצוני ומטה עד למרכז משולש הירך. רצועת המפשעתית מחולקת, תוך הסרת הפאשיה של שריר האלכסוני החיצוני. הרקמה הקדם-ערווהית מוזזת לאחור, וחושפת את בסיס משולש הירך. לאחר מכן הרקמה נחתכת, החל מנקודת עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי ועד למרכז משולש הירך, וגם מהפקעת הערווה עד לקודקוד. גוש הרקמה ובלוטות הלימפה מוסר, ולאחר מכן ממשיכים לניתוח לימפדנקטומיה יליאקית. טכניקה כירורגית זו מסייעת בהפחתת משך הצלקות, בהפחתת הסבירות לזיהום בפצע ובמיטוב המראה האסתטי של האזור שלאחר הניתוח. [ 6 ]
• כריתת לימפדנקטומיה רטרופריטונאלית כרוכה בהסרת בלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות. ניתוח בטן כרוך בכריתה רדיקלית של רקמת שומן ובלוטות לימפה בחלל הרטרופריטונאלי. סיבוכים אפשריים לאחר הניתוח עשויים לכלול עקרות ושפיכה רטרוגרדית לשלפוחית השתן. זאת בשל העובדה שבמהלך ההליך, נחצים הסיבים הסימפתטיים הפוסט-גנגליוניים האחראים לשפיכה וממוקמים פאראאורטליים מתחת לגובה העורק המסנטרי התחתון. מוקדים גרורתיים מינימליים הם אלו שגודלם אינו עולה על 20 מ"מ: לאחר הסרת גרורות כאלה, הסבירות לפתח סיבוכים לאחר הניתוח מצטמצמת למינימום. [ 7 ]
• ניתוח לימפדנקטומיה איליאקית מבוצע כחלק מניתוח איליופסואס-אינגווינופמורלי עבור גרורות מאומתות בבלוטות הלימפה המפשעתיות. ניתוח לימפדנקטומיה דו-צדדית מתאים לסרטן הפין או הפות. נעשה שימוש בטכניקת דוקנס הקלאסית, שתוארה במאה הקודמת. חתך אורכי ארוך מבוצע דרך אמצע הרצועה המפשעתית (עם החיתוך שלה). הנקודה העליונה של החתך ממוקמת באזור 7 ס"מ מעל הרצועה המפשעתית, והנקודה התחתונה חופפת לקודקוד המשולש הפמורלי. מתלי רקמה מופרדים בגובה הפאשיה התת-עורית השטחית, שכבת השומן התת-עורית נכרתת, וחושפת את החלק האיליאקי של דופן הבטן עם המשולש הפמורלי. לאחר מכן, כלי דם ורידי תת-עורי גדול מבודד, מקושר וחוצה בפינה התחתונה של הפצע, גוש בלוטות הלימפה עם הרקמה נסוג פנימה, ושרירי הסארטוריוס נסוגים החוצה. הרקמות שיש להסיר מופרדות בהדרגה מכלי הדם הפמורליים, ומרימות אותן למפגש של כלי הדם הוורידי הספני הגדול של הירך ווריד הירך. שרירי העצבים והשרירים האלכסוניים החיצוניים נחתכים, הצפק מוזז מדיאלית, ורקמת התאים ובלוטות הלימפה מופרדות לאורך כלי הדם האיליאקיים. רקמת התאים האיליאקיים מוסרת יחד עם רקמת התאים הפמורו-מפשעתיים. הרקמות נתפרות שכבה אחר שכבה. במידת הצורך, מבוצע ניתוח פלסטי של אזור המפשעה. לימפדנקטומיה איליו-מפשעתית-ירכית כרוכה בדרך כלל בהסרת בממוצע שמונה עד אחת עשרה בלוטות. [ 8 ]
• ניתוח לימפדנקטומיה פארא-אאורטלית כולל כריתה רדיקלית של בלוטות הלימפה הפריאורטליות. ההליך מתבצע בהרדמה כללית באמצעות שיטות אנדווידאו-כירורגיות. היקף הניתוח כולל הסרת הרקמה המכילה את בלוטות הלימפה מעל ומתחת לגובה עורק המזנטריאל התחתון, עד לקו העליון באזור הקצה העליון של וריד הכליה השמאלי. ניתוח לימפדנקטומיה פארא-אאורטלית משמש בהצלחה לטיפול בסרטן רירית הרחם. ניתוח לפרוטומיה בקו האמצע מבוצע מעל פתח הטבור ומושלם מתחת לסימפיזה הפובית. ניתן להשתמש בגישה חוץ-צפקית. רצועה עגולה של הרחם חוצה, תוך הימנעות מפגיעה לכלי הדם האפיגסטריים התחתונים. הצפק הקודקודי מנותק, אזור השופכן מוצג. הרצועה התת-פנדיבולופלבית חוצה וקושרה. הצפק מנותק כלפי מטה לרצועה העגולה של הרחם לאורך עורק הכסל החיצוני. הרצועה מהודקת, חתוכה וקושרה. דיסקציה של בלוטות הלימפה מתבצעת ליד הענף של עורק הכסל הפנימי. גוש הרקמה המופרד, הממוקם לרוחב רשת כלי הדם, מהודק ונחתך, והקצה הפרוקסימלי קושר כדי לחסום את זרימת הלימפה. לאחר מכן, הרקמה הפריווסקולרית ובלוטות הלימפה מוסרות לאורך הדפנות הצדדיות של כלי הדם עד לגובה עצב האוטם. הצמתים הממוקמים מדיאלית לעורק הכסל החיצוני ובכניסה לתעלת הירך עוברים גם הם כריתה. השכבה השומנית עם בלוטות הלימפה לאורך וריד הכסל החיצוני ועד לגומה האוטמת מופרדות גם הן. לאחר גילוי עצב האוטם, גומת האוטם נראית ורקמה שבין עצב האוטם לכלי הדם העורקי שלפוחית העליונה נסוגה. הרקמה מהודקת, חתוכה ונקשרת. המניפולציות מבוצעות בזהירות רבה, תוך הימנעות מפגיעה בוורידים. לאחר מכן עורק הרחם נחצה ונקשר, ובלוטות הלימפה לאורך כלי הדם הכסל הפנימיים מוסרות. הצמתים שהוסרו נשלחים לבדיקה היסטולוגית. [ 9 ], [ 10 ]
• כריתת בלוטות הלימפה בסרטן השד מבוצעת ביחס לבלוטות הנמצאות באזור בית השחי בצד הפגוע. כריתה יכולה להתרחב גם לבלוטות הצוואריות, הסופר-בריחיות והתת-בריחיות. הניתוח מבוצע בשילוב עם כריתת בלוטת החלב, באופן מלא או חלקי. המנתח מבצע חתך באזור בית השחי באורך של עד 6 ס"מ. כריתת בלוטות הלימפה עצמה מבוצעת בכמה רמות של מיקומן היחסי של הבלוטות לשריר החזה הקטן. הרמה הראשונה כוללת את בלוטות הלימפה הנמצאות מתחת לשריר זה, הרמה השנייה כוללת את אלו הנמצאות מיד מתחת לשריר, והרמה השלישית כוללת את אלו הנמצאות מעל שריר החזה הקטן. בניתוח כריתת השד, מוסרים הבלוטות של הרמה הראשונה והשנייה. אם מבוצעת כריתת שד - כריתה רדיקלית של בלוטת החלב עם כריתת בלוטות לימפה אזוריות, אזי נכרתות הבלוטות השייכות לרמה הראשונה, השנייה והשלישית, ולאחר מכן מתבצע שחזור פלסטי של השד. ניתוח כזה אורך בממוצע כשעה וחצי. [ 11 ]

עד כה, מומחים לא הגיעו לקונצנזוס לגבי כדאיות הסרת כל בלוטות הלימפה האזוריות בכל תהליך אונקולוגי בבלוטות החלב. רוב המנתחים והממולוגים סבורים כי התערבות רדיקלית כזו נדרשת רק במקרים קיצוניים, כאשר קיים סיכון ברור לגרורות. נוכחות אינדיקציה כזו מאומתת על ידי ביצוע ביופסיה של בלוטת הזקיף, או ביופסיה של בלוטת הלימפה הזקיף. בלוטות הזקיף הן אלו הקרובות ביותר למוקד הגידול - בהן נכנסים לראשונה תאים אטיפיים ונוצרות גרורות. לכן, התערבות הכוללת הסרת בלוטת הלימפה הזקיף היא תמיד דרך בטוחה לקבוע את הסבירות לגרורות של הגידול. אם הביופסיה מראה תוצאה שלילית (לא מתגלים תאים אטיפיים), אז אין צורך בניתוח לימפדנקטומיה בקנה מידה גדול עם הסרת כל רמות בלוטות הלימפה. [ 12 ], [ 13 ]

• כריתת בלוטת התריס עם כריתת לימפה היא סוג ניתוח סטנדרטי לסרטן בלוטת התריס. לרוב, סרטן זה שולח גרורות לקבוצה השישית (המרכזית) של בלוטות הלימפה הצוואריות. מומחים ממליצים ומטפלים בכריתת בלוטות הלימפה עם הסרה מרכזית בשלב אחד עבור תצורות אונקולוגיות בגודל העולה על 10 מ"מ. גישה זו מפחיתה את הסבירות להישנות ומבטלת את הצורך בהתערבות כירורגית חוזרת ונשנית באזור זה. כריתת לימפה מרכזית במקרה זה כרוכה בכריתת בלוטות הקדם-גרון, הפרה- וקדם-טרכאליות, כמו גם אלו הממוקמות לאורך המשטח הפנימי של עורק התרדמה ווריד הצוואר הפנימי. [ 14 ]
• כריתה של פי הטבעת עם כריתת לימפדנקטומיה מורחבת יכולה להתבצע באמצעות טכניקות שונות, התלויות בעיקר במקטע המעי בו מתפתח הגידול. אם השליש העליון של פי הטבעת מושפע, מתבצע ניתוח הנקרא כריתה קדמית. אם השליש האמצעי מושפע, מתבצע ניתוח קדמי נמוך. ההתערבות הראשונה והשנייה מבוצעות דרך חלל הבטן. הרופא מבצע חתך בדופן הבטן משמאל לטבור. לאחר גילוי והסרת הגידול, הוא מחבר את מקטעי המעי הנותרים, מסיר בלוטות לימפה סמוכות, בודק בקפידה את כל הרקמות ותופר. במידת הצורך, מותקן ניקוז (למשך מספר ימים). הקשה והטראומטית ביותר עבור המטופל היא הסרה כירורגית של השליש התחתון של פי הטבעת. התערבות זו נקראת כריתה חיץ בטנית, או ניתוח מיילס: היא כרוכה בהסרת הגידול יחד עם פי הטבעת. על מנת לאפשר למטופל להוציא צואה, המנתח יוצר קולוסטומיה קבועה. ההליך מתנהל בדרך כלל באופן הבא: הרופא מבצע חתך בחלל הבטן התחתון ובחיץ הנקבים, מסיר את המעי הגס הסיגמואידי ואת פי הטבעת, כמו גם את פי הטבעת ובלוטות הלימפה הסמוכות. ברוב המקרים, על המטופל לעבור בנוסף כימותרפיה. התערבות מסוג זה יכולה להימשך מספר שעות (בממוצע, שעתיים וחצי). [ 15 ],
• כריתת לימפה של הלבלב והתריסריון היא סוג ניתוח נפוץ לאדנוקרצינומה של ראש הלבלב, הכולל שתי שורות של בלוטות לימפה אזוריות. בלוטות אלו מקיפות את האיבר או ממוקמות סביב כלי דם גדולים סמוכים (אבי העורקים הבטני עם ענפים, כולל גזע הצליאק, עורק הכליה העליון ועורק המסנטרלי). כדי להבהיר את השלב האונקולוגי של סרטן הלבלב, מומלץ להסיר ולאבחן היסטולוגית לפחות עשר בלוטות לימפה. לאחר חציית הרצועה הגסטרוקולית, המנתח מבצע אדהזיוביסרוליזה בבורסה של העומנט, מגייס את הקצה התחתון של הבלוטה עם חשיפת הווריד המסנטרלי העליון. לאחר מכן הוא חוצה את כלי הדם הגסטרואפיפלואיים הימניים. התריסריון מגויס בשיטת קוכר וחוצה אותו במקטע הפרוקסימלי. לאחר מכן, מגויסים חלקים מהרצועה ההפטודיואודנלית, עורק הגסטרודואודנלי והמעי הדק חותכים. לאחר גיוס התהליך הלא-צינאי, מבוצעת כריתת לימפה לאורך כלי הדם העורקי המסנטרלי העליון. [ 16 ]
• ניתן לבצע דיסקציה של בלוטות לימפה בסרטן הקיבה בשלושה גרסאות. הגרסה הראשונה היא כריתת קיבה קלאסית, שבמהלכה מבוצעת דיסקציה של בלוטת לימפה D1, הכוללת הסרת בלוטות לימפה פארא-קיבה - 1-6 שורות של בלוטות אזוריות לפי הסיווג היפני. הגרסה השנייה היא כריתת קיבה רדיקלית עם דיסקציה של בלוטות לימפה D2, הכוללת אגני לימפה הממוקמים בכיוון ענפי גזע הצליאק - 7-11 שורות של בלוטות לימפה. הגרסה השלישית היא כריתת קיבה רדיקלית מורחבת עם הסרת בלוטות לימפה רטרופריטונאליות (12-16 שורות). הבחירה בסוג ניתוח זה או אחר עם דיסקציה של בלוטות לימפה קשורה ישירות לשלב סרטן הקיבה. לדוגמה, בשלב "A" הראשון, התערבות כירורגית רדיקלית עשויה לכלול כריתה אנדוסקופית של רירית הקיבה או שימוש בטכניקות אחרות עד לכריתת קיבה קלאסית. [ 17 ]

דיסקציה של בלוטות הלימפה במהלך כריתת המעי הגס

ניתוח מעי גס יכול להתבצע באמצעות מספר טכניקות, בהתאם לחלק המעי שבו נמצא הגידול. בדרך כלל, מוסרים את מקטע המעי הפגוע, כמו גם את בלוטות הלימפה אליהן זורמת הלימפה מהגידול. זאת בשל העובדה שכריתת לימפה יכולה להפחית את הסיכון להישנות הסרטן. בנוסף, מומחים יוכלו לבחון בקפידה את המבנים שהוסרו, דבר שישפיע ישירות על אופי הטיפול העוקב. [ 18 ]

הסרה כירורגית של חלק מהמעי נקראת קולקטומיה. אם הנגע הסרטני מוסר והוא ממוקם במחצית הימנית של המעי הגס, אז מדברים על המיקולקטומיה בצד ימין, ואם במחצית השמאלית, אז המיקולקטומיה בצד שמאל. כריתה סטנדרטית כרוכה בהסרת עד 40 ס"מ של המעי הגס, אם כי נתון זה תלוי במידה רבה במשקל ובגובה של המטופל.

כריתה דיסטלית היא כאשר שני השלישים הדיסטליים של המעי הגס הסיגמואידי והשליש העליון של החלחולת מוסרים, וכלי הדם העליונים של החלחולת וכלי הדם הסיגמואידיים מקושרים. אנסטומוזיס מיושמת כדי לשקם את תפקוד החלחולת.

ניתוח כריתת המילקטומיה השמאלית עם כריתת לימפדנקטומיה מורחבת כרוך בהסרת המעי הגס השמאלי, הכולל את החצי הסיגמואידי, היורד והדיסטלי של המעי הגס הרוחבי. כלי הדם המזנטריאליים התחתונים נקשרים וחוצים, ונוצרת אנסטומוזה רקטלית רוחבית.

ניתוח כריתת המילקטומיה בצד ימין עם לימפדנקטומיה מורחבת כולל כריתה של הצקום והחלק הדיסטלי של המעי הגס - כ-100-150 מ"מ. גם המעי הגס העולה והשליש הפרוקסימלי של המעי הגס הרוחבי מוסרים, כלי הדם האילאוקוליים, עורק הקוליק הימני והענף הימני של עורק הקוליק האמצעי קשורים וחוצים. בנוסף, נוצרת אנסטומוזה אילאו-רוחבית.

ישנה גרסה נוספת של הניתוח: הסרה ביניים עם כריתה של המעי הגס כולו ללא האלמנט הדיסטלי של המעי הגס הסיגמואידי. במקרה זה, כל כלי הדם הבסיסיים המספקים תזונה למעי הגס מופרדים.

סיווג של כריתת לימפה

וריאציות שונות של סרטן דורשות כמויות שונות של כריתת לימפה. כריתה מלאה יותר מכונה כריתת לימפה מורחבת, אשר בתורה מחולקת עוד יותר למספר תת-סוגים, בהתאם למיקום בלוטות הלימפה המוסרות, כגון:

• כריתת לימפה של אבי העורקים;
• לבלב ותריסריון;
• איליופלביה וכו'.

בניגוד לניתוח לימפדנקטומיה מורחבת, ניתוח לימפדנקטומיה אזורית כולל הסרה של בלוטות לימפה מסוימות בלבד הנמצאות בקרבת מקום הגידול.

מונח עזר הוא לימפדנקטומיה רדיקלית, הכוללת הסרת כל או את המספר הדומיננטי של בלוטות הלימפה הממוקמות ליד הגידול (לאורך זרימת הלימפה).

בהתאם לשיטת הניתוח, הסרת בלוטות הלימפה יכולה להיות פתוחה או לפרוסקופית.

ניתוח לימפדנקטומיה לפרוסקופי מבוצע באמצעות גישה דרך נקבים בעור, דרכם המנתח מחדיר מכשיר לפרוסקופי מיוחד ומכשירים. שיטה זו פחות טראומטית ופחות נוטה לגרום לסיבוכים. ניתוחי לימפדנקטומיה בחלל מבוצעים כיום בתדירות נמוכה יותר: אנו מדברים על השיטה הקלאסית, כאשר רקמות מנותקות באמצעות חתך, ומתבצעת גישה ישירה. לאחר ניתוח לפרוסקופי, הריפוי מתרחש הרבה יותר מהר, הסיכון לדימום ולזיהום פצע מצטמצם.

דיסקציה של בלוטות הלימפה וכריתת לימפדנקטומיה

התערבויות רדיקליות קלאסיות בטיפול במחלות אונקולוגיות כללו כריתה מונובלוקית של בלוטות לימפה אזוריות. באשר לניתוח מונע מורחב של בלוטות לימפה, מונח זה משמש לתיאור פעולות כירורגיות להסרת האיבר הפגוע ואזורים עם גרורות אזוריות. מתברר שהשם כריתת בלוטות לימפה מרמז על התערבות נרחבת יותר, בניגוד למונח כריתת לימפה, מכיוון שמדובר בכריתה לא רק של בלוטות הלימפה, אלא גם של כל מקטע זרימת הלימפה, יחד עם שכבת השומן התת עורית שמסביב בתוך מעטפות הפאשיה. לכן, ראוי לדבר על כריתת לימפה אם מבוצעת כריתה אזורית של בלוטות לימפה, ועל כריתת בלוטות לימפה - אם מוסרים בלוטות לימפה, כלי דם ורקמת שומן.

התוויות נגד

כריתת בלוטות הלימפה אינה נקבעת אם אין אפשרות להסרה מלאה של הגידול הראשוני. זה קורה אם תהליך הגידול מזוהה בשלב מאוחר של ההתפתחות. במקרה זה, אנו מדברים לא כל כך על התווית נגד אלא על חוסר ההתאמה של כריתת בלוטות הלימפה, מכיוון שמוקד הגידול כבר הצליח להפיץ את תאיו לא רק לבלוטות הלימפה הקרובות ביותר, אלא גם לרקמות ואיברים מרוחקים. גם לאחר כריתת בלוטות הלימפה, מבנים לא טיפוסיים יישארו בגוף, מה שיעורר התפתחות של מוקדים סרטניים (משניים) חדשים.

כריתת בלוטות הלימפה אינה מבוצעת אם המטופל נמצא במצב חמור, למשל, אם הוא סובל ממחלות לב וכלי דם, כבד או כליות חמורות, או אם הוא מפתח אירוע מוחי חריף. פתולוגיות כאלה עלולות למנוע הן את הניתוח בכללותו והן את ההרדמה.

ההשלכות לאחר ההליך

תופעת הלוואי הנפוצה ביותר לאחר כריתת לימפה היא לימפדמה, סיבוך המתבטא בקושי בניקוז לימפה מהאזור בו מתבצע הניתוח. הפרעה זו מתפתחת בערך בכל מטופל עשירי. התסמין העיקרי הוא נפיחות חמורה ברקמות. למחלה מספר שלבי התפתחות:

1. הנפיחות מתרחשת לאורך כל היום, אך נעלמת כאשר האזור הפגוע נמצא במצב אנכי. אם לוחצים עם האצבע, נוצר מעין "בור", שנעלם אט אט.
2. בצקת קיימת ללא קשר למיקום האזור הפגוע. העור הופך צפוף יותר, ולא מופיע "בור" בעת לחיצה.
3. הנפיחות בולטת, כמו אלפנטיזיס.

כאשר מתגלה השלב הראשון של לימפדמה, יש צורך לפנות בדחיפות לרופא. זה יעצור את המשך התפתחות הפתולוגיה, ובמקרים מסוימים - יפחית את ביטויה.

בנוסף לנפיחות, דימום שמתגלה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח יכול להפוך למצב מסוכן.

סיבוכים לאחר ההליך

באופן כללי, רופאים נתקלים לעיתים בסיבוכים האפשריים הבאים הקשורים לכריתת לימפה:

• אובדן או הידרדרות ברגישות באזור הניתוח, הנגרמים עקב נזק (חיתוך) של סיבי עצב. אצל רוב המטופלים, הרגישות משוחזרת לאחר פרק זמן מסוים.
• תחושת חולשה, נימול, "תחושות זחילה", התכווצויות, המחייבות מתן תרגילים טיפוליים מיוחדים להפחתת תחושת אי הנוחות.
• לימפדמה היא נפיחות בלימפה.
• דלקת פלביטיס באזור הניתוח, עם אפשרות למעבר לתרומבופלביטיס. עם מתן בזמן של מדללי דם ותרופות נוגדות דלקת, תופעות כאלה נעלמות במהירות.
• תוספת של זיהום, המלווה בכאב, אדמומיות ונפיחות באזור ההתערבות. מצב זה דורש טיפול אנטיביוטי.

לרוב, סיבוכים הקשורים לכריתת לימפה מתפתחים אצל חולים קשישים ואנשים הסובלים מסוכרת והשמנת יתר.

טיפול לאחר ההליך

מיד לאחר כריתת הלימפדנקטומיה, המטופל מועבר למחלקה לאחר הניתוח: שם הוא נמצא במעקב עד שההרדמה פגה. אם הכל תקין, המטופל מועבר למחלקה רגילה.

במידת הצורך, האזור הפגוע מורם. לדוגמה, לאחר ניתוח לימפדנקטומיה בבית השחי, הזרוע בצד ההתערבות מורמת כלפי מעלה, ולאחר הסרת בלוטות הלימפה במפשעה, רגלי המטופל מורמות.

לעיתים, במהלך היום הראשון לאחר הניתוח, מחובר המטופל לקטטר לאיסוף שתן, ובמקרים מסוימים, לשקית קולוסטומיה זמנית או קבועה (תלוי היכן בדיוק ובמידת הביצוע של כריתת הלימפה).

אם הותקן ניקוז במהלך הניתוח, הוא מוסר ככל שהמצב משתפר (בדרך כלל לאחר מספר ימים).

אם המטופל אינו יכול לאכול באופן עצמאי, הוא מקבל חומרים מזינים דרך הווריד. אם ההתערבות הכירורגית השפיעה על מערכת העיכול, אזי המטופל יקבל הודעה על שינויים בתזונה.

משך האשפוז נקבע במשא ומתן אישי.

לאחר השחרור, מומלץ למטופל לא להרים או לשאת חפצים כבדים, ולהימנע מלבישת בגדים או אביזרים צמודים או מכווצים.

אמצעי שיקום מותנים לכל החולים שעברו כריתת לימפה. אמצעים כאלה מאפשרים:

• למנוע את הופעתן של בעיות פסיכולוגיות;
• לחסל כאב;
• למנוע התפתחות של סיבוכים;
• לחזור לאורח החיים הרגיל שלך מהר יותר.

שיטות שיקום סטנדרטיות כוללות טיפול גופני (סט מיוחד של תרגילים), פיזיותרפיה, טיפול בוויטמינים וטיפול שמרני נוסף. ההליכים העיקריים מכוונים לשיקום תזונת הרקמות וזרימת הלימפה, להאצת זרימת הדם והריפוי.

אם לאחר כריתת לימפדנקטומיה, חום הגוף של המטופל עולה, או שמופיעים לפתע תסמינים חשודים בצורת צמרמורות, בחילות, הקאות התקפיות, קשיים במתן שתן וצואה, דימום או כאב חמור, יש להודיע מיד למנתח שביצע את הניתוח.

עיסוי לימפטי לאחר ניתוח כריתת לימפה בבית השחי

עיסוי ניקוז לימפטי הוא הליך פיזיותרפי, שמטרתו העיקרית היא להאיץ את זרימת הלימפה. על האדם המבצע את העיסוי הלימפטי להיות בעל מושג לגבי מיקום מערכת הלימפה וכיוון זרימת הלימפה. ההליך לא אמור לגרום לכאב, לכן מומלץ להשתמש בליטוף ולחץ קל כאפקטים בסיסיים. עדיף לבצע את הטיפולים 1-2 פעמים בשבוע. [ 19 ]

תחת השפעת עיסוי כזה, זרימת הלימפה מגורה, מה שתורם ל:

• הפחתת נפיחות ברקמות;
• הגברת תצורת העור;
• אופטימיזציה של תהליכים מטבוליים;
• שיפור חסינות מקומית;
• הפעלת זרימת הדם.

התוויות נגד לעיסוי לימפטי לאחר ניתוח לימפדנקטומיה עשויות לכלול:

• טרומבופלביטיס חריפה;
• מחלות עור;
• מחלות לב וכלי דם;
• פתולוגיות זיהומיות.

לאחר הטיפול, על המטופל לשכב בשקט במשך עשר דקות. ניתן לשתות כוס מים חמים. התוצאה מורגשת, ככלל, לאחר ההליך הראשון או השני.

ביקורות

כריתת בלוטות לימפה היא לרוב הליך חובה הקובע את יעילות הטיפול. ההליך כרוך בהסרת בלוטות לימפה פגועות או חשודות ושליחתן למעבדה לבדיקה היסטולוגית. הביקורות על הניתוח הן חיוביות ברובן, שכן הוא מסייע במניעת התפשטות נוספת של הפתולוגיה, בהפחתה או בביטול מוחלט של ביטויי המחלה. סיבוכים לאחר ההליך הם נדירים אם מקפידים על המלצות הרופא הקפדניות:

• להגביל את הפעילות ולא להפעיל לחץ על החלק המנותח בגוף;
• אין ללחוץ או להדק את הצד הפגוע בעזרת בגדים או אביזרים;
• הימנעו משילוב רגליים (למטופלים שעברו כריתת לימפה במפשעה).

תדירות הסיבוכים תלויה גם באזור הפגוע בו מבוצעת ניתוח כריתת לימפה. לדוגמה, הסרת בלוטות לימפה בבית השחי בכ-10% מהמקרים מובילה להתפתחות לימפדמה ואי נוחות בעור. הסרת בלוטות לימפה באגן מסתבכת על ידי לימפדמה רק ב-6% מהמקרים, ובלוטות לימפה במפשעה - ב-15% מהמקרים. עם זאת, הרבה תלוי גם בבריאות הכללית של המטופל ובכישוריו של הרופא המבצע.