כאבי גב תחתון

בספרות המקומית, המונח "lumbago" משמש לעיתים לכאב בגב התחתון, "lumbosciatica" לכאב הממוקם באזור המותני וברגל, ו-"lumbosacral radiculitis" (רדיקולופתיה) בנוכחות סימני נזק לשורשי המותני.

בנוסף, לעיתים קרובות כאשר הכאב ממוקם בכל אזור בגב, למעט אזור הצוואר-כתף או שילוב של מספר אזורים כואבים בגב, ניתן להיתקל במונח "דורסלגיה" או "דורסופתיה". במקרה זה, המונח "דורסופתיה" מגדיר תסמונת כאב בגו ובגפיים שאינה בטנית, הקשורה למחלות ניווניות של עמוד השדרה.

המונח "כאב גב תחתון" מתייחס לכאב, מתח שרירים או נוקשות הממוקמים באזור הגב בין זוג הצלעות ה-12 לקפלי הישבן, עם או בלי הקרנה לגפיים התחתונות.

מה גורם לכאבי גב תחתון?

כאבי גב תחתון כביטוי קליני מופיעים כמעט במאה מחלות, וייתכן מסיבה זו, אין סיווג מקובל של תחושות כאב בלוקליזציה זו. מקור דחפי הכאב באזור זה יכול להיות כמעט כל המבנים האנטומיים של אזור הלומבוסקרל, חלל הבטן ואיברי האגן.

בהתבסס על מנגנונים פתופיזיולוגיים, נבדלים הסוגים הבאים של כאבי גב תחתון.

• כאב נוסיספטיבי בגב התחתון מתרחש כאשר קולטני כאב - נוסיצפטורים - מעוררים עקב נזק לרקמות בהן הם נמצאים. בהתאם, עוצמת תחושות הכאב הנוסיספטיבי, ככלל, תלויה במידת הנזק לרקמות ובמשך החשיפה לגורם המזיק, ומשכו תלוי במאפייני תהליכי הריפוי. כאב בגב התחתון יכול להתרחש גם עם נזק או תפקוד לקוי של מבני מערכת העצבים המרכזית ו/או מערכת העצבים ההיקפית המעורבים בהולכה וניתוח של אותות כאב, כלומר עם נזק לסיבים עצביים בכל נקודה ממערכת ההולכה המביאה הראשונית ועד למבנים הקורטיקליים של מערכת העצבים המרכזית. הוא נמשך או מתרחש לאחר ריפוי של מבני רקמה פגומים, ולכן הוא כמעט תמיד כרוני ואין לו פונקציות הגנה.
• כאב נוירופתי הוא כאב בגב התחתון המופיע כאשר מבנים היקפיים של מערכת העצבים ניזוקים. כאב מרכזי מתרחש כאשר מבנים של מערכת העצבים המרכזית ניזוקים. לעיתים, כאב גב נוירופתי מחולק לרדיקולרי (רדיקולופתיה) וכאב לא רדיקולרי (נוירופתיה של עצב הסיאטי, פלקסופתיה לומבוסקראלית).
• כאב גב תחתון פסיכוגני וסומטי מתרחש ללא קשר לנזק סומטי, ויסצרלי או נוירולוגי ונקבע בעיקר על ידי גורמים פסיכולוגיים.

התוכנית המקובלת ביותר במדינתנו היא זו המחלקת כאבי גב תחתון לשתי קטגוריות: ראשוניים ומשניים.

כאב גב תחתון ראשוני הוא תסמונת כאב בגב הנגרמת משינויים ניווניים ותפקודיים ברקמות מערכת השרירים והשלד (מפרקי פאצ'ט, דיסקים בין-חולייתיים, פאשיה, שרירים, גידים, רצועות) עם מעורבות אפשרית של מבנים סמוכים (שורשים, עצבים). הגורמים העיקריים לתסמונת כאב גב תחתון ראשוני הם גורמים מכניים, הנקבעים ב-90-95% מהחולים: תפקוד לקוי של המנגנון השרירי-רצועות; ספונדילוזיס (בספרות זרה זהו שם נרדף לאוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה); פריצת דיסק בין-חולייתי.

כאבי גב תחתון משניים נגרמים מהסיבות הבאות:

• אנומליות מולדות (lumbarization, spina bifida וכו');
• פציעות (שברים בחוליות, בליטות של דיסקים בין-חולייתיים וכו');
• דלקת פרקים (מחלת בכטרו, דלקת פרקים תגובתית, דלקת פרקים שגרונית וכו');
• מחלות אחרות של עמוד השדרה (גידולים, זיהומים, הפרעות מטבוליות וכו');
• כאבי הקרנה במחלות של איברים פנימיים (קיבה, לבלב, מעיים, אבי העורקים הבטני וכו');
• מחלות של איברי המין והשתן.

מצד שני, AM Wayne חילק את הגורמים לשתי קבוצות גדולות: ורטברוגניות ולא ורטברוגניות.

סיבות ורטברוגניות לכאבי גב תחתון, בסדר יורד של שכיחות, כללו:

• צניחה או בליטה של הדיסק הבין-חולייתי;
• ספונדילוזיס;
• אוסטאופיטים;
• סקרליזציה, לומבליזציה;
• תסמונת פאצ'ט;
• ספונדיליטיס מקשחת;
• היצרות של תעלת השדרה;
• חוסר יציבות של מקטע התנועה של החוליות;
• שברים בחוליות;
• אוסטאופורוזיס (עקב שברים);
• גידולים;
• הפרעות תפקודיות.

בין הסיבות שאינן קשורות לחוליות נקראים:

• תסמונת כאב מיופאציאלית:
• כאב פסיכוגני;
• כאב משתקף בגב התחתון עקב מחלות של האיברים הפנימיים (לב, ריאות, מערכת העיכול, איברי המין והשתן);
• מורסה אפידורלית;
• גידולים גרורתיים;
• סירינגומיאליה;
• גידולים רטרופריטונליים.

בהתבסס על משך הזמן, כאבי גב תחתון מחולקים ל:

• חריפה (עד 12 שבועות);
• כרוני (מעל 12 שבועות).

הדברים הבאים בולטים בנפרד:

• כאבי גב תחתון חוזרים המופיעים במרווחים של לפחות 6 חודשים לאחר תום ההחמרה הקודמת;
• החמרה של כאבי גב תחתון כרוניים, אם המרווח שצוין הוא פחות מ-6 חודשים.

בהתבסס על ספציפיות, כאבי גב תחתון מחולקים ל:

• ספֵּצִיפִי;
• לא ספציפי.

במקרה זה, כאב גב תחתון לא ספציפי הוא בדרך כלל כאב כה חריף עד כי בלתי אפשרי לקבוע אבחנה מדויקת ואין צורך לשאוף אליו. בתורו, כאב גב תחתון ספציפי מוגדר במקרים בהם תחושות כואבות הן סימפטום של צורה נוזולוגית מסוימת, שלעתים קרובות מאיימות על בריאותו ו/או אף חייו של המטופל בעתיד.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

כאבי גב תחתון הם אחת התלונות הנפוצות ביותר בקרב מטופלים ברפואה כללית. על פי מספר חוקרים, 24.9% מהפניות הפעילות לטיפול אמבולטורי על ידי אנשים בגיל העבודה קשורות למצב זה. עניין מיוחד בבעיית כאבי גב תחתון נובע בעיקר משכיחותם הנרחבת: לפחות 80% מאוכלוסיית המבוגרים בעולם חווה כאב זה לפחות פעם אחת בחייהם; כ-1% מהאוכלוסייה סובלת מנכות כרונית וכפליים סובלת מנכות זמנית עקב תסמונת זו. יחד עם זאת, ירידה בכושר העבודה בנוכחות כאב מציינת יותר מ-50% מהמטופלים. הנכות הכוללת של מטופלים - בעיקר אנשים בגיל העבודה - מובילה בתורה להפסדים חומריים משמעותיים ולעלויות עבור אבחון, טיפול ושיקום, וכתוצאה מכך, לעלויות בריאות משמעותיות ולהשפעה שלילית על הכלכלה הלאומית.

נכון לעכשיו, נערכו רק מחקרים אפידמיולוגיים ספורים על כאבי גב תחתון, רובם בנוגע לקבוצות מאורגנות. כך, מחקר שנערך בקרב עובדים ועובדים במפעל בינוני לבניית מכונות בשנים 1994-1995 הראה כי 48% מהנשאלים התלוננו על כאבי גב תחתון במהלך חייהם, 31.5% בשנה האחרונה ו-11.5% בזמן הסקר, ללא הבדלים משמעותיים בין גברים לנשים. נמצאה שכיחות גבוהה של כאבי גב תחתון בקרב עובדים בתחבורה מנועית (2001) ובמפעל מתכות (2004): 43.8% ו-64.8%, בהתאמה. בעיית כאבי גב תחתון אינה נוגעת רק לאוכלוסייה הבוגרת, היא נמצאת אצל 7-39% מהמתבגרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

כיצד מתבטאים כאבי גב תחתון?

כאבי גב תחתון כמעט ואינם מבדילים במאפיינים מסוגי כאב אחרים, למעט מיקום הכאב. ככלל, אופי הכאב נקבע על ידי האיברים או הרקמות שהפתולוגיה או הנזק שלהם הובילו להופעתו, הפרעות נוירולוגיות, כמו גם המצב הפסיכו-רגשי של המטופל.

מבחינה קלינית, יש להבחין בין שלושה סוגים של כאבי גב:

• מְקוֹמִי:
• מוּקרָן;
• משתקף.

כאב מקומי מופיע במקום הנזק לרקמות (עור, שרירים, פאשיה, גידים ועצמות). הוא מאופיין בדרך כלל כמפושט וקבעי. לרוב, הוא כולל תסמונות כאב שלד-שרירים, ביניהן:

• תסמונת טוניק שרירים;
• תסמונת כאב מיופאציאלית;
• תסמונת ארתרופתיה:
• תסמונת חוסר יציבות סגמנטלית של עמוד השדרה.

תסמונת טוניק שרירים

זה קורה בדרך כלל לאחר מתח שרירים ממושך ואיזומטרי עקב סטריאוטיפ מוטורי מסוים, חשיפה לקור או פתולוגיה של איברים פנימיים. עווית שרירים ממושכת, בתורה, מובילה להופעה והגברת הכאב, מה שמעצים את התגובה הספסטית, מה שמגביר עוד יותר את הכאב וכו', כלומר, מתחיל מה שנקרא "מעגל קסמים". לרוב, תסמונת טוניקת שרירים מתרחשת בשרירים המיישרים את עמוד השדרה, בשרירי הפיריפורמיס והישבן המדיוס.

תסמונת כאב מיופאציאלית

היא מאופיינת בכאב שרירים מקומי ולא ספציפי הנגרם על ידי הופעת מוקדים של גירוי מוגבר (נקודות טריגר) בשריר, והוא אינו קשור לנזק לעמוד השדרה עצמו. הגורמים לו עשויים להיות, בנוסף למומים שלדיים מולדים ומתח שרירים ממושך בתנוחות אנטי-פיזיולוגיות, טראומה או דחיסה ישירה של שרירים, עומס יתר ומתיחה שלהם, כמו גם פתולוגיה של איברים פנימיים או גורמים נפשיים. המאפיין הקליני של התסמונת, כפי שכבר נאמר, הוא נוכחות של נקודות טריגר המתאימות לאזורים של דחיסת שרירים מקומית - אזורים בשריר, אשר מישושם מעורר כאב באזור מרוחק מלחץ. נקודות טריגר יכולות להיות מופעלות על ידי תנועה "לא מוכנה", פגיעה קלה באזור זה, או השפעות חיצוניות ופנימיות אחרות. קיימת הנחה שהיווצרות נקודות אלו נובעת מהיפראלגזיה משנית על רקע רגישות מרכזית. ביצירת נקודות טריגר, נזק לגזעי עצבים היקפיים אינו נשלל, מכיוון שנצפתה קרבה אנטומית בין נקודות מיופאשיות אלו לגזעי עצבים היקפיים.

הקריטריונים הבאים משמשים לאבחון התסמונת.

קריטריונים עיקריים (כל החמישה חייבים להתקיים):

• תלונות על כאבים אזוריים בגב התחתון;
• רצועה "הדוקה" מוחשית בשריר;
• אזור של רגישות מוגברת בתוך חוט השדרה ה"הדוק";
• דפוס אופייני של כאב משתקף או הפרעות חושיות (נימול);
• הגבלת טווח התנועה.

קריטריונים מינוריים (מספיק אחד משלושה):

• שחזור של תחושות כאב או הפרעות חושיות במהלך גירוי (מישוש) של נקודות טריגר;
• התכווצות מקומית בעת מישוש נקודת ההדק על ידם במהלך הזרקת השריר הרצוי;
• הפחתת כאב כתוצאה ממתיחת שרירים, חסימה טיפולית או דיקור יבש.

דוגמה קלאסית לתסמונת כאב מיופאציאלית היא תסמונת פיריפורמיס.

תסמונת ארתרופתית

מקור הכאב בתסמונת זו הוא מפרקי הפאקט או מפרקי העצה והכסל. בדרך כלל כאב זה הוא מכני באופיו (עולה עם מאמץ, פוחת במנוחה, עוצמתו עולה לקראת הערב), במיוחד הוא מתגבר על ידי סיבוב ויישור של עמוד השדרה, מה שמוביל לכאב מקומי באזור המפרק הפגוע. כאב בגב התחתון יכול להקרין לאזור המפשעה, עצם הזנב והמשטח החיצוני של הירך. השפעה חיובית ניתנת על ידי חסימות עם הרדמה מקומית בהשלכה של המפרק. לעיתים (עד 10% מהמקרים בערך) כאב ארתרופתי בגב התחתון הוא בעל אופי דלקתי, במיוחד בנוכחות ספונדילוארתריטיס. במקרים כאלה, חולים מתלוננים, בנוסף לכאב "מטושטש" באזור המותני, על תנועה מוגבלת ונוקשות באזור המותני, המתבטאת במידה רבה יותר בבוקר.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמונת חוסר יציבות סגמנטלית של עמוד השדרה

כאבי גב תחתון בתסמונת זו מתרחשים עקב תזוזה של גוף החוליה ביחס לציר עמוד השדרה. הם מופיעים או מתעצמים עם עומס סטטי ממושך על עמוד השדרה, במיוחד בעמידה, ולעתים קרובות יש להם גוון רגשי, המוגדר על ידי המטופל כ"עייפות בגב התחתון". לעתים קרובות כאב גב תחתון זה נתקל אצל אנשים עם תסמונת היפרמוביליות ואצל נשים בגיל העמידה עם סימנים של השמנת יתר בינונית. ככלל, עם חוסר יציבות סגמנטלית של עמוד השדרה, הכיפוף אינו מוגבל, אך קשה להפשיט, שבו מטופלים נוטים לנקוט בעזרת ידיים, "מטפסים בעצמם".

כאב משתקף הוא כאב בגב התחתון המופיע כאשר יש נזק (פתולוגיה) לאיברים פנימיים (סומטוגני ויסצרלי) והוא ממוקם בחלל הבטן, באגן הקטן, ולפעמים גם בחזה. חולים חשים כאב זה בגב התחתון באזורים המעצבבים את אותו קטע של חוט השדרה כמו האיבר הפגוע, למשל, באזור המותני עם כיב בדופן האחורית של הקיבה, מפרצת מפרקת של אבי העורקים הבטני, דלקת לבלב וכו'.

כאבים מוקרנים הם נפוצים או ממוקמים במדויק באופיים, ולפי מנגנון הופעתם הם מסווגים כנוירופתיים. הם מתרחשים כאשר מבני העצבים המובילים דחפים למרכזי הכאב במוח ניזוקים (לדוגמה, כאבי פנטום, כאבים באזורים בגוף המעוצבבים על ידי עצב דחוס). כאב רדיקולרי, או רדיקולרי, בגב התחתון הוא סוג של כאב מוקרן, בדרך כלל בעל אופי יורה. הם יכולים להיות עמומים וכואבים, אך תנועות המגבירות את הגירוי של השורשים מגבירות משמעותית את הכאב: הוא הופך חד וחותך. כמעט תמיד, כאב רדיקולרי בגב התחתון מקרין מעמוד השדרה לחלק כלשהו של הגפה התחתונה, לרוב מתחת למפרק הברך. כיפוף הגוף קדימה או הרמת רגליים ישרות, גורמים מעוררים אחרים (שיעול, עיטוש), המובילים לעלייה בלחץ התוך-חולייתי ותזוזה של השורשים, מגבירים את הכאב הרדיקולרי בגב התחתון.

בין הכאבים המוקרנים, רדיקולופתיה דחיסה חשובה במיוחד - תסמונת כאב באזור הלומבוסקרלי עם הקרנה לרגל (תוצאה של דחיסה של שורשי העצבים על ידי פריצת דיסק או תעלת שדרה צרה). כאב כזה בגב התחתון, הנגרם על ידי דחיסה של שורשי הלומבוסקרלי, כולל מספר מאפיינים. בנוסף לצבע הרגשי הבולט האופייני לכאב נוירופתי (צריבה, דקירה, ירי, זחילה וכו'), הוא תמיד משולב עם תסמינים נוירולוגיים באזורים המעוצבבים בעיקר על ידי השורש הפגוע: הפרעות רגישות (היפלגזיה), ירידה (אובדן) של הרפלקסים המתאימים והתפתחות חולשה בשרירי ה"אינדיקטור", יחד עם זאת, אם דחיסה של השורש מתרחשת בגובה הפתח הבין-חולייתי המתאים, הכאב מתרחש לא רק בהליכה או תנועה, אלא גם נמשך במנוחה, אינו מתעצם בשיעול או עיטוש והוא מונוטוני.

לעיתים, עקב שינויים ניווניים במבני העצם וברקמות הרכות של תעלות השורש, מתרחשת היצרות של תעלת השדרה (היצרות צידית). הגורמים הנפוצים ביותר לתהליך זה הם היפרטרופיה של הרצועה הצהובה, מפרקי פאצ'ט, אוסטאופיטים אחוריים וספונדילוליסטזיס. מכיוון ששורש L5 מושפע לרוב, צליעה לסירוגין נוירוגנית (קאודוגנית) עם ביטויים קליניים בצורת כאב ברגל אחת או בשתיהן במהלך הליכה, מקומי מעל או מתחת למפרק הברך או בכל הגפה התחתונה, ולפעמים, תחושת חולשה או כבדות ברגליים נחשבת אופיינית לפתולוגיה זו. כמעט תמיד ניתן לזהות ירידה ברפלקסים של הגידים ועלייה בשיתוק. ירידה בכאב שנוצר בעת כיפוף קדימה אופיינית, ומגבלת הארכה בעמוד השדרה המותני עם טווח כיפוף תקין היא חשובה מבחינה אבחנתית.

כיצד מאבחנים כאבי גב תחתון?

לעיתים יש להבדיל בין רדיקולופתיה דחיסה לבין מחלת בכטרו, שיכולה להתבטא גם ככאב בישבן, המתפשט לחלק האחורי של הירכיים ומגביל את התנועה בגב התחתון. כפי שצוין לעיל, כאבי גב תחתון מחולקים לכאבים ספציפיים ולא ספציפיים.

כאב גב תחתון לא ספציפי הוא בדרך כלל מקומי באופיו, כלומר ניתן להגדירו בבירור על ידי המטופל עצמו. מבחינת משך הזמן, הוא בדרך כלל (עד 90%) חריף או תת-חריף. הרווחה הכללית של המטופלים עשויה לסבול רק מעוצמת כאב בולטת, בעיקר עקב הידרדרות במצב הפסיכו-רגשי.

ברוב המכריע של המקרים, כאבי גב תחתון חריפים נגרמים כתוצאה מהפרעות של מערכת השרירים והשרירים והוא מצב שפיר, חולף מעצמו, שאינו דורש אמצעי אבחון מעבדתיים ואינסטרומנטליים מיוחדים. ככלל, לחולים כאלה יש פרוגנוזה טובה: החלמה מלאה תוך 6 שבועות נצפית ביותר מ-90% מהמקרים. עם זאת, יש להדגיש במיוחד כי תסמונת כאבי גב תחתון, כפי שהוצגה לעיל, נגרמת מסיבות רבות - הן חמורות, המאיימות על בריאותו של המטופל, והן חולפות, פונקציונליות, שלאחר היעלמותן (חיסולן) האדם חוזר לבריא כמעט. לכן, כבר בביקור הראשון של המטופל, יש צורך לזהות סימנים המצביעים על נוכחות של פתולוגיה "חמורה" שאינה ורטברוגנית (כלומר, אינה קשורה פתוגנית לנזק לעמוד השדרה) והן פתולוגיה "חמורה" ורטברוגנית שגרמה לכאבי גב חריפים. גורמים "רציניים" ורטברוגניים לכאבי גב כוללים גידולים ממאירים (כולל גרורות) של עמוד השדרה, נגעים דלקתיים (ספונדילוארתרופתיה, כולל AS) וזיהומיים (אוסטאומיאליטיס, מורסה אפידורלית, שחפת), כמו גם שברים דחיסה של גופי החוליות עקב אוסטאופורוזיס. תסמונות כאב שאינן ורטברוגניות יכולות להיגרם על ידי מחלות של האיברים הפנימיים (גינקולוגיות, כליות ופתולוגיות רטרופריטונאליות אחרות), הרפס זוסטר, סרקואידוזיס, דלקת כלי דם וכו'. למרות ששכיחות הסיבות "הרציניות" לכאבי גב חריפים במהלך הביקור הראשון אצל רופא היא פחות מ-1%, כל החולים צריכים לעבור בדיקה שמטרתה לזהות פתולוגיה אפשרית חמורה ומסכנת חיים. נכון לעכשיו, קבוצת מחלות זו כוללת:

• מחלות אונקולוגיות (כולל היסטוריה);
• שברים בחוליות;
• זיהומים (כולל שחפת);
• מפרצת אבי העורקים הבטני;
• תסמונת קאודה אקווינה.

על מנת לחשוד במצבים פתולוגיים אלה, במהלך הבדיקה הקלינית יש לשים לב לנוכחות חום, כאב מקומי ועלייה בטמפרטורה מקומית באזור הפרה-ורטברלי, האופייניים לנגע זיהומי של עמוד השדרה. הסיכון לכך מוגבר בחולים המקבלים טיפול מדכא חיסון, עירויים תוך ורידיים, הסובלים מזיהום HIV והתמכרות לסמים. נוכחות של גידול ראשוני או גרורתי עשויה להתבטא בירידה בלתי מוסברת במשקל, היסטוריה של גידול ממאיר בכל מיקום, כאב מתמשך במנוחה ובלילה, כמו גם גיל המטופל מעל 50 שנה. שבר דחיסה של עמוד השדרה מתרחש לרוב כתוצאה מטראומה, בשימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים ובחולים מעל גיל 50. בנוכחות תצורה פועמת בבטן, סימנים של נגעים וסקולריים טרשתיים וכאב בלתי פוסק בגב התחתון בלילה ובמנוחה, קיימת סבירות גבוהה שהמטופל פיתח מפרצת של אבי העורקים הבטני. אם המטופל מתלונן על חולשה בשרירי הרגליים ועל ירידה ברגישות באזור האנוגניטל ("הרדמה באוכף") והפרעות באגן, יש לחשוד בדחיסה של מבני זנב הסוס.

התוצאה של גידולים היא פחות מ-1% (0.2-0.3%) מכלל תחושות הכאב החריפות, בעוד שכ-80% מהחולים עם גידולים ממאירים הם אנשים מעל גיל 50. נוכחות גידול בהיסטוריה היא גורם ספציפי ביותר לאטיולוגיה ניאופלסטית של תחושות כאב, שיש לשלול קודם כל. סימנים חשובים נוספים המאפשרים לחשוד באופי הגידול של כאב בגב התחתון:

• ירידה בלתי מוסברת במשקל (מעל 5 ק"ג ב-6 חודשים):
• אין שיפור תוך חודש של טיפול שמרני;
• משך תסמונת הכאב החמור יותר מחודש.

בחולים מתחת לגיל 50 ללא היסטוריה של סרטן וירידה בלתי מוסברת במשקל, אשר קיבלו פתרון באמצעות טיפול שמרני במשך 4-6 שבועות, ניתן לשלול סרטן כגורם לכאבי גב בוודאות של כמעט 100%.

חום עם תחושות כאב חריפות מזוהה בתדירות של פחות מ-2%. ההסתברות לאופי זיהומי של תסמונת הכאב עולה אם:

• היסטוריה אחרונה של מניפולציה תוך ורידית (כולל התמכרות לסמים);
• יש לך זיהומים בדרכי השתן, בריאות או עור.

הרגישות של תסמונת החום לזיהומים בגב נעה בין 27% לאוסטאומיאליטיס שחפתית ל-83% לאבצס אפידורלי. רגישות מוגברת ומתח באזור המותני במהלך כלי הקשה הוכחו כ-86% עבור זיהומים חיידקיים, אם כי הספציפיות של בדיקה זו אינה עולה על 60%.

תסמונת הקאודה אקווינה היא מצב פתולוגי נדיר מאוד, ששכיחותו נמוכה מ-4 לכל 10,000 חולים הסובלים מכאבי גב תחתון. התסמונות הקליניות הנפוצות ביותר הן:

• הפרעה בתפקודי שתן; חולשה בשרירי הרגליים;
• ירידה ברגישות באזור האנוגניטל ("הרדמה באוכף").

אם הם אינם קיימים, הסבירות לתסמונת זו מצטמצמת לפחות מ-1 ל-10,000 חולים הסובלים מכאבי גב תחתון.

ייתכן חשד לשבר דחיסה בחוליות אצל מטופל הסובל מכאבים שעבר לאחרונה פגיעה משמעותית בעמוד השדרה, או שפיתח אוסטאופורוזיס, או שהוא מעל גיל 70. יש לציין כי לרוב המטופלים עם שבר אוסטאופורוטי אין היסטוריה של פגיעות גב.

הצורה הנפוצה ביותר של מפרצת בכלי דם היא מפרצת של אבי העורקים הבטני. שכיחותה בנתיחה שלאחר המוות היא 1-3%, והיא נמצאת פי 5 יותר בקרב גברים מאשר בקרב נשים. תסמונת כאב יכולה להיות סימן לגדילת מפרצת, המזהיר מפני קרע קרוב של אבי העורקים. כאבי גב תחתון עם מפרצת מתרחשים לעיתים קרובות במנוחה, והכאב עצמו יכול להתפשט למשטחים הקדמיים והצדדיים של הבטן; בנוסף, ניתן למשש שם תצורה פועמת.

אם חולשת השרירים בגפיים גוברת, על המטופל לפנות מיד לנוירוכירורג, שכן תסמין זה עשוי להצביע על פריצת דיסק חמורה, ובמקרה כזה טיפול כירורגי בזמן מוביל לתוצאה חיובית יותר.

סימנים לפתולוגיה חמורה, המכונים "דגלים אדומים" בספרות בשפה האנגלית ומצביעים על אופי משני אפשרי של כאבי גב תחתון, מפורטים להלן.

נתונים אנמנסטיים:

• גידולים ממאירים, ירידה בלתי מוסברת במשקל:
• דיכוי חיסוני, כולל שימוש ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים;
• התמכרות לסמים תוך ורידיים;
• זיהומים בדרכי השתן;
• כאב שמתגבר או לא שוכך עם מנוחה;
• חום או תסמינים קונסטיטוציוניים:
• קרישה-טרומבוציטופניה, שימוש בנוגדי קרישה (אפשרות להתפתחות של רטרופריטונלי, המטומה אפידורלית וכו');
• מטופל קשיש עם כאבי גב תחתון חדשים;
• הפרעות מטבוליות של העצם (למשל, אוסטאופורוזיס):
• טראומה משמעותית (נפילה מגובה או חבורה קשה אצל מטופל צעיר, נפילה מעמידה או הרמת משהו כבד אצל מטופל קשיש עם אוסטאופורוזיס סביר).

מצב נוכחי:

• גיל מתחת לגיל 20 או מעל גיל 50;
• נוכחות של כאב בגב התחתון, המתעצם בלילה, בשכיבה על הגב, ואינו שוכך בשום תנוחה;
• חשד לתסמונת קאודה אקווינה או לחץ על חוט השדרה (הפרעות במתן שתן ועשיית צרכים, רגישות לקויה בחיץ הנקבים ותנועה ברגליים);
• פתולוגיה נוירולוגית מתקדמת אחרת.

בדיקה גופנית וממצאי מעבדה:

• היווצרות פועמת בחלל הבטן;
• חום:
• הפרעות נוירולוגיות שאינן מתאימות לתמונה של רדיקולופתיה רגילה ונמשכות (מתגברות) במשך חודש:
• מתח, נוקשות של עמוד השדרה;
• רמות גבוהות של ESR ו-CRP, אנמיה בלתי מוסברת.

תמונה שלא מתאימה לרעיון של כאב מכני שפיר בגב התחתון.

היעדר כל השפעה חיובית מהטיפול השמרני המקובל בחולה תוך חודש.

בהתחשב באמור לעיל, ניתן להציג את האלגוריתם לחיפוש אבחוני וניהול של מטופל הסובל מכאב כדלקמן.

• בדיקת המטופל תוך התחשבות בסימנים הקליניים של המחלה ותוך דגש מיוחד על נוכחות "סימני סכנה".
• בהיעדר "סימני סכנה", למטופל נקבע טיפול סימפטומטי להקלה על כאבים.
• זיהוי "סימני איום" דורש בדיקה מעבדתית ואינסטרומנטלית נוספת והתייעצויות עם מומחים.
• אם בדיקה נוספת אינה מגלה סימנים למחלות המאיימות על מצבו של המטופל, נקבע טיפול לא ספציפי להקלה על כאבים.
• כאשר מזוהה מצב שעלול להיות מסוכן, נקבעים אמצעים טיפוליים, נוירולוגיים, ראומטולוגיים או כירורגיים ספציפיים.

יש להדגיש שוב כי על פי סטנדרטים בינלאומיים מקובלים, אם המטופל אינו מראה "סימני סכנה", אז אין צורך לבצע בדיקות מעבדה ואינסטרומנטליות, כולל אפילו צילום רנטגן של עמוד השדרה.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

אם נמצא כי אצל מטופל הסובל מכאבים בגב התחתון "סימני איום", עליו לעבור בדיקה נוספת בהתאם לאופי הפתולוגיה החשודה ולהימצא תחת השגחת מומחים.

כיצד לטפל בכאבי גב תחתון?

ניתן לחלק את הטיפול בכאבי גב תחתון לשתי קטגוריות.

• הראשון משמש בנוכחות פתולוגיה שעלולה להוות סכנה, ויש לבצע אותו רק על ידי מומחים.
• השני, כאשר יש כאב לא ספציפי בגב התחתון ללא "סימני סכנה", יכול להתבצע על ידי מטפלים ורופאי משפחה; יש לכוון אותו להקל על תסמונת הכאב במהירות האפשרית.

NSAIDs הן התרופות העיקריות הנרשמות להקלה על כאבי גב תחתון. עם זאת, יש להדגיש כי אין ראיות לכך ש-NSAID כלשהו יעיל יותר באופן מובהק מאחרים, ואין מספיק ראיות לכך שהן יעילות בטיפול בכאבי גב תחתון כרוניים.

היבט נוסף הוא השימוש במרפי שרירים. תרופות אלו מסווגות כמשככי כאבים עזר (קו-אנלג'יקים). השימוש בהן מוצדק בתסמונות מיופאשיאליות כואבות וספסטיות ממקורות שונים, במיוחד בכאב אקוטי. בנוסף, בתסמונות מיופאשיאליות, הן מאפשרות להפחית את מינון ה-NSAIDs ולהשיג את האפקט הטיפולי הרצוי ובזמן קצר יותר. אם הכאב בגב התחתון הפך כרוני, יעילות מרשם מרפי שרירים לא הוכחה. קבוצת תרופות זו כוללת בעיקר תרופות בעלות פעולה מרכזית - טיזנידין, טולפריסון ובקלופן.

כמו כן, יש לציין כי כמעט כל סוגי ההתערבות הפיזית, כולל טיפול חשמלי, נחשבים מפוקפקים ויעילותם הקלינית בהפחתת עוצמת הכאב לא הוכחה. היוצא מן הכלל היחיד הוא פעילות גופנית טיפולית, אשר באמת מסייעת להאיץ את ההחלמה ולמנוע הישנות אצל חולים הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים.

מתן מנוחה במיטה לכאבי גב תחתון חריפים מזיק. יש לשכנע את המטופל ששמירה על פעילות גופנית יומיומית אינה מסוכנת, ולייעץ לו לחזור לעבודה בהקדם האפשרי. היוצא מן הכלל היחיד הוא חולים עם רדיקולופתיה דחיסה, עבורם יש צורך להשיג פריקה מקסימלית של עמוד השדרה הלומבוסקרלי בתקופה האקוטית, דבר שקל יותר להשיג באמצעות מנוחה במיטה (במשך 1-2 ימים) עם מתן בו זמנית, בנוסף לטיפול משכך כאבים, של משתנים עם תרופות וזואקטיביות להפחתת נפיחות ולשיפור המיקרו-סירקולציה.

ניהול נוסף

כאבי גב תחתון לא מסובכים הם בדרך כלל תהליך פתולוגי שפיר יחסית שניתן להקל עליו בקלות באמצעות תרופות נגד כאבים קונבנציונליות ואינו דורש בדיקות מעבדה או מכשירים נוספים. יש לעקוב אחר מטופלים אלו על ידי מטפלים או רופאי משפחה.

קוד ICD-10

כאב גב תחתון הוא סימפטום, לא אבחנה, אשר נכלל ב-ICD-10 כקטגוריית רישום M54.5 "כאב גב תחתון" בשל שכיחותו הגבוהה וחוסר היכולת התכוף לקבוע סיבה נוזולוגית ספציפית לכאב.