אריתרודרמה איכטיוספורמית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

התסמין המוביל של אריתרודרמה מתבטא במידה זו או אחרת, ועל רקעו קיים קילוף מסוג איכטיוזיס. שינויים היסטולוגיים דומים (למעט אריתרודרמה איכטיוזפורמית בולוסית) תואמים לתמונה קלינית זו: בצורת היפרקרטוזיס, אקנתוזיס המתבטא בדרגות שונות ושינויים דלקתיים בדרמיס.

אריתרודרמה איכטיוספורמית כוללת קבוצה גדולה של מחלות מולדות: אריתרודרמה איכטיוספורמית מולדת בולוסית, אריתרודרמה מולדת לא בולוסית (איכטיוזיס פטאליס, איכטיוזיס למלרית, אריתרודרמה איכטיוספורמית מולדת לא בולוסית, איכטיוזיס אציקולרית).

הבדלים היסטולוגיים בעור ברוב המחלות המפורטות לעיל אינם משמעותיים ולעיתים אינם מספיקים לאבחון. אפילו בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים לרוב אינה נותנת תוצאות ברורות. בהקשר זה, אוטורדיוגרפיה וקביעת תכולת חומרים מסוימים בשכבת הקרנית (גופרית, כולסטרול, אלקאנים-n וכו') משמשות גם לאבחון מספר מחלות בקבוצה זו. עם זאת, טרם התגלו סמנים ביוכימיים לרוב המחלות בקבוצה זו.

אריתרודרמה איכטיוספורמית מולדת (מילים אחרות: היפרקרטוזיס אפידרמוליטי, איכטיוזיס בולוסית) עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי. מוטציות בגנים של הקרטין K1 עד K10, הממוקמות ב-12q וב-17q, בהתאמה, זוהו. הסימן הקליני המוביל הוא אריתרודרמה, שבדרך כלל קיימת מלידה בצורת אריתמה נרחבת עם היווצרות שלפוחיות גדולות ורפויות על רקעה, הנרפאות ללא צלקות. עם הגיל, שלפוחיות אינן מופיעות, והיפרקרטוזיס הופך בולט יותר, מה שהופך צורה זו לדומה בתמונה הקלינית לאריתרודרמות איכטיוספורמיות אחרות. תוארה צורה "רכה" של אריתרודרמה בולוסית ללא שלפוחיות. היפרקרטוזיס משמעותית במיוחד באזור קפלי העור, ולעתים קרובות יש לה מראה של רכסים קרניים. סידור קונצנטרי של רכסים על פני השטח האקסטנסוריים של המפרקים אופייני. נגעים בעור עשויים לכלול קרטודרמה כף היד והפלנטרית. השינויים בפנים הם קלים, הממוקמים בעיקר בחלק התחתון. צמיחת השיער והציפורניים מואצת

פתומורפולוגיה. סימנים אופייניים להיפרקרטוזיס אפידרמוליטי, אקנתוזיס, היפרקרטוזיס למלרית קומפקטית, עיבוי השכבה הגרנוליתית עם עלייה במספר גרגירי הקרטוהיאלין, ואקואוליזציה של הציטופלזמה של תאי השכבות הגרנולית והקוצניות, מה שיכול להוביל להיווצרות שלפוחיות. שכבת האף, ככלל, נותרת ללא שינוי. הפעילות המיטוטית של האפידרמיס עולה בחדות, זמן המעבר של תאי אפיתל מתקצר ל-4 ימים. להיפרקרטוזיס יש אופי פרוליפרטיבי, בניגוד להיפרקרטוזיס באיכטיוזיס רגילה ובאיכטיוזיס X-linked, שבה מתגלה היפרקרטוזיס אצטיינת. בחלקים העליונים של הדרמיס - חדירה דלקתית בינונית עם דומיננטיות של לימפוציטים. יש לציין כי היפרקרטוזיס אפידרמוליטי הוא סימן אופייני, אך לא ספציפי רק לאריתרודרמה בולוסית. לכן, הוא נמצא בקרטודרמה כף היד והפלנטרית של ורנר, ציסטות אפידרמליות ופילריות, שד אפידרמלי, קרטוזות סבוראיות ויבלות, לויקופלקיה ולויקוקרטוזיס, בפריפריה של מוקדי סרטן תאי קשקש ותאי בסיס.

בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים מגלה עיבוי של טונופיברילים בשכבה הבסיסית והיווצרות גושים שלהם בשכבה הקוצנית של האפידרמיס. בנוסף, נצפית בצקת פרינוקלרית בתאי השכבות הגרנולאריות והקוצניות, באזור שבו חסרים אברונים. בחלקים ההיקפיים של תאי האפיתל, ישנם ריבוזומים רבים, מיטוכונדריה, טונופיברילים וגרגירי קרטוהיאלין. בתאי השכבה הגרנולארית, גודל הפאנולות של הקרטוהיאלין גדל בחדות, ובחללים הבין-תאיים, מספר הגרגירים הלמלריים. הדסמוזומים נראים תקינים, אך הקשר שלהם עם הטונופילמנטים ניזוק, וכתוצאה מכך נוצרת אקנתוליזה ויצירת שלפוחיות.

היסטוגנזה. על פי חלק מהמחברים, התפתחות המחלה מבוססת על היווצרות חריגה של טונופיברילים כתוצאה משיבוש באינטראקציה בין טונופילמנטים לחומר הבין-פילמנטי. עקב פגם במבנה הטונופיברילים, קשרים בין-תאיים מופרעים, מה שמוביל לאפידרמוליזה עם היווצרות סדקים וחסרים. עלייה במספר הגרגירים הלמלריים בשכבות העליונות של האפידרמיס יכולה להוביל להידבקות מוגברת של קשקשים קרניים. שינויים בטונופיברילים אופייניים למחלה זו, וניתן להשתמש בסימן זה באבחון טרום לידתי. נוכחות גושים של טונופיבריל והיעדר קומפלקסים של גרגירי טונופיבריל-קרטוהיאלין בתאי השכבה הגרגירית מבחינים בין עורם של חולים לעורם של עוברים בריאים. תאי אפיתל עם גרעינים פיקנוטיים המכילים אגרגטים של טונופיבריל נמצאים במי השפיר, מה שמבטיח אבחון מוקדם (14-16 שבועות) של מחלה זו בעוברים.

אריתרודרמה איכטיוספורמית מולדת שאינה בולוסית. במשך זמן רב, המונחים "איכטיוזיס למלרית" ו"אריתרודרמה איכטיוספורמית מולדת שאינה בולוסית" נחשבו כשמות נרדף. עם זאת, מחקרים מורפולוגיים וביוכימיים הראו שמדובר במצבים שונים.

איכטיוזיס פטליס (הנריכימית: הרלקין עובר) היא הצורה החמורה ביותר של קבוצת דרמטוזות זו, שבדרך כלל אינה תואמת את החיים. היא עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי. ילדים ללא טיפול ברטינואידים מתים בדרך כלל בימים הראשונים לחייהם.

אצל חולים ששרדו, התמונה הקלינית מקבלת מאפיינים של איכטיוזיס למלרית, אם כי תוארה גם התפתחות של אריתרודרמה איכטיוספורמית יבשה. מלידה, כל העור אדום, מכוסה בקשקשים מצולעים עבים, גדולים, יבשים, חומים-צהבהבים, שחדרו לסדקים עמוקים. יש אקטרופיה, הפה אינו נסגר, עיוותים של האף והאוזניים שכיחים, שהפתחים החיצוניים שלהם סגורים על ידי מסות קרניות.

פתומורפולוגיה. היפרקרטוזיס בולטת עם היווצרות פקקי קרניים בפתחי זקיקי השערה. מספר שורות הקשקשים הקרניים מגיע ל-30 (בדרך כלל 2-3), הם מכילים ליפידים רבים. השכבה הגרגירית מעובה, מספר גרגירי הקרטוהיאלין גדל. בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים מראה כי מבנה גרגירי הקרטוהיאלין נותר ללא שינוי. קרומי התא מעובה (עיבוי מוקדם), החללים הבין-תאיים מכילים גרגירים למלריים רבים.

אריתרודרמה איכטיוספורמית מולדת שאינה בולוסית היא מחלה נדירה וקשה שעוברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. המחלה מתחילה בלידה כאריתרודרמה או "עובר קולודיוני". כל העור מושפע, אם כי מתוארות גם צורות חלקיות עם נגעים במשטחי הכיפוף של הגפיים וקילוף באזורים מסוימים. על רקע אדמומיות, מתרחש קילוף שופע עם קשקשים קטנים כסופים, למעט עור השוקיים, שם הם גדולים יותר. אקטרופיה מתפתחת לעיתים רחוקות, לרוב - קו מתח מודגש בין העפעף התחתון לשפה העליונה, לעיתים נצפית התקרחות. עד גיל ההתבגרות, נצפית ירידה בתסמינים הקליניים.

פתומורפולוגיה. אקנתוזיס משמעותי, היפרקרטוזיס פוליקולרי, עיבוי לא אחיד של שכבת הקרנית, פאראקרטוזיס מוקדית. שכבת האור נשמרת. השכבה הגרנולית מורכבת מ-2-3 שורות של תאים, גרגירי קרטוהיאלין גסים וגדולים. תאים דיסקרטוטיים נמצאים בפתחי זקיקי השיער. תאי השכבה הבסיסית מכילים כמות גדולה של פיגמנט. בדרמיס יש הרחבת כלי דם, חדירות דלקתיות סביב כלי הדם והפריפוליקולריות. זקיקי השיער ובלוטות החלב אטרופיות, מספרם מצטמצם, בלוטות הזיעה כמעט ללא שינוי.

היסטוגנזה. הפגם הביוכימי העיקרי במחלה זו הוא עלייה ברמת ה-n-אלקאנים - פחמימנים רוויים בעלי שרשרת ישרה שאינם מכילים קבוצות ריאקטיביות; n-אלקאנים הם הידרופוביים, והשפעתם האפשרית על הפעילות המיטוטית של האפידרמיס מסומנת. לדוגמה, אחד האלקנים (הקסדקאן - C16-אלקאן) כאשר מיושם באופן מקומי בניסוי בבעלי חיים גרם להיפרפלזיה פסוריאזיפורמית של האפידרמיס. ההנחה היא ש-n-אלקאנים אחראים להתקשות החומר הבין-תאי של שכבת הקרנית ועלייה בתכולתם מובילה לשבריריות וקשיחות יתר של שכבת הקרנית.

איכטיוזיס קוצנית עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי, היא נדירה למדי, ומקומה בין סוגים אחרים של איכטיוזיס לא נקבע באופן סופי. ישנם מספר סוגים של איכטיוזיס קוצנית; מביניהם, הנחקרים ביותר מבחינה היסטולוגית הם סוגי אולנדורף-קורט-מקלין (אפידרמוליטי) וריידט. בשל נדירות המחלה, התמונה הקלינית והפתומורפולוגיה שלה נחקרו מעט. סוג אולנדורף-קורט-מקלין נפוץ יותר, המאופיין באריתמה של הפנים והגוף, הקיימת מלידה, שעל רקעה פריחות יבלות ליניאריות, כמו גם קרטוזיס כף היד-פלנטרית.

פתומורפולוגיה. באיכטיוזיס קוצנית מסוג אולנדורף-קורט-מקלין, נצפית היפרקרטוזיס בולטת, אקנתוזיס, פפילומטוזיס, וואקואולאציה של תאי אפיתל קוצניים ובצקת בין-תאית. באיכטיוזיס קוצנית מסוג אפידרמוליטי, נצפית וואקואולאציה בולטת של תאי השכבות הקוצניות והגרנוליות, פיקנוזיס של הגרעינים, דיסקרטוזיס עם שיבוש הקשר בין שורות תאים בודדות של השכבה הקוצנית ודחייה של חלק זה של האפידרמיס יחד עם שכבת הקרנית. השכבה הבסיסית לא משתנה. במחקר מיקרוסקופי אלקטרונים, ל. קנרווה ואחרים (1984) מצאו וואקולות פרינוקלריות וסידור היקפי של טונופיברילים בתאי השכבות הגרנוליות והקוצניות. הטונופיברילים יצרו שדות רשתיים או היו ממוקמים בניצב לקרום הגרעין. או. בראון-פלקו ואחרים (1985) מצאו מסות צפופות וגושיות של טונופילמנטים בתאי אפיתל. באיכטיוזיס מסוג ריידט, תאי אפיתל מכילים מספר קטן של טונופילמנטים דקים וקצרים ללא כל הפרעה משמעותית באוריינטציה שלהם.

ההיסטוגנזה של מחלה זו מבוססת על שיבוש בסינתזה של טונופילמנטים, וגם, אולי, על חוסר היכולת של גרגירים למלריים לצאת מתאי האפיתל.

תוארו תסמונות הכוללות אריתרודרמה איכטיוספורמית כאחד התסמינים: תסמונת סיוגרן-לרסון, תסמונת טאו, תסמונת KID, תסמונת הצטברות שומן ניטרלית, תסמונת נדרטון, תסמונת CHILD, תסמונת קונראדי-הונרמן ועוד.

תסמונת סיוגרן-לרסון מאופיינת בשילוב של אריתרודרמה איכטיוספורמית עם דיספלזיה דנטלית, רטיניטיס פיגמנטוזה, פיגור שכלי, אפילפסיה, שיתוק ספסטי (די- וטטרפלגיה), ועוברת בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי. עם הגיל, המרכיב הדלקתי כמעט ולא מורגש, העור יבש, מחוספס, דפוסו מודגש, דומה לפני השטח של בד קטיפה דק. בתסמונת זו זוהה פגם באנזים המעורב בחמצון אלכוהולים שומניים, כתוצאה ממוטציה בגן אלדהיד דהידרוגנאז. בדיקה היסטולוגית של העור מגלה שינויים הדומים לאריתרודרמה מולדת שאינה בולוסית, אולם (היפרקרטוזיס פוליקולרי נעדר). בדיקה ביוכימית של שכבת הקרנית מגלה ירידה בתכולת חומצה לינולאית, ככל הנראה כתוצאה מחסימת אנזימים המעורבים ביצירת חומצות שומן בלתי רוויות מחומצות שומן רוויות.

תסמונת טאו (טריכותיודיסטרופיה) כוללת אנומליות בשיער כגון טריכוסכיזיס וטריכורקסיס נודולרי, דמנציה, קומה נמוכה ונגעים בעור כגון אריתרודרמה איכטיוספורמית. לחלק מהחולים יש רגישות מוגברת לאור. היא עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי. יש ירידה בתכולת הגופרית של השיער, לוחיות הציפורניים והאפידרמיס, דבר המצביע על פגם בחילוף החומרים או בהובלת הגופרית.

תסמונת KID (אריתרודרמה איכטיוספורמית מולדת לא טיפוסית עם חירשות וקרטיטיס). פלאקים קשקשים סימטריים נוצרים על עור הלחיים, הסנטר, האף והאפרכסות, קרטוזיס מתבטאת בכפות הידיים והאצבעות. התקרחות, טריכורקסיס נודולרי, שינויים דיסטרופיים בציפורניים, בחזית השיניים, פיודרמה שכיחים. שינויים היסטולוגיים בעור דומים לאלה שבאריתרודרמה איכטיוספורמית מולדת שאינה בולוסית. בדיקה היסטוכימית של העור במקרה אחד גילתה גליקוגן בשרירים חלקים, דפנות כלי דם, עצבים ותאי רקמת חיבור, אולם בתצפית זו, לא ניתן לשלול שילוב של גליקוגנוזיס ותסמונת KID.

תסמונת הצטברות שומנים ניטרליים (תסמונת צ'נרין-דורפמן) כוללת נגעים בעור מסוג אריתרודרמה איכטיוספורמית, מיופתיה, קטרקט, חירשות, נגעים במערכת העצבים המרכזית, מחלת כבד שומני, ואקואוליזציה של גרנולוציטים נויטרופיליים. בדיקה היסטולוגית של העור, בנוסף לסימנים האופייניים לאריתרודרמה איכטיוספורמית מולדת שאינה בולוסית, מגלה שומנים בתאי השכבות הבנאליות והגרנולות של האפידרמיס. מיקרוסקופ אלקטרונים מגלה ואקואולות שומנים בתאי אפיתל, פיברובלסטים ומיוציטים; מבנה הגרגירים הלמלריים משתנה.

תסמונת נטרטון כוללת נגעים בעור בצורת אריתרודרמה איכטיוספורמית או איכטיוזיס סירקומפלקס ליניארי של קומל. תסמינים של אטופיה (אורטיקריה, אנגיואדמה, אסתמה, אאוזינופיליה בדם) ופגמי שיער מרובים, שהנפוצים ביותר והמשמעותיים ביותר מבחינה אבחנתית הם טריכורקסיס נודולרי - שיער דמוי במבוק (trichorrhexis invaginata), התקרחות. במקרים מסוימים, נצפים פיגור שכלי והפרעות גדילה. סוג התורשה הוא אוטוזומלי רצסיבי. מבחינה היסטולוגית, בנוסף לתמונה של אריתרודרמה איכטיוספורמית מולדת שאינה בולוסית, נצפים פאראקרטוזיס ווקואוליזציה של תאי שכבת הבסיס. בדיקה מיקרוסקופית אלקטרונים גילתה הפרעות בארכיטקטורה של קרטין השערה (קרטין דיסטרופי), המוביל לקרטומלציה. הפרעות קרטיניזציה קשורות למחסור בחומצות אמינו הנחוצות לתהליך זה. אצל חלק מהחולים נמצאו חומציות אמינו ופגמים חיסוניים.

תסמונת CHILD היא שילוב של שינויים עוריים מסוג אריתרודרמה איכטיוספורמית עם קיצור חד-צדדי של הגפיים ודיספלזיה אקטודרמלית מולדת. מבחינה היסטולוגית, בעור, בנוסף לסימנים של אריתרודרמה איכטיוספורמית לא-בולוסית, ניכרת עיבוי של השכבה הגרגירית ונוכחות של מספר קטן של תאים דיסקרטוטיים באפידרמיס.

שינויים עוריים דומים לאריתרודרמה איכטיוספורמית עשויים להופיע אצל יילודים עם תסמונת קונראדי-הונרמן (syn. punctate chondrodysplasia) עם משוערות של תורשה דומיננטית מסוג X ותוצאה קטלנית בעוברים זכרים הומוזיגוטים. אצל ילדים גדולים יותר מתפתחת אטרופודרמה ליניארית ופוליקולרית, התקרחות מסוג פסאודופלדה, אנומליות במבנה השיער, פגמים בעיניים, במחלות לב וכלי דם ובעצמות. שינויים בעור עשויים להידמות גם לאיכטיוזיס רגילה (מה שנקרא איכטיוזיס דומיננטית מסוג X). בדיקה היסטולוגית מגלה סידן בפקקים הקרניים הממוקמים בפתחי זקיקי השיער. מיקרוסקופ אלקטרונים מגלה וואקוליזציה של תאי אפיתל משותפים, בשכבה הגרגירית - ירידה במספר גרגירי הקרטוהיאלין, וואקולות המכילות מבנים גבישיים.

[ 1 ]