היצרות עורק הכליה - טיפול

הטיפול בהיצרות עורק הכליה (מחלת כליות איסכמית) מורכב מהפעולות הבאות:

• מזעור מספר התרופות בשימוש (אם אפשר, ביטול NSAIDs, תרופות אנטיבקטריאליות ותרופות נגד פטריות);
• מרשם סטטינים (אולי בשילוב עם אזטימיב);
• הפסקת מתן מעכבי ACE וחוסמי קולטני אנגיוטנסין II;
• אופטימיזציה של משטר משתן (מניעת דיאורזה כפויה);
• במידת האפשר, שימוש מוקדם בשיטות טיפול פולשניות.

הסיכויים לטיפול נגד יתר לחץ דם בהיצרות עורק הכליה הטרשתית מוגבלים עקב חוסר האפשרות להשתמש במעכבי ACE וחוסמי קולטן אנגיוטנסין II (אפילו באינדיקציות מוחלטות, כגון אי ספיקת לב כרונית או סוכרת מסוג 2) ובמשתנים מסוג תיאזיד, אשר מאבדים מיעילותם עם ירידה מתמשכת ב-SCF. עם זאת, כל החולים עם מחלת כליות איסכמית זקוקים לטיפול משולב נגד יתר לחץ דם. חוסמי תעלות סידן ארוכי טווח בשילוב עם חוסמי בטא קרדיוסלקטיביים, אגוניסטים לקולטן P-אימידזולין, חוסמי אלפא ומשתנים לולאה יכולים לשמש כתרופות בסיסיות. ירידה חדה בלחץ הדם אינה רצויה; טיטרציה של מינוני תרופות נגד יתר לחץ דם צריכה להתבצע תחת שליטה של רמות קריאטינין ואשלגן בסרום. השגת לחץ הדם המטרה באוכלוסייה הכללית (<140/90 מ"מ כספית) בהיצרות עורק הכליה הטרשתית עלולה להיות מסוכנת עקב החמרה של היפופרפוזיה של רקמת הכליה.

סטטינים מותרים באופן מוחלט לכל החולים עם מחלת כליות איסכמית. במקרה של הפרעות חמורות במטבוליזם של ליפופרוטאין (לדוגמה, במקרה של היפרכולסטרולמיה והיפרטריגליצרידמיה), שילובם עם אזטימיב אפשרי. תיקון תרופתי של הפרעות מטבוליות אחרות הוא חובה: עמידות לאינסולין וסוכרת מסוג 2, היפרוריקמיה; הטקטיקות שלו מוגבלות על ידי הצורך לשנות את המינונים של רוב התרופות (לדוגמה, אלופורינול), בהתבסס על מידת הירידה ב-SCF.

מניעה אקטיבית של סיבוכים קרדיווסקולריים בהיצרות עורק הכליה הטרוסקלרוטית כרוכה במתן חומצה אצטילסליצילית ו/או קלופידוגרל. נראה כי משטרי השימוש בהם אינם שונים מאלה המקובלים בדרך כלל למחלת לב כלילית, אך דורשים מחקר מיוחד בחולים עם יתר לחץ דם רנווסקולרי טרשתי מנקודת מבט של בטיחות.

טיפול שמרני בהיצרות עורק הכליה תמיד אינו יעיל, מכיוון שהוא אינו מאפשר שליטה על לחץ הדם או ייצוב תפקוד הכליות. זו הסיבה שרצף כלי דם מוקדם מוצדק, אם כי רוב החולים חווים ירידה, אך לא נורמליזציה, של לחץ הדם והקריאטינינמיה. הרחבת עורקי הכליה באמצעות בלון מלווה במהירות בהיצרות רזיסטולית, ולכן השתלת סטנט תמיד מוצדקת. הסיכון להיצרות רזיסטולית בתוך התומכן גדל עקב לחץ דם סיסטולי גבוה בתחילה, היפרקריאטינינמיה חמורה, גיל מבוגר והיפרפיברינוגנמיה. היתרון של סטנטים משחררי רפמיצין בהיצרות עורק הכליה טרשתית, בניגוד למחלת לב איסכמית, טרם הוכח. השתלת מעקפים של עורק הכליה מבוצעת כאשר התקנת סטנט אינה אפשרית או שהתקנת סטנטים שבוצעה בעבר אינה יעילה; התערבות זו יכולה להסתבך עקב נוכחות מחלות נלוות, כולל מחלות לב וכלי דם.

אנגיופלסטיה היא שיטת הטיפול היחידה המשפרת באופן אמין את הפרוגנוזה להיצרות עורק הכליה הטרשתי; עם זאת, לאחר יישומה, המטופלים ממשיכים להזדקק למניעה משנית אגרסיבית של סיבוכים קרדיווסקולריים, מה שככל הנראה גם מפחית את הסבירות להיצרות מחדש בתוך התומכן. טקטיקות אופטימליות למתן תרופות נוגדות טסיות דם (כולל חוסמי קולטני טסיות דם IIb/IIIa וקלופידוגרל) ונוגדי קרישה (כולל הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך) בתקופה המיידית לאחר התערבות בעורקי הכליה דורשות הבהרה נוספת ואינן ניתנות להשאלה מלאה מהטקטיקות המקובלות למחלת עורקים כליליים.

גישות לטיפול בתסחיף כולסטרול בעורקים ובעורקים תוך-כלייתיים לא פותחו. חומרת אי ספיקת כליות חריפה עשויה לדרוש דיאליזה דחופה. ככל הנראה, סטטינים מסומנים, ובמקרה של ביטויים אימונו-דלקתיים בולטים (כולל דלקת כליה טובולו-אינטרסטיציאלית אאוזינופילית חריפה) - קורטיקוסטרואידים במינונים גבוהים. יעילות השיטות הנ"ל לטיפול בהיצרות עורק הכליה לא נחקרה בניסויים קליניים מבוקרים.

במקרה של אי ספיקת כליות סופנית, מתחילים דיאליזה מתוכנתת או טיפול משטרתי רציף. השתלת כליה אינה מבוצעת במקרה של היצרות טרשתית של עורקי הכליה. יש לשקול כריתת כליה טיפולית רק במקרה של ניוון כלייתי מבוסס וחוסר אפשרות להוריד את לחץ הדם באמצעות תרופות ו/או במקרה של התפתחות יתר לחץ דם עורקי עם מאפיינים של גידול ממאיר.

[ 1 ], [ 2 ]