היצרות עורק הכליה - אבחון

אבחון היצרות עורק הכליה דורש חיפוש ממוקד אחר היצרות טרשתית ותלוי במאפייני יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת כליות כרונית וסימנים של טרשת עורקים נרחבת. בדיקה גופנית עשויה לחשוף בצקת היקפית, ביטויים של אי ספיקת לב כרונית (הפטומגליה, קריפיטציות דו-צדדיות או רעש לח באזורים הבסיסיים של הריאות), כמו גם אוושות מעל אבי העורקים וכלי דם גדולים, כולל כלי הדם הכלייתיים. הרגישות והספציפיות של תסמינים אלה נמוכות ביותר.

שינויים בשתן בהיצרות עורק הכליה הטרוסקלרוטית מוגבלים לחלבון בשתן "עקבות", לרוב חולפות; המטוריה ולויקוציטוריה אינן אופייניות (למעט תסחיף של עורקים ועורקיקים תוך-כלייתיים על ידי גבישי כולסטרול). ברוב החולים עם יתר לחץ דם רנווסקולרי טרשתי, ניתן לזהות מיקרואלבומינוריה באמצעות שיטות איכותיות (רצועות בדיקה) או כמותיות (אימונונופלומטריה) מתאימות; עם זאת, שינויים משמעותיים בשתן, כולל חלבון בשתן העולה על 1 גרם/יום, אינם שוללים לחלוטין את ההנחה של היצרות עורק הכליה הטרוסקלרוטית, מכיוון שהם יכולים לשקף את נוכחותה של נפרופתיה כרונית במקביל (לדוגמה, סוכרתית או עקב גלומרולונפריטיס כרונית).

בדיקת אולטרסאונד של הכליות מגלה לעיתים קרובות צמצום שלהן (אסימטרי או סימטרי), קווי מתאר לא אחידים ודילול של השכבה הקורטיקלית.

מחלת כליות איסכמית מאושרת על ידי תוצאות שיטות בדיקה הדמיה. הדמיית דופלר אולטרסאונד של עורקי הכליה אינה רגישה וספציפית מספיק, אך היא אינה פולשנית ואינה דורשת הכנסת חומרי ניגוד, ולכן עדיפה לשימוש בשלב הראשון של האבחון, כמו גם במהלך תצפית דינמית.

טומוגרפיה ממוחשבת רב-ספירלית של עורקי הכליה המבוצעת במצב אנגיוקונטראסט מאפשרת הערכה אמינה של גודל הכליות ועובי קליפת המוח שלהן, מידת ההיצרות של עורקי הכליה ומצב הפלאקים הטרשתיים בהן ובחלקים סמוכים של אבי העורקים הבטני. מבחינת רגישות וספציפיות, שיטה זו קרובה לאנגיוגרפיה ניגודית, אך בטוחה יותר מבחינת הסיכון לנפרופתיה באמצעות רדיוקונטראסט.

דימות תהודה מגנטית דורש שימוש בחומרי ניגוד המכילים גדוליניום, שהם כמעט בטוחים לטיפול באי ספיקת כליות. העלות הגבוהה מגבילה את השימוש הנרחב בשיטה זו.

אנגיוגרפיה באמצעות ניגוד מאפשרת את הגילוי האמין ביותר של היצרות טרשתית של עורקי הכליה. השימוש בשיטה זו קשור לסיכון להחמרת תפקוד כלייתי לקוי הקשור להכנסת חומרי ניגוד, כמו גם לסכנה של תסחיף כולסטרול, המתרחש במהלך הרס הכיפה הסיבית של רובד טרשתי הממוקם באבי העורקים הבטני במהלך החדרת קטטר. יחד עם זאת, במרכזים ייעודיים בהם מבוצעות מספר רב של אנגיוגרפיות, שכיחות סיבוך זה נמוכה ביותר.

תוצאות בדיקת רדיואיזוטופית של הכליה (אולי בדיקת קפטופריל חריפה) מאשרות הידרדרות בתפקוד של כליה אחת או שתיהן, אך מצביעות בעקיפין בלבד על פגיעה היצרה בעורקי הכליה. בנוסף, אפילו מינון יחיד של מעכב ACE קצר פעולה יכול להיות מסוכן במקרים של היפרקריאטינמיה חמורה, כמו גם בחולים קשישים עם לחץ דם לא יציב.

יש לבדוק באופן ספציפי את כל החולים עם יתר לחץ דם רנווסקולרי טרשתית עבור גורמי סיכון קרדיווסקולריים (פרמטרים המאפיינים ליפופרוטאין וגלוקוז, הומוציסטאין, היקף מותניים ומדד מסת גוף) וסמנים של סיכון גבוה לסיבוכים קרדיווסקולריים (רמות מוגברות של חלבון C-ריאקטיבי בסרום, היפרפיברינוגנמיה). ניטור אוטומטי של לחץ דם 24 שעות ביממה מאפשר זיהוי בזמן של הפרעות בקצב היומי, כולל הפרעות שליליות מבחינה פרוגנוסטית.

הנתונים המתקבלים באמצעות אקו לב משקפים בצורה אמינה יותר את מידת ההיפרטרופיה והפגיעה בתפקוד הסיסטולי ו/או הדיאסטולי של החדר השמאלי, כמו גם שינויים במסתמי הלב (אפשרות ריגורגיטציה מיטרלית והיצרות טרשתית של אבי העורקים, לעיתים בשילוב עם אי ספיקה). גילוי נגעים טרשתיים של עורקי התרדמה באמצעות הדמיית דופלר אולטרסאונד של עורקי התרדמה מוכיח בעקיפין את האופי הטרשתי של היצרות עורק הכליה.

הערכת ה-SCF בדינמיקה מתבצעת באמצעות שיטות חישוב מקובלות (נוסחאות קוקקרופט-גו, MDRD).

אין טקטיקת אבחון מקובלת באופן כללי לתסחיף כולסטרול של העורקים והעורקים התוך-כלייתיים. ביופסיה של הכליה בדרך כלל לא מבוצעת עקב הסבירות הגבוהה מאוד לסיבוכים מסכני חיים. ניתן לאתר תסחיפים של כולסטרול על ידי בדיקה מורפולוגית של אזורי העור הנגועים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אבחנה מבדלת של היצרות עורק הכליה הטרשתית

המשימה העיקרית של אבחון דיפרנציאלי של היצרות טרשתית של עורקי הכליה היא להפריד בינה לבין נפרופתיות כרוניות בעלות ביטויים קליניים דומים, אשר בכל זאת דורשות טקטיקות ניהול שונות בתכלית.

תסמינים של היצרות עורק הכליה הטרשתית מוערכים לעתים קרובות בטעות כסימנים לשינויים אינובולוציוניים ברקמת הכליה, אשר, עם זאת, אינם מאופיינים בירידה ב-SCF ובהיפרקריאטינינמיה, כמו גם יתר לחץ דם עורקי גבוה ו/או בלתי מבוקר.

נפרואנגיוסקלרוזיס יתר לחץ דם מאופיינת במיקרואלבומינוריה עם SCF תקין או מופחת במידה בינונית, היפרקריאטינמיה נעדרת או בינונית. בניגוד להיצרות עורק הכליה הטרשתית, במחלת כליות יתר לחץ דם, תפקודם בדרך כלל אינו מתדרדר כאשר ניתנים חוסמי RAAS.

נפרופתיה סוכרתית מאופיינת בשינוי שלבים רציף ממיקרואלבומינוריה לחלבון בשתן הולך וגובר: ירידה ב-SCF נרשמת רק כאשר הפרשת חלבון בשתן מגיעה לרמה נפרוטית (>3 גרם/יום). היפרקריאטינמיה ובמיוחד היפרקלמיה, המופיעות בעת שימוש במעכבי ACE או חוסמי קולטן אנגיוטנסין II, דורשות שלילה ממוקדת של היצרות טרשתית של עורקי הכליה בכל החולים הסובלים מסוכרת מסוג 2 במשך זמן רב.

ההבדלים בין היצרות עורק הכליה הטרשתי לבין דיספלזיה פיברומוסקולרית של עורקי הכליה הם בדרך כלל ברורים. האחרון נצפה לרוב אצל נשים מתחת לגיל 50; התסמין העיקרי הוא יתר לחץ דם עורקי, בעוד שההידרדרות בתפקוד הכליות היא נדירה מאוד. שילוב של נגעים בכלי הדם הכלייתיים עם מעורבות של עורקי המוח והענפים הבטניים של אבי העורקים אפשרי. באנגיוגרפיה, לחלק ההיצר של העורק יש מראה "מחרוזת" אופייני.

יתר לחץ דם רנווסקולרי בתסמונת טקיאסו משולב בדרך כלל עם סימנים כלליים של תגובה דלקתית מערכתית: חום, כאבי מפרקים, ירידה במשקל ועלייה ב-ESR. עורקים כליליים, כמו גם עורקי המעי והגפיים העליונות, מושפעים לעיתים קרובות בו זמנית (אסימטריה של הדופק ולחץ הדם מתגלה כאשר מודדים בשתי הזרועות). תסמונת טקיאסו מופיעה בדרך כלל בגיל צעיר יותר מאשר היצרות טרשתית של עורקי הכליה.

יש להדגיש שוב את האפשרות של שילוב של היצרות טרשתית של עורקי הכליה עם כמעט כל נפרופתיה כרונית. גילוי סימנים של האחרון כשלעצמו אינו שולל לחלוטין את האפשרות של נוכחות בו-זמנית של היצרות טרשתית של עורקי הכליה אצל המטופל.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]