מכשירי ניקוז לגלאוקומה

התקני ניקוז גלאוקומה, בין אם באמצעות שאנטים נוזליים או צינוריים, משמשים להפחתת לחץ תוך עיני בחולים עם גלאוקומה בלתי מבוקרת, שבהם ניתוח פיסטולציה עם אנטי-מטבוליטים נכשל או שיש לו סיכוי קלוש להצלחה. התקני שאנט נוזליים מורכבים מאקספלנט אפיסקלרלי הממוקם אחורית, היוצר משטח סינון, וצינור סיליקון מחובר המוחדר לעין, בדרך כלל ללשכה הקדמית (לפעמים דרך ה-pars plana). משטח סינון אחורי נוצר סביב האקספלנט האפיסקלרלי. נוזל מימי עובר באופן פסיבי דרך דופן הקפסולה ונספג מחדש על ידי נימים ורידיים ולימפטיים.

כיום, קיימים מספר סוגים של התקני ניקוז הנבדלים זה מזה בנוכחות או בהיעדר אלמנט מגביל זרימה, כמו גם בתכנון הפלטה או הפלטות האפיסקלרליות. התקנים לא מגבילים [למשל, מולטנו, בארבלדט, תא יחיד או כפול] מספקים זרימה חופשית של נוזל מהפתח הפנימי של הצינור אל הלשכה הקדמית אל האקספלנט האפיסקלרלי. התקנים מגבילים (קרופין, ג'וזף, ווייט, אופטימד, אחמד פלטה יחידה או כפולה) מכילים אלמנט (שסתום, ממברנה או מדדים עמידים) בקצה הצינור המגביל את זרימת הנוזל כדי למנוע היפוטוניה לאחר הניתוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תיאור של מכשירי ניקוז לגלאוקומה

השתלת התקני ניקוז לגלאוקומה מבוצעת בדרך כלל בהרדמה רטרובולברית, פריבולברית או תת-טנונית. אתר ההשתלה המועדף הוא רביע הרקה העליון. כדי להבטיח ראות טובה של שדה הניתוח, ממוקמים תפר על שריר הרקטוס העליון, או תפר מתיחה קרנית או סקלרלית.

מתלה הלחמית יכול להיות מתלה לימבלי או מתלה מבוסס פורניקס. עבור שתלים בעלי פלטה יחידה, חתך בלחמית בזווית של 90-110° מספיק. יריעת הניקוז ממוקמת אפיסקלרלרית בין שרירי הרקטוס הסמוכים כך שקצהו הקדמי יהיה לפחות 8 מ"מ אחורי ללימבוס. תפרים שאינם נספגים (ניילון 6-0-8-0) מועברים דרך חורי הקיבוע בגוף הניקוז, והפלטה נתפרת ללובן העין. האורך האופטימלי של הצינור נקבע על ידי הנחת הצינור לרוחב הקרנית. לאחר מכן, הצינור נחתך בשיפוע כלפי מעלה כך שייכנס ללשכה הקדמית ב-2-3 מ"מ. מתבצעת פרצנטזה של הקרנית. כדי ליצור גישה לימבלית-סקלרלית, מחט 23G מוחדרת ללשכה הקדמית בזווית אלכסונית המקבילה למישור הקשתית כ-1-2 מ"מ אחורי ללימבוס הקורנאוסקלרל. לאחר מכן, דרך גישה זו, באמצעות פינצטה אנטומית, מוחדר צינור ללשכה הקדמית.

מיקום נכון של הצינור בלשכה הקדמית הוא חשוב מאוד.

יש לנקוט משנה זהירות כדי לוודא שהצינור אינו נוגע בקשתית, בעדשה או בקרנית. ניתן לחבר את הצינור ללובן העין באמצעות תפרים מניילון 10-0 או פרולן. התפר הקדמי עטוף בחוזקה סביב הצינור כדי למנוע תנועה פנימה או החוצה מהחדר הקדמי. כדי למנוע שחיקה של הלחמית לאחר הניתוח מעל הצינור, ניתן להשתמש בלובן העין התורם, הפאשיה הלטה, הדורה מאטר או קרום הלב כדי לכסות את החלק הלימבלי של הצינור. רקמה זו נתפרת למקומה באמצעות תפרים בודדים קטעים מניילון 10-0, פרולן או ויקריל.

ניתן להחדיר את הצינור גם דרך ה-pars plana אם החדרתו ללשכה הקדמית מסובכת או התווית נגד (השתלת קרנית, לשכה קדמית רדודה מאוד בצומת האירידוקרניאלי וכו'). במקרה זה, יש צורך לבצע ניתוח ויטרקטומיה דרך ה-pars plana עם הסרה זהירה של הממברנה המגבילה הקדמית של הגוף הזגוגי באתר החדרת הצינור.

כדי למנוע לחץ דם נמוך לאחר הניתוח בעת החדרת התקנים שאינם מגבילים, יש צורך בהליך נוסף. לפני תפירת הפלטה לאפיסקלרה, הצינור מחובר בחוט ויקריל נספג מ-6-0 עד 8-0, מה שגורם לחסימה זמנית שלו.

מכיוון שהצינור קשור לחלוטין, ניתן לבצע מספר חתכים לשחרור במקטע החוץ-סקלרלי הקדמי בעזרת להב חד כדי לשמור על ניקוז מסוים בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. ניתן למדוד את כמות הניקוז המימי באמצעות קנולה בקוטר 27 על מזרק תמיסת מלח המוחדרת לקצה הצינור. ניתן לשנות עוד יותר את קשירת הצינור הנספג על ידי החדרת תפר ניילון 4-0 או 5-0 (תפר לטיני) לצד המאגר של הצינור. התפר הנותר צריך להיות ארוך מספיק כדי למקם את הקצה השני מתחת ללחמית ברביע התחתון. אם הלחץ התוך-עיני אינו נשלט רפואית לפני ספיגת הקשירה, צריבה של תפר הוויקריל באמצעות לייזר ארגון עשויה לפתוח את השאנט. אם הונח תפר לטיני, חתך קטן בחלק התחתון של הלחמית הרחק מהמאגר מאפשר להסיר את חוט הניילון מחלון הצינור, מה שהופך את השאנט לפונקציונלי. לתפר הלטיני יש יתרון בכך שאינו דורש שימוש בלייזר ארגון אם יש צורך בפתיחה מוקדמת של השאנט. תפירה הרמטית של הלחמית משלימה את הליך התקנת התקני ניקוז בגלאוקומה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול לאחר הניתוח

משטר הטיפול לאחר הניתוח כולל מתן מקומי של תרופות אנטיבקטריאליות ולעיתים ציקלופלגיות למשך 2-4 שבועות, וכן מריחה מקומית של גלוקוקורטיקואידים למשך 2-3 חודשים לאחר הניתוח. ניתן להשתמש בו זמנית בטיפות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות.

סיבוכים של התקני ניקוז בגלאוקומה

החדרת צינורות שאנט קשורה לסיכון משמעותי לסיבוכים לאחר הניתוח. סיבוכים מוקדמים לאחר הניתוח כוללים היפוטוניה ומקולופתיה נלווית, חדר קדמי רדוד, היפרדות כורואידלית, דימום סופרכורואידלי, זרימה מימית לא תקינה, היפמה ולחץ תוך עיני מוגבר. היפוטוניה היא אחד הסיבוכים הנפוצים ביותר ובדרך כלל נובעת מזרימה מימית עודפת. היא עלולה להוביל ללשכה קדמית רדודה ולהיפרדות כורואידלית. חדר קדמי רדוד מתמשך עשוי לדרוש קשירה נוספת של הצינור. שתלים מגבילים או עם שסתום נוטים פחות לגרום לסיבוכי היפוטוניה מאשר התקנים שאינם מגבילים, אך לא נערך מחקר השוואתי פרוספקטיבי.

לחץ תוך-עיני מוגבר עשוי לנבוע מחסימה של הצינור על ידי פיברין, קריש דם, קשתית העין או הזגוגית. פיברין וקרישי דם עשויים להיעלם באופן ספונטני. הזרקה תוך-תוך-תאית של מפעיל פלסמינוגן רקמתי עשויה לקדם את היעלמות הקריש תוך מספר שעות, אך קיים סיכון לדימום חמור. אם חלל הצינור נסתם על ידי קשתית העין, ניתן לשקם את פתיחותו באמצעות אירידוטומיה בלייזר ניאודימיום-YAG או אירידופלסטיה בלייזר ארגון. ניתן לטפל בהצלחה בכליאה של הזגוגית באמצעות לייזר ניאודימיום-YAG, אך יש צורך בכריתת זגוגית קדמית כדי למנוע הישנות.

סיבוכים מאוחרים לאחר הניתוח כוללים עלייה בלחץ התוך עיני, היפוטוניה, נדידת שתל, שחיקה של הלחמית, בצקת או דה-קומפנסציה של הקרנית, קטרקט, דיפלופיה ואנדופתלמיטיס. עליות מאוחרות בלחץ התוך עיני נובעות בדרך כלל מפיברוזיס מוגזם סביב גוף השתל. דה-קומפנסציה של הקרנית עשויה לנבוע ממגע ישיר בין הצינור לקרנית. אם הצינור נוגע בקרנית, יש למקם אותה מחדש, במיוחד אם קיים סיכון לנזק לאדותל (במקרים של בצקת קרנית מוקדית או לאחר קרטופלסטיה חודרת). דיפלופיה עשויה להיגרם כתוצאה מהתכווצות מכנית של השרירים החוץ עיניים. אם הדיפלופיה נמשכת ואינה מתוקנת על ידי עדשות פריזמטיות, יש להסיר או למקם מחדש את השאנט.

[ 9 ], [ 10 ]