הריון ומחלות דם

המובלסטוזות

המונח "המובלסטוזות" מאחד גידולים רבים הנוצרים מתאים ואיברים המטופויאטיים. אלה כוללים לוקמיה (אקוטית וכרונית), לימפוגרנולומטוזיס ולימפומות שאינן הודג'קין.

לוקמיה לימפובלסטית חריפה ולוקמיה מיאלובלסטית חריפה הן גידולים של הרקמה ההמטופויאטית, המאופיינים בחדירה למח העצם על ידי תאי בלאסט לא בשלים ללא נטייה להתמיין לתאי דם.

הם נדירים מאוד אצל נשים בהריון. לעיתים, הריון מתרחש אצל חולות עם לוקמיה לימפוציטית חריפה, שחלו בילדות והשיגו הפוגה הודות לטיפול. מיאלוקמיה חריפה משפיעה בעיקר על מבוגרים, ולכן צורה זו של המחלה שכיחה מעט יותר אצל נשים בהריון, אם כי באופן כללי זוהי גם תופעה נדירה. לעיתים, לוקמיה מתבטאת לראשונה במהלך ההריון.

האטיולוגיה אינה ידועה. המחלה מבוססת על מוטציות גנטיות, ככל הנראה נגרמות על ידי קרינה מייננת, רעלים כימיים, וירוסים או תורשתיות.

האבחון מבוסס על בדיקה ציטומורפולוגית של מריחות דם ושאיבת מח עצם.

הריון ולידה בדרך כלל מחמירים את מהלך הלוקמיה ויכולים לגרום להישנות אצל חולות עם רמיסיה ממושכת. הידרדרות משמעותית במצב, לעיתים קרובות מוות אימהי מתרחש לרוב לאחר הלידה. לוקמיה משפיעה לרעה על מהלך ההריון. תדירות ההפלות הספונטניות, הלידות המוקדמות, מקרים של עיכוב בגדילה תוך רחמית ותמותה פרינטלית עולה משמעותית. מוות עוברי קשור בדרך כלל למות האם. באופן כללי, הפרוגנוזה לתוצאות ההריון עבור האם אינה טובה.

הטקטיקות של ניהול הריון בלוקמיה חריפה טרם נקבעו סופית. לדעתנו, יש להפסיק את ההריון הן מוקדם והן מאוחר. רק אם המחלה מתגלה לאחר 28 שבועות ניתן להצדיק הארכת ההריון עד שהעובר בר קיימא. אנו רואים כימותרפיה של המחלה הבסיסית במהלך ההריון כבלתי מקובלת.

ישנה נקודת מבט נוספת, לפיה יש לרשום כימותרפיה במהלך ההריון, למעט השליש הראשון.

הפסקת הריון ולידה צריכה להתבצע באופן שמרני, תוך מניעה זהירה של דימום וסיבוכים דלקתיים מוגלתיים.

לוקמיה כרונית היא גידולי מח עצם עם התמיינות של תאי דם בוגרים.

לוקמיה מיאלואידית כרונית מאופיינת בהפוגות והחמרות לסירוגין בצורת משברי בלסט. סמן ספציפי של המחלה הוא כרומוזום פילדלפיה, הנמצא בכל תאי הלוקמיה.

ביצוע הריון הוא התווית נגד: יש שכיחות גבוהה של הפסקת הריון ספונטנית, לידה מוקדמת ותמותה פרינטלית.

טיפול ספציפי בבוסולפן אינו מומלץ לנשים בהריון, ולכן אם יש צורך לרשום אותו בהקדם האפשרי, יש להפסיק את ההריון. טקטיקות הריון ומעקב קפדני אפשריים רק במקרה של הפוגה מתמשכת של המחלה, כמו גם בשלבים המאוחרים של ההריון, כאשר כדאיות העובר כבר נמצאת בסכנה.

שיטת הלידה נקבעת לפי מצב הטחול: חולות עם ספלנומגליה (הרוב המכריע של המקרים) צריכות לעבור ניתוח קיסרי; עם טחול קטן, לידה דרך תעלת הלידה הטבעית אפשרית.

בכל המקרים של המובלסטוזיס, הנקה היא התווית נגד.

לימפוגרנולומטוזיס (מחלת הודג'קין)

לימפוגרנולומטוזיס (מחלת הודג'קין) היא המובלסטוזיס חוץ-מדולרית הפוגעת בבלוטות הלימפה וברקמת הלימפה של איברים פנימיים. היא מתפתחת בדרך כלל אצל אנשים בגיל הפוריות. היא שכיחה הרבה יותר בקרב נשים בהריון מאשר לוקמיה.

האטיולוגיה והפתוגנזה אינן מובנות במלואן. גרנולומות נוצרות בבלוטות הלימפה, המכילות תאי ברזובסקי-שטרנברג רב-גרעיניים ענקיים (בקוטר של עד 80 מיקרומטר) ותאי הודג'קין חד-גרעיניים גדולים ספציפיים. החסינות נפגעת, בעיקר הקישור התאי.

הסיווג הבינלאומי של לימפוגרנולומטוזיס מבוסס על מספר ומיקום בלוטות הלימפה הפגועות ועל נוכחות תסמינים קליניים כלליים:

• שלב I - נזק לבלוטה לימפה אחת או לקבוצה אחת של בלוטות לימפה; 
• שלב II - נזק ליותר מקבוצה אחת של בלוטות לימפה הממוקמות בצד אחד של הסרעפת;
• שלב III - נזק לבלוטות הלימפה משני צידי הסרעפת או בלוטות הלימפה הסופר-סרעפתיות והטחול;
• שלב IV - נזק לבלוטות הלימפה של איברים פנימיים (כבד, כליות, ריאות וכו') ובמח העצם.

בכל שלב, מובחנת תת-קבוצה A (אין ביטויים כלליים של המחלה) או B (יש עלייה בטמפרטורת הגוף, הזעות לילה, ירידה במשקל הגוף ב-10% או יותר במשך שישה חודשים).

האבחון מבוסס על בדיקה היסטולוגית של ביופסיות של בלוטות לימפה שנפגעו עם זיהוי תאי ברזובסקי-שטרנברג פתוגנומוניים.

להריון יש השפעה מועטה על מהלך הלימפוגנולומטוזיס, כשם שלאחרונה יש השפעה מועטה על מהלך הלימפוגנולומטוזיס.

עם זאת, בהתחשב בצורך הדחוף להתחיל טיפול ספציפי (הקרנות או כימותרפיה) בהקדם האפשרי, הריון מותר רק במקרה של רמיסיה יציבה (או אפילו ריפוי) של המחלה. במקרה של גילוי ראשוני של לימפוגרנולומטוזיס או הישנות שלה, הפסקת הריון מתבקשת הן לפני 12 שבועות והן בשלבים מאוחרים יותר. אם המחלה מתגלה לאחר 22 שבועות, על רקע מצב כללי משביע רצון של האישה, ניתן להאריך את ההריון על ידי דחיית תחילת הטיפול לתקופה שלאחר הלידה. ללא קשר לשלב ולתקופת המחלה (רמיסיה או הישנות), יש להפסיק את ההנקה.

הלידה מתבצעת דרך תעלת הלידה הטבעית.

ילדים של נשים עם לימפוגרנולומטוזיס נולדים בריאים ומתפתחים לאחר מכן כרגיל.

טרומבוציטופניה

טרומבוציטופניה היא ירידה במספר טסיות הדם בדם ההיקפי מתחת ל-150*10 ⁹ /l עקב ייצור מוגבל או הרס מוגבר של טסיות דם.

ברוב המכריע של המקרים, טרומבוציטופניה נרכשת ונגרמת על ידי תהליך אוטואימוני, השפעת תרופות מסוימות (משתנים תיאזידיים, אסטרוגנים, הפרין, טרימתופרים/סולפמתוקסאזול, חומרים אנטי-סרטניים) או אתנול, עירוי דם מסיבי, מחזור דם מלאכותי. כ-3-5% מהנשים הבריאות חוות טרומבוציטופניה בינונית במהלך ההריון (תרומבוציטופניה של הריון), שבדרך כלל אינה גורמת לסיבוכים חמורים אצל האם והעובר.

בעלת המשמעות הקלינית הגדולה ביותר היא פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית כרונית, מחלה אוטואימונית המתפתחת לרוב אצל נשים בגיל הפוריות.

השכיחות בקרב נשים בהריון היא 0.01-0.02%.

האטיולוגיה והפתוגנזה מבוססות על ייצור נוגדנים נוגדי טסיות בגוף, אשר, על ידי קישור לטסיות, מקלים על סילוקם מהדם והרסם על ידי מקרופאגים בטחול. האבחון מבוסס על אנמנזה (התפתחות המחלה לפני ההריון), שלילת גורמים אחרים שיכולים להוביל להתפתחות טרומבוציטופניה. נוגדנים נוגדי טסיות מתגלים לעיתים קרובות, כמו גם נוגדנים לקרדיוליפין.

להריון יש השפעה מועטה על מהלך התרומבוציטופניה אידיופטית, אם כי מקרים של החמרה של המחלה במהלך ההריון אינם נדירים. לרוב, החמרה מתרחשת במחצית השנייה של ההריון. דימום מסכן חיים בדרך כלל אינו נצפה. לעתים קרובות למדי, במהלך ההריון מתרחשת הפוגה קלינית והמטולוגית מלאה.

נוגדנים נוגדי טסיות דם יכולים לחצות את השליה ולגרום לתרומבוציטופניה בעובר. עם זאת, לא נמצא קשר בין מספר הטסיות בדם האם, רמת הנוגדנים נוגדי הטסיות ומידת התרומבוציטופניה בעובר ובילוד. תמותה פרינטלית בתרומבוציטופניה אידיופטית גבוהה משמעותית מאשר באוכלוסייה הכללית, אך הסיבות לה אינן תמיד קשורות לסיבוכים דימומיים.

פורפורה טרומבוציטופנית אידיופתית אינה התווית נגד להריון, והחמרתה בשום מקרה אינה מחייבת הפסקת הריון או לידה מוקדמת. להיפך, יש לראות החמרה של המחלה כהתווית נגד להתערבויות אקטיביות, כולל זירוז לידה.

טקטיקות ניהול ההריון מורכבות מתצפית קלינית ומעבדתית דינמית קפדנית, טיפול, המתנה לתחילתה הספונטנית של הלידה ומאמץ ללדת את התינוק דרך תעלת הלידה הטבעית. בהיעדר תסמונת דימומית (פטכיות, חבורות על העור, דימום מהאף או מהחניכיים וכו') ומספר טסיות הדם בדם ההיקפי עולה על 50-109 ^/ l, לא מתבצעת הכנה מיוחדת ללידה.

טיפול. נוכחות של ביטויים דימומיים או ירידה ברמת טסיות הדם לפחות מ-50* 10 ⁹ /l (אפילו בהיעדר מוחלט של דימומים) מחייבת מתן קורטיקוסטרואידים.

פרדניזולון לגוף נרשמת בדרך כלל במינון של 50-60 מ"ג/יום. לאחר שספירת הטסיות עולה ל-150*10 ⁹ /ליטר, מינון הפרדניזולון מופחת בהדרגה למינון תחזוקה (10-20 מ"ג/יום). כריתת טחול במהלך ההריון מבוצעת לעיתים רחוקות מאוד ורק אם טיפול בגלוקוקורטיקואידים אינו יעיל. במקרה של דימום מסכן חיים, מנוהל תרכיז טסיות. חומצה אמינוקפרואית, פלזמה טרייה קפואה (אנטי-המופילית) ונתרן אתמסילאט משמשים למניעת דימום. מתן פרופילקטי של תרכיז טסיות מצוין במקרים נדירים כאשר לא ניתן להשיג עלייה משמעותית בספירת הטסיות בדם עד למועד הלידה. הנושא נקבע על ידי המטולוג בכל מקרה לגופו.

טרומבוציטופתיה

טרומבוציטופתיה היא הפרעת המוסטאזיס הנגרמת מחוסר איכות או תפקוד לקוי של טסיות דם עם מספר תקין או מעט מופחת. המאפיינים של טרומבוציטופתיה הם הפרעה יציבה של תכונות הטסיות, פער בין חומרת התסמונת הדימומית למספר הטסיות בדם ההיקפי, ושילוב תכוף עם פגמים תורשתיים אחרים.

מבחינים בין טרומבוציטופגיה מולדת (תורשתית) לנרכשת. הראשונות כוללות צורות פתולוגיות מפושטות, חסר או זמינות מופחתת של פקטור III (ללא הפרעה משמעותית להידבקות ובצבירה של טסיות דם), תפקוד לקוי מורכב של טסיות דם בשילוב עם אנומליות מולדות אחרות. טרומבוציטופתיה נרכשת (סימפטומטית) נצפית בהמובלסטוזות, אנמיה מחסר _{ויטמין B12}, אורמיה, תסמונת DIC והפעלת פיברינוליזה, שחמת כבד או דלקת כבד כרונית וכו'.

הריון בדרך כלל מתקדם בהצלחה, אך הלידה עלולה להסתבך עקב דימום.

האבחון מבוסס על מחקר תכונות ההצטברות-הדבקה של טסיות הדם, תגובת שחרור חומרים תוך-טסיות, מספרן ומאפייניהן המורפולוגיים ופעילותן של טרומבופלסטין.

הטיפול הוא סימפטומטי. משתמשים בחומצה אמינוקפרואית, ATP, מגנזיום גופרתי וריבוקסין. במקרה של דימום מסכן חיים, התרופה המועדפת היא תרכיז טסיות דם (כדי למנוע איזוסנסיטיזציה של המטופלת, יש לבחור את התורם בהתאם למערכת HLA). אם לא ניתן לעצור את הדימום, משתמשים בהסרת רחם.