הריון מוקדם

הריון לאחר לידה הוא אחת הבעיות שבאופן מסורתי קובעות עניין מדעי ומעשי רב, הנגרמת, קודם כל, מתוצאות פרינטליות שליליות בפתולוגיה זו.

במיילדות ביתית, מקובל לחשוב כי הריון לאחר לידה, הנמשך יותר מ-287-290 ימים, מלווה בסבל תוך רחמי של העובר ומסתיים בלידת ילד עם סימנים של בגרות ביולוגית, מה שקובע את הסיכון הגבוה לפתח תסמונת מצוקה טרום לידתית/תוך-לידתית וקשיי הסתגלות יילודים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות ההריונות לאחר לידה היא כ-7% מכלל ההריונות (מרטין ואחרים, 2007).

הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה מגדיר הריון לאחר לידה כהריון שנמשך יותר מ-42 שבועות (294 ימים). שכיחותו היא בממוצע כ-10%. ברוב מדינות אירופה, הריון לאחר לידה מוגדר כהריון שנמשך 294 ימים או יותר, למעט פורטוגל (287 ימים או יותר) ואירלנד (292 ימים או יותר). שכיחות ההריונות לאחר לידה באירופה היא כ-3.5–5.92%.

יחד עם זאת, ילד עם סימני לידה לאחר לידה לא תמיד נולד לאחר לידה, ולהיפך, ניתן להבחין בסימני לידה אצל עובר שנולד לפני תום 290 ימי הריון, דבר הנובע ככל הנראה מתזמון אישי ומאפייני התפתחות ההריון. עם זאת, המצב התפקודי של עובר לאחר לידה ראוי לתשומת לב רבה יותר, בהתחשב בשכיחות הגבוהה של סיבוכים חמורים כמו תסמונת שאיפת מקוניום, נזק היפוקסי-איסכמי למערכת העצבים המרכזית, שריר הלב, הכליות והמעיים, המובילים למוות טרום לידתי ותוך-לידתי של העובר.

הריון לאחר לידה נחשב לגורם המגביר את שכיחות הסיבוכים במהלך הלידה ומוביל לעלייה בתחלואה ובתמותה סביב הלידה. הסיבוכים הפרינטליים האופייניים ביותר של הריון לאחר לידה הם לידה שקטה, חנק וטראומה מלידה. א. יה. קרגנובה, א.א. אורשקובה (2003), לאחר שערכה ניתוח מעמיק של תוצאות פרינטליות ב-499 חולות עם הריון לאחר לידה בהתאם לגיל ההריון, מצאה שככל שגיל ההריון עולה מ-41 ל-43 שבועות, כך עולה שיעור התחלואה הפרינטלית. לפיכך, בשבוע 43 להריון, שכיחות הנזק היפוקסי-איסכמי למערכת העצבים המרכזית עולה פי 2.9, חנק - פי 1.5, ותסמונת שאיפה - פי 2.3 בהשוואה לילודים שנולדו במועד עם גיל הריון שאינו עולה על 41 שבועות. בהריון של יותר מ-41 שבועות, סימני מצוקה עוברית לפני תחילת הלידה זוהו ב-67.1% מהעוברים (אצל מחציתם בתקופת הריון של 42-43 שבועות), תערובת של מקוניום במי השפיר - ב-31.6%, אוליגוהידרמניוס - ב-50.9% מהמטופלות.

גורם ל הריון מוקדם

הסיבה הנפוצה ביותר להריון לאחר לידה היא תיארוך לא מדויק (Neilson, 2000; Crowley, 2004). השימוש בקריטריונים קליניים סטנדרטיים לקביעת תאריך הלידה המשוער (EDD) נוטה להעריך יתר על המידה את גיל ההיריון ולכן מגביר את שכיחות ההריונות לאחר לידה (Gardosi et al., 1997; Taipale and Hiilermaa, 2001). קריטריונים קליניים המשמשים בדרך כלל לאישור גיל ההיריון כוללים את הווסת האחרונה (LMP), גודל הרחם המוערך על ידי בדיקה דו-ידנית בטרימסטר הראשון, תפיסת תנועות העובר, האזנה לצלילי לב העובר וגובה עצם הרחם. הריון יחיד.

כאשר מתרחש הריון לאחר לידה, הסיבה לרוב אינה ידועה.

גורמי סיכון

בעת ניתוח האנמנזה הסומטית, המיילדותית והגינקולוגית, ומאפייני ההריון הנוכחי, מצוינים גורמי סיכון המצביעים על אפשרות להתפתחות הריון לאחר לידה וממושך.

גורמי סיכון להריון לאחר לידה:

• האישה ההרה מעל גיל 30;
• היסטוריה של זיהומים המועברים במגע מיני (STI) ומחלות דלקתיות כרוניות של תוספתי הרחם;
• אינדיקציה להיסטוריה של איחורים באספקה;
• צוואר רחם "לא בוגר" או "לא בוגר מספיק" בשבוע 40 או יותר להריון.

גורמי סיכון להריון ממושך:

• גיל האישה ההרה הוא בין 20 ל-30 שנים;
• תפקוד לקוי של השחלות עם מחזור חודשי לא סדיר או ממושך (35 ימים ומעלה);
• פער בין גיל ההריון שנקבע על פי היום הראשון של המחזור האחרון לבין סריקת אולטרסאונד.

גורמי סיכון כלליים כוללים הריון ראשון, הריונות קודמים לאחר לידה (Alfirevic and Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), עובר זכר (Divon et al., 2002), השמנת יתר (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., 2007), גורמים הורמונליים ונטייה גנטית (Laursen et al., 2004).

לא ידוע כיצד מדד מסת הגוף (BMI) משפיע על משך ההריון ועל מועד הלידה, אך מעניין לציין שנשים שמנות נוטות יותר לחוות הריון לאחר לידה (Usha Kiran et al., 2005), בעוד שנשים עם BMI נמוך נמצאות בסיכון גבוה יותר להריון לאחר לידה ולידה מוקדמת (לידה לפני 37 שבועות הריון) (Hickey et al., 1997). מכיוון שרקמת השומן פעילה הורמונלית (Baranova et al., 2006) ונשים שמנות עשויות לסבול משינויים במצב המטבולי, ייתכן שגורמים אנדוקריניים המעורבים בתחילת הלידה משתנים אצל נשים שמנות.

גורמים גנטיים עשויים להיות קשורים להארכת תקופת ההיריון. נשים אשר עברו בעצמן הריון לאחר לידה נמצאות בסיכון גבוה יותר להריון לאחר לידה (סיכון יחסי של 1.3) (Mogren et al., 1999). נשים אשר עברו הריון לאחר לידה בעבר נמצאות בסיכון מוגבר להריון לאחר לידה (27% עם הריון אחד קודם לאחר לידה ו-39% עם שני הריונות ממושכים קודמים) (Kistka et al., 2007).

פתוגנזה

הפתוגנזה של הריון לאחר לידה אינה מובנת במלואה. כפי שהוצג לעיל, זוהו מספר גורמי סיכון הקשורים להריון לאחר לידה עם מספר הסברים אפשריים, אולם הפתוגנזה של מצב זה עדיין אינה ברורה. למרות השיפור בהבנה של הלידה בשנים האחרונות, עדיין חסרה לנו בהירות לגבי המנגנונים המדויקים שמתחילים את הלידה ומקדמים את התקדמותה. כדי להבין טוב יותר את הפתוגנזה של הריון לאחר לידה, חשוב לשפוך אור על הפתופיזיולוגיה של הלידה ולנסות להבין מדוע מנגנונים אלה אינם מופעלים בהריון לאחר לידה, או להפך, מופעלים מוקדם יותר בלידה מוקדמת. נראה הגיוני שאכן קיים בסיס או קשר משותף בין שלושת המצבים הללו. מנגנוני הלידה כוללים את האינטראקציה בין תהליכים הורמונליים, מכניים ודלקתיים שבהם השליה, האם והעובר ממלאים תפקיד חיוני.

ייצור פפטיד משחרר קורטיקוטרופין (CRH) בשליה קשור למשך ההריון (McLean et al., 1995). סינתזת CRH בשליה עולה באופן אקספוננציאלי ככל שההריון מתקדם ומגיעה לשיאה בזמן הלידה. לנשים היולדות מוקדמות יש קצב גדילה אקספוננציאלי מהיר יותר מאשר נשים היולדות במועד, בעוד שנשים היולדות מאוחר יותר יש קצב גדילה איטי יותר (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). נתונים אלה מצביעים על כך שלידה לאחר המועד נובעת ממנגנונים ביולוגיים משתנים המווסתים את משך ההריון. ייתכן שזה נובע מנטייה תורשתית הנובעת מפולימורפיזמים בגנים במסלול הפיזיולוגי המקשרים CRH ללידה. ייתכן גם שהפנוטיפ האימהי עשוי לשנות את תגובת הרקמות האימהיות לאותות הורמונליים תקינים בזמן הלידה, כפי שעלול לקרות אצל נשים שמנות.

CRH יכול לעורר ישירות את בלוטת יותרת הכליה העוברית לייצר DHEA, חומר מקדים לסינתזת אסטריול בשליה (Smith et al., 1998). ריכוזי CRH בפלזמה האם מתואמים עם ריכוזי אסטריול (Smith et al., 2009). העלייה באסטריול הנגרמת על ידי CRH עולה מהר יותר מרמות האסטרדיול בסוף ההריון, וכתוצאה מכך יחס אסטריול לאסטרדיול מוגבר, אשר נחשב כיוצר סביבה אסטרוגנית בשבועות האחרונים של ההריון. במקביל, העלייה בפרוגסטרון בפלזמה האם המתרחשת במהלך ההריון מואטת או אף פוחתת בסוף ההריון. ייתכן שזה נובע מעיכוב CRH של סינתזת פרוגסטרון בשליה (Yang et al., 2006). לפיכך, ההשפעה של פרוגסטרון על קידום ההריון (מקדמת הרפיה) פוחתת ככל שההשפעה של אסטריול על קידום הלידה (מקדמת התכווצויות הרחם) עולה. שינויים אלה ביחסים נצפו בהריונות מוקדמים, בהריונות יחיד במועד ובהריונות תאומים (Smith et al., 2009). המצב בהריונות לאחר לידה אינו ידוע.

תסמינים הריון מוקדם

קומפלקס התסמינים של עובר בשל יתר על המידה תואר לראשונה על ידי באלנטיין (1902) ורונג (1948), ולכן הוא נקרא תסמונת באלנטיין-רונג, הכוללת היעדר שומן גבינתי, יובש והשרייה של עור הילוד ("רחצה" כפות רגליים, כפות ידיים), כמו גם במפשעה ובבית השחי, ציפורניים ארוכות, עצמות גולגולת צפופות, תפרים צרים וגודל מופחת של פונטנלים, צבע ירקרק או צהבהב של העור, קרומי העובר וחבל הטבור. תצפיות אחרות מצביעות על הריון ממושך.

הריון ממושך, הנמשך יותר מ-287 ימים, אינו מלווה בסבל עוברי ומסתיים בלידת ילד בריא ללא סימני בגרות יתר. לפיכך, הריון ממושך נחשב למצב פיזיולוגי שמטרתו התבגרות סופית של העובר.

סיבוכים ותוצאות

הריון לאחר לידה קשור לעלייה בניידות ותחלואה של העובר והילודים, כמו גם לתחלואה אימהית. סיכונים אלה גדולים ממה שחשבו בתחילה. בעבר, הסיכונים הוערכו בחסר משתי סיבות. ראשית, מחקרים קודמים על הריון לאחר לידה פורסמו לפני שאולטרסאונד הפך לשיטה שגרתית להגדרת הריון. כתוצאה מכך, רבים מההריונות שנכללו במחקרים לא היו למעשה לאחר לידה. הסיבה השנייה קשורה להגדרת לידה שקטה עצמה. שיעורי לידות שקטה חושבו באופן מסורתי באמצעות הריונות שנולדו בגיל הריון נתון, ולא באמצעות הריונות מתמשכים (טרם נולדו). זה יפחית את שיעור הלידות שקטה בהריונות לאחר לידה, מכיוון שברגע שהעובר נולד, הוא כבר אינו בסיכון למוות עוברי תוך רחמי (IUFD). לפיכך, המכנה המתאים אינו כל הלידות בגיל הריון נתון, אלא הריונות מתמשכים (טרם נולדו) (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

מחקר רטרוספקטיבי אחד של למעלה מ-170,000 לידות של תינוקות יחידים, תוך שימוש במכנה מתאים, הראה עלייה פי 6 בשיעור הלידות המתות בהריונות לאחר לידה, מ-0.35 ל-2.12 לכל 1000 הריונות מתמשכים (הילדר ואחרים, 1998).

סיבוכים אצל העובר והילוד

תמותה סביב הלידה, המוגדרת כלידות מתות בתוספת מקרי מוות מוקדמים של יילודים, גבוהה פי שניים בשבוע 42 להריון מאשר במועד (4-7 לעומת 2-3 לכל 1,000 לידות, בהתאמה). היא עולה פי ארבעה בשבוע 43 ופי חמישה עד שבעה בשבוע 44 (Bakketeig and Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). נתונים אלה מראים גם כי כאשר מחושבים לכל 1,000 הריונות מתמשכים, שיעורי התמותה העוברית והילודים עולים בחדות לאחר 40 שבועות (Hilder et al., 1998) (Hilder et al., 1998).

אי ספיקה שליה ברחם, שאיבת מקוניום וזיהום תוך רחמי נחשבים כסיבות העיקריות לעלייה בתמותה הפרינטלית במקרים אלה (Hannah, 1993).

תחלואה עוברית מוגברת גם בהריונות לאחר לידה ובהריונות המתקדמים מעבר לשבוע 41 להריון. זה כולל מעבר מקוניום, תסמונת שאיפת מקוניום, מקרוזומיה ודיסמטורציה. הריונות לאחר לידה הם גם גורם סיכון עצמאי ל-pH נמוך של חוט השדרה (חומציות יילודית), ציוני אפגר נמוכים ב-5 דקות (Kitlinski et al., 2003), אנצפלופתיה יילודית (Badawi et al., 1998) ותמותת תינוקות בשנה הראשונה לחייהם (Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999; Rand et al., 2000). למרות שחלק ממקרי המוות הללו של תינוקות הם בבירור תוצאה של סיבוכים פרינטליים כגון תסמונת שאיפת מקוניום, לרובם סיבה לא ידועה.

כ-20% מהעוברים לאחר לידה סובלים מתסמונת דיסמטוריטי, המתייחסת לילודים עם מאפיינים הדומים לעיכוב בגדילה תוך רחמי כרוני עקב אי ספיקה שלייתית (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). אלה כוללים עור דק, מקומט ומתקלף (קשקשים מוגזמים), מבנה גוף דק (תת תזונה), שיער וציפורניים ארוכים, אוליגוהידרמניוס ומעבר תכוף של מקוניום. לנשים הרות אלו יש סיכון מוגבר ללחץ על חבל הטבור עקב אוליגוהידרמניוס, שאיפת מקוניום וסיבוכים קצרי טווח בילודים כגון היפוגליקמיה, התקפים ואי ספיקת נשימה.

סיכונים אימהיים

הריון לאחר לידה כרוך בסיכונים משמעותיים עבור האם. הסיכון מוגבר:

1. דיסטוציה בלידה (9-12% לעומת 2-7% במועד מלא);
2. חתכים חמורים בחיץ הנקבים (חתכים מדרגה 3 ו-4) הקשורים למקרוזומיה (3.3% לעומת 2.6% במועד מלא);
3. לידה נרתיקית כירורגית; ו
4. הכפלת שיעור הניתוחים הקיסריים (14% לעומת 7% במועד) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

ניתוח קיסרי קשור לשכיחות גבוהה יותר של דלקת רירית הרחם, דימום ומחלות תרומבואמבוליות (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

בדומה לתוצאות של יילודים, גם תחלואה אימהית עולה עם הריון במועד עד 42 שבועות הריון. סיבוכים כגון דלקת שפיר הפה, חתכים חמורים בחיץ הנקבים, ניתוח קיסרי, דימום לאחר לידה ואנדומיומטריטיס גוברים לאחר 39 שבועות הריון (Yoder et al., 2002; Caughey and Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008;).

אבחון הריון מוקדם

אבחון מסורתי של הריון לאחר לידה מורכב מחישוב הולם של גיל ההיריון. יחד עם זאת, השיטות המדויקות ביותר בשלב הנוכחי כוללות חישובים המבוססים על היום הראשון של הווסת האחרונה ועל נתוני סריקת אולטרסאונד משבוע 7 עד שבוע 20 להריון. מספר מחברים רואים בשתי שיטות אלו שוות ערך. עם זאת, ישנם חוקרים המציעים להסתמך אך ורק על נתוני ביומטריה של אולטרסאונד בעת קביעת גיל ההיריון בהריון לאחר לידה. בין גורמי הסיכון להריון לאחר לידה, נבדלים מספר מאפיינים של האנמנזה הסומטית, המיילדת והגינקולוגית ומהלך ההריון הנוכחי.

מהאנמנזה הסומטית, מחברים רבים מדגישים את גיל ההורים מעל 30 שנה, נוכחות של פתולוגיה חוץ-גניטלית אצל האם. בין מאפייני האנמנזה המיילדת והגינקולוגית, יש לשים לב להפרעות במחזור החודשי, נוכחות של הפלות והפלות ספונטניות, מחלות דלקתיות של תוספתי הרחם, היסטוריה של לידות מאוחרות ו-3 לידות או יותר.

אבחון מעבדתי של הריון לאחר לידה

ככל שמשך ההריון לאחר לידה עולה, מתרחשת דלדול הדרגתי של מערכת הקלקריין-קינין, המתבטאת בתכולת קינינוגן נמוכה במיוחד (0.25-0.2 מיקרוגרם/מ"ל, עם N=0.5 מיקרוגרם/מ"ל), פעילות נמוכה של קלקריין, מעכביו, ופעילות אסטראז ספונטנית של פלסמת הדם לאחר 41 שבועות הריון.

בהריון לאחר לידה, נצפית התגברות תהליכי חמצון שומנים הן בגוף האישה ההרה והן בגוף העובר, דבר התורם לעיכוב אנזימים הקושרים קרום של מבנים תת-תאיים. כתוצאה מכך, תפקודי ניקוי רעלים וייצור אנרגיה נפגעים באופן משמעותי, וכתוצאה מכך מצטברים מטבוליטים רעילים אקסוגניים ואנדוגניים, מתפתחת אנדוטוקסמיה, המתקדמת ככל שתקופת ההריון עולה. ניתן להעריך את עוצמת האנדוטוקסמיה על ידי יכולת הספיחה של אריתרוציטים ועל ידי ריכוז החלבונים המולקולריים הבינוניים. עלייה בחמצון ובשיכרון אנדוגני קשורה לחומרת ההיפוקסיה העוברית.

הריון לאחר לידה מאופיין בתכולה נמוכה של פרוסטגלנדין F2α, המסונתז בדסיקודה ובמיומטריום והוא המווסת העיקרי של התפתחות הלידה.

בהריון של יותר מ-41 שבועות, נצפית עלייה בצמיגות הפלזמה, ריכוז חומצת השתן וירידה בריכוז הפיברינוגן, האנטי-תרומבין III וספירת טסיות הדם. ריכוז פיברונקטין עוברי > 5 ננוגרם/מ"ל בהפרשה הצווארית-ווגינלית אצל נשים עם הריון של יותר מ-41 שבועות מצביע על מוכנות ביולוגית גבוהה של הגוף ללידה ועל תחילתה הספונטנית תוך 3 הימים הקרובים. הרגישות והספציפיות של שיטה זו הן 71% ו-64%, בהתאמה.

חשוב ביותר לחקור את מאפייני המצב התפקודי של קומפלקס השפיה העוברית והעובר בהריון לאחר לידה (אולטרסאונד, דופלר ובדיקות קרדיוטוקוגרפיה). במהלך המחקר האקווגרפי מבוצעת פטומטריה כדי לקבוע את משקל העובר המשוער ולהעריך את התפתחותו האנטומית. ב-12.2% מהמקרים מתגלה IUGR בדרגות I-II, שאינו שונה באופן משמעותי מתדירות גילוי התסמונת בהריון ממושך. יחד עם זאת, ב-80% מהמקרים זוהתה צורה אסימטרית של IUGR וב-20% - צורה סימטרית. הריון לאחר לידה מאופיין בזיהוי סימנים אקווגרפיים של שינויים אינבולוציוניים-דיסטרופיים בולטים (GIII עם התאבנות). הערך הממוצע של מדד נפח מי השפיר בקבוצת ההריון לאחר לידה היה 7.25±1.48, אופייני להריון לאחר לידה הוא גילוי כמות מופחתת של מי שפיר.

מחקר דופלר

הגורם החשוב ביותר לחיזוי תוצאות פרינטליות הוא קביעת שלבי ההפרעות ההמודינמיות העובריות במהלך ההריון שלאחר הלידה.

• שלב א' - הפרעה בזרימת הדם התוך-שלייתית והעוברית. בשלב זה, אין הפרעות בהמודינמיקה העורקית והוורידית של העובר. נצפית עלייה בהתנגדות כלי הדם בעורק הטבור ובענפיו הסופיים, כמו גם בעורקים הספירליים. אינדיקטורים של הרכב הגזים ומאזן החומצה-בסיס של דם טבורי נמצאים בטווח הנורמלי.
• שלב II - ריכוזיות של זרימת הדם העוברית. היפוקסמיה נצפית בדם הילוד בלידה. בשלב זה מבחינים בשני שלבים עוקבים.
  • IIa - סימנים ראשוניים של ריכוזיות של זרימת הדם העורקית העוברית עם זרימת דם ורידית ותוך-לבבית ללא שינוי, המאופיינת ב:
    • ירידה בהתנגדות ב-MCA (לא יותר מ-50%) או עלייה בהתנגדות כלי הדם באאורטה;
    • הפחתת העלות לקליק (ל-0.9);
    • עלייה בהתנגדות בעורקי הכליה של העובר בלא יותר מ-25% מהנורמה.
  • IIb - ריכוזיות בינונית של זרימת הדם עם זרימת דם לקויה בצינור הוורידי וקצב זרימת דם מוגבר במסתם אבי העורקים. בשלב זה, מתגלים הדברים הבאים:
    • עלייה בו זמנית בהתנגדות כלי הדם באאורטה וירידה בעורק המוח האמצעי;
    • ירידה במחיר לקליק;
    • עלייה במהירות זרימת הדם הממוצעת (Tamx) בצינור הוורידי;
    • עלייה במהירות זרימת הדם הממוצעת, הליניארית והנפחית, במסתם אבי העורקים.
• שלב III - ריכוזיות בולטת של זרימת הדם העוברית עם זרימה ורידית לקויה ופירוק של המודינמיקה המרכזית והתוך-לבבית. היפוקסמיה בשילוב עם חמצת והיפרקפניה נצפית בדם חבל הטבור של הילוד בלידה. אינדיקטורים דופלרומטריים בשלב זה מאופיינים על ידי:
  • ירידה בהתנגדות כלי הדם ב-SMA ביותר מ-50% מהנורמה, ירידה ב-CPC מתחת ל-0.8;
  • עלייה הדרגתית בהתנגדות כלי הדם באאורטה ובעורק הכליה ביותר מ-80%;
  • בצינור הוורידי - עלייה ביחס S/A, PIV (יותר מ-0.78) וירידה ב-Tamx;
  • בווריד הנבוב התחתון - עלייה ב-PIV, IPI ו-%R (מעל 36.8%);
  • בוורידים הגולגולריים - עלייה ביחס S/A, PIV (מעל 1.1) וירידה ב-Tamx;
  • ירידה במהירות הליניארית והנפחית הממוצעת בשסתומי אבי העורקים וגזע הריאה;
  • עלייה בקצב הלב, ירידה בנפח הפעימה, נפחים סיסטוליים ודיאסטוליים של חדר שמאל ותפוקת לב.

השלבים שזוהו של שינויים המודינמיים עובריים משקפים את ההתקדמות העקבית של הפרעות במצבו התפקודי בתנאים של היפוקסיה תוך רחמית כרונית במהלך הריון לאחר לידה. כאשר מתגלה היפוקסמיה בשילוב עם היפר-חומצת והיפרקפניה בדם חבל הטבור של יילוד, שכיחות התוצאות הפרינטליות השליליות גבוהה פי 4.8 בהשוואה לקבוצה עם היפוקסמיה מבודדת. כתוצאה מכך, היפר-חומצת והיפרקפניה משקפות הפרעות מטבוליות בולטות של העובר והידרדרות הדרגתית במצבו בתנאים של היפוקסיה כרונית במהלך הריון לאחר לידה.

קרדיוטוקוגרפיה

בעת ביצוע שיטה זו בשלב I, מתגלים סימנים ראשוניים של היפוקסיה תוך רחמית כרונית (20.93%) והיפוקסיה עוברית בינונית (6.97%). בשלב IIa, תדירות הסימנים הראשוניים של היפוקסיה עוברית גדלה פי 2, עם היפוקסיה בינונית - פי 4.13. בשלב IIb, תדירות ההיפוקסיה העוברית הבינונית והחמורה עולה באופן משמעותי. בשלב III, זוהתה רק היפוקסיה עוברית חמורה (65.1%) ובינונית (30.2%).

תוכנית בדיקות הסינון לנשים בהריון כוללת:

• זיהוי נשים בהריון הנמצאות בסיכון להריון לאחר לידה;
• פטומטריה אולטרסאונד עם הערכת סימני בגרות של הילוד;
• הערכת כמות ואיכות מי השפיר;
• הערכת מידת הבשלות של השליה;
• קרדיוטוקוגרפיה;
• הערכת המודינמיקה העוברית (עורק המוח האמצעי, אבי העורקים, צינור ורידי, וריד נבוב תחתון);
• הערכת הפרופיל הביופיזי של העובר;
• הערכת בגרות צוואר הרחם;
• מי שפיר.

אבחון דיפרנציאלי

במהלך בדיקה מקיפה של נשים עם הריון ממושך, מתגלים הנתונים הבאים:

• ב-26.5% מהתצפיות - דרגה II, ב-51.8% - בגרות שליה דרגה III;
• ב-72.3% מהתצפיות - כמות תקינה של מי שפיר;
• ב-89.2% מהתצפיות - אינדיקטורים תקינים של זרימת דם עוברית-שליה וב-91.6% - יחס מוחי-שליה תקין;
• ב-100% מהתצפיות - אינדיקטורים תקינים של המודינמיקה המרכזית של העובר, זרימת הדם הטרנסוולבולרית והוורידית שלו;
• ירידה ב-CPC עם אינדיקטורים תקינים של זרימת דם עוברית ועוברית מצביעה על נוכחות של סטיות במצב התפקודי של העובר ואופייני ל-IUGR, זיהום תוך רחמי והיפוקסיה עוברית כרונית.

יַחַס הריון מוקדם

תאריך מדויק של ההיריון הוא קריטי לאבחון וניהול הריון לאחר לידה (Mandruzzato et al., 2010). באופן מסורתי, הווסת האחרונה שימשה לחישוב תאריך הלידה הצפוי (EDD). עם זאת, אי דיוקים רבים יכולים להתקיים עקב אי סדירות במחזור, שימוש לאחרונה באמצעי מניעה הורמונליים או דימום בתחילת ההיריון.

בדיקות אולטרסאונד שגרתיות לאיתור הריון הוכחו כמפחיות את שיעור האבחונים החיוביים השגויים, ולכן את השיעור הכולל של הריונות לאחר לידה מ-10-15% לכ-2-5%, ובכך ממזערות התערבויות מיותרות (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

מטרות הטיפול בהריון לאחר לידה הן: תיקון הפרעות המודינמיות של העובר, מניעת התקדמות העובר במהלך הלידה, הכנת תעלת הלידה ללידה, זירוז לידה.

אינדיקציות לאשפוז

חריגה מגיל ההריון של 40 שבועות ו-3 ימים עם תאריך לידה מחושב במדויק, נוכחות גורמי סיכון להריון לאחר לידה ותעלת לידה לא מוכנה כראוי.

טיפול תרופתי בהריון לאחר לידה

כדי לתקן את מצב העובר במהלך ההריון לאחר המועד, משתמשים בתרופה הסובנדין + אתמיבן + אטופילין (אינסטנון) - תרופה משולבת בעלת אפקט נוירו-פרוטקטיבי המבוסס על הגברה הדדית של השפעות מרכיביה.

אינדיקציות למתן התרופה הסובנדין + אתמיבן + אטופילין:

• זרימת דם לקויה בעורק הטבור של העובר (SDO > 2.7, IR > 0.65);
• ירידה במקדם השליה המוחית (CPC < 1.10);
• סימנים ראשוניים של ריכוזיות במחזור הדם העוברי;
• סימנים ראשוניים של היפוקסיה עוברית לפי נתוני CTG. הגורמים המפורטים המצביעים על סימנים ראשוניים של מצוקה עוברית אינם מחייבים לידה דחופה, אך מצביעים על הצורך לתקן את מצבה על ידי הגברת יכולות ההסתגלות של מוח העובר במהלך הלידה.

הכנה ללידה בהריון לאחר לידה

שיטות מכניות של גירוי צוואר הרחם:

• ניתוק הקוטב התחתון של שלפוחית השתן העוברית. ניתוק הקוטב התחתון של שלפוחית השתן העוברית יכול גם להוביל לסינתזה מוגברת של פרוסטגלנדינים ול"הבשלה" של צוואר הרחם. ניתוק הקוטב התחתון של שלפוחית השתן העוברית, המבוצע מדי יום או 2-3 פעמים בשבוע, מסייע בהכנת צוואר הרחם ללידה ובזירוז לידה. שיטה זו יעילה ביותר, קלה לביצוע, בעלת שכיחות נמוכה של תופעות לוואי, והיא זולה. חסרונותיה כוללים אי נוחות שחשה האישה ההרה במהלך הבדיקה, דימום נדיר ואפשרות לקרע בקרומי העובר.
• הרחבת צוואר הרחם באמצעות בלון. להרחבת צוואר הרחם באמצעות בלון, משתמשים בצנתר בלון פולי. הוא מוחדר ומנופח לתעלת צוואר הרחם. שיטה זו מרחיבה מכנית את תעלת צוואר הרחם ומשפרת את הסינתזה של פרוסטגלנדינים. באמצעות הצנתר ניתן להחדיר תמיסת מלח לחלל החוץ-מי שפיר, מה שמרחיב את החלק התחתון של הרחם וגם מקל על תחילת הלידה.
• מרחיבי צוואר ממקור טבעי וסינתטי. כדי להכין את צוואר הרחם ללידה, משתמשים במרחיבי צוואר ממקור טבעי - למינריה וסינתטיים - דילפאן, ג'יפאן, למיסל, שהם גלאים בקוטר של 2 עד 4 מ"מ ובאורך של 60-65 מ"מ. הלמינריה עשויה מחומר טבעי של האצה Laminaria japonicum. מרחיבי צוואר סינתטיים נוצרים מפולימרים אינרטיים כימית וביולוגית בעלי היגרוסקופיות טובה. הגלאים-מרחיבי הצוואר מוכנסים לתעלת צוואר הרחם בכמות הנדרשת. בשל ההיגרוסקופיות שלהם, הם סופגים את הנוזלים הכלולים בתעלת צוואר הרחם, מתרחבים משמעותית ומפעילים לחץ רדיאלי על תעלת צוואר הרחם. הם פותחים את צוואר הרחם באופן מכני ומקלים על תחילת הלידה. מרחיבי צוואר סינתטיים אינם גורמים לאי נוחות ונסבלים היטב על ידי המטופלות. השימוש המוגבל במרחיבי צוואר סינתטיים כרוך בזהירות עקב שהותם הארוכה בתעלת צוואר הרחם, מה שמגביר את הסיכון לזיהום עולה. שיטות הפעולה המכניות המתוארות על צוואר הרחם גורמות לתגובת סינתזה של פרוסטגלנדינים אנדוגניים E2 בצוואר הרחם, התורמים לירידה בכמות וחוסר יציבות הקולגן במבנה שלו, ובעלי השפעה מרגיעה על השרירים החלקים. בנוסף, פרוסטגלנדינים E2 נחשבים דומיננטיים בתחילת הלידה.

תרופות

נעשה שימוש בתכשירים מקבוצת פרוסטגלנדינים E2. האמצעים הרפואיים הנפוצים ביותר, שנבדקו במיילדות מעשית, להכנת צוואר הרחם ללידה ולזירוז לידה כוללים תכשירים של פרוסטגלנדינים E2. פרוסטגלנדינים E2 זמינים בצורות מינון שונות: בצורת ג'לים לשימוש תוך צווארי, טבליות נרתיקיות ופסריות. יעילותם של פרוסטגלנדינים E2 בהבשלת צוואר הרחם ובזינוק הלידה מגיעה ל-80-83%. עם זאת, השימוש בהם עלול לגרום להתפתחות לידה לא מתואמת ואלימה ולהיפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת באופן תקין. כתוצאה מכך, יש לתת פרוסטגלנדינים E2 רק בבתי חולים מיילדותיים עם ניטור קרדיוטוקוגרפי חובה של פעילות הלב של העובר והתכווצות הרחם.

חינוך מטופלים

בהכרח:

• ללמד נשים לשמור על לוח שנה וסת כדי להבטיח את היכולת לחשב במדויק את גיל ההיריון ואת תאריך הלידה המשוער; ספירת תנועות עובר כדי לקבוע במהירות את הסיכון להיפוקסיה עוברית כאשר הפעילות המוטורית שלו יורדת או עולה;
• ליידע את המטופל על הצורך בהערכה יסודית של מצב העובר בתקופת הריון של יותר מ-40 שבועות ו-3 ימים ואשפוז אפשרי בנוכחות גורמים פרוגנוסטיים שליליים.

ניהול נוסף

תקן לבדיקה וטיפול בנשים עם תקופת הריון העולה על 40 שבועות:

• ביצוע אבחון מבדל של הריון לאחר לידה וממושך.

יש לשקול הריון לאחר לידה במקרים הבאים: לידה ראשונה באישה הרה מעל גיל 30, מחזור חודשי סדיר, היסטוריה של מחלות מין ומחלות דלקתיות כרוניות של גושי הרחם, אינדיקציה ללידה מאוחרת, עמידה בגיל ההריון המחושב על סמך היום הראשון של הווסת האחרונה ונתוני סריקת אולטרסאונד שבוצעה בין שבוע 7 ל-20 להריון, בנוכחות צוואר רחם "לא בשל" או "לא בשל מספיק", גילוי שליה בשלב GIII של הבשלות או אוליגוהידרמניוס במהלך אולטרסאונד.

הריון ממושך מסומן על ידי: גיל האישה ההרה בין 20 ל-30 שנים; תפקוד לקוי של השחלות עם מחזור לא סדיר או ממושך (מעל 35 ימים); פער בין גיל ההיריון שנקבע על ידי היום הראשון של הווסת האחרונה לבין סריקת אולטרסאונד; גילוי צוואר רחם "בוגר"; שליה של בגרות במערכת העיכול ובמערכת העיכול של מערכת העיכול ללא התאבנות וכמות תקינה של מי שפיר במהלך אולטרסאונד.

• כדי להעריך נכון את מצב העובר ולמנוע תוצאות שליליות סביב הלידה, כל הנשים ההרות עם תקופת הריון של יותר מ-40 שבועות חייבות לעבור בדיקת אולטרסאונד דופלר של ההמודינמיקה העורקית של העובר.
• אם ההמודינמיקה העוברית אינה משתנה, הגוף מוכן ללידה באמצעות אסטרוגנים, מתן תוך צווארי של ג'ל פרוסטגלנדין E2 עם בקרת CTG דינמית (יומי) וניטור מצב זרימת הדם העוברית (כל 3 ימים).
• כאשר מתגלה ריכוזיות של זרימת הדם, מצוין מחקר של זרימת הדם הוורידית וההמודינמיקה התוך-לבבית כדי להבהיר את יכולות הפיצוי של העובר ולבחור את שיטת ומועד הלידה.
• במהלך ההיריון לאחר לידה, ההמודינמיקה של העובר משתנה בשלבים:

שלב א' - הפרעות בזרימת הדם התוך-שלייתית והעוברית. בשלב זה, אין הפרעות בהמודינמיקה העורקית והוורידית של העובר. נצפית עלייה בהתנגדות כלי הדם בעורק הטבור ובענפיו הסופיים, כמו גם בעורקים הספירליים. האינדיקטורים של הרכב הגזים ומצב החומצה-בסיס של דם טבורי נמצאים בטווח הנורמלי.

שלב II - ריכוזיות של זרימת הדם העוברית. היפוקסמיה נצפית בדם הילוד בלידה. בשלב זה יש להבחין בין שני שלבים עוקבים:

• IIa - סימנים ראשוניים של ריכוזיות של זרימת הדם העורקית העוברית עם זרימת דם ורידית ותוך-לבבית ללא שינוי;
• IIb - ריכוזיות בינונית בולטת של זרימת הדם עם זרימת דם לקויה בצינור הוורידי ועלייה במהירות זרימת הדם במסתם אבי העורקים.

שלב III - ריכוזיות בולטת של זרימת הדם העוברית עם זרימה ורידית לקויה ופירוק של המודינמיקה המרכזית והתוך-לבבית. בדם חבל הטבור של הילוד בלידה - היפוקסמיה בשילוב עם חמצת והיפרקפניה.

• אם ירידה ב-CPC (< 1.1), ריכוזיות של המודינמיקה העוברית (ריכוזיות ראשונית: SDO ב-MCA < 2.80; ב-Ao > 8.00) עם עלייה במהירות זרימת הדם הממוצעת בצינור הוורידי (ריכוזיות בינונית: SDO ב-MCA < 2.80; ב-Ao > 8.00; Tamx ב-VP > 32 ס"מ/שנייה), מתגלים סימנים ראשוניים של היפוקסיה עוברית על פי נתוני CTG, מתן תוך ורידי של הסובנדין + אתמיבן + אטופילין מסומן כחלק מההכנה הטרום לידתית להגברת יכולת ההסתגלות של המוח העוברי.
• במקרה של ריכוזיות ראשונית (SDO ב-MCA < 2.80; או באאורטה העוברית > 8.00) בנוכחות מוכנות ביולוגית טובה של הגוף ללידה, היסטוריה מיילדת וגינקולוגית ללא סיבוכים, גודל עובר ממוצע, לידה מתוכננת דרך תעלת הלידה הטבעית לאחר מי שפיר תחת ניטור לבבי קפדני של מערכת הלב וכלי הדם של העובר - ייתכן. חוסר מוכנות ביולוגית של הגוף ללידה, היסטוריה מיילדת וגינקולוגית מחמירה, גודל עובר גדול מכתיבים את הצורך בלידה בניתוח קיסרי מתוכנן.
• במקרה של ריכוזיות בינונית של המודינמיקה עוברית (SDO ב-MCA < 2.80 ובאאורטה > 8.00; Tamx ב-VP > 32 ס"מ/שנייה) עקב מתח של כל מנגנוני הפיצוי של העובר והיעדר יכולות רזרבה ללידה, ניתוח קיסרי מסומן על בסיס מתוכנן.
• גילוי הפרעות הן בערוצי זרימת הדם העורקיים והן בערוצי הוורידיים של העובר (ריכוזיות ניכרת: SDO ב-MCA < 2.80 ובאאורטה > 8.00; ב-VPr S/A > 2.25, PIV > 1.00; ב-IVC %R > 16%, PIV > 1.2) בשילוב עם היפוקסיה עוברית בינונית או חמורה על פי נתוני CTG מצביע על דה-קומפנסציה של ההמודינמיקה העוברית ומחייב לידה בניתוח קיסרי חירום.

מְנִיעָה

• זיהוי קבוצת סיכון להריון לאחר לידה בקרב נשים המבקשות טיפול טרום לידתי.
• מניעת אי ספיקה שליה ועובר גדול.
• חישוב קפדני של תקופת ההריון ותאריך הלידה, תוך התחשבות בתאריך הווסת האחרונה (עם מחזור וסת סדיר) וסריקת אולטרסאונד שבוצעה לפני שבוע 20 להריון.
• אשפוז בזמן של אישה בהריון להכנת תעלת הלידה ללידה ולהערכת מצב העובר.

תַחֲזִית

עם הערכה בזמן ומקיפה של מצב העובר וטקטיקות מיילדות נאותות, הפרוגנוזה חיובית. האינדיקטורים להתפתחות הפיזית והנוירו-פסיכיאטרית של ילדים אינם שונים מאלה בלידות בזמן ללא סיבוכים. עם זאת, עם התפתחות סיבוכים, במיוחד היפוקסיה עוברית חמורה, טראומה מלידה, שאיבת מקוניום, הפרוגנוזה פחות חיובית. אובדן פרינטלי הוא עד 7%, נזק היפוקסי-איסכמי למערכת העצבים המרכזית - עד 72.1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]