הרעלת עופרת (סטורןיזם)

בהרעלת עופרת, לעיתים קרובות תסמינים מינימליים בהתחלה עלולים להתקדם לאנצפלופתיה חריפה או לתפקוד לקוי בלתי הפיך של איברים, ובדרך כלל גורמים לגירעונות קוגניטיביים אצל ילדים. האבחון מתבצע על ידי ריכוז עופרת בדם מלא. הטיפול כרוך בהפסקת חשיפה לעופרת ולעיתים בטיפול קלאציה עם סוקסיר או נתרן סידן אדטט, עם או בלי יוניתיול.

צבע עופרת היה בשימוש נרחב עד שנות ה-60, פחות בתחילת שנות ה-70, והוצא משימוש בהדרגה עד 1978. לפיכך, צבע עופרת עדיין מהווה סיכון מסוים בבתים ישנים. הרעלת עופרת נגרמת בדרך כלל מבליעת פיסות צבע רופפות ומתקלפות המכילות עופרת. במהלך שיפוץ בית, מטופלים עלולים להיחשף לכמויות משמעותיות של עופרת הנישאת באוויר שהצטברה במהלך הכנת המשטח לצביעה מחדש. קרמיקה עופרת שאינה מצופה כראוי, הנפוצה ביותר מחוץ לארצות הברית, עלולה לחלחל עופרת, במיוחד כאשר הקרמיקה באה במגע עם חומרים חומציים (למשל, פירות, קולה, עגבניות, סיידר). ויסקי ביתי או תרופות עממיות מזוהמות בעופרת עלולות להיות מקור להרעלה, כמו גם בליעה מקרית או זיהום רקמות של חפצי עופרת זרים (למשל, כדורים או משקולות דיג). כדורים ברקמות רכות יכולים להעלות את רמות העופרת בדם, אך תהליך זה אורך שנים. חשיפות תעסוקתיות כוללות ייצור סוללות, מיחזור, ברונזינג, ייצור נחושת, ייצור זכוכית, חיתוך צינורות, הלחמה וריתוך, התכה, כלי חרס וצביעה. חלק ממוצרי הקוסמטיקה האתניים ותרופות צמחיות מיובאות מכילות עופרת ועלולות לגרום להתפרצויות הרעלת עופרת בקרב מבקרים. אדים מבנזין המכיל עופרת (שאינו נמצא בארה"ב) הנשאפים על ידי אנשים המשתמשים בעופרת מכילים עופרת ועלולים לגרום להרעלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

תסמינים של הרעלת עופרת (שבתאיות)

הרעלת עופרת היא לרוב מצב כרוני ועשויה שלא לגרום לתסמינים חריפים. עם או בלי תסמינים חריפים, להרעלה בסופו של דבר יש השפעות בלתי הפיכות (למשל, פגיעה קוגניטיבית, נוירופתיה פריפרית, אי ספיקת כליות מתקדמת).

הסיכון לפגיעה קוגניטיבית עולה כאשר ריכוזי עופרת בדם מלא הם מעל 10 מיקרוגרם/ד"ל (0.48 מיקרומול/ליטר) לאורך תקופה ארוכה, אם כי הם יכולים להופיע בריכוזים נמוכים יותר. תסמינים אחרים (למשל, התכווצויות בבטן, כאבים באגף שמאל, עצירות, רעד, שינויים במצב הרוח) אפשריים בריכוזי עופרת בדם מעל 50 מיקרוגרם/ד"ל (>2.4 מיקרומול/ליטר). אנצפלופתיה מתרחשת בריכוזי עופרת בדם מעל 100 מיקרוגרם/ד"ל (>4.8 מיקרומול/ליטר).

אצל ילדים, הרעלת עופרת חריפה עלולה לגרום לעצבנות, ירידה בקשב ואנצפלופתיה חריפה. בצקת מוחית מתפתחת לאחר 1-5 ימים, וגורמת להקאות קשות ומתמשכות, הליכה אטקסית, שינויים בהכרה, עוויתות קשות ותרדמת. אנצפלופתיה עשויה להופיע לפני מספר שבועות של עצבנות וירידה בפעילות המשחק. הרעלת עופרת כרונית אצל ילדים עלולה לגרום לפיגור שכלי, התקפים, התנהגות תוקפנית, עיכובים התפתחותיים, כאבי בטן כרוניים ואנמיה.

מבוגרים הסובלים מהרעלה תעסוקתית בדרך כלל מפתחים תסמינים (למשל, שינויים באישיות, כאב ראש, כאבי בטן, נוירופתיה) מספר שבועות או מאוחר יותר. אנצפלופתיה אינה שכיחה.

אצל ילדים ומבוגרים, אנמיה אפשרית משום שעופרת מפריעה לייצור התקין של המוגלובין. אצל ילדים ומבוגרים השואפים טטרה-אתיל- או טטרה-מתיל-עופרת (מבנזין המכיל עופרת), פסיכוזה רעילה עלולה להתרחש בנוסף לתסמינים האופייניים יותר של הרעלת עופרת.

תסמינים וטיפול בסיבוכים אופייניים

הַרעָלָה	תסמינים	יַחַס
מעכבי אנטיכולין אסטראז	אנגיואדמה, לחץ דם עורקי	פחם פעיל; טיפול תומך; עבור אנגיואדמה, אפינפרין, אנטי-היסטמינים או גלוקוקורטיקואידים עשויים להיות יעילים
אצפט	ראה FOS	-
פרצטמול	ראה הרעלת פרצטמול בסעיף הרלוונטי
אצטניליד צבעי אנילין ושמנים כלוראנילין פנאצטין (אצטופנטידין, פנילאצטמיד)	ציאנוזה עקב היווצרות מט- וסולפהמוגלובין, קוצר נשימה, חולשה כללית, סחרחורת, תעוקת חזה, פריחה, הקאות, דליריום, דיכאון, אי ספיקת נשימה ומחזור הדם.	בליעה: פחם פעיל, לאחר מכן כמו בשאיפה. מגע עם העור: יש להתפשט ולשטוף במים וסבון, לאחר מכן כמו בשאיפה. שאיפה: חמצן , תמיכה נשימתית; עירוי דם; במקרה של ציאנוזיס חמור, תמיסת מתילן כחול (מתילתיוניניום כלוריד) במינון של 1-2 מ"ג/ק"ג דרך הווריד.
חומצה אצטית	ריכוז נמוך: גירוי בינוני של ריריות. ריכוז גבוה: ראה הרעלה קאוסטית	טיפול תחזוקתי עם שטיפה ודילול
אֲצֵטוֹן קטונים דבקים או צמנטים לדגמי צעצועים ממסים ללק לציפורניים	בליעה: כמו בשאיפה, למעט פעולה ישירה על הריאות. שאיפה: גירוי בסימפונות, דלקת ריאות (גודש ריאתי ובצקת, היחלשות הנשימה, קוצר נשימה), שכרות, קהות, קטוזיס, הפרעות קצב לב.	הסר מהמקור, תמיכה נשימתית 0 וטיפול עירוי, תיקון חמצת מטבולית
אצטוניטריל טיפים קוסמטיים לציפורניים	הופך לציאניד, וגורם לתסמינים אופייניים להרעלת ציאניד	ראה ציאנידים
אצטופנטידין	ראה אצטניליד	-
גז אצטילן	ראה פחמן חד-חמצני	-
חומצה אצטילסליצילית	ראה הרעלה עם חומצה אצטילסליצילית וסליצילטים אחרים בסעיף הרלוונטי.
חומצות ובסיסים	ראה סוגים בודדים של חומצות ובסיסים (למשל חומצה בורית, פלואורידים) והרעלה על ידי חומרים קורוזיביים או על ידי מגע עם העור והעיניים בסעיף הרלוונטי.
דבקים או צמנטים לדגמי צעצועים	ראה אצטון, בנזן (טולואן), תזקיקי נפט	-
אלכוהול אתילי (אתנול) ויסקי ברנדי משקאות אלכוהוליים חזקים אחרים	חוסר יציבות רגשית, אובדן קואורדינציה, גלי חום, בחילות, הקאות, אובדן הכרה מקהות עד תרדמת, דיכוי נשימתי	טיפול תומך, גלוקוז תוך ורידי למניעת היפוגליקמיה
אלכוהול איזופרופילי חומרי ניקוי עם אלכוהול	סחרחורת, חוסר קואורדינציה, הפרעות ברמת התודעה מקהות עד תרדמת, דלקת גסטרואנטריטיס, דלקת קיבה דימומית, לחץ דם עורקי, ללא נזק לרשתית או חמצת.	טיפול תומך, גלוקוז תוך ורידי, תיקון התייבשות והפרעות אלקטרוליטים; בדלקת קיבה - חוסמי קולטן H1 תוך ורידיים או מעכבי H,K-ATPase
מתיל אלכוהול (מתנול, אלכוהול עץ) נוֹזֵל לרָדִיאַטוֹר מדללי צבע בַּר מַזָל	רעילות גבוהה בנטילה של 60-250 מ"ל למבוגרים או 8-10 מ"ל (2 כפיות) לילדים; תקופה רדומה של 12-18 שעות; כאב ראש, חולשה, התכווצויות בשרירי השוק, סחרחורת, פרכוסים, נזק לרשתית, ראייה דמדומים, חמצת, היחלשות הנשימה.	פומפיזול (15 מ"ג/ק"ג, ולאחר מכן 10 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות); טיפול חלופי: אתנול 10% עם 5% גלוקוז או 0.9% נתרן כלורי דרך הווריד; מינון טעינה של אתנול 10 מ"ל/ק"ג במשך שעה, ולאחר מכן 1-2 מ"ל/ק"ג לשעה לשמירה על ריכוז אתנול בדם של 100 מ"ג/ד"ל (22 מילימול/ליטר); המודיאליזה (טיפול סופי)

אבחון הרעלת עופרת (סטורןיזם)

יש לחשוד בהרעלת עופרת אצל מטופל עם תסמינים אופייניים, אך תסמינים כאלה לרוב מעורפלים והאבחון מתעכב לעיתים קרובות. הבדיקות כוללות ספירת דם מלאה וקביעת אלקטרוליטים בפלזמה, חנקן אוריאה בדם, קריאטינין וגלוקוז בפלזמה, כמו גם ריכוז עופרת בדם. צילום רנטגן בבטן מבוצע כדי לזהות חלקיקי עופרת אטומים לרדיואקציה. אצל ילדים, נלקחים צילומי רנטגן של העצמות הצינוריות הארוכות. פסים אופקיים של עופרת על המטאפיזה, המצביעים על ייצור לא מספק של תאי דם אדומים ושקיעת סידן מוגברת באזורי ההשתלבות של עצמות הילדים, הם סימנים להרעלת עופרת או מתכות כבדות אחרות, אם כי סימנים אלה אינם מוחלטים. אנמיה נורמוציטית או מיקרוציטית מצביעה על הרעלת עופרת, במיוחד כאשר ספירת הרטיקולוציטים גבוהה או כאשר גרגיריות הבזופילים בדם עולה. עם זאת, גם הספציפיות של בדיקות אלו מוגבלת. האבחון אמין אם ריכוזי העופרת בדם הם >10 מיקרוגרם/ד"ל.

מכיוון שמדידת רמות עופרת בדם אינה תמיד אפשרית והיא יקרה, ניתן להשתמש בבדיקות מקדימות או בדיקות סקר אחרות כדי לאתר הרעלת עופרת. בדיקת העופרת בדם נימי היא מדויקת, זולה ומהירה. עם זאת, כל תוצאה חיובית בבדיקה עדיין צריכה להיות מאושרת על ידי מדידת רמות עופרת בדם. מדידת פרוטופורפירין של תאי דם אדומים (הנקראת גם פרוטופורפירין אבץ או פרוטופורפירין של תאי דם אדומים חופשיים) לרוב אינה מדויקת ונמצאת בשימוש לעתים רחוקות.

בדיקת ניוד עופרת CaNa-EDTA, ששימש בעבר לאבחון וטיפול, נחשבת למיושן על ידי רוב הטוקסיקולוגים ואינה נמצאת בשימוש שגרתי.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול בהרעלת עופרת (סטורניזם)

יש לבודד את כל החולים ממקור העופרת. אם חלקיקי עופרת נראים בצילום רנטגן של הבטן, יש לבצע השקיה של המעי השלם עם תמיסת אלקטרוליטים המכילה פוליאתילן גליקול בקצב של 1000-2000 מ"ל/שעה למבוגרים או 25-40 מ"ל/ק"ג/שעה לילדים עד שצילומי רנטגן חוזרים לא מראים שאריות עופרת. אם כדור הוא הגורם להרעלה, הוא מוסר בניתוח. יש לאשפז ילדים עם ריכוזי עופרת בדם >70 מיקרוגרם/ד"ל (>3.40 מיקרומול/ליטר) וכל החולים עם תסמינים נוירולוגיים. יש לאשפז חולים עם אנצפלופתיה חריפה ביחידה לטיפול נמרץ.

חומרים כילאטורים [למשל, סוקסמיר (חומצה מזו-2,3-דימרקפטוסוקסינית), נתרן סידן אדטט, יוניתיול] משמשים לקשירת עופרת לצורות שניתן להפריש מהגוף. יש לפקח על הקלאציה על ידי טוקסיקולוג מנוסה. קלאציה מסומנת למבוגרים עם תסמיני הרעלה ורמות עופרת בדם >70 מיקרוגרם/ד"ל ולילדים עם אנצפלופתיה או רמות עופרת בדם >45 מיקרוגרם/ד"ל (>2.15 מיקרומול/ל). פגיעה בכבד ובכליות הן התוויות נגד יחסית לחומרים כילאטורים. אין לתת חומרים כילאטורים לחולים שעדיין חשופים לעופרת מכיוון שקלציה עלולה להגביר את ספיגת העופרת במערכת העיכול. קלאציה מסירה רק כמויות קטנות יחסית של מתכת. אם רמות העופרת בגוף גבוהות, ייתכן שיהיה צורך לחזור על ההליך פעמים רבות במשך שנים רבות.

חולים עם אנצפלופתיה מטופלים ביוניתיול במינון של 75 מ"ג/מ"ר (או 4 מ"ג/ק"ג) תוך שרירית כל 4 שעות ו-1000-1500 מ"ג/מ"ר נתרן סידן אדטט דרך הווריד פעם ביום. יש לתת את המנה הראשונה של נתרן סידן אדטט לא לפני 4 שעות לאחר מתן יוניתיול הראשון כדי למנוע חדירת עופרת למוח. ניתן להשעות את מתן יוניתיול לאחר מספר מנות, בהתאם לריכוז העופרת ולחומרת התסמינים. טיפול משולב עם יוניתיול-נתרן סידן אדטט מתבצע במשך 5 ימים, ולאחר מכן מתבצעת שטיפה של 3 ימים. לאחר מכן נבדקות האינדיקציות לקלאציה ארוכת טווח.

חולים ללא אנצפלופתיה מקבלים בדרך כלל סוקסיר 10 מ"ג/ק"ג דרך הפה כל 8 שעות במשך 5 ימים, ולאחר מכן 10 מ"ג/ק"ג דרך הפה כל 12 שעות במשך 14 ימים. אם התסמינים נמשכים, ניתן לחלופין לטפל בחולים כאלה במשך 5 ימים עם יוניתיול 50 מ"ג/מ"ר עמוק תוך שרירי כל 4 שעות בתוספת נתרן סידן אדטט 1000 מ"ג/מ"ר דרך הווריד פעם ביום.

יוניתיול ניתן עם נוזלים פרנטרליים או דרך הפה עקב הסיכון להקאות. יוניתיול עלול גם לגרום לכאב חמור באתר ההזרקה, תסמינים סיסטמיים רבים, ובחולים עם מחסור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז, להמוליזה תוך-וסקולרית חריפה בינונית עד חמורה. אין לתת תרופה זו עם תוספי ברזל. יוניתיול עשוי מנגזרות בוטנים ולכן אינו בשימוש בחולים עם או החשודים באלרגיה לבוטנים.

נתרן סידן אדטט עלול לגרום לתרומבופלביטיס, אשר ניתן למנוע על ידי מתן התרופה דרך הווריד ולא תוך שריר בריכוז של פחות מ-0.5%. יש לבדוק את תפקוד תקין של דרכי השתן לפני תחילת הטיפול בנתרן סידן אדטט. תגובות חמורות לנתרן סידן אדטט כוללות אי ספיקת כליות, פרוטאינוריה, המטוריה מיקרוסקופית, חום ושלשולים. רעילות כלייתית תלויה במינון והפיכה ברוב המקרים. תופעות לוואי של נתרן סידן אדטט נובעות ככל הנראה מדלדול אבץ.

תופעות לוואי שכיחות של סוקסיר כוללות פריחות בעור, תסמינים במערכת העיכול (למשל, אנורקסיה, בחילות, הקאות, שלשולים, טעם מתכתי) ועלייה חולפת באנזימי כבד.

יש לבצע הערכה מדוקדקת של חולים עם ריכוזי עופרת בדם >10 מיקרוגרם/דציליטר ויש לייעץ להם או להוריהם לגבי הגנה מפני שימוש בעופרת.

מניעת הרעלת עופרת (סטורןיזם)

חולים בסיכון צריכים למדוד את רמות העופרת בדמם באופן קבוע. אמצעים המפחיתים את הסיכון להרעלת בית כוללים שטיפת ידיים באופן קבוע, צעצועי ילדים, מוצצים ומשטחים בבית. יש לבדוק את רמות העופרת במי שתייה, בצבע פנימי (למעט בבניינים שנבנו לאחר 1978) ובכלי קרמיקה שיוצרו מחוץ לארצות הברית. אנשים שעובדים עם עופרת צריכים להשתמש בציוד מגן אישי מתאים, להחליף מגפיים ובגדים לפני החזרה הביתה, ולהתקלח לפני השינה.